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DIAGNOSTICO POR IMAGENES
TORAX
TORAX NORMAL. METODOS. Hay varios tipo Rx torax. Las mas utilizadas son la Tele-radiografia posteroanterior y
lateral. Otras: anteroposterior, decubito lateral con rayo horizontal, en espiracion
1. PosteroAnterior. La más utilizada hoy, de pie o sentado, en inspiración profunda. Los rayos x atraviesan por la
espalda. La distancia del tubo a 1,8 m del pte, para +nitidez y menor amplificación o proyección del corazón.
Factores técnicos de la Rx para un adecuada interpretacion:
§ Rotación. Parte interna de las clavículas deben estar equidistante a las apófisis espinosas. Si el pte está rotado,
no se evalua bien el contorno cardíaco, ya que el hemitorax que esté más cerca se verá +radiolucido y la
contraria +radiopaco y eso nos confunde.
§ Inspiración-Espiración. La inspiración es correcta cuando se ven 8 a 10 arcos costales posteriores, si es
incorrecta las bases +radioopácas y hay aumento falso de la silueta cardiaca
§ Penetración. Rayos ingresan de una manera:
Sobreexpuesta: pasa demasiada luz (rayos), es +negro.
Subexpuesta: pasa poca luz (rayos), es +blanco.
§ Obesidad morbida. Menor calidad tecnica
2. Anteroposterior. Cuando el pte es incapaz a ponerse de pie (UTI, incapacidad física, lactantes), el tubo a 1 m de
distancia, por lo que la nitidez es menor y hay magnificacion cardíaca, no vamos a hablar de “cardiomegalia”.
3. Lateral. Se apoya el lado izquierdo en el chasis, levantando brazos para que no haya superposición de clavículas.
La cara lateral nos permite visualizar espacios retroesternal y retrocardíaco, columna dorsal, corazon, aorta, pulm
4. Lordótica. Poca utilizacion, pero tiene la finalidad de que las clavículas no superpongan a los ápices pulmonares
5. Decúbito lateral. Los rayos se proyectan horizontalmente. En derrame pleural o neumotórax y no puede
mantenerse de píe. Decúbito sobre el derrame y si se trata de un neumotorax al revez dejandolo arriba.
DENSIDADES BÁSICAS
RADIOGRAFÍAS
Radioopáco Radiolúcido
Metal Hueso Líquido Grasa Aire
Metal: Nada
Cálcio: Hueso
Agua (tej blando): Músculos, mediastino, arterias, venas y órganos formados por agua
Grasa: TCS
Aire: Tráquea, bronqueos, parénquima.
TOMOGRAFÍA. Utiliza Unidades Hounsfield, donde +1000 HIPERDENSO, 0 es “agua destilada” y -1000 HIPODENSO
+ 1000 - 1000
Hiperdenso Hipodenso
0
Agua destilada
La ventana mediastínica (cerrada) muestra estructuras mediastinales.
La ventana pulmonar (abierta), muestra pulmones con sus estructuras aereas.
Por eso, las tomgrafias se deben pedir tanto a ventana CERRADA, como ABIERTA.
Ventana
mediastínica
Ventana
pulmonar
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ECOGRAFÍAS. Hiperecogénico à Isoecogénico à Hipoecogénico. Son estudios que se realizan en el torax para
evaluar derrames o condensaciones que están pegadas a la caja torácica, “enemigas del aire”.
RESONANCIAS. Hiperintenso à Isointenso à Hipointenso. El hueso se ve blanco, con una corteza negra, la grasa se
visualiza blanca, y los pulmones negros sin ningún tramado vascular (como una tac cerrada).
RADIOGRÁFIA. Sigue un patrón de presentación que va de lo más externo a los más interno:
1. Pared torácica. Evaluar:
- Partes blandas: piel, tcs, músculos (esternocleidomastoideo arriba), pectorales y mamas.
- Parrilla costal: número, disposición de arcos costales anteriores (oblicuas) y posteriores (horizontales). El
esternón no se ve en rx frente por superposición, en rx perfil se evidencia pectum excavatum o carinatum. Hay
que observar si hay calcificación de los cartílagos costales de las primeras costillas (+20 años)
- Angulos costofrénicos (agudos) y cardiofrénico (recto) y hemidiafrágmas derecho más alto que el izquierdo.
2. Pleura. Presencia de repliegues de su hoja visceral = cisuras, se visualizan como un trazado fino de lápiz. Por lo
general, en la Rx frente solo se ven las cisuras menores (nivel 4to arco ant), y en Rx laterales, cisuras mayores ya
que se dirigen hacia atrás. Existe además cisura acigos accesoria por invaginacion de pleura visceral y parietal.
3. Pulmones. Observar lóbulos y segmentos pulmonares, para localizar precisamente la lesión que encontremos.
- Derecho 3 lóbulos: superior que se ve en Rx de frente y perfil, por arriba de la cisura menor. Lóbulo medio, se ve de
frente y perfil, ocupa la zona media anterior por debajo de cisura menor. Lóbulo inferior solo se ve en Rx lateral,
ocupando casi toda la superficie posterior.
- Izquierdo, 2 lóbulos: superior, se presenta casi en su totalidad a la vista de toda la cara anterior de una Rx de
frente, y tmb lo vemos en la de perfil. Lobulo inferior solo se ve en Rx de perfil, ya que esta superpuesto por el
superior, ocupando toda la cara posterior. Solamente se ve de frente a los lobulos superiores y medios en el caso
del izq. Lateralmente podemos observar a todos ellos.
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Anatomía bronquial, desde los bronquios fuente y sus distintas bifurcaciónes hasta los bronquiolos que se
correlacionan con los lobulillos secundarios (mejor observados en TAC).
4. Mediastino. Organos extrapulmonares: timo, corazón, grandes vasos, tráquea, bronquios, esófago, linfáticos, grasa.
Se divide en 3 zonas:
- Anterior delimitada por el esternón adelante y corazón atrás. Contiene al timo, tej graso y ganglios
- Medio contiene al corazón y pericardio, ganglios, vasos principales y nervios neumogástricos y frénicos
- Posterior corazón hacia adelante. Contiene esófago, graso, ganglios y cad nerviosas simpátic paravertebrales.
Silueta cardíaca y elementos que la forman, de arriba hacia abajo:
- a la derecha: vena cava superior y auricula derecha
- a la izquierda: botón aórtico, tronco de la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo.
Evaluar índice cardiotorácico: Relacion entre diametro transverso maximo del corazon (distancia de la AD + VI hacia
el centro), y diametro transverso del diafragma. No debe ser + 0.5 puntos = agradamiento cardíaco.
Hilios pulmonares, con arterias y venas correspondientes de cada lado, simetría y densidad. (izq mas alto)
Posición de la tráquea, leve desviacion hacia la derecha por el boton aortico.
IMAGEN EN GEMELO. Vena junto a una arteria en la trama pulmonar cerca del hilio. Lo normal en un hilio es solo ver
arteria y vena, no el bronquio. Pero si se ve el bronquio y linfáticos tmb, puede haber una masa que los hace
evidentes (tumor, ganglio).
SIGNOS RADIOLÓGICOS BÁSICOS
Signo broncograma aéreo. en enfermedades que producen radioopacidad, ya que el aire que permanece en los
bronquios se hace visible y produce éste signo. Siempre indica enfermedad del espacio aéreo, se ve en rx y tac.
