Volver a Derecho de los Contratos
cláusulas abusivas en Medicina Prepaga: abusos frecuentes
Materia: Contratos (UBA)
Los contratos de medicina prepaga son de los llamados contratos por adhesión, es
decir aquellos en los cuales las cláusulas son redactadas unilateralmente por el
prestador del servicio. Por esa característica es probable que los mismos contengan
cláusulas que favorezcan indebidamente al proveedor. Son las denominadas cláusulas
abusivas.
De acuerdo al artículo 37 de la Ley de Defensa del Consumidor, se consideran
cláusulas abusivas:
a) Las que desnaturalicen las obligaciones o limiten la responsabilidad por daños.
b) Las que importen renuncia o restricción de los derechos del consumidor o amplíen
los derechos de la otra parte.
c) Las que contengan cualquier precepto que imponga la inversión de la carga de la
prueba al consumidor.
Así también, según el Decreto reglamentario N° 1798/94 se consideran cláusulas las
que afecten inequitativamente al consumidor o usuario en el cotejo entre los
derechos y obligaciones de ambas partes.
Entre los abusos mas frecuentes, encontramos:
No cumplimiento del PMO
El Programa Médico Obligatorio (PMO) es el conjunto de prestaciones mínimas
obligatorias, que las obras sociales deben brindar a sus afiliados. Se lo conoce como
"Piso Prestacional". La Superintendencia de Servicios de Salud, que agrupa a la
mayoría de las obras sociales, se encarga de hacer efectivo su cumplimiento.
¿Las prepagas deben cumplirlo?
Sí. Por Ley 24754 de 1997, se obliga a las prepagas a dar las mismas prestaciones que
son obligatorias para las obras sociales. Pero a diferencia de éstas, y por
incongruencias de la ley, las empresas de medicina prepaga están reguladas por la
Secretaría de Comercio.
¿Y lo cumplen?
Por lo general, no. Como estas empresas están en el mercado y contratan con un
consumidor final - esta relación de consumo se rige por la ley 24.240 de DC. Si la
prepaga no cumple con el PMO, las obligan a cambiar y, si se niegan, las sancionan.
El período de carencia
Muchas prepagas incluyen en sus contratos este ítem ilegal. Según esta cláusula, debe
pasar un tiempo hasta que el usuario pueda acceder a determinadas prestaciones. Las
empresas suelen fijar este período de abstención entre los 6 y 9 meses. El PMO no
establece períodos de carencia.
Mala praxis
Los reglamentos que eximen a la empresa de toda responsabilidad ante casos de mala
praxis, mienten. Si el profesional está en la lista, la empresa es responsable. No así
cuando el paciente elige un médico ajeno a la cartilla.
La ley 24.240 en su artículo 40, prevé la responsabilidad por daño contra la empresa
de medicina prepaga. Pero no puede accionar contra el profesional, al que deberá
demandar ante el poder judicial.
Enfermedades preexistentes al contrato
Cuando se obliga al usuario a firmar, bajo declaración jurada, qué enfermedades tiene,
para que, si apareciera luego una enfermedad no declarada, la empresa se niegue a
prestarle atención médica. Es mucho más abusivo cuando el paciente ignora que
padece esa enfermedad
Gastos
En algunos contratos, aparecen gastos de la empresa que recaen injustamente en el
usuario. Puede tratarse de gastos administrativos, revistas mensuales, intereses, etc.
Aumento de la cuota
Resulta abusivo cuando el usuario no fue notificado al menos 30 días antes de realizar
dicha modificación. Al no existir un organismo que regule los precios máximos de
estas empresas, si la empresa avisa con tiempo, no estaría incurriendo en un exceso.
Pues la cuota en la medicina prepaga se rige por las leyes del mercado.
Más años, más se paga
Las prepagas suelen cobrar una cuota más alta a los afiliados mayores de 65 años.
Este aumento, alegan, se debe al mayor uso del servicio médico a medida que avanza
la edad. ¿Hay manera de poner un límite al aumento?, ¿Qué cosas debe uno conocer
para saber si la suba es legítima o abusiva?
A una persona le suele llegar la edad de jubilarse cuando el cuerpo le pide menos
agitación y más sosiego. Por más que intenten disimularse, los achaques físicos se
notan. Y la necesidad de contar con una cobertura de salud que haga frente a esos
dolores, también.
