UNIDAD Nº2: Crecimiento y desarrollo cráneo-facial:
Desarrollo embrionario del extremo cefálico. Distintas etapas formación del paladar, del
maxilar inferior, de los listones dentarios, de la ATM. Relaciones corporales al nacimiento.
Funciones orales al nacimiento: succión, llanto. Desarrollo del macizo facial durante la
infancia, adolescencia y ancianidad. Conformación de la oclusión en la dentición temporaria y
permanente. Clasificación de Andrews.
RECOPILACIÓN: Od. María Fernanda PIAZZA (Profesor Asistente)
APARATO ESTOMATOGNÁTICO
Definición_:
1) APARATO: es el conjunto de órganos que concurren a realizar una misma Función.
2) a) ESTÓMATO: del Griego “Stoma”, significa boca o concerniente a la Boca.
b) GNÁTICO: mandíbula.
En resumen, es el conjunto de órganos que realizan las funciones de las que
participa la boca.
Desarrollo:
Para comprender, de qué manera, los componentes del Aparato Estomatognático
convergen sus funciones para desarrollar una función común en la vida del adulto; se hace
necesario conocer el origen, crecimiento y desarrollo de cada parte, así como la función
desempeñada en las diferentes edades.
El nacimiento marca una franca división entre los periodos a estudiar:
1- Prenatal
2- Postnatal
1- Prenatal:
Este periodo de 280 días, aproximadamente 9 meses se extiende desde la
fecundación al nacimiento, y podemos subdividirlo en:
a) faz de formación del huevo: en la cual el huevo fecundado se adhiere a la pared
uterina (implantación) para desarrollarse hasta el nacimiento. Esta faz dura hasta el 14º día;
a partir de este momento es posible distinguir dos capas: el ectodermo (que formará las uñas,
dientes, cabello, órganos sensoriales, la parte exterior de la piel y el sistema nervioso, que
incluye el cerebro y la espina dorsal) y el endodermo (que formará el sistema digestivo,
hígado, páncreas, glándulas salivales y sistema respiratorio).
Posteriormente se desarrolla una tercera capa que se llama mesodermo, que formará la parte
interna de la piel, el esqueleto y los sistemas circulatorio y excretor.
b) faz embrionaria: se extiende desde el 14º día al 56º día (comienzo de la octava
semana) y es la etapa más importante y de mayor cuidado pues en ellos se producirá la
formación de todos los órganos y sistemas así como las formas que luego permanecerán en el
periodo posnatal, a partir de las 3 capas germinativas mencionadas en la faz anterior.
Seria muy extenso y complejo describir las sucesivas etapas por las que va pasando el
embrión en estas 6 ½ semanas hasta llegar a la octava semana donde comienza…
1
c) faz fetal: que se extiende desde el segundo mes hasta el nacimiento. Durante este
periodo todos los órganos están casi formados. De aquí en adelante sólo resta su maduración.
También los huesos comienzan a endurecerse lentamente.
Los principales cambios que se producen son: el crecimiento cráneo-caudal que permite
un endurecimiento de la cabeza dando oportunidad a que los ojos se muevan hacia la línea media
y la nariz se alargue quedando visibles los parpados, el puente nasal y la formación del labio, así
como también se reduce la abertura bucal.
El maxilar inferior que permaneció pobremente desarrollado por la posición hacia delante
de la cabeza, aumenta notablemente sobrepasando el tamaño del maxilar superior y permitiendo
el desarrollo de la lengua. Mas adelante se queda como estancado el maxilar inferior y el maxilar
superior lo supera en crecimiento, poco antes del nacimiento. Internamente se forma el paladar,
por aumento de la cavidad el crecer el maxilar inferior y desciende la lengua y el tabique nasa
para delimitar la cavidad bucal y las fosas nasales. Alrededor de las 16 semanas (cuarto mes) se
puede decir que la cabeza tiene un esqueleto óseo, que se formo a partir del esbozo cartilaginoso
desarrollado a los 45 días.
Los huesos maxilares se están osificando, y a partir del listón dentario, entre el 4º y 5º
mes, se forman los folículos dentarios y comienza la calcificación de la dentición temporaria.
Las masas musculares tienen al 4º mes el número definitivo de fibras.
Se ha podido comprobar que durante este periodo fetal se pueden realizar funciones como
succión del pulgar.
2- Postnatal:
El nacimiento marca, para este organismo, el momento de grandes cambios en
funciones vitales, la independencia de su madre, el paso de un medio liquido, silencioso, oscuro,
al medio ambiente ruidoso, iluminado; es entonces un verdadero “choque de alumbramiento” el
que sufre el niño. Por esto es que se ha polemizado tanto las variantes del parto: sin dolor, sin
temor, etc. No obstante se atenúan los cambios y se disminuye el impacto del choque, los
cambios funcionales se producen. De estos cambios, el primero y mas importante es la
respiración que con el primer llanto comienza a oxigenar la sangre, luego la succión y la
deglución completa junto a los cambios circulatorios los primeros grandes cambios.
No todos los órganos han alcanzado al nacimiento un grado de crecimiento. El tejido
nervioso (que fue el primero en diferenciarse) es el que mayor grado de crecimiento presenta al
igual que los linfáticos. El tejido óseo sigue su lento crecimiento con intensa actividad de sus
puntos de osificación. En este momento los huesos del cráneo no han completado su unión
(sutura) y los de la cara tampoco; pero los tejidos blandos dan forma a las distintas partes, es aquí
donde la función hace al órgano pues la respiración, deglución activan la osificación.
Al nacer, las coronas de los Incisivos Centrales Y Laterales (superiores e inferiores) están
formadas y calcificadas por completo y las raíces están parcialmente formadas. Las coronas de
los caninos están parcialmente calcificadas, así como también ha comenzado la calcificación de
la corona del primer molar permanente.
