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Afecciones qx benignas de la glándula tiroides
● Anomalías del desarrollo → Quiste y seno del conducto tirogloso → Los quistes del conducto tirogloso pueden encontrarse en
cualquier parte del trayecto migratorio de la tiroides, aunque el 80% se halla
por debajo del hueso hioides. El tratamiento es la
“operación de Sistrunk”
, que consiste en la cistectomía en bloque y escisión de la parte central del hueso hioides para disminuir la
probabilidad de recurrencia. 1% de los quistes tiene cá (papilar).
● En cuanto a los exámenes de valoración tiroidea: siempre pedimos primero EL PERFIL TIROIDEO (laboratorio) y luego la ECOGRAFÍA
TIROIDEA (estudio imagenológico).
1. La TSH es la única prueba necesaria en la mayoría de los enfermos con nódulos tiroideos y eutiroidismo clínico. TSH sérica (normal, 0.5
a 5 μU/ml). Las concentraciones séricas de TSH reflejan la capacidad de la hipófisis anterior para detectar concentraciones de T4 libre.
Imp → Las pruebas ultrasensibles para TSH se convirtieron en la opción más sensible y específica para el diagnóstico de hipertiroidismo
e hipotiroidismo y para optimizar el tratamiento con T4.
2. La medición de las concentraciones de T3 total son importantes en sujetos con hipertiroidismo clínico y niveles normales de T4, quienes
podrían tener tirotoxicosis por T3. La T3 libre es más útil para la confirmación del diagnóstico de hipertiroidismo temprano en el que las
concentraciones de T4 y T3 libres se elevan antes que las cifras totales de estas hormonas.
3. Anticuerpos tiroideos: Las concentraciones de anticuerpos anti-Tg y anti-TPO indican casi siempre una tiroiditis autoinmunitaria.
A. anti tiroglobulina (anti-Tg),
B. peroxidasa antimicrosómica o tiroidea (anti-TPO) e
C. inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI).
Siguiendo los estudios de imágenes tenemos la CENTELLOGRAFÍA (no más importante que la ecografía tiroidea). Las imágenes proporcionan
información no solo de la glándula, sino también de la distribución de la actividad funcional. Las áreas que atrapan menos isotopo radiactivo que
la glándula circundante se denominan frías, mientras que las áreas que muestran un aumento de actividad se llaman calientes.
● ECOGRAFÍA: Es útil en la valoración de nódulos tiroideos, distinción entre nódulos solidos y quísticos y obtención de información sobre
el tamaño y multiplicidad de las lesiones. Además, las características como la textura ecográfica, forma, bordes y presencia de
calcificaciones así como la vascularización pueden proporcionar información útil con respecto al riesgo de malignidad; también es útil
para detectar la presencia de linfadenopatía cervical y guiar la biopsia por aspiración con aguja fina.
Afecciones qx benignas de la glándula tiroides
● HIPERTIROIDISMO (ENF. GRAVES-BASEDOW):
- Causa más frecuente de hipertiroidismo y representa 60 a 80% de los casos. Es una afección autoinmunitaria de causa desconocida con una fuerte
predisposición familiar
, con predominio entre las mujeres (5:1) y una incidencia máxima entre los 40 y 60 años de edad.
- CLÍNICA: Se caracteriza por tirotoxicosis, bocio difuso y trastornos extratiroideos, oftalmopatía, dermopatía (mixedema pretibial), acropaquia tiroidea, ginecomastia y
otras manifestaciones. Los pacientes mayores sufren complicaciones cardiovasculares, como fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca congestiva.
- EXAMEN MACROSCÓPICO: La glándula tiroides muestra
crecimiento difuso y liso, con aumento concomitante de la vascularidad.
- EXAMEN MICROSCÓPICO: Hiperplasia glandular, con epitelio cilíndrico y una cantidad mínima de coloide.
- SIGNOS: Pérdida de peso y mayor rubor facial. Piel (húmeda y tibia), hay taquicardia o fibrilación auricular, con vasodilatación cutánea que causa ensanchamiento de
la presión del pulso y un descenso rápido de la onda transmitida del pulso (colapso del pulso). Son comunes el temblor fino, desgaste muscular y debilidad de los
grupos musculares proximales con hiperactividad de los reflejos tendinosos. FUNDAMENTAL → Cerca del 50% de los pacientes desarrolla oftalmopatía clínica.
