Documentación médica .
Definición 1
Ejemplos de documentos médicos 1
Clasificación de los documentos médicos 1
Normas para la redacción 1
Clasificación de certificados 1
Certificado médico falso 2
Historia clínica (ver derechos del paciente) 3
Definición
Documento. Toda representación material o instrumento
que permite expresar un pensamiento (si el documento es
escrito, es un instrumento).
En medicina, los documentos tienen carácter probatorio.
Se originan en la atención de un paciente, contienen
información sobre salud-enfermedad de él, y son
confeccionados por el médico y otros miembros del
equipo de salud.
Ejemplos de documentos
médicos
• Certificados médicos
• Historia clínica
• Recetas
• Solicitud de estudios complementarios e informes
• Hoja de guardia
• Libros de guardia y emergencias, intervenciones
policiales
• Accidentes de trabajo, de tránsito
• Entrega de cadáveres
• Ficha de atención en el consultorio
• Recibos por honorarios médicos
• Indicaciones médicas
• Informes de pericias
Los delitos vinculados a la documentación están
contemplados en el Código Penal (“Delitos contra la Fe
Pública: confianza que depositan terceros en un
instrumento, que por su formalidad establece vínculos
jurídicos entre personas y hechos”)
Clasificación de los
documentos médicos
Públicos si provienen de funcionarios públicos (médico de
hospital público). Tienen valor probatorio por sí solos, por
gozar de presunción de autenticidad.
Privado si proviene de particulares o terceros (médicos de
sanatorios privados). Su valor probatorio requiere de
acreditación de autenticidad.
Declarativos o literales si testimonian un hecho por
escrito
Representativos o no literales si utilizan un medio no
escrito (fotos, videos)
Certificados médicos
Documento escrito de un hecho clínico que un médico ha
comprobado y extiende a la solicitud del interesado o su
familiar.
➔ Normas para la redacción
Deben conformarse en recetarios y/o formularios donde
figure el nombre y apellido del médico, matrícula,
domicilio y número telefónico cuando corresponda. Debe
ser manuscrito, legible, fechado y sellado.
Algunos son preimpresos y debe llenarlos y firmarlos un
médico (por ejemplo, certificados de nacimiento y
defunción)
➔ Clasificación de certificados
Ordinarios (no oficiales). Son los documentos
que el médico extiende a solicitud del paciente o familiar,
en los que consta la presencia o ausencia de enfermedad.
(Ejemplos: certificados de ausentismo laboral o escolar,
certificados de aptitud física). Es mejor poner “presenta
sintomatología compatible con…”
Documentación médica
Medicina Legal
María Agustina Berberian
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Oficiales. Son los que realiza el médico en
cumplimiento de disposiciones legales, descritas en leyes
o resoluciones.
• Certificado de matrimonio en artículo de muerte.
Cuando una de las dos personas que contrae matrimonio
está en peligro inminente de muerte.
• Certificado de nacimiento. Es un certificado
preimpreso. Se registran datos de la madre, del RN, tipo
de parto, el médico que atendió el parto, el
establecimiento, fecha, hora y lugar de nacimiento y de la
confección del certificado, impresiones dígito-pulgares
derecha de la madre y plantar derecha del RN. Lo puede
realizar el médico o la partera; cualquiera de los dos que
haya visto con vida al RN. (ver Pruebas de docimasia)
• Certificado de defunción. Es preimpreso. Deben llevar
datos de identificación, causa de muerte (NO paro
cardiorrespiratorio ni muerte encefálica), diagnóstico de la
última enfermedad, otros datos que se le requieran. El
médico tiene la obligación de extender este certificado a
los pacientes fallecidos bajo su asistencia; SIEMPRE Y
CUANDO SEPA LA CAUSA DE MUERTE. Debe ser con tinta
azul. Se debe confeccionar sólamente una vez que se
sepa con certeza la causa de muerte, o si asistió al
paciente en este episodio (en este caso, no se puede
informar la causa de muerte, se coloca “causa de muerte
dudosa o desconocida” y se solicita una autopsia, para
que la persona que la realice haga la extensión final del
certificado). Confeccionar un certificado de defunción sin
conocer la causa es un delito doloso!