El tamaño de la cabeza que era el 50% del total del feto es ahora el 30%, en tanto que la
cara ha tenido escaso desarrollo con respecto al cráneo, siendo diferente la velocidad de
crecimiento de la cara con respecto al cráneo, quien ha alcanzado a los 5 años su mayor pico de
crecimiento.
Al nacimiento, la fosa temporal es aplanada y poco profunda y existe escaso desarrollo de
la eminencia articular. El condilo mandibular es plano en su superficie y poco prominente.
El crecimiento de la ATM continúa hasta la segunda década de vida postnatal. La fosa
temporal adquiere profundidad a medida que se desarrollan los huesos laterales del cráneo y
crece la eminencia articular. En el cóndilo mandibular, la actividad proliferativa cesa a los 21
años.
Durante los primeros meses de vida, se mantienen planas la eminencia temporal, la
superficie articular del condilo mandibular y la fosa temporal, debido a que la principal función
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articular es la succión. Cuando comienza la función masticatoria, el condilo mandibular se hace
convexo y la fosa temporal cada vez mas cóncava. Además, se va engrosando la eminencia
articular.
El crecimiento de la ATM depende del crecimiento de los huesos que la forman: temporal y
mandibular. La parte temporal esta influenciada por el lóbulo del temporal y el Conducto
Auditivo Externo, mientras que la parte mandibular esta influenciada por el desarrollo de la base
posterior del cráneo.
Se ha observado que la relación forma-función es de vital importancia en el desarrollo y
crecimiento de la mandíbula y en general de todo el esqueleto cráneo facial. Algunos elementos
mandibulares están asociados con la actividad muscular, si estos músculos son removidos o no
funcionan, disminuye el crecimiento mandibular.
Las masas musculares, al nacimiento, tienen un poco crecimiento con relación a la vida
fetal, salvo la lengua que se dice guarda mayor similitud con la adulta y es que la función de
succión y deglución así se lo
exigen. El acto de Succión: es la
primera sinergia muscular
funcional entre labio, lengua y
velo palatino (reflejo). La
succión de la leche materna se
hace en dos fases (fig. 1):
1ra. Fase: el
lactante chupa el pezón y parte
de la aureola y cierra
herméticamente los labios, el
maxilar inferior desciende algo
y een la región anterior se forma
un vacío, permaneciendo
cerrada la parte posterior por el
paladar blando y parte
posterior de la lengua. Aún no
sale leche del pezón, pues esta
fase tiene por objeto colocar y
asegurar el pezón y llenar los
conductos externos.
2da Fase: se vacía
estos conductos, con los labios
cerrados alrededor del pezón,
avanza el maxilar inferior desde
su posición de reposo hasta
colocar su borde alveolar frente
al del superior. Para hacer salir
la leche, presiona el maxilar
inferior el pezón y lo exprime
Fig. 1 por un frotamiento anterioposterior. La lengua adopta una forma de cuchara,
deslozándose la leche por ella hasta el palador blando y vuelve a la 1ra. Fase.
Así la succión con reiterados movimientos anteroposteriores del maxilar inferior contribuye al
crecimiento del mismo (fig.2) y al desarrollo de otras funciones orales
3
Deglución infantil: está desarrollada al nacer, se
caracteriza por:
1) la ubicación de la lengua entre nlas encías
que sostiene los maxilares separados hasta
que se completa la deglución.
2) Una estabilización de la mandíbula por
contracción de los músculos faciales uy de la
lengua.
3) La deglución, que se inicia y en gran parte es
guiada por el intercambio sensorial entre los
labios y la lengua (fig. 3).
FUNCIONES POSNATALES. Con el transcurso
de los meses el niño comienza a necesitar
alimentación semisólida y luego debe pasar a una
dieta sólida, si bien hay una etapa intermedia en la
cual la alimentación líquida se combina con la
semisólida, el organismo ya comienza a hacer su aporte para el gran cambio que será la dieta
sólida y éste estará dado por la aparición de la dentición temporario que progresivamente va a
componer el sistema masticatorio apropiado para esta etapa de la visa. El niño es capaz de
masticar cuando aparecen los primeros molares temporales momento en el que es fundamental
combinar la alimentación a una dieta sólida para el desarrollo normal de la dentición. Si el niño
continua tomando una alimentación basada en papilla, acaba transformándose en un mascador
con el empleo del músculo temporal, es decir , sólo efectúa movimientos de incisión (fig. 4), en
lugar de mascar con los maceteros con lo cual el acto masticatorio se transforma en un
movimiento extenso de molido
La articulación témporo mandibular tiene un retardo en su desarrollo pues la succión hace
que el movimiento antero posterior para deglutir y la presión del pezón materno no activan la
osificación den A.T.M.
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Fig.3
Fig.2
Al tercer año de vida se han producido cambios considerables, pues se modifico el
régimen alimenticio por lo que la succión fue sustituida parcial o totalmente por la masticación,
ya que a esta edad se completo la dentición temporaria. Estadio 1 de Barnett.
El desarrollo nervioso vertiginoso hasta los 5 o 6 años donde alcanza su pico y se han
anexado una serie de funciones que lo prueban: caminar, hablar, control de esfínter, escritura,
lectura, etc.; todo ello se consigue en un corto periodo de 2 a 3 años en donde ninguno de los
demás órganos se han desarrollado a semejante ritmo. No obstante existe un sinergismo orgánico
en el crecimiento y desarrollo que permite anexar una función en el momento justo de desarrollo
orgánico.
A partir de los 3 años los elementos dentarios son quienes comienzan a establecer las
pautas morfológicas del crecimiento de la A.T.M., pues se ha establecido una determinada
Oclusión y a este momento es pobre todavía la osificación en los cóndilos; pero otra pauta en
como la función hace al órgano es de cómo las fuerzas generadas en los dientes obligan al
trabeculado óseo a adoptar una determinada disposición, que le permite receptar, trasmitir y
absorber estas fuerzas.