Signo de la silueta. Dos imágenes de densidades iguales se superponen (condensación y corazón) y esto hace que
se borre el límite de ambas. útil para localizar lesión en rx de frente cuando no se cuenta con una de perfil.
ANATOMIA LOBULILLO
TC. Lobulo pulmonar, se dividen en segmentos y dentro de estos hay
lobulillos secundarios poliedricos (unidad anatomica, parte mas pequeña
del pulmon rodeada por TC) contienen 3 – 5 acinos y alveolos “espacio
aereo” hematosis, delimitándo
- Entre ellos el intersticio interlobulillar, donde hay venas y
linfáticos (por lo general es la más afectada)
- Lobulillo con + hoja pleural, el intersticio sub pleural
- El área centrolobulillar, que contiene al bronquiolo terminal junto
a una arteria, se encuentra rodeada por insterticio
peribroncovascular.
TORAX PATOLÓGICO. Los distintos patrones nos orientan a
diagnósticos, en general hay más de un patrón (intersticial y
alveolar), observar el predominante, y que parte del lobulillo esta
afectado, localizarlo pulmonarmente (lóbulo, central, periférico)
§ Patrón de alta densidad
§ Patrón de baja densidad
§ Patrón reticular y lineal
§ Patrón nodular y nodulillar
ENFERMEDADES +DENSIDAD (disminuyen la transparencia)
Pulmón perdio su contenido aéreo, reemplazado por “opacidades” o infiltrados. Incluye: condensación, vidrio
esmerilado y parcheado.
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CLASIFICAMOS A LAS OPACIDADES EN LAS QUE AFECTAN A:
ESPACIO AÉREO
§ Consolidacion: Neumonia, TBC (volumen conservado)
§ Aire reabsorbido: Atelectasia (volumen disminuido)
Volumen varia, aspecto algodonoso y homogéneo
Bordes mal definidos y borramiento de vasos
Tendencia a confluir
Signo del broncograma aéreo y de la silueta cardíaca
Focal (lobar), multifocal (parches) o difusas extensas (edema)
Evolución rápida, cambian las imágenes en pocos días.
INTERSTICIO
§ Fibrosis pulmonar
§ Nodulo pulmonar solitario ¿?
Volumen disminuido por déficit de compliance
(capacidad de retracción pulmonar) por la intensa fibrosis
Imágenes nítidas y bien definidas
No coalecen entre ellas
Evolución lenta
ESPACIO AÉREO
CONSOLIDACIÓN: Aire reemplazado por tejido, líquido o exudado
Tienen el volumen pulmonar conservado, aspecto algodonoso, homogéneo, por las opacidades alveolares, y entre
ellas el alveolograma aéreo (mejor TAC), con bordes mal definidos, borramiento de vasos, con tendencia a confluir,
signo del broncograma aéreo (Rx y TAC), de tipo: focal (lobar), multifocal (en parches) o difusas extensas (edema
pulmonar). En general, de evolución rápida pudiendo cambiar las imágenes en pocos días.
Además presentan el signo de la silueta cardíaca.
No todas las consolidaciones se deben a neumonía, ya que depende del infiltrado, su etiología:
§ Exudado inflamatorio: Neumonía
§ Hemorragia: Trauma de torax
§ Trasudado: Edema cardiogénico
§ Malignidad: Carcinoma Bronquioalveolar
Diferencia entre consolidación y vidrio esmerilado, éste último tiene menos radiooopacidad permitiendo visualizar
a vasos pulmonares, y su patrón parcheado típico de la infección + COVID-19. Por otra parte, el edema agudo
pulmonar tiene un patrón específico en “alas de mariposa” con disposición hiliar y perihiliar.
NEUMONIA Diferenciar una NAC de una hospitalaria, y definir si el agente es típico o no.
Bronconeumonía: sigue el rastro bronquial y va dañando adyacentemente al parénquima vecino.
Rx torax. único método para llegar al dx + clínica. En 4 semanas hay mejoría clínica y entre 4 - 6 sem mejoría
radiológica, la cual se realiza finalizado el tto para comprobar la eficacia, la ausencia de enfermedad y la presencia o
no de secuelas.
SOLO si a las 4 sem no cura o es recurrente, solicitar TAC con y sin contraste: derrame pleural, abscesos o cancer.
Si es necesario obtener una muestra para cultivo o una biopsia, realizo fibrobroncoscopia.
Hallazgos: consolidaciónes focales, multifocales o difusas (+ origen viral o pneumocystis en “vidrio esmerilado”) con
Diagnóstico diferencial con: atelectasia, tuberculosis, cáncer, infarto.
Por lo general, la bronconeumonía, presenta un patrón parcheado uni o bilaterales, que en TAC tienen una imagen
muy característica de “árbol en brote” que muestra la distribución bronquial (árbol) y el compromiso acinar (brote).
TBC. El dx clínico no es fácil y solo se llega cuando hay imágenes sospechosas en la Rx. Cuando el bacilo llega al
pulmón = “tuberculosis primaria” que según el estado inmunitario del pte. puede:
- Curar de manera espontanea o con tto
- Seguir su evolución, pasando a ser una tuberculosis primaria progresiva
- Diseminarse via hematógena formando “siembras miliares” y afectando a otros órganos (poco frec)
- Permanecer latente y reactivarse años después como una tuberculosis secundaria (mas frecuente).
Rx y TAC: Calcificaciones en el granuloma y lo ganglios linfáticos regionales, que es signo de infección previa;
Rx además de ser útil para el dx, tmb lo es para el control del tto.
TAC solo se indica cuando hay una fuerte sospecha clíncia de TBC pero tenemos una rx (-), demuestra mejor
las cavernas, bronquiectasias, nódulos, adenopatías hiliares,etc.
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Cualquier imagen Rx es sugestiva de TBC hasta que se desmuestre lo contrario:
- TBC PRIMARIA: Rx con opacidades de tipo condensación, adenopatías hiliar y mediastinal asociada.
- TBC SECUNDARIA: Rx y TAC: imagenes típicas de TBC, opacidades localizadas o multifocales, adenopatías,
nódulos calcificados, cavernas, trazos fibrosos y predominio en el lóbulo superior.
Complicaciones: Fibrosis y panalización.
SIEMBRA MILIAR: Nodulillos bilaterales simétricos 1-3 mm diámetro, indican enfermedad grave, en TAC se observan
mejor si están calcificados o no. Dx diferencial con sarcoidosis y metástasis.
AIRE ABSORBIDO
ATELECTASIA. Pérdida del volumen pulmonar. Presenta características:
DIRECTAS:
§ Disminución del volumen
§ Desplazamiento cisural (forma triangulo con vértice hacia el hilio y base mas ancha perteneciéndole a la cisura)
§ Pérdida de la aereación
§ Signos broncovasculares (acercamiento de todas las estructuras vasculares y bronquiales)
INDIRECTAS: Elevación unilateral del diafragma, desviación traqueal, desplazamiento cardíaco, estrechamiento del
espacio intercostal, desplazamiento hiliar y enfisema compensador.
CAUSAS: Obstructiva, cicatrizal, pasiva, compresiva y adhesiva
1. Obstructiva. Es la +frecuente, por obstrucción de un bronquio por un tumor, cuerpo extraño, tapón mucoso, TBC.
Traquea y cisura corridas, y lóbulo anterior retraido hacia arriba, con el triangulo de base periférica y vértice hiliar.
