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CAPÍTULO 47 - CLASIFICACIÓN FRACTURAS. PRINCIPIOS GENERALES
Autores: Juan José García Vera, Juan Miguel Gómez Palomo
Coordinador: Alfonso Queipo de Llano Temboury
Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga)
1.- DEFINICIÓN
Una fractura es una interrupción de la continuidad ósea o
cartilaginosa (1).
Clasificar es ordenar o agrupar algo por clases con un
objetivo. En el caso de las fracturas, las clases se hacen
atendiendo a diferentes criterios como la energía disipada
en el traumatismo, el mecanismo de producción, el estado
de las partes blandas, la extensión del trazo, la estabilidad
de la fractura, la localización anatómica, etc .
El objetivo suele ser definir mejor la fractura de cara a su
tratamiento. Se pueden clasificar las fracturas según:
2.- SEGÚN LA ENERGÍA DISIPADA EN EL
TRAUMATISMO
• Fractura de alta energía: Se refiere a la gran energía
cinética del traumatismo que se va a trasmitir una a la
extremidad y por ende al hueso, por lo que nos vamos
a encontrar con importantes lesiones del hueso y de
las partes blandas.
• Fractura de baja energía: No se necesita un gran
traumatismo para producirla. Dos ejemplos:
a) Fracturas por estrés o por fatiga: Son las
resultantes de aplicar una fuerza de poca
intensidad y repetidamente ocíclicamente sobre
un hueso normal o patológico (
por ejemplo la
fractura del recluta o por estrés del 2º
metatarsiano que recibe también el nombre de
fractura de Deütschlander (Figura1).
b) Fracturas patológicas o por insuficiencia: Son
las que se producen sobre un hueso
anormalmente débil por una enfermedad
constitucional o adquirida, sin que requiera una
fuerza anormal para producirla.
3.- SEGÚN LA EXTENSIÓN DEL TRAZO
• Fractura completa: Es aquella en la que el trazo
afecta a todo el espesor del hueso y periostio.
• Fractura incompleta: Es aquella en la que el trazo no
afecta a todo el espesor del hueso (Figura 2).
a) Fisuras: afecta a parte del espesor.
b) Fracturas en tallo verde: típica en los niños,
suceden por flexión en huesos flexibles. Hay
solución de continuidad en la superficie de
tensión pero no progresa en la de compresión.
c) Fracturas en rodete: típica de los niños en las
zonas de unión metafiso-diafisarias. El hueso
cortical metafisario es insuflado por compresión
del eje vertical (2).
Figura 1.
Figura 2. Fisuras incompletas.
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4.- SEGÚN EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN
• Fracturas por mecanismo directo: Son las producidas
en el lugar del impacto de la fuerza responsable,
pueden ser multifragmentarias.
• Fracturas por mecanismo indirecto: Se producen a
distancia del lugar del traumatismo. Las podemos
clasificar de la siguiente forma:
a) Fracturas por tensión o tracción: debidas a dos
fuerzas que actúan en la misma dirección pero
en sentido opuesto, divergentes desde el hueso.
Ejemplos: arrancamientos maleolares, avulsión
tuberosidad tibial anterior (Figura 3).
b) Fracturas por compresión: debidas a dos fuerzas
que actúan en la misma dirección pero en
sentido opuesto, convergentes hacia el hueso.
Suelen ocurrir en hueso esponjoso como el
cuerpo vertebral (Figura 4), el hundimiento de
meseta tibial, etc. Cuando sucede en un hueso
diafisario, el trazo de fractura suele ser oblicuo.
c) Fracturas por torsión: Debidas a una fuerza que
ocasiona un movimiento de rotación del hueso
sobre su eje. El trazo suele ser espiroideo (Figura
5).
d) Fracturas por flexión: Debidas a dos fuerzas de
direcciones paralelas que actúan en el mismo
sentido, pero cada una en un extremo del hueso.
El trazo suele ser trasverso o ligeramente oblicuo
y puede existir un tercer fragmento en ala de
mariposa (Figura 6).
e) Fracturas por cizallamiento: Son debidas a dos
fuerzas paralelas en sentido opuesto,
convergentes hacia el hueso. El trazo suele ser
transversal.