- PRUEBAS DX: El diagnóstico de hipertiroidismo se establece al determinar la supresión de la TSH, con o sin aumento de las concentraciones de T4 o T3 libres. SI
HAY SG OCULARES (casi siempre no se requiere de otros métodos auxiliares), la mayor captación con crecimiento difuso de la glándula confirma el diagnóstico de
enfermedad de Graves y ayuda a diferenciarla de otras causas de hipertiroidismo.
- La enfermedad de Graves puede tratarse con cualquiera de tres modalidades:
Fármacos antitiroideos, ablación tiroidea con 131I radiactivo (RAI) y tiroidectomía
quirúrgica.
● BOCIO MULTINODULAR TÓXICO:
- Casi siempre aparece en personas > 50 años de edad, a menudo con antecedente de un bocio multinodular no tóxico. Algunos sujetos tienen toxicosis por T3, en
tanto que otros sufren hipertiroidismo apático, fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca congestiva. SG pareciso a Graves pero menos serios. EL TTO:
puede ser
con resección quirúrgica o RAI.
● ADENOMA TÓXICO:
- El hipertiroidismo por un solo nódulo con función intensa casi siempre ocurre en pacientes jóvenes que detectan el crecimiento reciente de un nódulo antiguo, junto con
los síntomas de hipertiroidismo. La mayor parte de los nódulos tiroideos hiperfuncionales o autónomos tienen un tamaño de al menos 3 cm antes que haya
hipertiroidismo
- La gammagrafía con RAI muestra un nódulo “caliente” con supresión del resto de la glándula tiroides. Estos nódulos rara vez son malignos.
- TTO:
Se prefiere la cirugía (lobectomía con resección del mismo) para el tratamiento de pacientes jóvenes y aquellos con nódulos grandes. Los nódulos
más pequeños pueden tratarse con fármacos antitiroideos y RAI
● TORMENTA TIROIDEA:
- La tormenta tiroidea es una alteración del hipertiroidismo acompañado por fiebre, agitación o depresión del sistema nervioso central y disfunción cardiovascular y
gastrointestinal que incluye insuficiencia hepática.
- Esta alteración puede ser precipitada por la interrupción súbita de fármacos antitiroideos, procesos infecciosos, cirugía tiroidea o no tiroidea y traumatismos en
pacientes con tirotoxicosis no tratada.
- MEDIDA PRINCIPAL DE TTO SON:
BETA BLOQUEANTES!!
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● HIPOTIROIDISMO:
- El hipotiroidismo se distingue por concentraciones bajas de T4 y T3. En la insuficiencia tiroidea primaria se eleva la concentración de TSH, mientras que en el hipotiroidismo secundario
hay concentraciones bajas de TSH que no aumentan después de la estimulación con TRH. Hay autoanticuerpos tiroideos y son más altos en la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis
de Hashimoto, enfermedad de Graves), aunque también se elevan en personas con bocio nodular y neoplasias tiroideas.
- Tratamiento. La tiroxina (T4) es el tratamiento de elección y se administra en dosis de 50 a 200 μg al día, de acuerdo con la talla y el estado del paciente.
● TIROIDITIS:
1. AGUDA (SUPURATIVA):
- Más frecuente en niños y a menudo va precedida por una infección de vías respiratorias superiores u otitis media.
- CLÍNICA: Se reconoce por dolor intenso en el cuello que se irradia a la mandíbula o el oído, fiebre, escalofrío, odinofagia y disfonía. Pueden presentarse complicaciones, como septicemia
sistémica, rotura traqueal o esofágica, trombosis de la vena yugular, condritis o pericondritis laríngeas y parálisis del tronco simpático.
- DX Y TTO: El diagnóstico se establece por la leucocitosis en las pruebas sanguíneas y con la biopsia por aspiración con aguja fina para tinción de Gram, cultivo y estudio citológico. El
tratamiento consiste en antibióticos parenterales y drenaje de abscesos.
2. SUBAGUDA: La tiroiditis subaguda puede presentarse con o sin dolor.
- Se cree que la tiroiditis dolorosa es de origen viral o resultado de una reacción inflamatoria posterior a una infección viral. Es más frecuente en las mujeres de 30 a 40 años de edad y se
caracteriza por el inicio súbito o gradual de dolor en el cuello, que se irradia hacia la mandíbula o el oído.