- Lóbulo posterior, se ve el corazón y retracción pulmonar hacia abajo, base hacia periferia y vértice hacia hilio.
- Lóbulo medio, se borra el borde cardiaco, y de perfil se ve la opacidad en triángulo.
ATELECTASIA TOTAL, obstrucción a nivel de un bronquio fuente: Hemitorax radioopaco, tráquea, corazón y
mediastino desplazados hacia el mismo lado de la zona radiooopaca, signo del raquis desnudo, donde se visualiza la
columna vertebral por desvío del mediastino. Signo de la silueta y del broncograma aéreo.
Diagnóstico diferencial con atelectasia total:
1. Atelectasia: perdida volumen, colpaso y todo se desplaza. Fibrobroncoscopia: quita obstrucción y etiologia
2. Derrame pleural masivo: desplazamiento traqueal y mediastinal hacia lado opuesto. Se borra hemidiafragma
por el signo de la silueta.
3. Neumonía de todo el pulmón: volumen pulmonar conservado y no hay desplazamientos.
4. Neumonectomia: conocer antecedentes, si no visualizar la falta de una costilla (por donde se lo saco) y un
pulmón contralateral hiperinsuflado por la compensación
§ Diagnosticar con Rx, permite identificar un neumotórax radioopaco completo:
- Expansivo con descenso del hemidiafragma y ensanchamiento de espacios intercostales
- Retractivo, hemidiafragma elevado y espacios intercostales estrechos
Además, es útil para localizar la presencia de cuerpos extraños.
§ TAC con y sin contraste para ver lesiones subyacentes.
§ ECO torax para derrame voluminoso y guiar su punción
2.
Cicatrizal. Perdida de volumen aéreo secundaria a la formación de tej cicatrizal en espacio interalveolar, ej. TBC.
3.
Pasiva. Perdida volumen por grandes procesos que ocupan espacio pleural: derrames, neumotorax o masa pleural
4.
Compresiva. Colapso por procesos intrapulmonares como bullas o tumores.
5.
Adhesiva. Perdida del surfactante alveolar, ocasionando el síndrome de distres respiratorio en el recién nacido.
RX útil para localizar la zona y ver la extensión. Solo se pide TAC con y sin contraste cuando hay sospecha de una
lesión oculta (cáncer). La fibrobroncoscopia confirmaría la causa.
ENFERMEDADES +INTERSTICIAL Imágenes nítidas y bien definidas, de evolución lenta, que no coalecen entre
ellas, y volumen disminuido por déficit de compliance, (capacidad de retracción pulmonar), por la intensa fibrosis.
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EN general son enfermedades que dañan al pulmón causando inflamación y fibrosis, pudiendo desarrollar un cuadro
agudo o crónico, con disnea, tos e insuficiencia respiratoria. Pueden clasificarse en de causa desconocida y conocida.
Rx es útil solo en casos avanzados, TAC con y sin contraste +sensible y específica, permite visualizar mejor los
patrones a nivel de los lobulillos secundarios.
Hallazgos opacidades difusas, bilaterales, con compromiso intersticial, el cual suele manifestarse por patrones:
§ Lineales. Engrosamiento septo interlobulillar en “telaraña” y pueden haber Líneas B kerley por fibrosis, no edema
§ Nodular. Multiples puntos bien definidos, Dx diferencial con TBC miliar o metástasis.
§ Reticulonodular. Es el estadio final, destructivo, con patrón en panal de abejas típico de fibrosis pulmonar idiopática
FIBROSIS PULMONAR. Rx limitada sobre todo en la etapa inical.
TAC con y sin contraste permite visualizar:
- Etapa aguda: Alveolitis, procesos inflamatorios, edema en alveolos e intersticio, opacidades “vidrio esmerilado”
- Etapa crónica: Fibrosis de predominio intersticial, que en la Rx y TAC muestran infiltrados reticulares,
engrosamientos septales, trazos fibrosos y finalmente panalización (cavidades de 1 – 2 cm diámetro) en
periféria y bibasal, en su estadio final desarrolla hipertensión pulmonar y cor pulmonare.
NODULO PULMONAR SOLITARIO
Nódulo: opacidades redondeadas u ovales, bien delimitadas, < 3 cm diámetro, ya que si es mayor es una MASA.
Solo engloba a la presencia de “nódulos” y descartan adenopatías o calcificaciones.
Rx distingue presencia de un nódulo benigno (la mayoría) de uno maligno.
“Nódulo pequeño” opacidad < 1 cm diámetro, que se evidenciarse mejor en una TAC.
CAUSAS.
40% Granuloma inflamatorio +únicos o múltiples, periféricos, + calcificados y no suelen crecer;
40% Cáncer
Metástasis solitaria (tmb pueden ser múltiples), hamartomas, artefactos,etc.
MASAS: siempre pensar en Cáncer de pulmón hasta demostrar lo contrario.
Rx. NO confundir un nódulo y un artefacto: calcificaciones condrocostales, fracturas costales, pezones, nevus, etc.
FACTORES del pte. que orienten: Edad, fumador (Ca. Epidermoide) , exposición al asbesto, uranio, radón, si tiene
hemoptisis, antecedentes familaires de Ca. pulmón, si padece alguna neoplasia (metástasis) etc.
Realizar comparaciones con estudios previos, ya que si un nódulo no ha aumentado de tamaño en los últimos 2
AÑOS, es poco probable que sea maligno; en el caso de que sea maligno, debe ser biopsiado, ya sea por
fibrobroncoscopia (tumor epidermoide central) o por punción percutánea (adenocarcinoma) bajo
TAC. Primero pedir Rx de frente y perfi, si hay sospecha de algo pudiera estar pasár inadvertido, pedir TAC, ya que
nos diferencia mejor entre un nódulo y un artefacto, presencia de calcificación (y patrón) o presencia de tejido graso,
clasificar al nódulo, según su forma, bordes, etc. , luego comparamos con estudios anteriores.
PET. En general la lesión tiene que ser < 7-8 mm, en donde terminamos de corroborar la malignidad del nódulo, por
la intensidad de la glucosa captada (brillante) que muestra.
Aumentan las probabilidades de que un nódulo sea maligno:
1. + 50 años, fumador (mientras mas años y mas cajas peor).
2. Tamaño + 2 cm o crecio en los ultimos 2 años.
3. No calcificado.
4. Contornos irregulares (lobulados o espiculados).
5. Cavitado de paredes gruesas (espesor + 15mm).
6. Irregular y contenga broncograma aéreo (65% signo en adenocarcinomas).
7. Halo en vidrio esmerilado (sugiere adenocarcinoma).
8. Captación de SUV en el PET sea + 2.5
EVALUACIÓN
1. Hay nódulo? Diferenciar nódulo o artefacto (sombras parásitas); Rx perfil para descartar (pezón, fractura).
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2. Localización. CANCER, + lóbulo superior. ADENOCARCINOMA +periferia, y EPIDERMOIDE +disposición central, puede
ocultarse por los hilios, parahiliar. METASTASIS, +lóbulos inferiores, +perfundidos, y estas llegan vía hemática
3. Tamaño del nódulo
< 1 cm Nodulo pequeño
2 – 3 cm Probabilidad adenocarcinoma
< 3 cm Nódulo
+ 3 cm Masa
4. Calcificación. Si el nódulo está calcificado, la densidad es igual a la de una costilla (calcio), que son + 140 UH.
Definir si es una MICRO/MACRO calcificación.
