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DOLOR
RAE: sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.
Clasificación fisiopatológica del dolor:
DOLOR
Somático
Visceral
Fibras
predominantes
Mielínicas A (Aα Aδ)
Amielínicas o C
Características
del dolor
Agudo y punzante
Comienzo y finalización
rápidos
Urente, vago y tardío
Límites
Precisos
Bien localizados
Imprecisos
Mal localizado, en general referido a la línea
media
Mecanismos
generadores
Traumatismos
Temperaturas extremas
(<5°C o >55°C)
Inflamación
Distención (propio de las vísceras huecas y se
agrava periódicamente con las ondas de
contracción propias de cada órgano)
Isquemia
Inflamación
Dolor neuropático: Dolor que persiste luego de que la agresión inicial cesa, es de intensidad
variable y su evolución suele ser crónica, con gran repercusión psicológica. Otras características
son:
• En algunos pacientes es permanente y en otros, intermitente, en episodios de variada intensidad
y duración. El dolor de base puede sufrir refuerzos paroxísticos.
• La lesión de vías nerviosas puede dar como resultado paradójico la coexistencia de dolor junto
con un déficit para otros tipos de sensibilidad (polineuritis).
• Una agresión inaparente o desproporcionada con la intensidad del dolor (neuralgia del
trigémino).
• Como no existe lesión tisular no responde a los analgésicos no esteroideos, pero si a los
psicofármacos.
• La estructura nerviosa que participa se activa en forma espontánea y no requiere la participación
de un estímulo externo.
• Tiene una distribución regional que no siempre respeta la topografía anatómica de un nervio,
plexo ni raíz.
• Se sabe que en la génesis y el mantenimiento del dolor participan los receptores alfa 2 del
sistema simpático. Las intervenciones antiadrenérgicas (fármacos simpaticolíticos) alivian este tipo
de dolor y el mismo se agrava con inyección de catecolaminas.
• Distrofia simpática refleja (síndrome de dolor regional complejo de tipo I o enfermedad de
Sudeck): se da cuando una lesión promotora de un dolor neuropático es seguida por trastornos
tróficos importantes en la estructura y la función de la piel y los anexos, la microcirculación, los
huesos, las articulaciones y los músculos de la extremidad en la que se asientan.
DOLOR
• Tipos de lesiones: lesión en las vías de conducción centrales (dolor de desaferentación, infarto
talámico), lesión en las vías nerviosas (sección de un nervio, dolor fantasma), neuralgia
posherpética.
• A menudo lo acompañan tres sensaciones anómalas:
o Alodinia: dolor provocado por un estímulo mecánico o térmico que en condiciones habituales es
inocuo.
o Hiperalgesia: es el descenso del umbral perceptivo para estímulos dolorosos que provoca una
facilitación en la producción de dolor.
o Hiperpatía: es una alteración del SNC en la que se eleva el umbral del dolor, pero una vez
alcanzado desencadena un dolor de máxima intensidad a la que se llega rápidamente, mucho más
intenso de lo esperado y, en general, sin relación con la intensidad del estímulo aplicado.
Dolor funcional o psicógeno: Carecen de sustrato estructural evidenciable, pueden ser dolores
esporádicos que no tienen una causa clara demostrable, porque su trivialidad y fugacidad hacen
innecesario cualquier intento de estudio etiológico. Otras veces el problema tiene mayor
envergadura porque persisten lapsos mayores, afectan el bienestar de los pacientes, y requieren
medicaciones.
Se lo relaciona con ciertas perturbaciones mentales más o menos graves: neurosis hipocondría,
trastornos somatoformes. El sufrimiento de estos pacientes es tan real como el provocado por
lesiones anatómicas, y se lo debe tratar como tal.
Muy distinta es la situación de los simuladores, un rasgo típico de estos es el fin utilitario directo o
indirecto que tarde o temprano se pone en manifiesto.
Semiología del dolor: ALICIA
ANTIGÜEDAD:
✓ Dolor agudo: la duración puede ser corta, desde minutos hasta una semana. Puede estar
acompai8ñado por fenómenos autonómicos como sudoración, intranquilidad, taquicardia,
vasoconstricción, hipertensión y midriasis.
✓ Dolores paroxísticos, recidivantes o no: son episódicos más o menos intensos, de comienzo y
terminación súbitos, intercalados con períodos de duración variable libes de enfermedad.
✓ Dolor crónico: puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que lo
expliquen y no lleva cortejo autonómico.
Velocidad de instalación: los dolores de instauración súbita sugieren mecanismos vasculares
(trombosis, embolia) o rotura de vísceras (embarazo ectópico o perforación de víscera hueca). Los
de aparición gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.
