Dirección Nacional de
Maternidad e Infancia
Recomendaciones para la Práctica del
Control preconcepcional,
prenatal y puerperal
Edición 2013
Dirección Nacional de
Maternidad e Infancia
Recomendaciones para la Práctica del
Control preconcepcional,
prenatal y puerperal
Edición 2013
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
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AUTORIDADES NACIONALES
Presidenta de la Nación
Dra. Cristina Fernández De Kirchner
Ministro de Salud
Dr. Juan Luis Manzur
Secretario de Promoción y Programas Sanitarios
Dr. Máximo Diosque
Subsecretario de Salud Comunitaria
Dr. Guillermo González Prieto
Directora Nacional de Maternidad e Infancia
Dra. Ana María Speranza
Autores
Dirección Nacional de Maternidad e Infancia
La elaboración de este documento fue coordinada por:
Dr. Ignacio Asprea
Dr. Oscar García
Lic. Obstétrica Carolina Nigri
Área de Ginecología y Obstetricia
Coordinador Médico
Daniel Lipchak, Médico
Coordinadora Obstétrica
Carolina Nigri, Lic. Obstétrica
Equipo
Ignacio Asprea, Médico
Silvana Bermúdez, Lic. Obstétrica
Horacio Crespo, Médico
María Julia Cuetos, Médica
Ingrid Di Marco, Médica
Oscar García, Médico
Graciela López, Lic. Obstétrica
Valeria Peralta, Lic. Obstétrica
Fue discutido, corregido y consensuado con:
• Área de Nutrición, Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, Ministerio
de Salud de la Nación.
• Centro Nacional de Genética Médica (ANLIS), Ministerio de Salud de la Na-
ción: Dra. Rosa Liascovich, Dr. Pablo Barbero, Dr. Boris Groisman, Dra. María Elena
Moroni.
• Universidad de Buenos Aires, Carrera de Licenciatura en Obstetricia.
Directora: Licenciada Obstétrica Claudia Negri.
• Federación de Obstétricas de la República Argentina.
Presidenta: Licenciada Obstétrica María Rodríguez.
• Asociación de Obstétricas Municipales.
Presidenta: Licenciada Obstétrica Mirta Rodríguez
• Consejo Superior del Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires.
Presidenta: Licenciada Obstétrica Alicia Cillo.
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
Prólogo
Introducción
Los usuarios de estas Recomendaciones
El control preconcepcional
Objetivos
Introducción
El asesoramiento preconcepcional
Hábitos y estilos de vida
1. Actividad física
2. Nutrición
3. Tabaco
4. Consumo de alcohol
5. Consumo de drogas
6. Fármacos
7. Hábitos laborales y ambientales
Antecedentes relevantes
Prevención de infecciones
VIH/SIDA
Hepatitis B
Rubéola
Toxoplasmosis
Sífilis
Enfermedad de Chagas-Mazza
Hepatitis C
Infecciones bucodentales
Análisis Bioquímicos
Vacunación
Reducción de defectos congénitos
Enfermedades crónicas
Examen físico
El control prenatal
Definición y Características
Objetivos
Diez Principios de OMS para el cuidado prenatal
Acciones a implementar
Enfoque de riesgo perinatal
Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales
Identificación de factores de riesgo
• Federacion Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO)
Presidente: Dr. Néstor Garello
• Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires, Dirección de
Maternidad, Infancia y Adolescencia: Dra Flavia Raineri, Obst. María J. Farinato,
Lic. Obst. Ana María Bonotti.
• Programa Materno Infantil de la Provincia de Río Negro: Dra. Alejandra Romero
• Coordinadora del Comité de Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de
Diabetes: Dra. Silvia Gorban de Lapertosa.
• Hospital Materno Infantil Ramón Sardá: Dra. Mónica Waisman
• Sociedad Argentina de Pediatría: Dra. Vera May
• Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable: Dra. Adriana
Álvarez, Dra. Belén Provenzano
• Programa Red Nacional de Genética Médica y Centro Nacional de Genética
Médica (ANLIS), Ministerio de Salud de la Nación: Dra. Rosa Liascovich, Dra. Isa-
bel Canosa, Dr. Miguel Aguirre.
Agradecemos al Programa Nacional de Control de Tabaco del Ministerio de Salud de la
Nación, por los aportes relacionados con el consumo de tabaco y exposición al humo de
tabaco ambiental. Lic. Mario Virgolini, Dra Paola Morillo.
