Volver a Oftalmología
Conjuntiva
Conjuntiva: proviene del latin
conjungere
que significa comunicar
Es una membrana mucosa, delgada, transparente y elastica que recubre la superficie posterior de los
parpados y la superficie anterior del globo ocular, con excepcion de la cornea. Aunque la conjuntiva forma
un todo continuo se subdivide en 3 porciones: conjuntiva palpebral o tarsal, conjuntiva bulbar, conjuntiva
del fondo de saco o conjuntiva del fornix (la cual es intermedia de las dos anteriores).
-
Conjuntiva palpebral o tarsal: Se inicia en el borde libre de los parpados y se adhiere firmemente
a la cara posterior de los tarsos. La superficie es lisa y contiene muchas criptas o invaginaciones del
epitelio (pseudoglandulas de Henle) En los margenes tarsales superior e inferior, la conjuntiva se
refleja en sentido posterior (en los fondos de saco superior e inferior) y cubre el tejido epiesclerotico
para convertirse en la conjuntiva bulbar.
- La
conjuntiva bulbar: esta adherida de manera laxa al tabique orbitario en los fondos de saco
palpebrales y con frecuencia se pliega alli. Eso permite que el ojo se mueva e incremente la superficie
conjuntival secretora. (Los ductos de la glandula lagrimal desembocan en el fondo de saco temporal
superior.) La conjuntiva bulbar se adhiere de manera laxa a la capsula de Tenon y la esclerotica
subyacente, excepto en el limbo (donde la capsula de Tenon y la conjuntiva estan fusionadas a lo
largo de unos 3 mm).
En el epicanto interno se localiza un pliegue de conjuntiva bulbar engrosada y blanda, el
pliegue semilunar ,
que corresponde a la membrana nictitante de algunos animales inferiores.
Tiene una alta concentracion de
células caliciformes, asi como algunos foliculos pilosos.
Aumenta su profundidad cuando el ojo se dirige hacia
adentro y casi desaparece cuando se dirige hacia afuera.
En la superficie de la porcion interna del pliegue semilunar se halla adherida una pequeña estructura
epidermoide, carnosa, la
caruncula, que es una zona transicional que contiene elementos cutaneos y
mucosos.
Asi como en el pliegue semilunar, es posible encontrar gran cantidad de células caliciformes.
La Conjuntiva de los Fondos de saco conjuntivales o fornix : Es la mucosa conjuntival que se forma al
pasar del parpado al globo ocular, cuya proyeccion sobre los parpados es practicamente circular, esta unida
lateralmente al canto externo y medialmente al pliegue semilunar. Por debajo del parpado superior se
denomina: fondo de saco conjuntival superior y por debajo del parpado inferior fondo de saco conjuntival
inferior. Contiene numerosas células caliciformes (secretoras de moco) especialmente en los fornix y las
glandulas accesorias (lagrimales) de Krause y de Wolfring y las glandulas de manz cerca de la conjuntiva
bulbar. Los Ductos de la glandula lagrimal se abren en la porcion temporal del fornix superior y los Ductos
de las glandulas accesorias de Krause y Wolfring se abren en los fornices superior e inferior.
HISTOLOGIA
En cuanto a las caracteristicas histologicas, dos o tres capas de epitelio columnar estratificado tapizan la
mayor parte de la conjuntiva, excepto en el limbo, los margenes palpebrales y la caruncula, donde el epitelio
escamoso estratificado esta presente.
En cambio, cerca del limbo, arriba de la caruncula y cerca de las
uniones mucocutaneas de los margenes palpebrales, el epitelio conjuntival cambia gradualmente de un
epitelio escamoso estratificado, caracteristico de la cornea, a epitelio estratificado columnar. El segmento de
células epiteliales contiene células caliciformes ovales o redondas que secretan moco. A medida que se forma
el moco, que es necesario para dispersion adecuada de la pelicula lagrimal precorneal, empuja el nucleo de
células caliciformes hacia un lado. Las células basales del epitelio se tiñen de manera mas profunda que
las superficiales y algunas cercanas al limbo contienen pigmento.
El estroma (sustancia propia) consta de tejido conjuntivo laxo muy vascularizado. La capa
superficial adenoide no se desarrolla hasta unos 3 meses después del nacimiento, y de ahi la incapacidad del
recién nacido para producir una reaccion conjuntival folicular. Contiene tejido linfoide y en algunas areas
incluye estructuras de “tipo folicular“ sin centro germinal. Empieza a desarrollarse después de los 2 a 3
primeros meses de vida
La capa fibrosa profunda se fusiona con las placas tarsales y se compone de tejido conjuntivo adherido a la
placa tarsal. Esta capa se extiende de manera laxa sobre el globo ocular. Las glandulas lagrimales accesorias
de Krause y Wolfring se encuentran en la profundidad del estroma. La mayoria de las glandulas de Krause
estan en el fondo de saco superior y el resto en el fondo de saco inferior. Las glandulas de Wolfring se hallan
en el margen superior del parpado (lado nasal).