LOCALIZACIÓN:
DOLOR
✓ En el tórax, ante dolores intensos y sostenidos en los que se sospecha que surgen del
compartimento visceral, conviene pensar en primera instancia por la gravedad de sus posibles
evoluciones, en los orígenes coronario (angina e infarto de miocardio), aórtico (aneurisma
disecante), esofágico (ruptura o perforación) y pleuropulmonar (tromboembolismo y
neumotórax). La caja torácica puede dar origen a dolores de tipo somático.
✓ En el abdomen, el dolor visceral tiene por lo común límites imprecisos, está localizado en la
línea media o a ambos lados de esta y no hay contractura de la pared abdominal. A veces, la
compresión mitiga el dolor, y los cambios de posición en la cama o los movimientos respiratorios
no lo agravan.
El dolor parietal originado en estructuras superficiales participa de las características precisas de
los dolores somáticos. Aparece una contractura muscular de mecanismo reflejo, imposible de
relajar con la voluntad o la distracción del paciente. El abdomen no se moviliza con la respiración
por la acentuación del dolor provocado aún por mínimos movimientos y el paciente se presenta
inmóvil, como pegado a su cama.
✓ La región lumbar, es conveniente establecer mediante la anamnesis y el examen físico si existe
o no déficit neurológico y ciatalgia (típico dolor propagado o irradiado).
El mecanismo básico del dolor referido reside en el ingreso concomitante a la médula ósea de
fibras nerviosas y viscerales, lo que provoca un error de interpretación en el cual el paciente
atribuye a una estructura somática el dolor que realmente proviene de la enfermedad de una
víscera profunda.
IRRADIACIÓN O PROPAGACIÓN: Un dolor puede quedar circunscrito a su punto de origen o
extenderse a regiones más o menos distantes.
Ej: Dolor que se inicia en la región lumbar que se corre hacia la región posterolateral del muslo,
lateral de la pierna, llagando por el dorso del pie hasta los tres primeros dedos y que aumenta de
intensidad con la tos, el estornudo y con la maniobra de Valsalva. (Compresión de la 5ta raíz
lumbar en la porción en que todavía está envuelta por el saco dural.
Pancreatitis aguda: se expresa por una epigastralgia que se propaga hacia el dorso como si el
paciente estuviera atravesado por un cuchillo.
La colecistitis aguda se expresa en forma de hemicinturón sobre el lado derecho.
CARÁCTER:
Infarto agudo de miocardio: señala con la mano crispada, en garra, un dolor prolongado, intenso y
constrictivo en el medio del pecho, acompañado por un cortejo de manifestaciones adrenérgicas
(sudoración, taquicardia, vasoconstricción, ansiedad).
✓ Lancinante o en puntada (Pleuritis).
✓ Urente o quemante (Hérpes zóster, úlcera gastroduodenal).
✓ Constrictivo u opresivo (Angina de pecho, infarto de miocardio).
✓ Transfixiante: si atraviesa de lado a lado (pancreatitis aguda)
DOLOR
✓ Sordo: de escasa intensidad, pero molesto y prolongado (cáncer)
✓ Exquisito: Instantáneo y agudo (neuralgia del trigémino)
✓ Fulgurante: se parece a una llamarada o a un golpe de electricidad (polineuritis)
✓ Desgarrante (aneurisma disecante)
✓ Telebrante o taladrante: (odontalgia)
✓ Pulsátil: acompañado de una sensación de latido (absceso, forúnculo)
✓ Cólico: de retortijón (cólico biliar o renal)
✓ Gravativo: de peso (Hepatomegalia por hepatitis)
INTENSIDAD: Métodos de cuantificación:
Escala Nominal: se utiliza una serie discontinua de denominaciones de fácil comprensión para los
pacientes, como dolor leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece. Para los niños se ha
creado un equivalente con esquemas de rostros que pasan por alegría, indiferencia, preocupación
y llanto.
Escala Visual Analógica: Se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10cm, con
divisiones de cada 1cm, pidiéndole que marque el punto en el que considera que se encuentra su
dolor, partiendo de la base de que en el extremo derecho (10) estaría el dolor máximo y en el
extremo izquierdo (0), la ausencia de dolor.
Suele ser útil que el paciente compare la intensidad y el carácter del dolor que padece con otros
sufridos con anterioridad. Una forma indirecta de medir la intensidad del dolor es interrogar al
paciente sobre la duración y calidad del sueño nocturno, el apetito y la posibilidad de desarrollar
algunas actividades habituales.
ATENUACIÓN O AGRAVACIÓN DEL DOLOR: Los factores que atenúan o agravan el dolor.
El contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar al diagnóstico.
Ej: un dolor poliarticular al despertar, que cede rápidamente al iniciar la actividad, sugiere un
proceso degenerativo benigno, en cambio, uno que se prolonga muchas horas y se agrava con el
movimiento, orienta más a una poliartritis.
Se pueden emplear maniobras de provocación. Además, resulta útil evaluar la actitud del paciente
que tiene dolor. Siempre se deberán evaluar cuidadosamente los signos y síntomas acompañantes
del dolor.
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