Universidad Católica de Santiago del Estero
Departamento Académico San Salvador
Cátedra: Fisiopatología y Dietoterapia del Adulto
Año: 2020
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CIRROSIS HEPÁTICA
Representa el estadio final de muchas enfermedades crónicas del hígado y se define histopatológicamente como
una alteración difusa del parénquima hepático caracterizada por una fibrosis hepática intensa junto con áreas
nodulares de hepatocitos, de tamaño variable, denominadas nódulos de regeneración.
1
Estos cambios,
irreversibles, condicionan una alteración vascular intrahepática, reducción de la masa funcional y la consiguiente
aparición de insuficiencia del órgano.
2
La cirrosis hepática es una enfermedad grave que se acompaña de una alta morbilidad y mortalidad. En las fases
iniciales, la cirrosis es asintomática o produce síntomas inespecíficos. En esta fase, el pronóstico es bueno y se
habla de cirrosis compensada. En fases más avanzadas, la cirrosis puede producir una gran variedad de
complicaciones y se denomina cirrosis descompensada. Las complicaciones de la cirrosis son debidas en su
mayor parte a la hipertensión portal, ocasionada por una dificultad para la circulación del flujo venoso a través del
hígado, y a la insuficiencia hepática, secundaria a la disfunción y/o disminución del número de hepatocitos.
Además, la cirrosis predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular y debe considerarse, por tanto, una
enfermedad preneoplásica. La cirrosis descompensada suele tener mal pronóstico y el único tratamiento curativo
es el trasplante hepático.
ETIOLOGÍA
En la edad adulta las causas más comunes son:
✓ Alcohol (crónico)
✓ Infecciones crónicas virales, siendo la hepatitis por virus C
la de mayor porcentaje en comparación con la hepatitis por
virus B.
✓ Otras: hemocromatosis idiopáticas, enfermedad de Wilson,
hepatitis autoinmune y la esteatohepatitis no alcohólica.
✓ Excepcionalmente, las colestasis obstructivas crónicas,
obstrucción al drenaje venoso y la toxicidad por algunos
fármacos.
PATOGENIA
La cirrosis es la fase más avanzada de las enfermedades hepáticas caracterizadas por inflamación crónica y
fibrosis hepática progresiva. La fibrosis es consecuencia de la reparación mantenida del tejido hepático
secundaria a una lesión necroinflamatoria. La persistencia prolongada de la inflamación produce un aumento del
número de células estrelladas hepáticas que se activan y secretan grandes cantidades de colágeno. La fibrosis
hepática avanzada altera la microcirculación hepática y produce áreas isquémicas y el desarrollo posterior de
nódulos de regeneración. El depósito progresivo de colágeno produce un aumento de la resistencia intrahepática
al flujo portal, que determina el desarrollo de hipertensión portal y posterior disfunción circulatoria sistémica que
caracteriza a la cirrosis.
CLASIFICACIÓN
Morfología
✓ Micronodular (Nódulos < 3mm difusos afectando a todos los lóbulos) y
✓ Macronodular (Nódulos mayores de distribución más irregular).
1
Farreras, V y Rozman, C. (2016). M edicina Interna. XVIII Edición. Ed. ELSEVIER
2
Dietoterapia y Práctica Hospitalaria del Adulto (2020). Material teórico: Cirrosis. Universidad Nacional de Salta.
Cuadro 1. Causas de cirrosis hepática
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Clínica o severidad
La severidad de la cirrosis se puede medir a través de Clasificación de Child-Pugh. A esta se la utiliza para
conocer el Grado de Severidad de la Cirrosis clasificándola en A, B y C, la cual se determina por medio de la
sumatoria, de determinadas mediciones clínicas y bioquímicas, como:
✓ Concentración plasmática de bilirrubina y albúmina.
✓ Ascitis
✓ Grado de encefalopatía.
✓ Tiempo de protrombina
✓ RIN/Tiempo de protrombina.