La mucina de las células caliciformes y las secreciones de las glandulas lagrimales accesorias son
componentes esenciales de la pelicula lagrimal
-
El tejido linfoide asociado a la conjuntiva (TLAC): es esencial en el inicio y la regulacion de las respuestas
inmunitarias de la superficie ocular. Consta de linfocitos dispuestos en las capas epiteliales, linfaticos y vasos
sanguineos asociados, con un componente estromal difuso de linfocitos y células plasmaticas que incluyen
agregados foliculares.
-
El pliegue semilunar: esta formado por un tejido submucoso mesodérmico que contiene vasos linfaticos,
vasculares y nervios. Es rica en glandulas muciparas, también tiene criptas mucosas y algunas acuosas.
-La caruncula: el epitelio tiene células caliciformes, linfocitos y plasmocitos. Paulatinamente avanza hasta
unirse y transformarse en conjuntiva y en su interior se alojan foliculos polisebaceos, glandulas de Moll,
muciparas y alguna glandula de Krause. Tiene en algunas criptas, ligeros acumulos pigmentarios y es
frecuente el crecimiento de algunos pelos.
Las
glandulas lagrimales accesorias (glandulas de Krause y Wolfring) tienen estructura y funcion similares
a las de la glandula lagrimal y se localizan en el estroma. La mayoria de las glandulas de Krause estan en
el fondo de saco superior y el resto en el fondo de saco inferior. Las glandulas de Wolfring se hallan en el
margen superior del parpado superior.
Clasificacion de Glandulas Conjuntivales:
Glandulas Productoras de Mucina:
- Criptas de Henle: se encuentran en conjuntiva Tarsal y Fornix, son pliegues o invaginaciones del
epitelio conjuntival (naturaleza glandular discutible).
-
Células Caliciformes: glandulas Unicelulares secretoras de mucina
-
Células de Manz: rodean al limbo (secrecion de mucina que forma parte del film lagrimal).
Glandulas lagrimales accesorias:
- Glandulas de Krause: fornix superior e inferior. Estructuralmente similares a las glandulas
lagrimales
- Glandulas de Wolfring: se encuentran en el borde superior del tarso (lado nasal) (también llamadas
de Ciaccio
o Acinosas Tarsales). Tarsoconjuntivales producen la parte acuosa de las lagrimas.
VASCULATURA, VASOS LINFATICOS Y NERVIOS DE LA CONJUNTIVA
Las arterias conjuntivales se derivan de:
• A. Ciliares Anteriores (ramas de las A. musculares).
• A. Palpebrales (rama de la A. Oftalmica).
Las arterias palpebrales, que mediante dos arcadas, circulando por la cara anterior del tarso, irrigan la
conjuntiva tarsal, la conjuntiva del fornix y la conjuntiva bulbar.
Las raterias ciliares anteriores, antes de penetrar la esclera para conformar junto con las arterias ciliares
largas el circulo arterial del iris, dan ramas dirigidas a la conjuntiva del limbo y algunas recurrentes, que
van a unirse con las arterias conjuntivales posteriores, procedentes de las arterias palpebrales.
Venas: el sistema venoso (venas conjuntivales) desembocan en las venas Palpebrales, subsidiadas de la
Oftalmica, y en las venas ciliares anteriores, que derivaran en las musculares.
Los vasos linfaticos conjuntivales estan dispuestos en capas superficial y profunda y se unen a los linfaticos
palpebrales para formar un rico plexo linfatico.
La inervacion. Primera division (oftalmica) del VNC (Exclusivamente sensitivo)
Nervio Lagrimal: Rama terminal del Nervio Oftalmico, el cual a su vez es una de las las tres ramas
terminales del VNC. Su rama interna atraviesa la glandula lagrimal, emerge en angulo superoexterno del
reborde orbitario y se distribuye en el
1/3 Externo del parpado superior y conjuntiva
Nervio Frontal: Rama terminal del Nervio Oftalmico, el cual a su vez es una de las las tres ramas
terminales del VNC. Uno de los nervios periorbitarios, inerva el parpado superior, incluyendo la conjuntiva, el
seno frontal, la frente y el cuero cabelludo hasta la sutura coronal. Da origen, dentro de la orbita, a los
nervios
supraorbitario
(frontal externo) y
supratroclear
(frontal interno).