El certificado de defunción tiene valores
• administrativos
• estadísticos-epidemiológicos (establece incidencia de
enfermedades y causa de muerte)
No es correcto poner “paro cardiorrespiratorio” ni “muerte
encefálica” como causa inmediata de muerte, como se
hizo durante mucho tiempo, ya que en realidad es el
último suceso. Son dos formas de constatar la muerte,
pero no las causas.
• Certificado de defunción fetal. En el caso de nacidos
sin vida o “nacidos muertos”. Debe tener datos de la
madre, lugar, fecha y hora, semanas de gestación y causa
de muerte. En el caso de un recién nacido con vida que
fallece después, se debe hacer un certificado de
nacimiento y otro de defunción.
• Certificado de cremación. Debe efectuarse después
de las 24 horas del deceso. Puede ser voluntaria (por
directiva del fallecido), directa (por solicitud de familiares
y con consentimiento de los herederos forzosos), u
obligatoria (normas legales)
Para la cremación voluntaria, se requiere un formulario
especial que entrega la Dirección General de Cementerios.
El médico que haya atendido al paciente o examinado su
cadáver debe completarlo. Acá se consta en forma clara y
terminante “que la muerte ha sido por causas naturales”.
• Si la muerte fue violenta, no se puede proceder a la
cremación hasta que el juez determine que no hay
impedimento para realizarla.
• Cremación obligatoria si la muerte fue por causas
infectocontagiosas o epidémicas y afectan la higiene
pública o la salud pública; en el caso de fetos nacidos
muertos si no existe oposición de los padres; y restos de
cátedras de Fmed y centros de anatomía patológica.
• Certificados prenupciales. Para determinar si hay ITS,
se realiza VDRL. Se debe hacer en hospitales públicos.
• Certificado de traslado al exterior de incapaces. Los
incapaces judicialmente no pueden ser trasladados fuera
del territorio nacional sin la autorización judicial. Esta
última se avala en por lo menos dos médicos que
acrediten que el traslado es conveniente para la salud del
incapaz. Esto es así porque el demente no es capaz de
decidir ni de administrar sus bienes y alguien puede
aprovecharse de esta situación.
➔ Certificado médico falso
Si el contenido no se ajusta a la verdad. Si de esto resulta
en perjuicio, es un delito doloso encuadrado como
falsificación de documento. El bien jurídico afectado es la
“fe pública”. No es un delito de responsabilidad médica,
porque es un delito doloso (hay intención de faltar a la
verdad).
Se sanciona tanto al médico como a la persona que lo
usó. Se agrava si como consecuencia, una persona sana
queda detenida en un manicomio. Se duplica la pena si el
funcionario que lo escribió es de una institución pública.
Consentimiento informado
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Medicina Legal
María Agustina Berberian
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Proceso que consiste en la libre declaración de voluntad
de una persona competente, quien luego de haber
recibido adecuada información, decide aceptarlo o
rechazarlo.
Aplica para
• procedimientos médicos para enfermedades
reversibles
• trasplantes (ver
Ley de trasplante)
• procedimientos quirúrgicos, de hidratación,
alimentación, reanimación artificial y retiro de soporte
vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas o
produzcan un sufrimiento desmesurado en enfermedades
irreversibles, incurables o en estado terminal
Cuándo puede. Si tiene 16 años o más, y su condición de
salud se lo permite
Cuándo puede consentir otra persona.
• Si la persona no puede expresar su voluntad a tiempo
de la atención y no la anticipó antes, puede ser otorgado
por un representante legal, el apoyo, el cónyuge,
conviviente, pariente o allegado que acompañe al
paciente, siempre que hay situación de emergencia con
riesgo cierto e inminente de un mal grave.
• Si tiene entre 13 y 16 años, deben asistir sus padres
también
Cuándo no se necesita consentimiento.
• Si no lo acompaña ni representa nadie
• Si hay grave peligro para la salud pública
• Si el paciente tiene alteración del estado de
conciencia (víctimas de accidentes, alienados mentales)
Directivas anticipadas
Toda persona mayor de edad puede dar directivas
anticipadas sobre su salud, que deben ser cumplidas por
el médico (excepto en eutanasia!). Cuando el paciente
rechace determinados tratamientos y decisiones relativas
a su salud, el profesional debe mantener los cuidados
paliativos tendientes a evitar el sufrimiento. El paciente
puede revocar estas directivas cuando quiera, con la
modalidad con la que la otorgó.
Historia clínica (ver
derechos del paciente)
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María Agustina Berberian
Página 3
Violencia doméstica.pdf
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