Figura 3.
5.- SEGÚN LA LESIÓN TISULAR
• Fracturas cerradas: No existe comunicación del foco
de fractura con el exterior. Pueden a su vez
clafisicarse según la intensidad de la lesión de las
partes blandas asociada mediante la clasificación de
Figura 4.
Figura 5. Figura 6.
Tscherne y Oestern (Tabla 1) y también la
clasificación de la AO.
•
Fracturas abiertas: Existe una solución de continuidad
en la piel que comunica el foco de fractura con el
exterior. La clasificación más usada es la de Gustilo y
Anderson distingue tres tipos (Tabla 2) (3,4).
6.- SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
En los huesos largos distinguimos fracturas diafisarias,
metafisarias y epifisarias. Aquellas fracturas en las que el
trazo afecta o se extiende hasta la superficie articular se
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Tabla 1. Clasificación de Tscherne y Oestern para las fracturas cerradas
Grado
Lesión de partes blandas
Mecanismo
Desplazamiento
Conminución
0 Ausente o mínima Indirecto Mínimo No
I
Abrasiones o contusiones superficiales
Indirecto
Moderado
No
II
Contusión muscular significativa e incluso abrasiones
profundas contaminadas. Síndrome compartimental
inminente.
Directo
Intenso
Si
III
Contusión extensa, con despegamiento cutáneo y
destrucción de la musculatura. Lesión vascular.
Síndrome compatimental establecido.
Directo y de alta energía
Intenso
Si
Tabla 2. Clasificación de Gustilo y Anderson para las fracturas abiertas
Tipo
Tamaño herida
Grado de contaminación
Conminución ósea
I
<1 cm
Mínimo
Ausente
II
1-10 cm
Moderado
Moderada
III
>10 cm
Intenso
Intensa
IIIA Es posible la cobertura ósea con partes blandas
IIIB Para cubrir hueso se necesitan procesos de reconstrucción
IIIC
denominan fracturas articulares. En los que están en
crecimiento, además, puede haber fracturas fisarias o
epifisiolisis, donde la clasificación de Salter y Harris es la
más extendida (2) y se distinguen 6 tipos de fracturas:
• Tipo I: Consiste en una separación completa epifiso-
metafisaria, pero sin fractura ósea.
• Tipo II: Es el tipo más común de lesión fisaria. En ella
el trazo de fractura se extiende a lo largo de la placa
epifisaria para luego discurrir hacia la metáfisis
originando un fragmento metafisario triangular.
• Tipo III: El trazo de fractura discurre desde la
superficie articular a la placa de crecimiento para
luego avanzar a lo largo de las misma hasta la
periferia.
• Tipo IV: El trazo se extiende desde la superficie
articular a través de la epífisis, cruza todo el espesor
de la placa fisaria y una porción metafisaria, para
acabar finalmente en esta zona.
• Tipo V: Es consecuencia de una fuerza de compresión
que produce un aplastamiento de la fisis.
• Tipo VI: Es una lesión del anillo pericondral de la
placa de crecimiento descrito por Rang (5).
Figura 7.
7.- SEGÚN LA ESTABILIDAD DE LA FRACTURA
• Fracturas estables: No tienen tendencia a desplazarse
una vez se consigue una reducción adecuada. Por lo
general son fracturas simples con un trazo transversal
o con una oblicuidad inferior a 45º.
• Fracturas inestables: Son aquellas que tienen
tendencia a desplazarse una vez se consigue una
reducción adecuada o son plurifragmentarias. Por lo
general son fracturas con una oblicuidad superior a 45º
(excepto las espiroideas)(3,4).
8.- LA CLASIFICACIÓN AO
Antes de esta clasificación existían muchas clasificaciones
distintas para muchos tipos de fracturas y aunque algunas
eran y siguen siendo válidas, por ejemplo la clasificación de
Schaztker para la meseta tibial, era difícil entenderse pues
a la hora de publicar resultados se requiere un lenguaje
universal. Todos los expertos están de acuerdo en la
necesidad de una clasificación sistemática de las fracturas,
que permita utilizar una terminología unificada que sea útil
para orientar las posibilidades terapéuticas y el pronóstico
de la fractura y permita la evaluación y comparación de los
resultados de dichos tratamientos. La clasificación más
integral de las fracturas y más extendida en la actualidad
es la Clasificación AO iniciada por Müller en 1970 y fue
asumida y aceptada por la Orhopaedic Trauma Association
(OTA).