- Tiene 4 fases: 1. Hipertiroidea inicial 2. Eutiroidea 3. Hipotiroidea 4. Regresión al estado eutiroideo.
- La tiroiditis dolorosa se autolimita, por lo que el tratamiento es sintomático. Se emplea ácido acetilsalicílico y algún otro antiinflamatorio no esteroideo (NSAID - AINE) para aliviar el dolor; en
los casos más intensos están indicados los esteroides.
- Tal vez es necesaria la reposición tiroidea a corto plazo después de la fase hipertiroidea y acorta la duración de los síntomas.
3. HASHIMOTO (linfocítica):
- Proceso AUTOINMUNITARIO. (Linfocitos T que destruyen los tirocitos).
- Los anticuerpos se dirigen contra los tres antígenos principales: tiroglobulina (60%), TPO (Peroxidasa tiroidea) (95%), TSH-R (60%).
- Es mas frecuente en las mujeres (proporción 1:10 a 20) entre los 30 y 50 años de edad.
- El diagnóstico se confirma con las concentraciones altas de TSH y la presencia de autoanticuerpos tiroideos. IMPORTANTE: El linfoma tiroideo es una complicación rara, pero reconocida,
de la tiroiditis autoinmunitaria crónica y tiene una prevalencia 80 veces mayor
- TTO: La reposición hormonal tiroidea está indicada en individuos con hipotiroidismo manifiesto; el objetivo es mantener las concentraciones normales de TSH
4. RIEDEL:
- conocida como bocio de Riedel o tiroiditis fibrosa invasiva, se caracteriza por la sustitución total o parcial del parénquima tiroideo con tejido fibroso, que también invade los tejidos
adyacentes
- MÁS EN MUJERES DE 30 A 60 AÑOS.
- Es necesario confirmar el diagnóstico mediante biopsia tiroidea abierta porque la naturaleza firme y fibrosa de la glándula impide la aspiración con aguja fina-
- La intervención quirúrgica es la base del tratamiento. El objetivo principal de la operación es descomprimir la tráquea mediante una escisión en cuña del istmo tiroideo y establecer el
diagnóstico histológico
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● BOCIO:
- Cualquier crecimiento de la glándula tiroides se conoce como bocio. Se cree que la mayor parte de los bocios normotiroideos se debe a la
estimulación con TSH secundaria a la síntesis inadecuada de hormona tiroidea.
- El término bocio endémico se refiere a la ocurrencia de bocio en una proporción significativa de las personas de una región geográfica particular.
- CLÍNICA:
1. TUMOR
2. Generalmente no produce síntomas.
3. Puede dar compresión en cuello.
4. Si crece mucho da disnea y disfagia.
5. Puede haber dolor agudo en caso de hemorragia en un nódulo.
6. Se palpa una glándula difusa o nodular
- PRUEBAS DX: Se recomienda la biopsia por aspiración con aguja fina en personas con un nódulo dominante, doloroso o en crecimiento, puesto
que hay informes de carcinomas en 5 a 10% de los bocios con múltiples nódulos. La CT ayuda a valorar la magnitud de la extensión retroesternal
y la compresión de la vía respiratoria
- TTO: La mayoría de los pacientes eutiroideos con bocio pequeño y difuso no amerita tratamiento. Algunos médicos suministran hormona tiroidea
exógena a los enfermos con un bocio grande.
- El bocio endémico se trata con la administración de yodo.
- La resección quirúrgica se reserva para los casos con:
A. crecimiento continuo a pesar de la supresión con T4;
B. síntomas obstructivos;
C. extensión retroesternal;
D. sospecha o certeza de malignidad por la biopsia por aspiración con aguja fina, y
E. problemas estéticos.
- La tiroidectomía subtotal es el tratamiento de elección y los pacientes necesitan tratamiento con tiroxina toda su vida para evitar la recurrencia.
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● Generalidades:
1. Más en mujeres.
2. ¿Cuándo sospechar de un cáncer tiroideo? →
3. PRUEBAS DX: Punción con aguja fina. Con o sin guía ecográfica (PAAF). LA ECOGRAFÍA TIROIDEA: Sirve para detectar nódulos impalpables, diferencia nódulos sólidos de
quísticos y descarta presencia de ganglios hipertrofiados.