La Oclusión normal se aproxima a la de los permanentes, la relación de entrecruzamiento
y resalte que se describe para los adultos, se aplica también a la dentición primaria; y puede
aceptarse un entrecruzamiento mas profundo en la dentición primaria y mixta que en la
permanente.
De ahora, el crecimiento hacia adelante y debajo de la cara, con una Oclusión establecida,
el maxilar superior crece hacia adelante y algo abajo aumentando su tamaño y el de las fosas
nasales; el maxilar inferior lo hace hacia adelante y en ancho, lo que determina un aumento
notable en la altura de la cara y una disminución del entrecruzamiento. Este crecimiento va
dejando espacio por detrás de los molares temporarios que ocuparan alrededor del sexto año de
vida los primeros molares permanentes, estableciendo así parte de la relación oclusal definitiva
que seguirá dictando la forma de la A.T.M. y enviando estímulos al S.N.C. estableciendo los
patrones.
La relación entre los arcos superior e inferior se denomina Oclusión y esta puede ser
Estática o Dinámica. En Estática analizamos posición, pero cuando la mandíbula se desplaza de
una posición a otra establece un movimiento (movimiento mandibular). Los movimientos son
posibles en los tres planos del espacio poniendo o no en contacto las piezas dentarias pero
siempre con certeza o precisión de movimientos; eso es doble porque al ir erupcionando los
dientes y establecerse la Oclusión el S.N.C. recibió estímulos que fijaron patrones de posición o
movimiento. El S.N.C. ejecuta esos movimientos a través de los músculos que han alcanzado su
desarrollo al igual que la A.T.M; pero siempre guiado por la relación dentaria. Esta relación es
diferente si tomamos el sector anterior o posterior. El sector anterior tiene los incisivos y caninos
cuya forma de paleta deja un borde que al enfrentarse superior e inferior funciona cortando como
tijera y el sobrepasar los superiores a los inferiores, el movimiento hacia adelante se hace con
contacto de los incisivos y separación de los molares (esto es guía incisiva).
Los caninos por su borde en dos vertientes funciona desgarrando los alimentos (de ahí el
nombre de canino) y el movimiento de contacto entre canino superior e inferior deja separados
los incisivos y molares (guía canina).
Los premolares y molares con surcos, fosas y cúspides engranan superior con inferior y
funcionan triturando los alimentos.
La actividad de corte o desgarro forma la primera fase del acto masticatorio (prehension),
el cual se completa con la segunda fase (trituración) o (masticación propiamente dicha) luego la
tercera que es la insalivación o formación del bolo alimenticio y la cuarta que es la deglución.
Los movimientos mandibulares que solo mencionare. Apertura, cierre, lateralidad
derecha, lateralidad izquierda, propulsión, retropulsión, Retrusión, circunduccion, por ser un
tanto complejo ponen en juego diferentes grupos por la amplitud de movimientos de la A.T.M.
sincronía dentaria en los movimientos.
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Al igual que pueden producirse fuera de la boca las arcadas dentarias para su trabajo
(modelos), también se hace necesario reproducir los movimientos, esto se logra por medio de
aparatos llamados “articuladores” que se han venidos perfeccionando desde el comienzo del
siglo y logran mecánicamente reproducir bastante fielmente los movimientos; de esta forma el
Odontólogo observa, cambia, desgasta los modelos como método diagnostico o como parte del
tratamiento.
La ancianidad: ya dijimos con antelación que la erupción dentaria determinaba la
Oclusión, la cual manejaría el desarrollo de la A.T.M. Esto es así tanto que, una vez completada
la osificación, las formas articulares se mantienen, siempre y cuando se mantenga la Oclusión.
La gran diferencia se marca en que estos cambios necesitamos tiempo para producir pues la
actividad ósea es muy reducida.
Si hasta la tercera edad se ha logrado mantener las piezas dentarias con una Oclusión
psicológica o las piezas dentarias perdidas han sido repuestas, es decir, que se ha logrado
mantener la función sin cambios o con pequeños cambios que no fueron nocivos para el
organismo; tampoco se producirán remodelaciones en la A.T.M., pues la función hace al órgano.
Hasta se pueden ver los pacientes con prótesis completas superior e inferior con una A.T.M. que
parece de un joven, este se debe a que con dientes artificiales se logra mantener la función a
través del tiempo.
Los cambios fisiológicos se pueden encontrar desde la juventud a la ancianidad con:
desgaste del esmalte a nivel cúspides y a nivel de los puntos de contacto.
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ARTICULACION TEMPORO-MAXILAR (A.T.M.)
La articulación témporo mandibular es una articulación sinovial que presenta
características especiales, ya que se forma entre dos huesos de osificación membranosa: el
temporal y el mandibular.
El peñasco del hueso temporal se desarrolla en la base del cráneo cartilaginoso por
osificación endocondreal, pero la porción escamosa se origina en el tejido mesenquimático de la
bóveda craneal por osificación membranosa.
En el proceso mandibular que forma la cara, el cartílago mandibular o de Meckel no se
osifica para formar la mandíbula, sino que el tejido mesenquimático circundante se transforma
en tejido óseo. En el mesénquima de la cara lateral del cartílago mandibular, aparecen dos
centros de osificación en los ángulos formados por la bifurcación del nervio dentario inferior en
sus ramas incisivas y mentoniana. El hueso en formación se extiende rápidamente en sentido
anterior hasta la línea media y hacia atrás, hasta el punto donde el nervio mandibular se divide en
las ramas linguales y dentaria inferior. Estos dos huesos permanecen separados en la sínfisis
mentoniana hasta el segundo semestre de vida. El hueso recién formado va envolviendo al nervio
y a la arteria dentaria inferior y rechazando al cartílago mandibular hacia lingual.