§ Calcificación total, central, o laminar (cáscaras de huevo): BENIGNAS
§ Calcificaciónes periféricas o múltiples (en punteado): MALIGNAS
§ Calcificaciónes en palomita de maíz: HAMARTOMA
5. Grasa. Si tiene se compara densidad con TCS, por lo general es un HAMARTOMA con patrón de pochoclo.
6. Densidad del nódulo
Solido. Es todo radiopaco y tiene una cola pleural, pensar en TBC, micosis o cáncer.
Subsolido. Radiopaco, contorno borroso, vidrio esmerilado. 45% Malignos, componente solido: adenocarcinoma
En vidrio esmerilado. Borroso, 34% Malignos, < 1 cm pensar Hiperplasia adenomatosa, pero si es mas grande
adenocarcinoma o adenocarcinoma in situ.
7. Broncograma. Radiolucidez en el interior de un nódulo, 20% adenocarcinoma o 6 % Benigno .
8. Contorno
§ Lobulado
§ Espiculado: infiltra el intersticio como tentáculos. Casi seguro es maligno.
§ Trazo/cola pleural: benigno o maligno (en la mayoría de los casos es maligno).
9. Cavitación
Grosor de la pared + 15 mmà MALIGNO.
Grosor fino < 4 mmàBENIGNO (bulla enfisematosa, borde de un quiste hidatídico).
Cavernas TBC: imagen típica de esfera dentro formada por el micetoma. Al mover al pte, la esfera cambia de posición.
10. Incremento del contraste (en TAC).
< 15 UH BENIGNO.
+ 20 UH MALIGNO.
11. Crecimiento. Si no crecio en los últimos 2 años: BENIGNO. Si duplico su volumen +25% del diámetro: MALIGNO.
12. Análisis de Bayesian. Calcula la probabilidad de malignidad.
13. PET/TC. Las células malignas se alimentan de glucosa, al paciente se le inyecta (FDG), sensibilidad 94%. Los
carcinoides e in situ pueden dar (-). Tiene que medir + 1 cm para que pueda ser bien detectado.
14. Biopsia. punciones percutáneas, pueden dar complicaciones en general leves: neumotorax o hemorragia.
Nódulos múltiples, primero pensar en METASTASIS. Luego DD con: siembra miliar TBC, micosis, neumoconiosis.
PATRON COVID: Nódulos en vidrio esmerilado de disposición periférica, que van creciendo y confluyendo hasta
terminar de tomar todo el parénquima y producir el Sindrome del distres respiratorio.
En general no se distingue en Rx algo sólido o líquido (todo es densidad agua), pero en TAC si se evidenciar.
LESIONES MALIGNAS +frec son METASTASIS: Múltiples nódulos de bordes irregulares y distribuidos en todo el
parénquima = “EN SUELTA DE GLOBOS” Mtts de osteosarcoma pueden ser calcificadas, pero generalm no lo son.
- Adenocarcinoma. +periferico. No relacionado al tabaco +Mujeres
- Epidermoide. +central. Si relacionado al tabaco
- Cel. Peq., y cel grandes.
Rx. Lesión periférica para saber si corresponde al parénquima o pleura, ver:
Angulo: que forma el nódulo con el borde pulmonar es agudoà parenquimatoso. Si es obtusoà pleural.
Diametro central: ver si el centro esta hacia adentroà parenquimatoso, o hacia afueraà pleural.
Bordes: irregularesà parénquima, o regularesà pleura
TUMORES PRIMARIOS
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Patología pleural con múltiples nódulos calcificados pensar en una NEUMOCONIOSIS/ASBESTOSIS.
TAC con contraste se ven vasos hiperdensos (como el hueso) que corresponde al contraste yiodado hidrosoluble
(preg si el pte. no es alérgico, shock anafiláctico). Permite detectar relación de un tumor parahiliar con vasos hiliares
Nódulo sin ninguna calcificación: QUISTE HIDATÍDICO (pulmón es el único órgano donde no se calcifica, en hígado si),
signo del Camalote cuando se evacua por un bronquio = vómica, quedando las membranas del mismo flotando
adentro. Éstos pueden ser único o múltiples, uni o bilaterales, o un TUMOR FANTASMA que desp. del tto desaparece
Múltiples nódulos cavitados (poco frecuente que se caviten todos, en general lo hacen de a uno), pensar en ABSESOS
por un proceso POST-INFECCIOSO POR ESTAFILOCOCO.
Hilio aumentado de tamaño pensar:
§ Aneurisma de aorta
§ Dilatación de vena
§ Adenopatía
§ Tumor epidermoide (es parahiliar).
Cuando sospecho de patologia tumoral en Rx, pedir TAC para evidenciar metástasis o adenomegalia.
PET mezcla TAC + Cámara gamma, permite la estadificación tumoral con el TNM:
T: tamaño del tumor, si es local, o si invade otros lóbulos.
N: adenopatías regionales, homo o contralaterales.
M: presencia de metástasis o no, una sola metastasis es estadio IV.
NEUMOTORAX. Imagen que disminuye la densidad, +HIPERCLARO . Cuando sospechamos de un tumor pulmonar:
ATELECTASIA SIN CAUSA, neumonía recurrente, hilio grande unilateral (por tumor o adenopatías), y ensanchamiento
del mediastino, tienen que orientarnos al mismo. Ademas, tmb contamos con el “tumor de Pancoast” que es un
tumor que se produce en el vértice pulmonar, que invade la pared torácica y el plexo braquial.
ENFERMEDADES < DENSIDAD (aumentan la transparencia) Incluye a todas las imágenes donde predomina el
contenido aéreo: enfisema, paredes quísticas, patrón en panal de abejas. Es muy subjetivo, por lo que se requiere
que la imagen sea correctamente tomada. Podemos clasificarlas en 2 tipos:
UNILATERALES
Extrapulmonares: en pared torácica, fuera del pulmón.
Ej. mastectomía, resección de ECM o del pectoral.
Pulmonares:
§ Parenquimatoso: Bullas, neumatocele o por atelectasia contralateral, que
aplana el hemidiafragma del mismo lado o por obstrucción incompleta, con
atrapamiento aéreo y asemeje hiperinsulfación. Este atrapamiento puede
ser difícil de ver en Rx. Pedir Rx y TAC en espiración, para corroborar que la
zona localizada siga negra, y resto del pulmón se va haciendo +radiopaco.
§ Pleural es un neumotorax, pedir Rx en espiración si es que nos cuesta
ubicarlo; los patrones que sigue en éste estudio: Línea trazada a lápiz
paralela a la pared torácica es la pleura visceral, y la ausencia de la trama
bronquial o vascular en la zona delimitada, xq todo eso es AIRE.
BILATERALES
Extrapulmonares: mastectomía bilateral
o sobreexposición radiológica (rayos
intensos, imagen +negra en ambos lados)
Pulmonares:
§ Parenquimatoso enfisemas, asma,
bronquilitis, enf fibroquistica,
hiperventilación.
§ Pleural: neumotórax bilateral poco frec
ENFISEMA Es una EPOC, quedando fuera del dx mediante imágenes: bronquitis crónica y asma, xq son mas clínicos.
En la crisis asmática, hay hiperinsulfacion bilateral por obstrucción difusa de los bronquiolos.