Puntuación MELD
En los últimos años surgió un nuevo modelo para predeterminar la
gravedad de la insuficiencia hepática “la puntuación de MELD”
(Model for End-Stage Liver Desease) o modelo para la enfermedad
hepática en estadio terminal. Es un método utilizado para valorar el
posible Trasplante Hepático. Cuanto mayor sea el valor de
puntuación de MELD > es el riesgo quirúrgico de trasplante.
Se basa en valorar: bilirrubina sérica, INR y creatinina sérica.
Una puntuación MELD < 10 ……...Seguridad del trasplante.
MELD > 20………Aumento de la mortalidad.
Es un modelo que se basa en valores de bilirrubina sérica, INR y la creatinina sérica, que son parámetros
objetivos. Cuanto mayor sea el valor del MELD, mayor riesgo quirúrgico presentará el paciente y mayor severidad
de su patología de base. En general un MELD menor a 10, muestra cierta seguridad frente a un acto quirúrgico.
Cuando el valor es superior a 20 la mortalidad aumenta dramáticamente.
Este valor también es utilizado para los pacientes que se encuentran en lista de espera de trasplante, a mayor
valor de MELD más alto va a ser el lugar que alcanzan en la lista.
Diagnóstico
No debe basarse solamente con el diagnóstico general de cirrosis, sino también con los datos de la historia clínica,
datos de laboratorio, examen físico, imagenología, biopsia hepática, entre otros de forma tal que amplíen el
diagnóstico etiológico, para cada paciente.
Cuadro 2. Puntuación Child – Pugh
Cuadro 3. Score MELD
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✓ Laparoscopia: método de mayor exactitud para diagnosticar cirrosis ya que permite la visualización
directa del órgano afectado. Permite arribar al diagnóstico antes de llegar a biopsia, controlar sangrado
si lo hubiere y evaluar tipo específico de cirrosis y sus complicaciones.
✓ Ultrasonido abdominal: Eco-Doppler para medir flujo portal y arterial hepático.
✓ Tomografía Axial Computada: muestra la estructura hepática (bordes, grados de trofismo, signos de
hipertensión portal, etc.).
✓ Resonancia magnética nuclear: permite el estudio de circulación portal, permite observar depósitos de
cobre o hierro en hígado, tumores hepáticos, entre otros.
✓ Biopsia hepática: permite observar tejido hepático (rasgos histopatológicos) alterado y clasificar si se
ésta se trata de cirrosis micro o macro nodular según el tamaño de sus nódulos; determina presencia de
tabiques fibrosos, infiltrados inflamatorios, cicatrices, etc.
Clasificación clínica
Desde el punto de vista clínico es de utilidad usar los términos de:
➢ Cirrosis compensada.
➢ Cirrosis descompensada.
En el esquema de la historia natural de la cirrosis, se describen cuatro fases con unas características clínicas y
un pronóstico bien diferenciados:
✓ Estadio 1: ausencia de varices esofágicas, y de ascitis.
✓ Estadio 2: varices esofágicas sin, antecedente, de hemorragia, y sin ascitis.
✓ Estadio 3: presencia de, ascitis con o sin, varices esofágicas.
✓ Estadio 4: hemorragia gastrointestinal, por hipertensión portal, con o sin ascitis.
Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes, con la fase de cirrosis hepática compensada mientras que los
estadios 3 y 4 corresponden con la fase de cirrosis hepática descompensada. La incidencia de, hepatocarcinoma
celular es del 3% al año independientemente, del estadio de la cirrosis. Su presencia se asocia a una, progresión
más rápida de un estadio a otro y, por lo tanto, a un peor pronóstico.
3
CIRROSIS COMPENSADA (CC)
Se entiende por cirrosis compensada, cuando el paciente con diagnóstico de la enfermedad no presentó ningún
tipo de complicación.