La rama mandibular se desarrolla por un rápido crecimiento del proceso de osificación
hacia atrás en el tejido mesenquimático del primer arco faríngeo, pero separándose del cartílago
de Meckel. Este punto de divergencia corresponde al punto en el que el nervio dentario inferior
entra al cuerpo de la mandíbula. De este modo, alrededor de la decima semana está estructurada
la mandíbula, formada completamente por osificación membranosa. La mayor parte del cartílago
mandibular desaparece sin contribuir a la formación del hueso mandibular, excepto a nivel de la
región canina, donde el cartílago experimenta osificación endocondreal. Su extremo posterior se
osifica para formar el martillo y el yunque y la porción intermedia del cartílago involuciona,
persistiendo su envoltura fibrosa o pericondrio, como el ligamento anterior del martillo y el
ligamento esfeno mandibular (ligamento disco-mandibular o ligamento de Pinto).
El crecimiento posterior de la mandíbula hasta el nacimiento está influenciado por la
aparición de tres cartílagos secundarios, no derivados del cartílago de Meckel, ubicados en la
apófisis coronoides, en el cóndilo y en la sínfisis mentoniana, constituyendo centros de
crecimiento.
El cartílago de la apófisis coronoides aparece alrededor de los tres meses de gestación y
desaparece antes del nacimiento.
El cartílago de la sínfisis mentoniana se desarrolla en el tejido conectivo ubicado entre las
dos mitades de la mandíbula y desaparece a fines del primer año de vida.
El cartílago del cóndilo aparece a las diez semanas de gestación y forma la parte de la
rama en desarrollo. Este cartílago se mantendrá hasta los 20 años.
Las estructuras de la ATM se forman en las 8 semanas de desarrollo, con la aparición de
dos condensaciones mesenquimáticas: el blastema condilar y el blastema temporal. En la 8
semana, no sólo aparecen las condensaciones mesenquimáticas de los blastemas condilar y
temporal, sino que también se inicia la osificación membranosa del temporal.
En esta etapa temprana, entre la rama de la mandíbula y el hueso escamoso del temporal
en desarrollo, existe una gran zona de tejido mesenquimático.
La ATM, al igual que todas las articulaciones sinoviales, se origina a partir del tejido
mesenquimatico que se ubica entro los futuros huesos articulares. Este tejido mesenquimático se
condensa al centro para formar el disco articular y en la zona externa forma la capsula con la
membrana sinovial. En la cavidad articular sólo queda la matriz extracelular amorfa del tejido
mesenquimático, que será la base en la formación del líquido sinovial articular.
El cartílago del cóndilo aparece a los 3 meses de gestación, y forma rápidamente un cono
cartilagíneo que ocupa la mayor parte de la rama en desarrollo. Este cartílago se convierte luego
en hueso por osificación endocondral, de modo que a los 5 meses sólo queda una delgada capa
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de cartílago en la cabeza del cóndilo. Este cartílago persiste hasta los 20 años como centro de
crecimiento de la mandíbula.
Al tercer mes de vida intrauterina se inicia la formación de la cavidad infradiscal. En esta
zona aparecen hendiduras aisladas, debido al aumento de la matriz extracelular amorfa. Estas
hendiduras van coalesciendo hasta formar una cavidad continua ocupada por el líquido sinovial.
Una semana después se forma el compartimiento supradiscal por un proceso similar. De esta
manera queda estructurado el disco primitivo. A los 4 meses se observan todos los componentes
histológicos de la ATM.
La radiografía de una ATM fetal de 4 meses de gestación no muestra zonas radiopacas
por la escasa calcificación de los tejidos articulares. Estas aparen entre los 4 y 5 meses
delimitando los contornos de las piezas óseas de la ATM. La osificación membranosa del hueso
temporal aumenta gradualmente a través de la vida fetal.
Poco antes de los 4 meses de desarrollo, se inicia la osificación endocondral del cóndilo
mandibular y aumenta rápidamente. El blastema condilar cartilaginoso disminuye gradualmente
a través de la vida fetal. La hematopoyesis en el tejido óseo esponjoso del cóndilo aparece a los 5
meses de desarrollo y va aumentando durante la gestación.
Una vez que los diferentes elementos de la ATM están constituidos, no se observan
mayores cambios excepto por el tamaño de las partes. El crecimiento del cóndilo es de tipo
intersticial y aposicional, pero además comienzan a aparecer las primeras formaciones de hueso
endocondral. La rápida formación de cartílago embrionario y la continua formación de hueso
endocondral aumentan el tamaño del cóndilo y este proceso ayuda al crecimiento de la rama
mandibular.
Simultáneamente, con el desarrollo del cóndilo, existe una formación de hueso
membranoso en la región temporal, de modo que a los 5 meses de gestación la cavidad articular
esta bien formada.
La capa fibrosa que recubre la superficie del cóndilo mandibular mantiene su grosor hasta
el 6 ¼ mes de gestación, pero después aumenta gradualmente. Esta capa fibrosa es más delgada
que la del temporal durante toda la vida fetal.
A los 5 meses de desarrollo, ya se pueden observar las capas características de la
superficie del cóndilo: una capa superficial fibrosa, una capa proliferativa, una capa de
maduración (cartílago hipertrófico) y una capa de osificación.
A los 4 meses de desarrollo, el esbozo del disco articular está constituido por tejido
mesenquimático condensado y se ubica entre los compartimientos supra e infra discal,
distinguiéndose muy bien de los otros tejidos. A medida que avanza la gestación, las células
mesenquimáticas se diferencias en fibroblastos que sintetizan colágeno tipo I, dando origen al
tejido fibroso compacto que caracteriza al disco adulto.
Los tejidos sinoviales son fácilmente observables en las superficies articulares a los 4
meses de vida intrauterina, siendo mas evidentes en la cavidad infradiscal que en la supradiscal
durante toda la vida fetal.