ENFISEMA. Enfermedad con aumento de espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales y destrucción de las
paredes alveolares. Las imágenes demuestran la ruptura de paredes alveolares (Asma: reversible y no destructivo).
Lo primero en lo que hay que fijarse en una Rx:
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1. Pulmones + radiolucidos con disminución de la densidad
2. Hemidiafragmas aplanados por hiperinsuflación. Pulmones sobrepasan el septimo espacio intercostal anterior o
decimo posterior, y hemidiafragmas cóncavos cuando es muy grave. Otra forma es midiendo:
§ Rx perfil: trazando una línea desde el angulo costofrenico anterior hasta el posterior, y otra desde la parte mas
alta del hemidiafragma, una línea perpendicular hasta pulmón. Distancia < 1,5 cm = hemidiafragma aplanado.
§ Rx frente: Línea desde el ángulo mas interno hasta el mas externo del hemidiafragma, y otra perpendicular
tmb en la zona mas alta del diafragma. Distancia < 2,5 cm = aplanamiento.
3. Aumento anteroposterior de la cavidad toracica (torax en barril).
4. Ángulos costofrenicos RECTOS (normalmente son agudos)
5. Espacio retroesternal y retrocardiaco aumentados: Normal < 2,5 cm. Si mide + 2,5cm hay hiperinsulfación, desde
unión esternón-manguito esternal, bajo 3cm, y de ahí a la aorta ascendente que representa la cavidad cardíaca.
6. Ensanchamiento de espacios intercostales
7. Corazón en gota: como si estuviese colgando, índice cardiotorácico < 0.4 cm. (Fisiológico en longilineos)
8. Traquea en sable: poco frecuente de ver, representa la disminución de su diámetro anteroposterior
9. Oligohemia pulmonar: disminución de los vasos pulmonares, cada vez las tramas pulmonares se ven menos.
TAC (útil en etapas iniciales, y Rx mejor para estadios tardíos), visualizamos lobulillo secundario buscando areas SIN
paredes definidas como “agujeros negros”, + radiolucido.
Según la localizacion del enfisema en el lobulillo:
§ Centrolobulillar: +Lóbulo superior y se relaciona con el tabaquismo. áreas negras en su centro
§ Panacinar: compromete todo el lobulillo, +Lóbulos inferiores, relacion con déficit alfa-1-antitripsina o senectud.
Por lo general, el compromiso pulmonar es mas importante.
§ Paraseptal: Proximo a la pleura pequeñas < 1 mm, y si son mayores son bullas. Se dan + en jóvenes.
Engrosamiento “en anillo” de las paredes bronquiales, a causa del ENFISEMA, + engrosamiento intersticial. Es
frecuente encontrar además, trazos fibrosos, bronquiectasias, atelectasias,etc.
Bronquiolitis obliterante. Enfermedad +radiotransparencia bilateral, es un proceso inflamatorio que inicia en
alveolos y se extiende a bronquiolos.
BULLAS. Grandes espacios + 1 mm, con pared delgada 1 mm.
Diagnostico diferencial con neumotórax, la línea que traza la hoja visceral, en la bulla, NO son paralelas a la pared
torácica como lo es en el neumotórax. Pueden relacionarse a enfisema (lo mas común) o ser congénitas.
BURBUJAS: son bullas de localización apical. Su principal complicación se presenta cuando aumenta el volumen de la
caja torácica (ej. por tos), en donde puede romperse y formar un neumotórax
NEUMATOCELE. Hallazago frecuente en pediatría. Espacio aéreo formado por un fenómeno valvular a nivel del
bronquio, donde por x causa (tapon de moco, cuerpo extraño) el bronquio quedo parcialmente obstruido
“atrapamiento aéreo” produciendo dilatacion. Es transitorio y se relaciona con infecciones por neumococo.
QUISTES AEREOS + 1 mm “verdaderos” xq su pared tiene revestimiento epitelial, con nivel hidroaereo en gral.
BRONQUIECTASIA Dilataciones irreversibles en bronquios proximales + 2 mm diámetro.
Causas: Bronquitis crónica, neumonía, TBC, enf. fibroquistica, etc.
Según su forma: Cilíndricas, varicosas y saculares o quísticas.
Rx solo detecta las mas grandes, por eso la TAC de alta resolución es de eleccion para el dx.
RX. Signo anillo de sello, cuando se lo muestra de frente, representa un bronquio dilatado y su arteria acompañante
que no pierde el calibre original. En corte longitudinal presenta el signo de las vías del ferrocarril.
TAC. Un bronquio está dilatado cuando es + 20% comparado con la arteria acompañante. En corte transversal, se ve
el signo del anillo de sello, pero si en corte longitudinal se ve el signo de vías de ferrocarril, que representan a las
paredes gruesas del bronquio, y dependiendo como sea la bronquiectasia: cilíndrico, varicoso (asoc a enfermedad
con proceso fibrótico pulmonar que termina = retracción y dando bronquiectasia, ej. TBC, fibrosis pulmonar) o
sacular. Lo normal es NO ver bronquios a nivel periférico, cerca de la pleura = BRONQUIECTASIA.
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CAUSAS DE BRONQUIECTASIA:
FOCALES: Tumor o litiasis
DIFUSAS (+frec) via aérea central (traquea o bronquios principales) o en la periferia:
§ Lóbulo superior: Fibrosis quistica
§ Lobulo medio (lingula): Infección por micobacterias atípicas +mujeres
§ Lobulo inferior: Fibrosis pulmonar idiopática.
NEUMOTORAX. Pulmón radiolúcido UNILATERALMENTE, por la entrada de aire que separa las hojas pleurales,
donde la gravedad depende de su volumen y velocidad de instauración. Los de poco volumen +asíntomaticos, pero
los de mayor volumen: disnea y dolor torácico con rapidez, requieren evacuacion inmediata
CAUSAS
- ESPONTANEAS por la rotura espontanea de una bulla subpleural.
- SECUNDARIO a traumatismo de torax, procedimientos médicos, enfisema, enfermedades difusas
pulmonares o fistulas broncopleurales.
Rx a bajas dosis y en espiración es MUY UTIL, ya que la colección aérea permanece oscura (radiolucida) mientras que
el resto del pulmón se va haciendo mas claro (radioopaco).
TAC detecta neumotórax más pequeños y bullas que por ahí se nos pasaron en las rx. Depende de la posición del pte
a la hora de ver el estudio, ya que si esta en decúbito es mucho mas difícil y requiere de mayor volumen.
Las colecciones de aire suelen ubicarse en las partes mas apicales, con el paciente de pie o sentado, se va hacia el
vértice. Si la colección aérea es mayor, comienza a irse hacia abajo, separando al pulmón de la pared torácica.
El signo principal es el del contorno de la pleura visceral, el cual está separado de la pared torácica por un espacio
completamente radiolúcido y sin trama vascular pulmonar. La falta de trama pulmonar es signo clave de
neumotorax. Cuando los neumotórax son voluminosos, se puede apreciar un colapso del pulmón sobre el hilio, con
desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, e incluso, un descenso hemidiafrgamatico y el signo del raquis
desnudo, lo cual indica à Neumotorax a tensión, que debe ser drenado rápidamente. Además, pueden estar
acompañados de derrame, hidroneumotorax, donde el signo clave sería el de la presencia de un “nivel hidroaéreo”.