4. TTO: Tiroidectomía total: abierta, mínimamente invasiva, laparoscópica.
5. COMPLICACIONES DE LA CX:
A. Lesión del Nervio Laringeo Recurrente (1%).
B. Hipoparatiroidismo.
C. Hipocalcemia transitoria 50%.
D. Hipocalcemia permanente <2%.
E. Hemorragia
F. Infección de herida operatoria.
ATCD de cáncer tiroideo en la familia.
Si hay ATCD familiar existe riesgo de Ca papilar y medular.
Pctes. con un nódulo solitario o un tumor tiroideo doloroso,
o que creció inusualmente con dolor, disfagia, disnea.
La irradiación terapéutica puede
producir Ca.
Siempre hay que buscar
GANGLIOS
REGIONALES.
Nódulo duro, adherido a
estructuras adyacentes
tienen > probabilidad de
ser maligno
Disfonia: sospecha de
compromiso del nervio
laríngeo recurrente.
El dolor también puede ser por
hemorragia de un nódulo benigno
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1. TTO POST CX:
- Tto con Iodo radioactivo (VO):
A. Se basa en que las células captan el Iodo pero al ser radioactivo (I 131), destruye a las células (normales y cancerosas).
B. Se usa en tumores diferenciados (folicular y papilar).
C. Sirve para detectar MTS.
D. Disminuiría la recurrencia
- HORMONA TIROIDEA: Se debe administrar T4 de por vida post tiroidectomía total o sub total.
- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON CÁ: USO DE LA TIROGLOBULINA SÉRICA. Se utiliza para detectar recurrencia tras tiroidectomía total o
ablación con Iodo 131 por cáncer diferenciado.
1. CÁ PAPILAR:
- Más frecuente (80%), en zonas con yodo suficiente, principalmente en niños y sujetos radiados, más en mujeres de 30 a 40 años, se presentan
como un tumor indoloro de crecimiento lento. SE DX POR PAAF.
- TTO: Cirugía: Tiroidectomía total + Disección ganglionar cervical en caso de MTS ganglionar confirmada.
2. CÁ FOLICULAR:
- 10%, EN ZONAS CON CARENCIA DE YODO, en mujeres de más de 50 años, se presentan como nódulos solitarios, MTS GANGLIONAR
INFRECUENTE.
- La PAAF no diferencia los folículos benignos de los malignos. Se Dx malignidad si hay invasión capsular y vascular.
- TTO:
1. Si se hizo el Dx con PAAF de lesión folicular: LOBECTOMIA (por si sean solo adenomas benignos 80%).
2. TIROIDECTOMIA TOTAL: si ? Pacientes mayores ? Lesiones > 4 cm. ? Atipia a la PAAF ? ATCD de Ca familiar o irradiación
3. Generalmente NO ESTÁ indicado el vaciamiento ganglionar cervical.
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3. CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTLE:
- No puede Dx por PAAF (invasión vascular y capsular).
- Multifocales y Bilaterales en 30%.
- > MTS ganglionar localmente (25%) y distantes.
- TTO: IGUAL QUE FOLICULAR Y DISECCIÓN GANGLIONAR SISTEMÁTICA.
4. CARCINOMA MEDULAR:
- Son el 5% de los tumores malignos.
- Puede ser esporádico
- Se originan en las células C o parafoliculares de la tiroides (que secretan Calcitonina).
- En un 25% forma parte de varios Sx hereditarios.
- Hay > secreción calcitonina y CEA (antígeno carcinoembrionario).
- TTO: Tiroidectomia Total por ser agresiva y tener focos múltiples. Agregar vaciamiento ganglionar bilateral.
5. CARCINOMA ANAPLÁSICO:
- Muy agresivo
- Mal Px. Pocos viven > 6 meses post Dx.
- Dx: TAC, IRM, PETScan para la estadificación para valorar resección.
- Tto.: tiroidectomia total + vaciamiento ganglionar.
- La quimioterapia y radioterapia puede ayudar en ciertos casos avanzados.
6. LINFOMA:
- Casi siempre, los resultados de la FNAB sugieren el diagnostico, pero podría ser no diagnostica en casos de linfomas de baja malignidad.
- Tratamiento y pronóstico. responden a la quimioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona)
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