La fisura escamo timpánica se ubica entre el oído medio y la región temporomandibular.
El cartílago de Meckel pasa a través de esta fisura escamo timpánica y se continúa hacia el oído
medio con esbozo del martillo, que se forma en su extremo posterior. Del mesénquima ubicado
craneal y lateral al cartílago de Meckel, emerge un tracto del tejido fibroso que entra desde el
área posterior del disco articular de la ATM al oído medio a través de la fisura escamotimpánica.
La transformación del cartílago de Meckel en el ligamento esfeno mandibular y el ligamento
anterior del martillo determina su continuidad a través de la fisura escamo timpánica. Las fibras
posteriores del disco articular dan origen al ligamento maleolar que se inserta en el ligamento
anterior del martillo.
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Cuadro Resumen
2 meses Aparecen los blastemas condilar y temporal
Se inicia la osificación membranosa en el hueso temporal.
3 meses Aparece el cartílago del cóndilo mandibular.
Se forma el disco y las cavidades articulares.
Se inicia la osificación endocondral en el cóndilo mandibular.
5 meses Desaparece el cartílago de Meckel.
Se desarrolla el disco y las cubiertas conectivas de las superficies articulares.
Aumenta la osificación membranosa del hueso temporal.
Aumenta la osificación endocondral en el cóndilo mandibular.
Características de la ATM en el recién nacido
Al nacimiento, la fosa temporal es aplanada y poco profunda y existe escaso desarrollo de
la eminencia articular. El cóndilo mandibular es plano en su superficie y poco prominente.
El crecimiento de la ATM continúa hasta la segunda década de vida postnatal. La fosa
temporal adquiere profundidad a medida que se desarrollan los huesos laterales del cráneo y
crece la eminencia articular. En el cóndilo mandibular, la actividad proliferativa cesa a los 21
años.
Durante los primeros meses de vida, se mantienen planas la eminencia temporal, la
superficie articular del cóndilo mandibular y la fosa temporal, debido a que la principal función
articular es la succión. Cuando comienza la función masticatoria, el cóndilo mandibular se hace
convexo y la fosa temporal cada vez más cóncava. Además, se va engrosando la eminencia
articular.
Crecimiento articular
El crecimiento es la secuencia de acontecimientos citoquímicos, dirigidos por un patrón
físico y genético que permita el desarrollo de los tejidos. Los factores ambientales y funcionales
a que están sometidos, es la influencia física que la articulación recibe en su desarrollo.
Como sabemos, la ATM es una articulación sinovial en la cual las superficies articulares
no están revestidas de un cartílago articular; como el resto de las articulaciones sinoviales, sino
que están revestidas por una capa fibrosa de tejido conectivo.
Las articulaciones de la clavícula, acromioclavicular y esternoclavicular, también están
revestidas de tejido fibroso. Estas articulaciones y la ATM son las únicas que tienen sus
superficies articulares cubiertas por tejido conectivo fibroso. La mandíbula y la clavícula son
huesos formados por osificación membranosa, a partir del tejido mesenquimático (tejido
conectivoembrionario). Es decir, no tienen un modelo cartilaginoso previo como en los huesos
largos. El cartílago remanente que persiste después de la osificación endocondral en los huesos
largos, forma el cartílago articular de las articulaciones sinoviales.
La mandíbula y la clavícula son los primeros huesos que inician su osificación
tempranamente en la vida embrionaria, desarrollando cartílagos secundarios como centros de
crecimiento, entre ellos el cartílago del cóndilo que persiste hasta los 18 o 20 años.
El cartílago del cóndilo es un cartílago secundario, ya que no deriva del cartílago de
Meckel, sino que se desarrolla del tejido conectivo que forma el esbozo del hueso mandibular.7
el cartílago condilar está formado por tejido cartilaginoso hialino revestido por una
delgada capa de tejido mesenquimático que corresponde al pericondrio.
La matriz extracelular del tejido cartilaginoso del cóndilo es similar a la composición de
los otros cartílagos del organismo. Está formada por una malla de finas fibrillas colágenas,
proteoglicanos, glicoproteínas y agua. Aproximadamente, el 75% del peso húmedo del cartílago
es agua, debido a que los proteoglicanos están altamente hidratados. El mayor componente
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fibrilar del tejido cartilaginoso es el colágeno tipos X y XI. El principal proteoglicano de los
cartílagos articulare es el agrecán, que consiste en un núcleo proteico del cual están unidos
muchos glicosaminoglicanos sulfatados del tipo condroitín-sulfato y queratán-sulfato. Estos
proteoglicanos forman grandes complejos moleculares uniéndose con el ácido hialurónico. La
principal función de esta unión es la inmovilización de los proteoglicanos dentro de la malla de
colágeno. Los proteoglicanos con hidrofílicos y forman un gel que interactúa con el colágenos
ocupando todo el espacio intersticial.
Estos componentes de la matriz cartilagínea son continuamente sintetizados por los
condrocitos e incorporados a la matriz extracelular, al mismo tiempo son continuamente
catabolizados. Sus productos de degradación van al líquido sinovial, siendo fagocitados por las
células de la membrana sinovial. De modo que el mantenimiento normal de este tejido depende
de un adecuado balance entre síntesis y degradación.
Crecimiento Prenatal de la ATM.
Desde los 4 meses de
gestación, en la superficie del
cóndilo mandibular en desarrollo,
se distinguen varias capas:
1. Capa articular
superficial: formada por
una cubierta de tejido
conectivo joven avascular,
con pocos fibroblastos de
disposición epiteloídea y
algunas fibrillas colágenas
dispuestas paralelamente a
la superficie articular.
2. Zona proliferativa: tiene
más tamaño que la
anterior, ubicada bajo la capa articular, formada por células mesenquimáticas
indiferenciadas o células progenitoras activas.