PLEURA La enfermedad mas frecuente es el derrame, que según su contenido, puede clasificarse en:
§ Trasudado. Causas sistémicas: 65% ICC (bilateral), hipoproteinemia, etc.
§ Exudado. causas locales: +presión capilar pulmonar por 24% Neumonía, 22 % Tumores o 7% Tromboembolias
§ Pus: “empiema” por infecciónes bacterianas.
§ Sangre (hemotorax): + traumatimos, cirugías, tumores y TBC.
§ Linfa (quilotorax): traumas, cirugías, linfomas.
Si es bilateral: ICC, Insuficiencia renal, LES, TBC, Embolismo pulmonar.
Rx. Se puede detectar un derrame, pero difícilmente definir de que tipo se trata, para eso, hay que hacer una
toracocentesis guiada por ecografía y mandarlo al laboratorio.
En Rx, la capacidad para detectar un derrame depende del volumen del mismo y posición del pte, teniendo en
cuenta que liquido siempre busca las zonas mas declives.
- Rx de frente de pie o sentado, son necesarios 200 - 300ml para que se visualicen los primeros signos.
- Rx de perfil, se puede detectar con menos volumen.
- Rx en decubito dorsal, es necesario mas volumen.
Rx en DECUBITO LATERAL, se descubren derrames pequeños de hasta 50ml.
ECO. Se identifican derrames muchos mas pequeños de hasta 10 ml, siendo el método de elección, no solo para
dx, si no tmb para guiar la toracocentesis y diferenciarlo de un engrosamiento pleural.
TC con y sin contraste. Visualiza derrames muy pequeños y su ventaja sobre la ECO, es que permite visualizar todo el
torax, pedirla en sospecha de neoplasia, puede detectar enogrosamientos y calcificaciones pleurales.
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RM solo cuando esta contraindicada la TAC.
Dentro de los hallazagos, los derrames pueden ser LIBRES (sin adherencias pleurales previas) que se drenan con
toracocentesis, o TABICADOS que requieren de cirugía.
Cuando son libres, los signos radiológicos varian según el volumen y el decúbito:
1. Borramiento del ángulo costofrénico: primero el posterior xq es mas bajo, dsp el lateral y al final el anterior.
2. Signo del menisco: clásica línea ascendente de curvatura cóncava hacia el pulmón.
3. Imágenes lineales o en huso: por el líquido dentro de las cisuras pleurales.
4. Tumor fantasma: se “cura” con la corrección de la insuficiencia.
5. Grandes volumen: hemitorax opáco y expansivo, que desplaza la traquea y el mediastino hacia el lado opuesto.
6. Derrame sub-pulmonar: entre el pulmón y diafragma, difícil de identificar por Rx. Por lo general en el lado derecho
simula la elevación del hemidiafragma, del lado izquierdo el aumento de la distancia entre la cámara gástrica y el
hemidiafragma. El dx con una eco muestra una colección líquida hipoecogénica. El dx con una tac una imagen en
semiluna de densidad líquida que ocupa los senos costofrénicos y desplaza el pulmón.
7. Contenido purulento: produce un empiema, que en la eco: imagen más brillante que incluso parece sólido,
convexa hacia el pulmón con engrosamiento de la pleura, formando el signo de la panza de embarazada. Puede
desencadenar un derrame tabicado, cuando la colección liquida es espesa y contiene fibrina, = adherencias; se
encuentran retenidos en un sector del torax, que en las Rx simulan quistes o masas, no se deslazan con el decúbito,
el examinar con la Rx frente y perfil se trata de una lesión extrapulmonar que forma un ángulo obtuso con las
paredes. Al dx lo confirmamos con eco o tac que nos demuestran su contenido denso y paredes gruesas.
8. Calcificaciónes: lo más frecuente es que se formen por tbc o asbestosis.
9. Todo el hemitorax blanco: 1 L de volumen.
TUMORES PLEURALES Neoplasias primarias: +MESOTELIOMA (maligno), FIBROMA (benigno), LIPOMA.
Tumor secundario. METASTASIS, o invasión directa por CANCER PULMONAR, de la pared toracica, o LINFOMAS.
Cuando el derrame pleural sea voluminoso en un pte oncológico, es muy sugestivo de METASTASIS. El derrame de
tipo benigno o maligno solamente se verifica con la punción y el estudio en laboratorio.
§ TAC diferencia tumor y derrame, lesión única o multiple, si invade tejidos adyacentes y si hay metástasis.
§ ECO detecta masas y diferencia de derrames.
§ PET para la estadificación de un mesotelioma.
Hallazgo: Engrosamiento o masa pleural, se ve Rx y TC, es un engrosamiento mamelonado con o sin derrame pleural
TAC demuestra el origen, descubre nódulos, engrosamientos o metástasis.
FIBROMA: Masa única en la periferia, de bordes nítidos, que nace de la pleura.
MESOTELIOMA:
§ Masa localizada que luego se extiende en forma difusa sobre pleura y pulmón.
§ Placas calcificadas en pleura, sospechosas de ASBESTOSIS (principal antecedente de mesotelioma), dx
diferencial con placas calcificadas de TBC.
§ Engrosamiento irregular de tipo nodular y extenso en la pleura.
§ Derrame pleural es muy frecuente y si es voluminoso puede ocultar al tumor.
§ Puede invadir paredes torácicas y hacer metástasis a distancia.
CARDIOVASCULAR Se prefiere Rx y TAC. TC corte transversal: 4 camaras cardiacas, y Rx: siluetas derecha e
izquierda. Lo primero que tenemos que ver en una la RX:
1. Tamaño. Indice carditorácico para evaluar si hay cardiomegalia. Normal < 0.5 en adultos y 0.6 en niños. Cuando los
valores son superiores, hay agrandamiento. Solo en las teleradiografias se pueder evaluar el agrandamiento, ya
que no hay proyección. Por lo general, se observa 1/3 del corazón situado hacia la derecha y 2/3 hacia la izquierda.
4 grados de cardiomegalia: 1 (0.51-0.54), 2 (0.54-0.59), 3 (0.6-0.64) y 4 (+0.65). En cardiomegalia, solicitar Rx perfil
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para ver cual es la estructura agrandada, ej. en estenosis mitral, esta agrandada AI y se visualiza de perfil, con
contraste de Bario via oral que delimite el esófago.
2. Posicion. El vértice suele estar hacia la izquierda pero hay un % situs inverso con el corazón hacia el lado contrario,
cambiando todas sus siluetas.
- Vértice hacia abajo + agrandamiento, deducir agrandamiento ventricular izquierdo
- Vertice hacia arriba sospechar agrandamiento del ventriculo derecho.
Tetralogía Fallot. El principal afectado es el VD + hipertrofia, desviando vertice hacia la derecha = Corazón en sueco
3. Silueta cardíaca, diferentes estructuras, de arriba hacia abajo, del lado:
§ DERECHO: Vena cava superior y auricula derecha
§ IZQUIERDO: Botón aórtico, tronco de la arteria pulmonar y ventriculo izquierdo.
Rx de perfil. Lo que contacta con el esternón es el ventrículo derecho y hacia posterior, auricula izquierda. Hacia
arriba el tronco de la pulmonar y mas arriba el cayado aórtico. Normalemente el VD representa la parte anterior, VI
parte lateral, AI cara posterior y AD cara derecha del corazón.