Dirección Nacional de Maternidad e Infancia
Subsecretaría de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud de la Nación
República Argentina
Primera Edición - Julio de 2013
10.000 ejemplares
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10. Vacunación en el embarazo
11. Estudios complementarios para evaluar la salud fetal
11.1 Ecografía obstétrica
11.2 Monitoreo fetal
12. Actividades de educación para la salud
12.1 Preparación Integral para la Maternidad
12.2 Recomendaciones nutricionales durante el embarazo
12.3 Promoción de la Lactancia Materna
12.4 Consejería en Salud Sexual y Salud Reproductiva
12.5 Adicciones y embarazo
El control puerperal
Definición. Objetivos
Etapas del puerperio
Puerperio inmediato
Puerperio precoz
Puerperio alejado
Puerperio tardío
Patologías puerperales prevalentes
Fiebre en el puerperio
Endometritis
Infección mamaria puerperal
Mastitis
Abseso
Anexos
I Maternidad Segura y Centrada en la Familia (MSCF)
Ejes conceptuales y principios del modelo MSCF
Los 10 pasos hacia una MSCF
Actividades para el logro de los objetivos propuestos
II Embarazo y Nutrición
III Gráfica de la Alimentación Saludable
IV Beneficios de la Lactancia Materna
V Apartado Legal relacionado con la Atención Perinatal
Ley Nº 25.929 “Derecho de Padres e Hijos durante el nacimiento”
Ley Nº 25.871 “Derecho a la Salud de la Ley de Migraciones Argentina”
Ley Nº 26.485 “Ley de protección integral para prevenir, sancionar y erradicar
la violencia contra las mujeres en los ámbitos en que se desarrollen sus
relaciones interpersonales”
Ley Nº 25.673 “Creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable”
Bibliografía
Cronología y desarrollo de actividades en el control prenatal de bajo riesgo
Actividades específicas
1. Diagnóstico de embarazo
2. Cálculo de edad gestacional
3. Aplicación de tecnologías apropiadas
3.1 Gestograma
3.2 Cinta obstétrica
3.3 Historia Clínica Perinatal
3.4 Carné perinatal
3.5 Fichero cronológico
4. Evaluación clínica obstétrica
4.1 Anamnesis
4.2 Importancia del control de la Tensión Arterial
4.3 Examen obstétrico: situación, presentación, vitalidad fetal
Maniobras de Leopold para diagnosticar la colocación del feto en el útero
4.4 Examen ginecológico
4.4.1 Papanicolaou y colposcopía
4.4.2 Examen mamario
4.5 Evaluación nutricional
4.6 Evaluación odontológica
5. Detección de Infecciones
5.1 Detección de infecciones del tracto genital, vaginosis e ITS
5.2 Detección de infecciones de transmisión vertical
5.2.1 VIH/SIDA
5.2.2. Sífilis
5.2.3 Toxoplasmosis
5.2.4 Enfermedad de Chagas-Mazza
5.2.5 Hepatitis en el período perinatal
5.2.6 Citomegalovirus
5.3 Enfermedades eruptivas durante el embarazo
5.3.1 Rubéola
5.3.2 Varicela
5.3.3 Sarampión
5.3.4 Escarlatina
5.3.5 Parvovirus B19 (Megaloeritema o Quinta Enfermedad)
5.3.6 Virus de Epstein-Barr (Mononucleosis infecciosa)
6. Prevención de la Enfermedad Hemolítica Perinatal (Isoinmunización por RH)
7. Detección de infección urinaria
8. Detección de diabetes gestacional
9. Detección del Estreptococo. Hemolítico del Grupo B
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En la Argentina, más de 99% de las embarazadas asiste su parto en una institución de salud y
son atendidas por personal capacitado. Sin embargo, algo más del 10% de ellas llegan al parto
sin haber tenido contacto alguno con el sistema de salud, esto es, sin control prenatal alguno.
De las que se controlan, apenas una cuarta parte (24,3%; Fuente: SIP - 2008), inicia los contro-
les precozmente durante el primer trimestre y menor aún es el número de mujeres en edad
fértil que se interesaron en la preparación para emprender el embarazo.
Esta somera descripción refleja la compleja problemática en que se desenvuelven las actividades
propias del control prenatal en el contexto amplio del cuidado integral de la salud de la mujer.
Una estrategia organizacional para crear ese contexto es la Regionalización de la Atención
Perinatal. Ésta asegura un sistema asistencial coordinado, en un área geográfica determina-
da, con acuerdos de gestión intra e inter-institucionales, conformando un marco ideal para
alcanzar objetivos tales como:
•Atención de calidad para todas las gestantes y recién nacidos;
•Utilización apropiada de la tecnología requerida;
•Personal altamente entrenado; y
•Costo/efectividad razonable.
Finalmente, para alcanzar los objetivos del Plan para la Reducción de la Mortalidad Materna
e Infantil, de la Mujer y Adolescentes, el cual ordena la tarea de alcanzar los Objetivos de
Desarrollo del Milenio, será necesario disponer la capacidad indispensable para asegurar el
cuidado de la madre y el recién nacido. En este sentido, contar con una guía basada en las
mejores evidencias ayudará al personal a desarrollar las actividades que mejor contribuyan a
alcanzar los resultados esperados.
Las presentes recomendaciones están destinadas a los profesionales involucrados en la aten-
ción de la embarazada, la puérpera y también de toda mujer que, durante una consulta gine-
cológica, manifieste encontrarse planificando un futuro embarazo, otorgando a esa consulta
la jerarquía de “control preconcepcional”.