8.1. Fundamentos para la clasificación AO de las
fracturas
Cada hueso largo se numera y se divide en tres segmentos y
con otro número se identifica el segmento, el nº 1 para el
segmento proximal, el 2 para el segmento medio y el
número 3 para el distal. Según las características de la
fractura de cada segmento óseo se dividen en tres tipos o
letras ya su vez se subdividirán en tres grupos y subgrupos.
A veces, la definitiva subdivisión de cada grupo en
subgrupos sólo es posible después del acto quirúrgico,
cuando hayan podido comprobarse los detalles más precisos
de la fractura. Estos grupos y subgrupos se ordenan de
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forma ascendente donde se tiene en cuenta la complejidad
morfológica de la fractura, la estabilidad tras la fijación
interna, las dificultades de su tratamiento y su pronóstico.
Como cada grupo puede dividirse en tres subgrupos, en
cada segmento óseo habrá 27 subgrupos, y en cada hueso,
81 subgrupos. Las letras A, B y C que muestran el tipo de
fractura, indican a su vez un pronóstico de menos a más
grave: A1 indica la fractura que tiene el mejor pronóstico y
C3, la que tiene el peor.
8.2. Codificación del diagnóstico de una fractura
La clasificación de una fractura se expresa con 5 elementos
de un código alfanumérico, como sigue: Hueso y segmento –
tipo y grupo . subgrupo
Los números de los dos primeros recuadros indican la
localización (hueso y segmento), seguidos por otro recuadro
con una letra que indica el tipo de la fractura, y dos
números más que definirán las características morfológicas
de la fractura. Los huesos largos se numeran de la siguiente
forma:
• 1 = Húmero
• 2 = Cúbito y radio
• 3 = Fémur
• 4 = Tibia y Peroné.
Cada hueso largo tiene tres segmentos :
• 1 = Segmento proximal
• 2 = Segmento medio (diafisario)
• 3 = Segmento distal
Tanto en el segmento proximal como en el distal,
distinguiremos 3 tipos de fracturas:
• fractura extraarticular.
• fractura articular parcial.
• fractura articular completa.
En el segmento diafisario, podemos distinguir los siguientes
tipos (Figura 8):
• Tipo A: Fracturas simples
• Tipo B: Fractura en cuña
• Tipo C: Fractura compleja
Existen una serie de excepciones en esta clasificación:
• Húmero proximal (11-):
a) Tipo A: Fractura extraarticular unifocal
b) Tipo B: Fractura extraarticular bifocal
c) Tipo C: Fractura articular
• Fémur proximal (31-):
a) Tipo A: Fractura del área trocantérea
b) Tipo B: Fractura del cuello
c) Tipo C: Fractura de la cabeza
Figura 8.
• Segmento maleolar (44-):
a) Tipo A: Fractura infrasindesmal
b) Tipo B: Fractura transindesmal
c) Tipo C: Fractura suprasindesmal
BIBLIOGRAFÍA
1. Mcrae R, Esser M. Tratamiento práctico de fracturas 4ª
edición. Barcelona: Editorial Elsevier.2003. 4-24.
2. Ramos Pascua L R, González-Arabio Sandoval D.
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología 2ª
edición. Madrid: Editorial médica Panamericana.2009.
107-109.
3. Munuera L. Fracturas: Concepto, clasificación y
manifestaciones clínicas. En: Munuera L (ed).
Introducción a laTraumatología y Cirugía Ortopédica.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1996:46-53.
4. Murphy WM, Leu D. Clasificación de las fracturas:
significación biológica. En: Rüedi TP, Murphy WM,
Colton CL, etal (eds). Principios de la AO en el
tratamiento de las fracturas. Edición española.
Barcelona: Masson; 2003: 44-57.
5. Salter RB. Salter-Harris classification of epiphyseal
plate. J Bone Joint Surg Am 1963;45:587-622.
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