Puede ser clínicamente latente, asintomática y ser descubierta fortuitamente en un examen clínico. Otros
pacientes se diagnostican cuando son explorados por síntomas inespecíficos, como anorexia, astenia o pérdida
de peso. Es decir que se descubre generalmente en forma accidental, cuando se examina al paciente por otra
razón o cuando se le realiza una cirugía abdominal. Puede sospecharse cuando el paciente presenta:
❖ Nevus en araña,
❖ Eritema palmar,
❖ Edema en miembros inferiores,
❖ Circulación colateral abdominal,
❖ Hepatomegalia,
❖ Lóbulo hepático izquierdo aumentado de tamaño o esplenomegalia.
❖ Perfil bioquímico normal o casi normal, por lo que para el diagnóstico deben emplearse pruebas más
sofisticadas (laparoscopia, biopsia, etc.).
El pronóstico de la cirrosis compensada es relativamente bueno y en la mayoría de las series publicadas la
supervivencia a los 5 años de seguimiento es del 90 % de los casos.
3
Bernal, V. y Bosch, J. (2012). Cirrosis hepática. Gastroenterología y Hepatología: problemas comunes en la práctica clínica. Editores: Montoro y García Pagán.
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En sus etapas tempranas, la enfermedad tiene rasgos característicos según la etiología. Cuando la enfermedad
se encuentra en etapas muy avanzadas, las manifestaciones más sobresalientes son la Insuficiencia hepática
crónica y la Hipertensión portal con todas sus consecuencias.
CIRROSIS DESCOMPENSADA (CD)
La cirrosis descompensada se caracteriza por la presencia de al menos una complicación, que se producen
por alteraciones morfológicas y fisiopatológicas que conlleva al deterioro en la estructura y la pérdida de la función
hepática. La mayoría de las complicaciones de la Cirrosis se producen como consecuencia de la aparición de la
Hipertensión Portal.
Hipertensión portal (HP)
4
Es el incremento de la presión hidrostática en el sistema venoso portal. La presión normal es de 5 a 10 mmHg,
valores superiores indican HP. La base fisiopatológica está dada por aumento de la resistencia al flujo portal y
aumento del flujo en la circulación portal. Este aumento sostenido de la presión portal provoca la formación de
una extensa red de vasos colaterales que intentan descomprimir el sistema, derivando parte del flujo sanguíneo
portal a la circulación sistémica sin pasar por el hígado. De estas colaterales, las varices esofágicas tienen
especial relevancia.
Otra consecuencia de la HP consiste en el desarrollo de vasodilatación arterial
esplácnica. Ésta, por un lado, provoca un aumento del flujo en la vena porta, lo que favorece la hipertensión;
y, por otro, provoca una disminución del volumen plasmático eficaz, fenómeno que condiciona la aparición
del síndrome hiperdinámico característico de las fases avanzadas de la cirrosis.
Cuando se produce HP, esta puede agravarse con el tiempo, y formar como mecanismo compensatorio una
extensa red de colaterales que pueden desviar un 80% del flujo portal. Aparecen entonces, las denominadas
varices que pueden ser esofágicas, gástricas o rectales.
La complicación más frecuente de la presencia de várices es el sangrado digestivo (conocido como hemorragia
digestiva alta variceal). Cabe destacar que la formación de varices es común en los pacientes cirróticos, pero el
sangrado se da entre un 25-35%.
Fisiopatología
1
En cualquier sistema hemodinámico, el gradiente
de presión (P) entre los dos extremos de un vaso
es directamente proporcional al flujo sanguíneo
(Q) que circula por el mismo y a la resistencia (R)
que se opone a este flujo. Esta relación viene
definida por la ley de Ohm: GPP = Q × R. En la
circulación portal, el GPP o gradiente de presión
portal representa el gradiente de presión entre la
vena porta y las venas suprahepáticas, Q es el
flujo sanguíneo portal, y R, la resistencia al flujo
portal ejercida por la vena porta y la circulación
intrahepática. Por tanto, el gradiente de presión
portal puede aumentar como consecuencia de un
aumento del flujo portal o de la resistencia
vascular o por una combinación de ambos
factores. Dado que la longitud de los vasos y la
viscosidad de la sangre se mantienen relativamente constantes, el factor que más influye en la resistencia
vascular es el radio del vaso. Una pequeña disminución del calibre de los vasos puede provocar un aumento
acusado de la resistencia vascular y del gradiente de presión.