En tales términos, son destinatarios de este documento las Licenciadas/os en Obstetricia,
Obstétricas/os y los Médicos/as de las siguientes especialidades: Obstetras, Ginecólogos,
Generalistas, Médicos de Familia, Enfermeras, Licenciados en Nutrición, Psicólogos, Trabaja-
dores Sociales y todos aquellos con responsabilidad en el planeamiento y conducción de los
servicios de maternidad.
Prólogo
Las presentes recomendaciones comenzaron a redactarse en marzo de 2011 y fueron elabo-
radas sobre la base de la mejor bibliografía disponible.
Reconocen el derecho de la población a la salud y a beneficiarse de los adelantos científico-
técnicos más actualizados. Responden al paradigma de las “Maternidades Seguras y Centra-
das en la Familia” y dan prioridad en todos los casos a la seguridad de las usuarias.
Se enmarcan en el Plan para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y
Adolescentes, que ordena la tarea de alcanzar el 4° y 5° Objetivo de Desarrollo del Milenio,
a cuyo cumplimiento para 2015 se comprometió la República Argentina.
Su propósito es ofrecer al equipo de salud orientaciones acerca de la atención, el asesora-
miento y los recursos asistenciales a los que deben acceder las mujeres que desean lograr un
embarazo, las embarazadas y las puérperas, a fin de que alcancen el mejor resultado posible,
tanto para ellas como para sus hijos.
INTRODUCCIÓN
LOS USUARIOS DE ESTAS RECOMENDACIONES
El control
preconcepcional
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
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El control preconcepcional
Objetivos
Se han elaborado estas recomendaciones para la práctica del cuidado de la salud de la mujer
en su etapa preconcepcional, unificando criterios y acciones para la promoción, prevención,
diagnostico y referencia oportuna de la paciente al nivel de atención correspondiente.
Este documento debe ser usada en cada provincia, municipio o Institución, tanto pública
como privada, para adaptarla a cada realidad local y desarrollar las propias normas de aten-
ción. Estará abierta a modificaciones, en la medida que surjan nuevas evidencias científicas.
Introducción
El objetivo de realizar una consulta en la etapa preconcepcional es lograr el mejor estado de
salud posible de los futuros padres, a fin de alcanzar el embarazo en las mejores condiciones.
Se deberán prevenir, diagnosticar y tratar las afecciones que puedan afectar a la futura ges-
tación, evitándolas o disminuyendo su impacto, en la medida de lo posible.
Las acciones propuestas se basan en la perspectiva de prevención y en la estrategia integral
de Atención Primaria de la Salud.
La comunicación y el flujo de información entre el profesional a los pacientes es clave.
El bienestar de la mujer antes, durante y después de los embarazos, está condicionado en
gran medida por su entorno y tiene impacto directo sobre sus hijos. El bienestar con la pareja,
con el entorno familiar y social resultan fundamentales para alcanzar los mejores resultados
perinatales.
En este contexto, se jerarquiza la etapa reproductiva de la vida de la mujer, tanto para ella
misma como para su familia y la sociedad en su conjunto.
Los programas regionales de salud perinatal regionales deben proponerse, entre sus objeti-
vos, mejorar la información y difusión acerca del tema, aumentando la cobertura de controles
de mujeres con deseos de embarazo.
La elección del mejor momento para iniciar un embarazo, teniendo en cuenta la importancia
del intervalo intergenésico, requieren del intercambio de información que es propio de la
consulta preconcepcional.
Es sabida la importancia de las primeras semanas del embarazo. Se trata del período de
embriogénesis, del desarrollo de los órganos que sustentarán futuras funciones, del cierre del
tubo neural, entre muchas otras adquisiciones. Resulta, pues, fundamental anticipar acciones
para transitar esta etapa en las mejores condiciones posibles.
Pese a lo expuesto, la primera consulta no suele ser tan temprana. Lo más frecuente es que
los controles se inicien a mediados del 1º trimestre, cuando ya transcurrió la casi totalidad
del desarrollo embrionario, perdiéndose así la oportunidad de realizar intervenciones cuya
eficacia está sustentada en la mejor evidencia científica disponible.
Los adolescentes constituyen también un grupo etáreo especial que obtendría significativos
beneficios con esta modalidad asistencial, ya que el 20% de los embarazos en Argentina
ocurre dentro de este grupo.
Estos son solo algunos ejemplos que destacan la importancia del Control Preconcepcional.
El asesoramiento preconcepcional
El equipo de salud con responsabilidad en la atención de la mujer durante esta etapa, debe
tener en cuenta los siguientes objetivos y enfocarse en ellos:
• Brindar a cada pareja información sobre Salud Reproductiva de manera clara, para
que puedan tomar decisiones adecuadas: Consejería en Anticoncepción para plani-
ficar el momento, la cantidad de embarazos y el tiempo transcurrido entre éstos,
evitando así los intervalos intergenésicos menores a 24 meses.