Nervio Nasal: rama externa o infratroclear, que bajo la polea del Orbiculo Superior da un ramo mucoso
(
parte interna de la conjuntiva y vias lagrimales).
FISIOLOGIA DE LA CONJUNTIVA
- Permite el movimiento independiente de los parpados y globo ocular
- Proporciona los componentes para la produccion de mucina, la cual es esencial para la estabilidad
de la pelicula lagrimal y transparencia corneal.
- Cumple funcione inmunologicas (drenaje linfatico hacia los ganglios pre auriculares y sub
mandibulares)
- Con la edad y la enfermedad disminuye su transparencia
- La conjuntiva es ESENCIAL en la defensa por su vascularizacion: presencia de células que inician y
participan en la respuesta inflamatoria
- Presencia de microvellosidades y actividad enzimatica permiten que neutralicen cuerpos extraños y
fagocite bacterias o virus
RESPUESTAS INFLAMATORIAS DE LA CONJUNTIVA
En funcion a su etiologia y expresion pueden ser de origen vascular: inyecciones, hemorragias, quemosis o
edema, membranas y psedomembranas. Respuesta inflamatoria celular: hiperplasia epitelial, papila, foliculo.
Inyeccion conjuntival : es la congestion de los vasos sanguineos conjuntivales, se caracteriza por presentar
una coloracion roja intensa de los vasos superficiales, moviles, de la conjuntiva, suele exacerbarse en el fondo
de saco y menor en la conjuntiva al aproximarse a la cornea. Causas: multiples destacan conjuntivitis, uso de
lentes de contactos entre otras causas. El ojo se “blanquea“ instilando vasoconstrictores (ej: fenilefrina)
Inyeccion ciliar o periqueratica : se caracteriza por presentar hiperemia de los vasos epiesclerales y
conjuntivales profundos, no moviles, que adoptan una tonalidad roja oscura. Presenta mayor intensidad a
nivel del limbo formando un anillo hiperémico alrededor de la cornea. No responde a vasocontrictores.
Causas: epiescleritis, escleritis, queratitis disciformes, iritis, ciclitis.
Inyeccion mixta: se caracteriza por presentar hiperemia de los vasos superficiales y profundos de la
conjuntiva en patologia grave de la superficie ocular. Causas: ulceras corneales, desordenes corneales con
irritacion intraocular. Endoftalmitis
Hemorragia subconjuntival: o también llamado hiposfagma, no se trata de una hiperemia sino de una
coleccion de sangre por la ruptura de un vaso. La sangre se acumula formando una mancha roja plana que
no sobrepasa el limbo, en la que se pueden apreciar los vasos conjuntivales por encima. Es un cuadro
visualmente aparotoso, no suele afectar la agudeza visual ni doler, tampoco suele requerir tratamiento.
Mantener la correcta hidratacion corneal mediante colirios o pomadas lubricantes.
Causas: traumatismo, Maniobras de Valsava o esfuerzos espiratorios forzados como vomitos, estreñimiento,
tos, Alteraciones de coagulacion, Infecciosa (asociada a conjuntivitis, mas frecuente adenovirus, picornavirus,
neumococo y haemophilus, Espontanea o idiopatica (un gran esfuerzo, hipertension arterial) uso de
anticoagulantes warfarina
Quemosis: O edema de la conjuntiva. Es la acumulacion de transudado de la conjuntiva frecuentemente
relacionado con un aumento de la permeabilidad vascular de origen inflamatorio, infeccioso o alérgico y
raramente por alteraciones hemodinamicas o por la proliferacion de células linfoides. Una quemosis aguda
indica una respuesta de hipersensibilidad, mientras que un edema cronico sugiere constriccion
al flujo de salida orbitario.
Causas: conjuntivitis alérgica aguda, gonococica aguda y meningococica, y especialmente en la
adenoviral.
Exudado conjuntival: Es un acumulo celular producido por inflamacion o infeccion, es una caracteristica
de todos los tipos de conjuntivitis aguda.
Puede ser:
• Acuoso o seroso: su presencia en cantidad se asocia a conjuntivitis de origen virico, tiene aspecto de
lagrima.
• Mucoso: moco blanquecino en ocasiones filante o adherido a la conjuntiva es tipica de conjuntivitis
alérgica.
• Purulenta o mucopurulenta: es tipico de conjuntivitis bacteriana agudas o cronicas, puede rebosar el
fondo de saco y alcanzar el borde libre del parpado y pestañas provocando su adherencia.