4
Garcia Lezana, T. (2017). NUEVOS MODELOS EXPERIMENTALES PARA EL ESTUDIO DE MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS EN ENFERMEDAD
HEPÁTICA CRÓNICA. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona
Figura 1. Abraldes, J. y García Pagán, J. (2006). Modelos animales en el
estudio de la hipertensión portal. Gastroenterol Hepatol. 2006;29(1):51-9
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En condiciones normales, la circulación hepática tiene una elevada compliancia, por lo que grandes aumentos
del flujo sanguíneo sólo ocasionan pequeñas variaciones en el gradiente de presión. Ello es debido a la capacidad
de la circulación hepática para relajarse en respuesta a aumentos de flujo, que depende de la integridad del
endotelio vascular. Por ello, en la inmensa mayoría de las situaciones clínicas el factor inicial que provoca la
aparición de hipertensión portal es un aumento de la resistencia vascular. Según el lugar donde se asiente tal
aumento de la resistencia vascular, cabe distinguir hipertensiones portales de origen prehepático, intrahepático o
posthepático.
Una vez que se ha producido la elevación de la presión portal, esta promueve el desarrollo de circulación colateral.
En este momento aparece un importante incremento del flujo sanguíneo por el sistema venoso portal, que
agrava la hipertensión portal. La elevación del flujo sanguíneo portal se debe a una vasodilatación arteriolar
esplácnica, ocasionada por una excesiva producción de sustancias vasodilatadoras donde desempeña un papel
primordial el óxido nítrico (NO) producido por la enzima sintasa endotelial de óxido nítrico (eNOS). Ello se
acompaña de una reducción de la sensibilidad vascular a vasoconstrictores, lo que explica que exista
vasodilatación a pesar de la activación de sistemas vasoconstrictores y de que la vasodilatación esplácnica sea
tan intensa que se acompañe de vasodilatación sistémica, con hipotensión arterial. La vasodilatación periférica
ocasiona retención de sodio y agua, lo que determina un aumento del volumen plasmático (además de explicar
la formación de ascitis). Esta hipervolemia contribuye a mantener el estado circulatorio hipercinético en la cirrosis.
El aumento de la resistencia vascular hepática no es sólo consecuencia de las alteraciones de la estructura
hepática causadas por la enfermedad, sino que tiene un componente dinámico, debido a un aumento del tono
vascular hepático (por constricción del músculo liso vascular de las vénulas portales y de las células estrelladas
hepáticas perisinusoidales). Una producción insuficiente de óxido nítrico en la microcirculación hepática, junto
con un aumento de la producción de vasoconstrictores como tromboxano A2 y del tono adrenérgico (disfunción
endotelial intrahepática) explican hasta un tercio de la elevación de la resistencia vascular hepática en la cirrosis.
Este concepto constituye la base para el uso de fármacos vasodilatadores en el tratamiento de la hipertensión
portal. Sin embargo, los vasodilatadores actuales tienen un efecto sistémico más o menos marcado, por lo que
pueden agravar la vasodilatación periférica y la retención de sodio en la cirrosis. Se ha demostrado recientemente
que las estatinas pueden mejorar la disfunción endotelial hepática en la cirrosis, en la preservación de injertos
hepáticos, frente a lesiones por isquemia/reperfusión, y a sepsis, lo que ha llevado a explorar su uso terapéutico
en la cirrosis. Asimismo, estos fármacos tienen efecto antifibrosante.
Hemorragia digestiva (HD) por ruptura de várices
(variceal)
Es una de las causas más importantes de
morbimortalidad de estos pacientes. Las varices
esofágicas están ya presentes en cerca del 50% de
los casos en el momento del diagnóstico de cirrosis.