(Para mayor información, se remite al lector a la siguiente guía: Consejerías en Salud
Sexual y Salud Reproductiva. Propuesta de diseño, organización e implementación.
Documento de trabajo. Septiembre 2012).
• Informar acerca de los cuidados que requieren tanto el embarazo como su etapa
previa.
• Identificar los factores de riesgo de cada embarazo, incluyendo los antecedentes
personales y familiares, así como las conductas poco saludables y los factores am-
bientales.
• Ayudar a la paciente a reconocer su propio estado de salud previo al embarazo, a rea-
lizar cambios en las conductas de riesgo y a llevar a cabo los tratamientos necesarios
para lograr un embarazo saludable.
• Identificar a las parejas con riesgo genético aumentado y brindarles información ade-
cuada para que realicen las consultas especificas y tomen decisiones reproductivas
adecuadas. (Levitt, 1993).
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Esta consejería tiene por objetivo lograr la comunicación y la reflexión necesarias para asumir
la responsabilidad de llevar adelante un embarazo y el proyecto de familia esperado. La de-
cisión final será de la pareja adecuadamente informada.
Los cuidados preconcepcionales también incluyen componentes basados en los principios de
las Maternidades Seguras y Centradas en la Familia, a saber:
• Respetar la diversidad y las experiencias de las personas.
• Respetar y transmitir los derechos sexuales y reproductivos.
• Tener en cuenta los aspectos: físicos, psicológicos, familiares y socio-económicos.
Hábitos y estilos de vida
1. Actividad física
La realización de ejercicio físico es adecuada y no está contraindicada. Por regla general,
el ejercicio y los deportes son saludables, ya que producen bienestar físico y psicológico. El
ejercicio aeróbico es conveniente durante la gestación para fortalecer los músculos y activar
la circulación venosa. Las actividades físicas recomendadas son: caminatas no extenuantes
y ejercicios para fortalecer la musculatura pélvica y dorso lumbar. Todas ellas deberán estar
acompañadas por una adecuada hidratación.
2. Nutrición
La futura madre debería conocer su peso habitual y llegar al embarazo con un peso adecuado
a su contextura. La desnutrición durante el embarazo se asocia a prematurez, restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU), mortalidad perinatal y defectos del tubo neural.
Por otro lado, la obesidad se asocia con diabetes, hipertensión y macrosomía fetal, la cual
también aumenta el riesgo perinatal.
Durante la adolescencia, el problema del déficit de nutrientes adquiere especial importancia pues,
en caso de producirse un embarazo, los requerimientos son mayores a los de una mujer adulta.
Es oportuno realizar campañas informativas que prioricen el valor nutricional de la alimenta-
ción, previo y durante la gestación, reforzando el uso de alimentos ricos en nutrientes.
La evidencia actual demuestra que más de la mitad de los casos de defectos del tubo neural
podrían haber sido evitados si la madre hubiera consumido suficiente Ácido Fólico por lo
menos un mes y medio antes del embarazo y hasta cumplidos los primeros 28 días del em-
barazo, momento en que embriológicamente hay evidencia de que el tubo neural ha cerrado,
si bien la recomendación de ingesta de Ácido Fólico se extiende con un margen de seguridad
hasta las 12 semanas para prevención de este grupo de patologías neurológicas.
A nivel individual, se recomienda el uso preconcepcional de:
A) 0,4 mg/día de Acido Fólico, para prevenir la ocurrencia de defectos de tubo neural.
B) 4 mg/día de Acido Fólico, para prevenir la recurrencia en mujeres con antecedentes
de niños con malformaciones del tubo neural.
Tomar Ácido fólico cuando ya se conoce el embarazo,
no ayuda a prevenir el defecto del tubo neural.
Debido a la importancia que esta vitamina tiene para el correcto crecimiento del feto, se
recomienda la suplementación rutinaria de Ácido fólico oral durante todo el embarazo.
En términos poblacionales, la fortificación de alimentos de consumo masivo con Hierro y
folatos, como las harinas, ha demostrado ser una intervención nutricional altamente costo-
efectiva.
3. Tabaco
El consumo de tabaco materno así como también la exposición al humo de tabaco ambien-
tal, afectan tanto al feto como a la madre. Las mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de
complicaciones obstétricas (placenta previa, aborto, espontáneo, parto prematuro) y compli-
caciones del feto y recién nacido (bajo peso al nacer, aumento de la mortalidad perinatal). La
buena noticia es que las mujeres que dejan de fumar antes o durante el embarazo, no solo
mejoran su salud en general sino que reducen su riesgo de ruptura prematura de membra-
nas, embarazo pretérmino y bajo peso del recién nacido. Por esto, dejar de fumar durante el
embarazo es una enorme oportunidad para mejorar la salud de la mujer fumadora.