Las empresas de medicina prepaga intentan compensar los mayores costos que les
insume la atención de una persona anciana a través de un aumento significativo de la
cuota. El problema es que esto se da en momentos en que: a) la persona comienza a
percibir una jubilación (inferior a su sueldo en plena actividad) y b) no puede
prescindir de su cobertura médica.
Exclusión en el tratamiento de afecciones crónicas o congénitas
La cláusula no enumera expresamente determinadas afecciones cuyo tratamiento se
excluye. Aun en el caso en que fueran enumeradas, la exclusión en cuanto a su
atención podría entrar en colisión con las obligaciones de la Res. 247/96 - Plan
Médico Obligatorio, o resultar abusiva por desnaturalizar el servicio de salud ofrecido.
Periodos de carencia para la prestación de servicios
Considerando que la Res. PMO establece las carencias, es decir los períodos mínimos
de espera para la prestación de determinados servicios, que se pueden disponer en la
prestación de servicios médicos, la fijación de otros períodos implicaría la ampliación
de derechos a favor del prestador, además de la colisión con la normativa vigente.
Cesión de los derechos por parte del afiliado, en caso de atención de daños
provenientes de accidentes de tránsito. Resultaría abusiva porque el afiliado cede el
total de derechos de reclamo, y no hasta la cubrir el monto de los gastos
efectivamente cubiertos por la prestadora.
Falta de firma del usuario en los contratos
Al no requerir la firma del afiliado para su concreción, la empresa podría estar
incumpliendo el deber de información en forma veraz, eficaz y adecuada, conforme al
art. 4º de la ley 24.240.
Conformidad
"el solicitante declara que ha leído el Reglamento con atención, entendiendo y
aceptando todos sus términos y que a su entender es verídico preciso y completo". En
este sentido se considera que la cláusula en análisis podría resultar abusiva, en tanto
hace aparecer al usuario reconociendo determinados hechos imposibles de
comprobar con la sola lectura de un reglamento (la veracidad, precisión y lo completo
del mismo), y que en el futuro podría restringir la defensa de su derecho en un
eventual conflicto.
Limitaciones a la responsabilidad de la prestadora
"ado que la prestadora brinda su servicio a través de terceros profesionales o
entidades, ésta no se responsabiliza por los daños que el accionar de dichos
profesionales o entidades pudieran producir en los asociados". En los planes cerrados,
resultaría abusiva a tenor de lo estipulado en el art. 37, inc. a), de la ley 24240, en
cuanto la prestadora pretende eximirse de responsabilidad por un servicio en el cual
ella elige los profesionales o entidades adheridas y por lo tanto debe
responsabilizarse.
Modificación unilateral de los servicios
Resultaría abusiva en cuanto la modificación de las condiciones contractuales sin
derecho a resarcimiento implicaría otorgar una irritante ampliación de los derechos
de la prestadora en desmedro de los afiliados. No remedia tal situación el derecho a
renunciar que se le otorga, puesto que el mismo implica la pérdida de antigüedad y
eventuales perjuicios para el ingreso a otra prestadora.
Rescisión sin expresión de causa
En cuanto autoriza a las partes a rescindir el contrato, en cualquier momento y sin
expresión de causa. Resultaría abusiva dado que no es posible poner en un plano de
igualdad al adherente y a la empresa respecto de las consecuencias de la ruptura
contractual; a la prestadora esta situación podría significarle sólo la pérdida de uno de
sus cientos o miles de afiliados, en cambio, para el afiliado, podría implicar la pérdida
de cobertura en un momento de extrema necesidad, la imposibilidad de acceder a
otra cobertura por mayoría de edad, enfermedad, embarazo, etc., o, en el mejor de
los casos, la pérdida de la antigüedad obtenida.
Además se aclara que la Secretaría de Defensa de la Competencia y del Consumidor
no aprueba contratos de adhesión, sino que tiene atribuciones para vigilar que los
mismos no contengan cláusulas abusivas, conforme los criterios previstos en el
artículo 37 de la Ley N° 24.240 de la que es autoridad de aplicación.
cláusulas abusivas en Medicina Prepaga.docx
browser_emoji Estamos procesando este archivo...
browser_emoji Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.
Descargar
. . . . .