Los pacientes sin varices en la primera endoscopia se hallan expuestos a desarrollarlas más adelante, lo que
ocurre en el 85% de los casos, con una incidencia anual de alrededor del 6%. El incremento de la presión portal
es el factor que promueve la aparición de varices gastroesofágicas. Para que se formen varices esofágicas el
gradiente de presión portal debe elevarse por encima de 10 mm Hg (por ello, por encima de este valor se
denomina hipertensión portal clínicamente significativa). No todos los pacientes con un gradiente de presión
portal superior a 10 mm Hg tienen varices; sin embargo, los que no las presentan tienen un elevado riesgo de
desarrollarlas en el futuro.
Los factores predictores para el sangrado son:
• Tamaño de la várice (> 5mm)
• Puntos rojos (“Red Spots”)
• Child – Pugh: B o C
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El principal mecanismo que conduce a la rotura
de las varices es el incremento de la presión
intravariceal (directamente dependiente de la
presión portal). Múltiples estudios han
demostrado que el GPP debe elevarse por
encima de 12 mm Hg para que se produzca la
hemorragia. Este concepto es importante
porque identifica un objetivo claro en la
terapéutica farmacológica: en efecto, si se logra
disminuir la presión portal por debajo de 12 mm
Hg, se elimina el riesgo de hemorragia por
varices. Una reducción de esta magnitud puede
prevenir también otras complicaciones de la
hipertensión portal, como la aparición de ascitis
y la misma formación de varices esofágicas. Es conveniente destacar que el factor más importante en la rotura
de las varices no es el aumento de la presión de la variz en sí, sino que su pared ejerza una tensión excesiva.
Cuando esta tensión sobrepasa un punto crítico (punto de rotura), las varices se rompen. La presión, el tamaño
y el grosor de la pared de las varices se hallan íntimamente interrelacionados. Entre ellos, el más importante es
el aumento de la presión portal y, por consiguiente, de la presión dentro de la variz. Recientemente se ha
comprobado también que un GPP superior a 20 mm Hg se acompaña de un mal pronóstico de la hemorragia.
En ningún caso la alimentación y/o consistencia son responsables del sangrado
El tratamiento médico consiste en ligar las várices con bandas para evitar sangrado. Control y profilaxis de otros
futuros sangrados.
Encefalopatía hepática (EH)
Es un síndrome complejo neuropsiquiátrico potencialmente reversible como consecuencia de insuficiencia
hepática aguda o crónica, alteración del ciclo de la urea o shunt venosos portosistémico. Sus manifestaciones
clínicas incluyen un amplio rango de alteraciones neuropsiquiátricas desde cambios subclínicos al coma.
Fisiopatología
1
La fisiopatología de la EH no se conoce bien. La insuficiencia hepática y la presencia de shunts portosistémicos
favorecen la exposición del cerebro a sustancias que en condiciones normales habrían sido eficientemente
metabolizadas y excretadas por el hígado. El amoníaco ha sido considerado tradicionalmente uno de los factores
más importantes en el desarrollo de la EH. Otros factores tales como la inflamación, déficits nutricionales y
comorbilidades pueden también contribuir a la disfunción cerebral de la EH.
5
Se consideran factores predisponentes: a) la insuficiencia hepática tanto aguda (fallo hepático fulminante) como
crónica (cirrosis hepática), y b) las comunicaciones portosistémicas (estructuras vasculares que comunican el sistema
portomesentérico con la vena cava), tanto espontáneas como debidas a cirugía o colocación de DPPI (derivación
percutánea portosistémica intrahepática). Los factores determinantes de la aparición de EH son la hiperamoniemia,
la inflamación y la neurotransmisión mediada por GABA (ácido gamma-aminobutírico).