Estenosis mitral. Signo del doble arco: línea que rodea por fuera a la auricula derecha, que representa a la auricula
izquierda que esta tan agrandada que se paso para el lado izq., además, se suma en el lado derecho una silueta
mas que corresponde a la auricula izquierda dilatada.
4. HILIOS. Tienen que ser similares morfológicamente, observar estructuras vasculares bien definidas, no borrosas.
Hilio izquierdo es mas alto que el derecho ya que por arriba del bronquio pasa a arteria pulmonar izquierda. En Rx
de perfil, por arriba siempre vemos al hilio izquierdo, y debajo de el, al derecho.
5. PATRON VASCULAR NORMAL. Simétrico, mejor perfusión a nivel de las bases (blancas) que en los vértices
(oscuros), vasos bien definidos como bigote de chino hacia abajo. Para colocar un catéter de via central, se entra
por la yugular interna o subclavia, tiene quedar paralelo al borde interno de la clavicula y 1 cm por arriba de la
carina; su principal complicación es el neumotórax.
EDEMA DE PULMON. Origen cardiogenico o no cardiogenico, que presentan diferentes patrones:
ORIGEN CARDIOGÉNICO por + presión hidrostática.
ICC - INSUF. MITRAL - +PR AI - +PR VENAS PULMONARES, la cual se mide con Catéter Swan-Ganz:
§ Normal 12 mm Hg
§ Signo de la redistribución de flujo 13 - 18mm Hg
§ EDEMA INTERSTICIAL 18 - 25mmHg.
§ EDEMA ALVEOLAR + 25 mmHg
- Cardiomegalia
Rx se presentan 2 patrones:
FASE INTERSTICIAL
1. Hilios engrosados y borrosos con Signo niebla perihiliar.
2. Líneas de Kerley: A a nivel superior y son oblicuas
B en la base y son horizontales.
Ambas representan la presencia del líquido a nivel del intersticio
interlobulillar, cuando se está transitando una etapa AGUDA.
3. Signo redistribución de flujo +vasos sanguíneos a nivel superior que
inferior (ya hay vasocontricción a nivel de las bases y líneas B Kerley).
Signo astas ciervo en edema cronico.
4. Engrosamiento intersticio peribroncovascular (+fino de ver)
FASE ALVEOLAR
1. Disposición en alas de mariposa, distribución hiliar y
perihiliar siendo bilateral.
2. Derrame pleural, bilateral o derecho (signo del
menisco)
3. Tumor fantasma, acumulo de liquido en cisura <, que
“cura” cuando solucionamos el edema.
4. Opacidades confluentes y acinares bilaterales de
disposición HILIAR Y PERIHILIAR.
5. Broncogramas aéreos
ORIGEN NO CARDIOGÉNICO por +permeabilidad vascular, su causa mas frecuente la infecciosa. Genera el SDRA.
§ Opacidades alveolares difusas de disposición PERIFERICA.
§ Edema intersticial que rápidamente se hace alveolar (el anterior tarda un poco mas).
§ En 72 hr se comienza a ver un aclaramiento de las opacificidades.
§ Complicacion: neumonías necrotizantes, embolias que producen infartos y fibrosis en bases pulmonares.
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Dx diferencial para saber si es cardiogenico o no:
No hay cardiomegalia, ni derrame pleural (suele respetar angulo costodiafragmatico) ni lineas de kerley.
TEPA. Dx con TAC con constraste para visualizar trombo (sin contraste veo la imagen negra y no diferencio nada)
§ Rx. Defecto en el llenado de la luz venosa que le sigue a la obstrucción, con un marcado hipoflujo pulmonar
y, el arco del tronco de la pulmonar prominente por el aumento de la presión pulmonar,etc.
§ TAC con contraste. Defecto de relleno, pudiendo ser su obstrucción parcial o total, con el trombo en
forma de molde o tapon dentro de la arteria, además podemos apreciar trombos multiples y pequeños en el
caso de que llegase a ser crónico. Por lo general puede producir un infarto en un lapso de 2 - 3 días que no
siempre se logra ver.
Luego de la TAC, realizar ecodoppler de MMII, porque la mayoria de TEPA se asocian a trombosis venosas
profundas, siendo el impacto proveniente de éstas zonas.
Factores predisponentes: inmovilidad, obesidad, postcirugia de pocos días, edad, sedentarismo,etc.
La gravedad del mismo y mortalidad, esta dado por el numero y tamaño de los embolos que impacten en el pulmón.
Rx inespecífica por eso se pide TAC con contraste iodado EV (principal riesgo el shock anafiláctico).
ANEURISMA DISECANTE DE AORTA. No siempre una disección esta acompañada de un aneurisma, puede
presentarse sola o con el. Es la emergencia mas común proveniente de la aorta, con la tasa de muerte mas alta y
arraigada a un 60-90% de pacientes con HTA. Clinica: dolor de pecho intenso que se irradia hacia la espalda (Dx dif.
IAM), que incluso puede llegar a producir un taponamiento cardíaco por un hemopericardio, hay asimetría de pulsos
y signos de isquemia. Es AGUDO si su sintomatología es < 14 días, y CRÓNICO si se presenta hace + 14 días.
ESCALA STANFORD según la porción de aorta que este comprometida:
§ TIPO A. +frecuente, la porción aórtica comprometida es la ASCENDENTE, lo cual pone en mayor riesgo a la
vida del pte, por la probabilidad de desprendimiento de trombos hacia el cerebro por ej. Puede producirse
sola o acompañada de una disección descendente, igual sigue siendo tipo A. Su tratamiento es QUIRURGICO.
§ TIPO B. La porción aórtica comprometida esta luego de subclavia izquierda, es de tipo DESCENDENTE. En éste
caso, el tratamiento es MÉDICO.
TAC CON CONTRASTE es mejor para visualizar un aneurisma disecante, y asi poder diferenciar:
- Luz verdadera +hiperdensa por el contraste y mas pequeña que la falsa
- Luz falsa, aspecto en medialuna con las membranas y trombos en su interior
Para esto, buscamos el tabique intimal o FLAP que representaría a la membrana de la intima que delimita ambas
luces, produciendo el signo de la pelota de tenis. En general, como la aorta está agrandada se produce un
aplastamiento de la VCS que está detrás de ella.
Rx se visualiza un ensanchamiento del mediastino y /o derrame pleural izquierdo, aorta aumentada de tamaño que
a veces puede presentar calcificaciones de las placas ateromatosas de sus paredes.
ANEURISMA AÓRTICO. Cuando la aorta mide + 3 cm diámetro. Por arriba de 5 cm se aproxima a riesgo de ruptura.
70% en aorta descendente por debajo de arterias renales, y 30% en aorta ascendente.
TAC se visualiza un ensanchamiento mediastinal, donde el 50% son de origen vascular y 50% No vascular.
PENSAR EN RUPTURA INMINENTE:
1. Signo de la medialuna en la parte que no se contrasta (trombo)
2. Diámetro + 7 cm
3. Que haya crecido de un año a otro
4. Interrupción de la calcificación de las paredes
DIFERENCIAR LESIÓN PARENQUIMATOSA Y MEDIASTINICA
Las lesiones mediastinales producen un ángulo agudo y sus bordes son mas delimitados. Si marco la circunferencia,
el centro de la lesión está mas hacia el mediastino que hacia el parénquima.
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MEDIASTINO Lateralmente delimitados por la cara interna de los pulmones, hacia adelante esternón y pared
torácica anterior y posteriormente la columna vertebral con sus espacios paravertebrales.