3. Zona de maduración: ubicada en el extremo profundo de la zona proliferativa y formada
por condroblastos y condrocitos distribuidos al azar e inmersos en una matriz extracelular
rica en proteoglicanos. En esta zona, las células que provienen de la capa proliferativa, se
diferencian en condroblastos que elaboran proteoglicanos y colágeno tipo II, para formar
la matriz cartilagínea. Debido al aumento de la matriz extracelular cartilaginosa, las
células se van separando unas de otras y adoptan el tamaño y la forma redonda de los
condrocitos jóvenes.
4. Zona de osificación: tiene condrocitos hipertróficos y células necróticas. También hay
trabéculas óseas en formación. Con el avance de la maduración, los condrocitos se hacen
hipertróficos y luego degeneran debido a la calcificación de la matriz. El proceso de
osificación endocondral continúa con la muerte de los condrocitos debido a la
calcificación del cartílago, dejando lagunas vacías. Esta zona es invadida por vasos
sanguíneos y osteoblastos que empiezan a sintetizar tejido óseo.
Las trabéculas óseas recién formadas van incrementando el tamaño del hueso mandibular.
El cartílago del cóndilo mandibular presenta diferencias en el origen y en la
organización histológica con los cartílagos de crecimiento de los huesos largos, en los siguientes
aspectos:
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1. Ontogénicamente, es un cartílago secundario, ya que se desarrollo del tejido conectivo
que forma el esbozo de la mandíbula. El cartílago articular y el cartílago epifisiario de los
huesos largos, son cartílagos primarios que derivaron del molde cartilaginoso original.
2. En el modo de proliferación y diferenciación de los conrocitos. Los condroblastos y los
condrocitos hipertróficos condilares se originará en las células indiferenciadas de la capa
proliferativa, en cambio en las placas epifisiarias, los condrocitos se diferencian de
células cartilaginosas en reposo. Por lo tanto, en el cartílago condilar, la proliferación
ocurre en el tejido conectivo de capa proliferativa, en cambio en los huesos largos, la
actividad mitótica ocurre en la zona de cartílago hiperplásico.
Los condroblastos que emergen de la multiplicación de las células de la capa
proliferativa, no se alinean en columnas o grupos isógenos, que son característicos de los
huesos largos.
Esta actividad proliferativa del cartílago condilar se detiene alrededor de los 20 años,
pero las células persisten y el cartílago situado inmediatamente bajo ellas se transforma
en fibrocartílago. Estas células pueden reasumir su actividad proliferativa, es decir,
pueden ocurrir remodelación de las superficies articulares en respuesta a cambios
funcionales.
3. En las características estructurales. En el cartílago del cóndilo mandibular, existen
canales vasculares que cruzan perpendicularmente el cartílago, conectando directamente
con la zona de osificación. Estos canales que cruzan desde la capa fibrosa contienen
vasos sanguíneos que parecen cumplir una función nutricia para el cartílago.
4. En el cartílago condilar, el colágeno tipo I se encuentra no sólo en la matriz extracelular
de la capa fibrosa y proliferativa como es lo esperable, sino que también en la matriz
extracelular de la capa madurativa de condrocitos hipertróficos. En cambio, es el
colágeno tipo II el que está presente en todo el cartílago y no existe colágeno tipo I.
Estudios experimentales en ratones transgénicos con mutaciones del colágenos tipo II
mostraron que los cambios que se producen en los cartílagos secundarios del cóndilo y de la
clavícula son menos pronunciados que los que afectan a los cartílagos primarios de los huesos
largos, por lo cual, se piensa que el papel del colágeno tipo II para mantener la integridad
estructural de la ATM es menos importante.
Como consecuencia de la diferente organización histológica, el cóndilo difiere de las placas
epifisiarias de los huesos largos en la respuesta a las injurias. Por ejemplo, la mandíbula puede
crecer a pesar de que exista una lesión condilar, siempre que haya restablecido la función
muscular normal.
Las investigaciones actuales indican que la función como cartílago de crecimiento del
cóndilo mandibular ocurre principalmente en las etapas fetal y neonatal, cuando la estructura y
función muscular orofacial no están completamente desarrolladas y cuando la actividad
funcional de la ATM es escasa. El aumento de la función articular en la vida postnatal se
acompaña por una disminución de la actividad de crecimiento del cartílago condilar, el cual
funciona más como cartílago articular.
Los cambios en el cartílago mandibular están más relacionados con factores mecánicos
locales y actividad articular, que con los factores generales que son responsables de los
crecimientos del cartílago epifisiario de los huesos largos. Por ejemplo, el grosor del cartílago de
crecimiento de la tibia humana disminuye progresivamente durante la segunda mitad de la vida
fetal. Esta disminución se correlaciona con la edad gestacional, pero fetal y rama de la mandíbula
aumentan y se correlacionan con la edad y peso fetal. Los cambios en el grosor total del cóndilo
y en grosor de la capa cartilaginosa no se correlacionan con la edad y peso fetal y longitud de la
mandíbula.
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Existen evidencias experimentales que indican que hay una respuesta diferente a factores
hormonales y metabólicos. Se sabe que la hormona de crecimiento de la hipófisis estimula el
crecimiento de los huesos largos. Esta estimulación la hacen indirectamente a través de
somatomedina elaborada en el hígado.
Crecimiento postnatal de la ATM.
La ATM es parte del macizo craneofacial y por lo tanto se rige por los mismos patrones
de crecimiento y desarrollo. El crecimiento de la cara y cráneo inmediatamente después del
nacimiento es continuación directa de los procesos embrionarios y fetales.
Después del nacimiento hay un crecimiento acelerado que va decreciendo hasta los 4
años de edad, luego se desacelera hasta la adolescencia, momento donde se produce el pico de
crecimiento puberal.