Estudios en distintos países muestran que, en general, el consumo de tabaco en el embarazo
se asocia con algunos factores socio demográficos como: menor nivel socioeconómico, menor
educación, ser madre soltera y tener una pareja fumadora. También se observa que existe
un sub-registro ya que los médicos no preguntan correctamente (generalmente usan opción
sí/no en lugar de opción de respuestas múltiples), las madres “esconden” el consumo y
normalmente no se corrobora con laboratorio.
Los profesionales de la salud deben aprovechar cada consulta para averiguar si la mujer fuma
o está expuesta al humo de tabaco y para brindar el consejo consistente de que “dejar de
fumar es lo mejor que puede hacer por su salud y la de su recién nacido”. Evitar dar la opción
de “menos de 5 cigarrillos por día está bien” la meta es NINGUN cigarrillo. Si la mujer quiere
dejar de fumar, en la web del Programa Nacional de Control del Tabaco hay un listado de
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instituciones que brindan tratamiento para dejar de fumar. Además, existe una línea gratuita
para dejar de fumar 0800 999 3040 con acceso desde todo el país.
Es importante incorporar el consejo también luego del embarazo ya que se observa que un
alto porcentaje de fumadoras que dejó durante el embarazo suele volver a fumar enseguida
después del parto. Además, dada la importancia fundamental de la lactancia materna y los
beneficios que le aporta al recién nacido, el consumo de tabaco no es una contraindicación
para ésta. Existen algunas medidas higiénicas que se pueden tomar para que las mujeres
fumadoras puedan amamantar a pesar de no haber dejado de fumar. Estas incluyen dejar
pasar media hora desde el último cigarrillo, lavarse bien las manos y colocar un lienzo limpio
entre el bebé y la ropa materna.
En la página web del Programa Nacional de Control del Tabaco (http://msal.gov.ar/htm/
site_tabaco/pdf/guia-rapida-tabaco-embarazo.pdf) está publicada la Guía de Embarazo, Ma-
ternidad y Tabaco: Recomendaciones para el equipo de salud que brinda información adicio-
nal para detectar a las embarazadas fumadoras y motivarlas para dejar de fumar.
4. Consumo de alcohol
El consumo excesivo de alcohol antes del embarazo es desaconsejable. Durante la gestación,
el alcohol debe evitarse en forma absoluta. Se asocia con muerte intrauterina, restricción en
el crecimiento pre y postnatal, bajo peso al nacer, alteraciones del sistema nervioso central
y de la conducta. El consumo excesivo de alcohol, en particular en el primer cuatrimestre
de la gestación, se asocia con malformaciones fetales. Puede ser responsable de un cuadro
de retardo mental, aun en ausencia de malformaciones fetales reconocibles al nacimiento.
Las campañas de educación son de extrema importancia, ya que no existe la noción de este
riesgo en la población.
5. Consumo de drogas
Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. son drogas que se asocian con
retardo de crecimiento intrauterino y muerte perinatal. Las mujeres que consumen drogas
ilegales deben ser informadas sobre los daños que éstas producen en su descendencia y su
propio organismo.
6. Fármacos
El uso habitual de fármacos debe ser evaluado, ya que existen sustancias que deben des-
aconsejarse por completo en este periodo. Ante la duda sobre el uso o riesgo potencial de
un medicamento, puede consultar con la Línea Salud Fetal del servicio de información sobre
agentes teratogénicos del Centro Nacional de Genética Médica www.anlis.gov.ar/inst/Ce-
NaGeM/saludfetal/todo.htm.
7. Hábitos laborales y ambientales
La realización de trabajos pesados, la utilización de plaguicidas y solventes orgánicos, y el
contacto con material radioactivo deben ser prohibidos durante la gestación.
Antecedentes relevantes
• Familiares: Enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión o hipotiroidismo,
enfermedades hereditarias, cáncer, enfermedades congénitas, retardo mental, recién
nacidos muertos (con malformaciones o no), ceguera, sordera, entre otras.
• Obstétricos: número de embarazos, duración de los embarazos, vía del parto, cesá-
reas previas, cirugías ginecológicas o generales previas, abortos, muertes fetales o
neonatales, enfermedades congénitas, peso de los recién nacidos.
• Enfermedades crónicas propias: hipertensión, diabetes, tiroideopatías, enferme-
dades del tejido conectivo, renales, respiratorias o infecciones crónicas.
• Violencia: se deben pesquisar situaciones de violencia familiar, como factor de ries-
go en esta etapa.
Prevención de infecciones
VIH/SIDA
Es importante conocer el estado serológico de ambos miembros de la pareja, detectar con-
ductas de riesgo e informar sobre el riesgo de la transmisión vertical. Las mujeres portadoras
de VIH tienen necesidades específicas que deben ser tenidas en cuenta.