DIVISION SEGÚN FELSON:
ANTERIOR
Esternon, pericardio, aorta, vasos
braquiocefálicos y debajo el diafragma.
§ Tiroides (bocio)
§ Timo se ve en niños, si no puede
producir un timoma (opacidad que
borra la silueta cardíaca)
§ Tumor germinal (teratoma B o M)
§ Linfomas: signo chimenea de frente.
MEDIO +patologías vasculares
Anterior el pericardio y pared
traqueal, diafragma debajo.
§ ADENOMEGALIAS por linfoma o
por metastasis
§ Aneurisma aórtico
§ Arteria pulmonar dilatada
§ TEPA
§ Quistes congénitos (broncógeno,
entérico) o pericárdico
§ Tumores
§ Granulomas traqueales
POSTERIOR
Adelante traquea y pericardio, abajo
diafragma.
§ Lesiones esofágicas. Hernias
hiatales, nivel hidroaéreo, parte del
estomago pasa al torax.
§ TUMOR NEUROGENICO + FREC
§ Aneurisma aórtico descendente,
dilatada y sobresalida.
Todas estas dan ensanchamiento mediastinal, donde el 50% es causa vascular y otro 50% no vascular.
La lesión del mediastino es de bordes netos porque esta definida por la pleura (ya que es extrapelural), el borde que
forma con el pulmón es obtuso (porque hace como carpita de la pleura), puede estar asociado o no a lesión ósea.
Las masas pulmonares son de límites mas netos y forman ángulos agudos.
Rx torax frente y perfil, nos da una idea de la localización utilizando el signo de la silueta.
TAC con contraste, permite diferenciar patologías mediastinales, si tienen densidad agua, grasa, calcio. Y cuando no
se pueda hacer TAC, solicitar una RM (estudia bien mediastino pero no pulmón).
ABDOMEN En el examen del aparato digestivo se realiza Rx de rutina, con el pte en decúbito
dorsal debe ir desde las bases pulmonares hasta
la sínfisis del pubis, con el rayo ingresando por la
parte anterior y con el chasis hacia posterior
(anteroposterior).
Se agrega un Rx abdomen en bipedestacion en
pte que se sospecha oclusion intestinal
En Radiografia hay que ver 3 cosas:
PARTES BLANDAS, CALCIO Y AIRE
1. PARTES BLANDAS
§ Borde libre de los Psoas
§ Contornos renales
§ Sombra hepática
§ Vejiga cuando tiene liquido
§ Masas de partes blandas.
En general, éstas estructuras solo se pueden ver
si al lado se encuentra un componente
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anatómico de diferente densidad. Por ej: Se logra ver los bordes del Psoas porque al lado de ellos hay grasa que
contrasta. En caso de que no hubiese esta dif. de densidad, puede ser por una patología que borre el borde y haga el
signo de la silueta.
Higado. Su borde superior llega hasta el último arco costal derecho.
Riñon. Los polos superiores mas cerca del raquis que los inferiores, van desde T 12 - L3, y se observa bien porque
estan rodeados de la grasa perirrenal.
Bazo. Dificil de ver. Intraperitoneal, mide max 12 cm de longitud, y de diametro similar al riñon izquierdo
Vejiga. Solo podemos verla si contiene orina, también se encuentra rodeada de grasa. En la mujer puede estar
aplastada en la zona posterior por la anteroversoflexion del utero, y en el hombre, por la próstata, puede presentar
una compresión en la zona inferior.
Ascitis. Se ve el abdomen todo blanco, acompañar con la clínica, y lo mas correcto es pedirle una ECO.
Masa. Cuando hay una, lo que veo es un desplazamiento de asas, se podría inferir que hay algo ocupando un lugar
próximo a ellas.
Por lo general no es lo mejor estudiar con Rx a las partes blandas.
2. CALCIO. Esqueleto y calcificaciones patologicas
Calcio óseo. Huesos normales con una cortical mas blanca y la medular mas oscura (porque vemos trabéculas). Si
observamos una mayor densidad en los mismos, puede ser por metástasis ósea (ej. de prostata)
Calcificación de cartílagos condrocostales. Es normal en ancianos.
§ LITIASIS BILIARES. La mayoría de los litos vesiculares son de colesterol y se visualizan con radiotransparencia. Solo
10 - 15% tienen Ca+ y pueden tener calcificada la parte periférica, mostrando su forma poliédrica, y que si no lo
tuvieran no los lograríamos ver, por eso, la ECO es el método de elección para los cálculos.
§ Calcificación de la pared de la vesicula biliar. Vesicula en porcelana, representa una colecistitis crónica.
§ Gánglios mesentéricos calcificados. Pueden significar una infección o una peritonitis.
§ PELVIS CON CALCIFICACIONES: DIFERENCIAR
FLEBOLITOS
Calcificaciones de las venas que se ubican
en la pelvis, son frecuentes,
asintomaticos y sin importancia clinica.
Calcificacion redondeada
radiotransparente adentro, lo que
representa a la luz de la misma.
LITIASIS RENALES ENCLAVADOS
90 % calculos renales tienen calcio (al revez de las litiasis vesicular)
Calcificaciones alargadas e irregulares a la altura de la unión
ureterovesical, adoptan la forma del molde de donde están,
“coraliformes” o “astas de ciervo”, y mientras mas oxalato de Ca tengan,
mas radioopacas y visibles serán.
Clinica: Colico renal y evoluciona a hidronefrosis.
§ Calcificaciones adrenales. Afecciónes de las glándulas suprarrenales (TBC, idiopaticas), sin importancia clinica
§ Clips quirúrgicos. Representan la exposición a una cirugía previa.
§ Calcificación en páncreas. Generalmente las vemos en pancreatitis cronica.
§ Quiste hidatídico. Su pared suele calcificarse, sobre todo en hígado. Lo mejor para verlo es realizar una ECO.
§ Adenocarcinoma mucoso. Algunos suelen calcificarse, al igual que las metástasis.
§ Calcificación vascular. Placas de ateromas calcificadas, por lo general las vemos en la aorta o ilíacas.
3. AIRE/GAS. Distribución de aire en tubo GI y Aire donde no debería haber (Neumoperitoneo, retroneumoperitoneo,
pared de organos). Lo normal es ver +aire a nivel del estomago y colon, y menos en intestino delgado.
Estomago su forma depende del habito constitucional del pte, pero en general tiene forma de J.
Intestino delgado. +central, calibre < 2,5 cm, pliegues finos (valvulas conniventes) y muy proximos entre ellos (1-2 mm)
Colon. +periferico, calibre aprox 5 cm, pliegues mas gruesos (haustras) y mas alejados entre ellos (2-3 cm).
Al colon transverso por lo general se lo visualiza colgando como una “guirnalda”.
ENFERMEDADES DE MUCHO AIRE
§
ILEO PARALÍTICO: No hay causa mecánica (obstructiva), peristaltismo ausente, hipo o amotilidad y disminución de RHA.
Se observa en: postoperatorios (2-3 días post.), peritonitis, sepsis, trauma, disbalance hidroelectrolítica (cetoacidosis DBT)
Rx. Asas intestinales y colon dilatados, se ve aire en todo el tubo, en UNA IMAGEN COMO EN ESCALERA.
Atonia gastrica. En DBT, dilatacion del estomago en ausencia de un sx pilorico.
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