Períodos de crecimiento
Período infantil Aceleración del crecimiento hasta los 4 años.
Época de la dentición temporal.
Período juvenil Ritmo lento de crecimiento.
Época de la dentición mixta.
Período de la adolescencia Pico de crecimiento puberal.
Dura más o menos 2 años.
Período del adulto joven Desaceleración del crecimiento hasta los 20 años.
El crecimiento de la ATM depende del crecimiento de los huesos que la forman: temporal
y mandíbula. La parte temporal de la articulación presenta una osificación membranosa y está
influenciada por el lóbulo temporal del cerebro, el anillo timpánico y el conducto auditivo
externo.
La parte mandibular está influenciada por el desarrollo de la base posterior del cráneo
(silla-basión) que parece tener gran influencia sobre la ubicación espacial de la ATM y de este
modo una gran influencia en el crecimiento y desarrollo de la mandíbula.
El crecimiento postnatal temprano del cartílago del cóndilo mandibular parece ser
dependiente de un factor de crecimiento (IGF-1 o insuline growth factor) y no directamente de la
hormona del crecimiento. Los receptores para esta hormona del crecimiento no existen en las
capas de la superficie condilar, en cambio sí existen receptores para IGF-1.
En ratas del período fetal tardío y neonatal, se ha observado que los condrocitos del
cóndilo mandibular son menos sensibles a la hormona paratiriodéa, que los condrocitos de los
huesos largos. Los condrocitos de la tibia reaccionan fuertemente a la hormona paratiroidéa,
estimulando la proliferación y este efecto mitogénico parece estar mediado por IGF-1.
Se ha sugerido que el crecimiento condilar es regulado en parte por factores intrínsecos.
Se ha demostrado que el factor de transcripción Sox 9 es necesario para la diferenciación
de las células mesenquimáticas en condrocitos, en los cóndiloes en desarrollo. Este factor
controla la diferenciación de células mesenquimáticas a condrocitos, activando directamente la
expresión de genes para el colágeno tipo II. Este es regulado por varios factores, como FGF
(factor de crecimiento de fibroblastos) y BMP-2 (proteína mosfogenética de hueso).
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El factor de crecimiento Sox 9 es necesario para la expresión de algunos genes que sean
marcadores específicos de ciertos tipos de colágeno, entre ellos están los colágenos tipo II, X y
XI.
Cuando las células mesenquimáticas se diferencian en condrocitos en el cóndilo, ellas
maduran, forman cartílago y expresan colágeno tipo II, que es componente de la matriz
cartilagínea de los cóndilos. Después, los condrocitos se hipertrófean y elaboran colágeno tipo X.
El colágeno tipo X se ha usado como marcador para la osificación endocondral de los
huesos largos y en los cóndilos mandibulares. Esta expresión precede al inicio de la osificación
endocondral y forma la matriz del cartílago hipertrófico destinada a la osificación.
El colágeno tipo X se expresa sólo en los condrocitos hipertróficos, antes que empiece la
osificación endocondral.
La osteogénesis y la angiogénesis están estrechamente relacionadas. El factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF), también conocido como factor de permeabilidad
vascular, es responsable de la revascularización del cartílago hipertrófico en huesos largos,
induciendo la migración y proliferación de las células endoteliales.
Se sabe que el factor de transcripción Sox 9 se expresa en las células de la zona
proliferativa y en los condrocitos hipertróficos del cóndilo mandibular, pero en su expresión es
más intensa en la zona posterior que en las zonas media y anterior.
El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) se expresa en los condrocitos
hipertróficos y su máximo nivel de expresión precede al máximo nivel de formación ósea.
El crecimiento condilar sigue una secuencia de eventos u etapas dirigidas por moléculas
específicas sintetizadas por las células mesenquimáticas indiferenciadas y por los condrocitos.
La expresión del factor Sox 9 (que aparece en los cartílagos) tiene un papel en la
diferenciación de células mesenquimáticas a condrocitos y coincide con la expresión de colágeno
tipo II (de gran importancia en la malla fibrilar cartilaginosa). Por lo tanto, Sox 9 es necesario en
la formación cartilagínea y por consiguiente en la formación de los huesos del esqueleto. Su
ausencia causa malformaciones esqueletales.
Estudios experimentales en ratas demuestran que la expresión del gen Sox 9 está
aumentada y acelerada cuando la mandíbula esta adelantada. Así mismo, se observa un aumento
significativo en la cantidad de nuevo hueso formado.
Después de la formación de la matriz cartilagínea, los condrocitos se hipertrofian y
empieza la osificación endocondral.
Se ha postulado que la malla colágena de la matriz cartilagínea de la zona hipertrófica,
está formada por colágeno tipo X. esta se reabsorbe con más facilidad que las mallas con
colágeno tipo II para ser reemplaza por hueso.
La invasión de vasos sanguíneos va acompañada de las células mesenquimáticas
indiferenciadas que existen en su pared. Estas células se transforman mas tarde en osteoblastos,
que formaran el hueso en el cóndilo en crecimiento.
La invasión vascular es también importante para regular la tensión de oxígeno, acceso a
los nutrientes y por la producción de citoquinas que afectan directamente la línea osteoblástica.
Entre la zona hipertrófica cartilaginosa y la zona de hueso recién formado se observa una
zona de mineralización.
Se ha observado que la relación forma-función es de vital importancia en el desarrollo y
crecimiento de la mandíbula y en general de todo el esqueleto cráneo facial.
Ciertos elementos morfológicos de la mandíbula están asociados específicamente con la
actividad muscular, si estos músculos son removidos o no funcionan, disminuye el crecimiento
mandibular. Por ejemplo se ha demostrado en animales de experimentación que el tamaño y
forma de la mandíbula es afectado por la resección de distintos músculos masticadores,
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incluyendo músculos suprahiodeos, por una dieta blanda que disminuye el trabajo muscular y
por la condilectomia uni o bi lateral.