Muchas conocen su situación serológica antes de quedar embarazadas. Esto ofrece una opor-
tunidad para abordar situaciones que tienen impacto sobre la futura gestación. Se recomien-
dan los siguientes temas de asesoramiento preconcepcional en las mujeres VIH positivas:
• Elegir métodos anticonceptivos apropiados y efectivos que prevengan la trans-
misión del VIH a sus parejas sexuales (en caso de parejas sero-discordantes, o sea un
miembro seropositivo y otro negativo), protejan a las mujeres de adquirir enferme-
dades de transmisión sexual e incluso de la posibilidad de adquirir cepas de VIH más
virulentas o resistentes (cuando ambos miembros de la pareja sean seropositivos).
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
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Para mayor información, se remite al lector a la siguiente publicación: Métodos Anti-
conceptivos. Guía práctica para profesionales de la salud. Nueva edición: Marzo 2012.
• Transmitir información sobre factores de riesgo para la transmisión perinatal del
VIH, estrategias para disminuir riesgos, potenciales efectos del VIH y su tratamiento
sobre el curso y el resultado del embarazo (hiperglucemia, anemia, toxicidad hepáti-
ca, necesidad de inhibición de la lactancia, entre otras).
• Brindar información sobre interacción medicamentosa entre drogas antirretro-
virales y anticonceptivos hormonales, que podrían disminuir la eficacia del anticon-
ceptivo o del tratamiento antirretroviral.
• Aconsejar sobre opciones reproductivas posibles tales como la inseminación in-
trauterina o la intravaginal, para prevenir la exposición de una pareja no infectada.
• En pacientes seropositivas informar sobre la importancia de reducir la carga viral
para disminuir el riesgo de transmisión vertical y de no discontinuar (o iniciar lo antes
posible) el tratamiento antiretroviral manteniendo contactos con el equipo de infec-
tología.
Hepatitis B (HB)
Los factores de riesgo para Hepatitis B son similares a los de VIH/SIDA. El riesgo de transmi-
sión perinatal es alto, principalmente en el momento del parto. Aproximadamente entre el
70% al 80% de los neonatos infectados son portadores crónicos de antígenos HB. Además,
la infección fetal se asocia con prematuridad y niños pequeños para su edad gestacional.
Estas razones avalan la importancia de que toda la población, y prioritariamente las mujeres
en edad fértil, sean vacunadas contra la Hepatitis B, con 3 dosis de vacuna. Se debe identificar
a las mujeres no vacunadas, en especial aquéllas con factores de riesgo, e inmunizarlas aún
en el embarazo ya que el tipo de vacuna no lo contraindica.
Rubéola
Alrededor del 15% de todas las mujeres en edad fértil no tienen inmunidad para la rubéola.
El ideal es determinar los anticuerpos (IgG específica; niveles ELISA iguales o mayores a
15 UI/ml. se consideran positivos y protectores) en todas las mujeres y vacunar antes de em-
barazarse a aquéllas susceptibles. En caso de no poder realizar la determinación y no contar
con certificado de vacuna, se aconseja vacunar y esperar 30 días para iniciar el embarazo.
A pesar de tratarse de una virosis benigna para la madre, su pasaje transplacentario produce
en el feto diferentes formas de embriopatías (presentes en una proporción de los casos que
va del 20% al 35%).
Es una infección de alta prevalencia en la edad adulta (entre el 60% y el 80%). Por ello, en la
mayoría de las embarazadas en las que se realicen controles serológicos de rutina, las prue-
bas darán resultado positivo (IgG positivo), reflejo de una afección preexistente al embarazo.
No obstante, durante un embarazo, es difícil interpretar los resultados serológicos para dife-
renciar primoinfección de infección preexistente.
Por ello resulta relevante conocer la situación serológica de la mujer antes del embarazo,
destacando así el valor del control preconcepcional.
Se ha comprobado mayor probabilidad de infección en mujeres que están en contacto con
niños que usan pañales. La vía de contagio son las manos, al manipular los pañales con orina.
Una prevención eficaz es el lavado de manos cada vez que se cambian pañales.
Esta recomendación tiene especial pertinencia para aquellas mujeres que deseen embarazar-
se y trabajen en guarderías, salas de neonatología o tengan niños pequeños.
Toxoplasmosis
La importancia de conocer el estado serológico de la mujer frente a la Toxoplasmosis antes
del embarazo es fundamental, y constituye una de las principales acciones en esta patología.
Se debe solicitar dosaje de IgG por técnica de Inmunofluorescencia o ELISA. Una prueba posi-
tiva indica inmunidad. Dicho resultado deberá registrarse en la Historia Clínica, informando a
la paciente que no será necesario repetir esta prueba en sus futuros embarazos.
En caso de una prueba negativa, se considera susceptible. Entonces deberán explicarse las
recomendaciones para evitar el contagio durante el período de búsqueda de embarazo y
durante el mismo. Estas son:
• Comer carne bien cocida.
• Evitar comer huevos crudos y leche no pasteurizada
• Lavar bien los vegetales y comer las frutas sin cáscara.
• Evitar el contacto de la piel en forma directa con carne cruda, tierra y hortalizas.
• Utilizar guantes para manipular dichos elementos.