Papilas: Son estructuras vasculares hipertroficas con infiltrados por células inflamatorias, en la conjuntiva
tarsal superior, adquieren un aspecto poligonal, centradas por un vaso de manera que forma un mosaico o
empedrado caracteristico (dilatacion telangiectasica de un vaso subconjuntival que dan lugar a elevaciones
poligonales con aspecto de mosaico)
Signos:
• A diferencia de los foliculos, hay un nucleo vascular.
• Las micropapilas forman un patron en mosaico de manchas rojas elevadas como consecuencia del
conducto vascular central.
• Se desarrollan macropapilas (<1 mm,) y papilas gigantes (>1 mm) en caso de inflamacion prolongada.
• Una tincion apical con fluoresceina o la presencia de moco entre papilas gigantes indica un proceso activo.
• Las papilas del limbo tienen un aspecto gelatinoso
Histologia: muestra pliegues o un epitelio conjuntival hiperplasico con un centro fibrovascular e infiltracion
estromal subepitelial con células inflamatorias. Los cambios tardios incluyen hialinizacion estromal superficial,
cicatrizacion y la formacion de criptas que contienen células caliciformes.
Causa
s:
incluyen conjuntivitis bacteriana, conjuntivitis alérgica, blefaritis cronica, uso de lentes de contacto,
queratoconjuntivitis limbica superior y sindrome del parpado laxo.
Foliculos: consiste en hiperplasia linfoide focal dentro de la capa linfatica de la conjuntiva y por lo general
contiene un centro germinal. En el sentido clinico, puede reconocerse como una estructura blanca o gris
avascular, redondeada. Al examen con la lampara de hendidura, pueden verse pequeños vasos que surgen
en su borde y lo rodean (elevacion redondeada nodular por hipertrofia del tejido linfoide del fornix y parte
superior de la conjuntiva tarsal)
Signos:
Lesiones multiples, discretas y ligeramente elevadas que se asemejan a granos de arroz
transparentes, mas prominentes en los fondos de saco Los vasos sanguineos discurren alrededor o a través
en vez de por el interior de las lesiones.
Histologia:
muestra un centro germinal linfoide subepitelial con linfocitos inmaduros centrales y células
maduras dispuestas en la periferia.
Causas: incluyen la conjuntivitis virica y la conjuntivitis por
Chlamydia,
el sindrome oculoglandular de
Parinaud y la hipersensibilidad a las medicaciones topicas. Los foliculos pequeños son un hallazgo normal
en la infancia (foliculosis), al igual que unos foliculos en los fondos de saco y en el borde de la placa tarsal
superior en los adultos.
Membrana: Es colageno inflamatorio cubierto por el epitelio conjuntival que sangra cuando es retirado o
seccionado. (es un coagulo que afecta todo el epitelio, y si se quita, queda una superficie cruenta y sangrante)
Pseudomembrana : colageno inflamatorio sobre la conjuntiva que no sangra cuando es retirado o
seccionado. (es un coagulo en la
superficie
del epitelio, y al quitarla, éste sigue intacto)
Ambas pueden acompañar a la queratoconjuntivitis epidémica, conjuntivitis primaria por virus herpes simple,
por estreptococos, difteria, penfigoide de membrana mucosa, sindrome de Stevens- Johnson, necrolisis
epidérmica toxica y eritema multiforme. También pueden ser consecuencia de exposicion quimica, en especial
secundaria a quemaduras con alcalis.
Las pseudomembranas y membranas son resultado de un proceso exudativo y difieren solo en grado. La
distincion entre una membrana verdadera y una seudomembrana no suele tener utilidad clinica y ambas
pueden dejar una cicatriz después de la resolucion.
Granuloma conjuntival : Nodulo de células inflamatorias con proliferacion fibrovascular.
Los
granulomas de la conjuntiva siempre afectan el estroma y de manera mas comun son chalaziones. Otras
causas endogenas incluyen sarcoidosis, sifilis, El sindrome oculoglandular de Parinaud incluye granulomas
conjuntivales y un gran ganglio linfatico preauricular. Este grupo de enfermedades puede requerir examen
por biopsia para establecer el diagnostico.
BIBLIOGRAFIA
-Kaufmann, Paul. Albert Alm. Adler Fisiologia del Ojo. Elsevier. España. 2004
-Rouviére .H, Delmas. A. Anatomia humana. Descriptiva, topografica y funcional. 11° Edicion. Elsevier. 2006.
España
-Serrano, Horacio. Sistema Lagrimal. Tercera edicion. 2010. Venezuela.
- Vaughan y Asbury. Oftalmologia general. 18° edicion. Mc Graw Hill
conjuntiva.pdf
browser_emoji Estamos procesando este archivo...
browser_emoji Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.
Descargar
. . . . .