Conocer el mecanismo de crecimiento de los huesos y del cóndilo mandibular, a nivel
tisular, molecular y genético, nos dan nuevas herramientas para realizar un buen diagnóstico y
efectuar un adecuado tratamiento, que respete y guie el desarrollo de los tejidos.
En la mayoría de los pacientes en crecimiento, con trastornos témporo mandibulares, se
observa una simetría esqueletal y funcional, de ambas articulaciones, de los músculos
involucrados y de los elementos óseos que constituyen el sistema estomatognático.
Al corregir ortopédicamente la función muscular a través de aparatos ortopédicos que
regulen la disminución vertical, se estimula el crecimiento óseo y la remodelación articular,
logrando formas simétricas y la función equilibrada de todos los elementos del sistema cráneo
cervico mandibular o estomatognático.
DESARROLLO DE LA CABEZA
En la formación y desarrollo de la cabeza hay que distinguir dos regiones: la región
neurocraneana y la región visceral.
Región Neurocraneana: esta región morfológicamente la más visible del embrión y a
partir de ella se forman las siguientes estructuras:
1. Las estructuras óseas o de sostén (calota craneana).
2. El sistema nervioso cefálico.
3. Los ojos, los oídos y la porción nerviosa de los órganos olfatorios.
Región visceral: es visible en la etapa fetal y postnatal y dará origen a:
1. La porción inicial de los sistemas:
a) digestivo: la boca o cavidad bucal y sus anexos.
b) Respiratorio: la nariz y las fosas nasales.
2. Las estructuras faciales, que se forman a partir de los arcos branquiales
(originados, a su vez, de la faringe primitiva) con sus tejidos duros y blandos.
Estas dos regiones se diferencian simultáneamente pero crecen con ritmo distinto, la
región neurocraneana es más precoz y muy visible en el periodo embrionario, mientras que la
visceral se desarrolla y crece más rápidamente en la etapa fetal y postnatal.
Formación del macizo facial
En la formación del macizo facial (cara) participan cinco procesos ubicados alrededor de
una depresión central o estomodeo. Los procesos pares corresponden a las prominencias o
mamelones maxilares y mandibulares respectivamente (derivadas del primer acro branquial) y el
proceso impar es el frontonasal medio.
Para constituir el macizo facial los procesos se fusionan entre si. La fusión de los
diferentes procesos pueden realizarse a través de dos mecanismos: la fusión aparente o
consolidación remodeladora y la fusión real o mesodermizacion.
a) La fusión aparente es consecuencia de que los procesos o mamelones faciales crecen
de modo desigual. Los surcos existentes no son tales, sino que representan áreas de
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menor crecimiento con respecto a las estructuras vecinas. Cuando las áreas
deprimidas crecen y alcanzan el mismo nivel que sus bordes (nivelación) se dice que
existe una consolidación remodeladora o fusión aparente
b) La fusión real o mesodermizacion, consiste en la unión a través del mesenquima de
procesos o mamelones que se han desarrollado previamente de forma independiente.
Para que sea posible los epitelios se enfrentan primero, luego se desintegran y
finalmente el mesenquima de un mamelón se funde con el otro. Simultáneamente se
produce la reepitelizacion superficial quedando así constituido un único mamelón.
Etapas que siguen los procesos involucrados y sus movimientos o desplazamiento, para
determinar la configuración de la cara:
1- El proceso maxilar crece y se dirige hacia arriba y hacia adelante
extendiéndose por debajo de la región del ojo y, por encima de la cavidad
bucal primitiva.
2- El proceso mandibular, en cambio, progresa hacia la línea media por debajo
del estomodea para fusionarse con el lado opuesto y forma la mandíbula y el
labio inferior. El primer arco también da origen a los tejidos blandos asociados
a la cavidad bucal. El nervio específico de la región es el V par. El cartílago
de Meckel, guiara la osificación del cuerpo de maxilar inferior, pero no
participara en forma directa, como ocurre en los mecanismos de osificación
endocondral.
3- Los procesos mandibulares con los maxilares se fusionará lateralmente en la
región superficial para formar la mejilla, reduciéndose de esa forma la
abertura bucal.
4- Como resultado de un crecimiento mayor de las partes laterales con respecto a
la región frontonasal, las fosas olfatorias se acercan y el delgado espacio
comprendido entre ambas se elevan y, da lugar al dorso y punta de la nariz.
El ala de la nariz se forma por fusión de los procesos nasales laterales con los
maxilares, separados al comienzo por el surco nasolagrimal, que al fusionarse
se tuneliza dando lugar al conducto nasolagrimal.
La nariz al comienzo es chata y ancha, con las ventanas nasales muy
separadas dirigidas hacia adelante. Al elevarse el dorso de la nariz se acerca y
debido a ello los orificios nasales se dirigen hacia abajo. Al mismo tiempo los
ojos migran hacia adelante facilitando la vision binocular y la frente crece por
expansión del frontal.
5- Los procesos nasomedianos se unen por fusión aparente y forman la porción
media del labio superior llamada (filtrum), las zonas laterales del labio
superior se forman por la fusión de los procesos nasales medios con los
procesos maxilares respectivos.
Cavidad bucal: Formación del techo y piso de boca.
Al finalizar la tercera semana el embrión trilaminar se pliega, como consecuencia de este
plegamiento embrionario se forma una depresión llamada estomodeo o cavidad bucal primitiva.
Esta cavidad esta limitada por delante por los procesos frontales en desarrollo (proceso impar y
medio levantado por el prosencefalo), por detrás y hacia abajo por la eminencia cardiaca,
lateralmente por los arcos branquiales y en el fondo separado de la faringe por la membrana
cofaringea. Esta membrana es bilaminar y esta constituida por dos capas de células, una de
origen ectodérmico y otro endodérmico.
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