• Evitar el contacto con excreciones de gatos y lavar su lugar de defecación con agua
hirviendo.
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
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Sífilis
Como toda enfermedad de transmisión sexual, debe solicitársele la prueba de tamizaje
(VDRL) a ella y al compañero sexual.
Otras ETS: Se debe investigar al compañero sexual, igual que en caso de la Sífilis.
Enfermedad de Chagas-Mazza
Conocer su estado serológico, para realizar eventuales controles y tratamiento adecuado.
Hepatitis C
La mujer infectada con el virus de la Hepatitis C frecuentemente estará asintomática, a me-
nos que el progreso de la enfermedad haya afectado la función hepática. Puede sospecharse
este problema al detectar elevación de transaminasas. Sin embargo, el examen de elección
para el diagnóstico es la determinación de anticuerpos Anti-Hepatitis C. Esta es una prueba
altamente sensible y su negatividad descarta la enfermedad.
El consejo reproductivo para la mujer infectada que desee embarazarse deberá incluir:
• De qué manera el embarazo puede afectar el curso de la enfermedad. Los
estudios preliminares indican que el embarazo no afecta la evolución de la hepatitis
C, excepto en mujeres con enfermedad hepática avanzada (mayor riesgo de coagu-
lopatía, trombocitopenia o hipertensión portal).
• De qué manera esta infección afectará el curso del embarazo. Se incrementa
el riesgo de padecer colestasis del embarazo (complicación frecuentemente benigna,
que desaparece de manera rápida y espontánea después del parto).
• Cómo pueden infectar a su compañero sexual. La transmisión sexual de la He-
patitis C es poco frecuente en las parejas monógamas. Aunque se ha detectado la
presencia de virus en los fluidos genitales femeninos, es rara la transmisión de la
mujer a su pareja sexual.
• Cómo puede reducirse el riesgo de transmisión vertical. El riesgo de transmi-
sión de la madre al recién nacido se estima en el 6%. Está directamente relacionado
con la carga viral materna. El efecto de las variables obstétricas sobre el riesgo de
transmisión vertical sigue en estudio, ya que la cesárea no se relaciona con el aumen-
to o la disminución en la transmisión madre-hijo. La Hepatitis C no afecta la decisión
para el tipo de parto o vía nacimiento. La lactancia materna tampoco se asocia con la
transmisión del VHC; por lo tanto, no debe evitarse.
Infecciones bucodentales
Debe recomendarse realizar un control bucodental previo al embarazo. Si existieran caries u
otros procesos infecciosos, debe aconsejarse resolverlos preferentemente antes del embara-
zo, aunque su resolución durante el mismo no está contraindicada.
Análisis Bioquímicos
Conocer algunos parámetros de laboratorio resulta de suma importancia para diagnosticar o
prevenir patologías: la evaluación del metabolismo del Hierro, de los Hidratos de Carbono, el
funcionamiento renal y hepático, el grupo y factor sanguíneos.
Rutina de laboratorio
Hemograma, Glucemia, Uremia, Creatininemia, Uricemia, Hepatograma, Orina completa.
Vacunación
• Refuerzo de Tétanos y Difteria (Doble Adultos): cada 10 años.
• Rubéola y Paperas (Doble Viral): única dosis, previo estudio serológico negativo.
Esperar 30 días antes de buscar un embarazo.
• Hepatitis B: Deberá administrarse a los 11 años de edad, o si presenta factores de
riesgo.
• Antigripal: si presenta factores de riesgo.
Reducción de defectos congénitos
Los defectos congénitos diagnosticados al nacer muestran una incidencia que oscila entre el
1% al 2%. Si se incluyen malformaciones leves y otras diagnosticadas a lo largo de la vida,
esta incidencia aumenta de un 5% a 10%. Este amplio rango depende de la profundidad de
los diagnósticos.
Se ha demostrado que las siguientes intervenciones son eficaces para reducir la incidencia
de malformaciones:
• Administración de Ácido fólico desde antes de la concepción, hasta la semana 12 de
amenorrea.
• Vacunación de todas las mujeres en edad fértil y puérperas que no tengan anticuerpos
contra la rubéola, disminuyendo el Síndrome de Rubéola Congénita.
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
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• Asesoramiento e incorporación de programas activos para evitar beber alcohol y con-
sumir drogas, lícitas o ilícitas.
• Información de la edad materna avanzada como principal factor de riesgo demográ-
fico para defectos congénitos. En Argentina, los nacimientos de madres mayores de
40 años representan el 2% del total de nacimientos y dan origen a un tercio de los
casos de Síndrome de Down.
• Llevar a toda paciente diabética a niveles de normo glucemia tres meses antes de la
concepción.
• Información adecuada a pacientes que reciban drogas con riesgo teratogénico (ácido
retinoico, talidomida, anticonvulsivantes, citostáticos –tanto en enfermedades reumá-
ticas como cáncer–, entre otros).
Enfermedades crónicas
Aproximadamente entre el 15% y el 20% de las madres tienen problemas médicos antes del
embarazo que deben ser corregidos o controlados.
• Hipertensión crónica: Es una de las complicaciones más frecuentes. Cuando se pla-
nea el embarazo, es el momento de modificar el tratamiento para evitar los efectos
teratogénicos de algunas drogas (ejemplo Enalapril, Losartan).
• Diabetes mellitus: La prevalencia estimada es entre 0,5% a 1,5%. Una forma de
reducir la incidencia de los defectos congénitos es con un control de los niveles de
glucosa antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo. Para
conocer el nivel metabólico es útil determinar el nivel de Hemoglobina glicosilada, ya
que si éste es elevado, indica pobre control metabólico y alto riesgo de malformacio-
nes congénitas.
• Anemia: La prevalencia de anemia (Hb < 12 g/dl) en mujeres en edad fértil, para
el área del Gran Buenos Aires es de 26% y para Tierra del Fuego es de 10%. (MIN-
SA/1998). Se recomienda realizar el tratamiento acorde al diagnóstico etiológico
tanto por deficiencia de hierro como por falta de Ácido fólico (ver asesoramiento
genético).
• Patología uterina: la pesquisa sistemática del carcinoma cervical se hará por el
método de Papanicolau. Las miomatosis importantes, malformaciones uterinas y tu-
mores de ovario deben ser evaluados y eventualmente tratados.
• Carcinoma de mama: Se debe realizar un examen clínico de las mamas y enseñar
el auto examen mamario, el cual es más difícil de aprender durante el embarazo por
las modificaciones que se producen en la glándula. La mamografía como tamizaje no
es recomendada antes de los 50 años.
• Epilepsia: la medicación anticonvulsivante presenta riesgo teratogénico. Por este
motivo, lo conveniente es la evaluación por un médico neurólogo a fin de evaluar la
necesidad y tipo de medicamento que la paciente requiera. Debe tenerse en cuenta
que este tipo de medicación es empleada frecuentemente también en enfermeda-
des psiquiátricas, por lo cual corresponde igual recomendación.
• Enfermedades tiroideas: tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo deben
ser adecuadamente controlados antes del embarazo, dado que pueden afectar su
evolución (descompensación de la enfermedad materna, afectación fetal).
• Otras enfermedades crónicas: patologías tales como el Lupus eritematoso sistémi-
co, la Dermatomiositis o la Miastenia gravis pueden también modificar su evolución
durante el embarazo, así como comprometer gravemente la salud fetal. En estas
situaciones es necesario el trabajo interdisciplinario e informar a la futura gestante
sobre los cuidados y posibles riesgos asociados.
Examen físico
Debe realizarse una evaluación clínica completa que incluye: Examen clínico, tensión arterial,
peso, talla y examen genito-mamario.
El control
prenatal
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
Control preconcepcional, prenatal y puerperal
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Definición
Se entiende por control prenatal, a la serie de entrevistas o visitas programadas de la em-
barazada con los integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del
embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza.
Características
• Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos:
Precoz
La primera visita debe efectuarse tempranamente, en lo posible durante el primer trimestre
de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de promoción, protección
y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control. Además, torna
factible la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo, aumentando por lo tanto
la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características
de la atención obstétrica que debe recibir.
Periódico
La frecuencia de los controles prenatales varía según el grado de riesgo que presenta la em-
barazada. Para la población de bajo riesgo se requieren 5 controles.
Completo
Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las accio-
nes de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
Amplia cobertura
En la medida que el porcentaje de la población controlada es más alto (lo ideal es que
abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto positivo sobre la morbimortalidad
materna y perinatal.
El control prenatal
Objetivos específicos y actividades propuestas para el control prenatal
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ACTIVIDADES PROPUESTAS
Confirmar el embarazo Realización de exámenes clínicos y
paraclínicos para diagnosticar embarazo
Mejorar la calidad del control prenatal Utilización de algunas tecnologías
apropiadas
Obtener datos para planificar el control
prenatal, la atención del parto, el puerperio Empleo del Sistema Informático Perinatal
y el recién nacido
Contar con una hoja de ruta que guíe al prestador Uso de la Historia Clínica Perinatal
para brindar una atención prenatal de calidad
Detectar riesgo en la población Evaluación del Riesgo Perinatal
Conocer información relevante del embarazo Anamnesis
Objetivos
El Control Prenatal tiene los siguientes objetivos:
• Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
• Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.
• Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas.
• Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.
• Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el nacimiento.
En general, para realizar un control prenatal efectivo no se precisan instalaciones costosas,
aparatos complicados, ni un laboratorio sofisticado; pero sí requiere el uso sistemático de
una Historia Clínica que recoja y documente la información pertinente y el empleo criterioso
de tecnologías sensibles que anuncien tempranamente la existencia de un riesgo mayor al
esperado.
El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad y diferenciado
acorde al riesgo contribuye positivamente a la salud familiar y es un claro ejemplo de me-
dicina preventiva.
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