Los factores desencadenantes asociados a los determinantes son: a) los relacionados con un aumento de la
producción de amonio a nivel intestinal: hemorragia digestiva, estreñimiento, ingesta proteica excesiva, aumento
de la actividad glutaminasa intestinal y actividad bacteriana frente a productos nitrogenados; b) los relacionados
con un aumento de la producción de amonio a nivel renal: deshidratación, disfunción renal por diuréticos,
hipopotasemia e hiponatremia; c) los relacionados con la aparición de inflamación sistémica: traslocación
bacteriana e infecciones como peritonitis bacteriana espontánea, neumonías e infecciones del tracto urinario,
5
García Martínez, R. (2016). Ascitis, insuficiencia renal aguda y encefalopatía hepática. Medicine. 2016;12(11):617-26
Figura 2. Interacción de los distintos factores que determinan la tensión a
que está sometida la pared de las varices esofágicas.
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inflamación secundaria a neoplasias (sobre todo hepatocarcinoma) y, por último, inflamación asociada al
síndrome metabólico y a la resistencia a la insulina, y d) aumento de la neurotransmisión GABA que favorece la
neuroinhibición característica de la EH, promovida por sustancias benzodiazepínicas naturales y el consumo de
benzodiazepinas exógenas.
1
Metabolismo del amoníaco
4
El amoniaco es generado en el intestino a partir de tres fuentes diferentes:
1)
los componentes nitrogenados
de la
dieta,
2)
la microbiota del colon con actividad enzimática ureasa, que puede descomponer la urea del
torrente sanguíneo en amonio y dióxido de carbono (CO
2
) y
3)
los enterocitos que, como principal fuente de
energía, metabolizan la glutamina, a través de la glutaminasa, generando así glutamato y amoníaco. Una
vez generado, el amoniaco viaja por el sistema venoso esplácnico hasta el hígado dónde es eliminado
principalmente a través del ciclo de la urea o, en menor medida, mediante su conversión a glutamina.
Durante la insuficiencia hepática se cree que se produce una disminución de la capacidad metabólica del
ciclo de la urea que causa hiperamonemia, efecto que, además, se ve agravado por una derivación de la
sangre a través de colaterales porto-sistémicas extrahepáticas o intrahepáticas, espontáneas o quirúrgicas.
Otros órganos como los riñones o el músculo esquelético también son importantes en la regulación de los
niveles de amoniaco. Los riñones pueden tanto excretar amoníaco, en forma de ión amonio (NH4
+
) o en
forma de urea, como generarlo, metabolizando la glutamina (a través de la glutaminasa) y liberando
bicarbonato y glutamato junto con amoníaco
51
. Por su parte, el músculo esquelético capta amoníaco
incorporándolo a moléculas de glutamina, a través de la glutamina sintetasa. El mecanismo exacto por el
cual el amonio causa disfunción neurológica no se conoce completamente. Sin embargo, se sabe que el
NH
3
es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica por difusión pasiva y el NH
4
+
a través de
transportadores específicos y causar alteraciones mediante 2 mecanismos:
1)
alterando la neurotransmisión
glutamatérgica y 2) provocando neurotoxicidad por estrés oxidativo. En los astrocitos, el glutamato
(aminoácido que actúa como neurotransmisor excitatorio) es transformado, por la incorporación de una
molécula de NH
3
, en glutamina, que es transportada a la neurona presináptica dónde vuelve a transformarse
en glutamato para ejercer su función como neurotransmisor. La hiperamonemia desencadena un aumento
de la síntesis de glutamina dentro del astrocito, esta glutamina actúa como osmolito intracelular atrayendo
el agua dentro de la célula y provocando la característica edematización astrocitaria de la EH. También se
ha descrito que el NH
3
puede provocar estrés oxidativo, favoreciendo la formación de radicales libres y la
nitrotirosinación de proteínas cerebrales, procesos importantes para la función mitocondrial que pueden
causar fallos en la neurotransmisión y participar en la edematización del astrocito. Además el NH
3
tendría
efectos agonistas sobre la función GABAérgica, principal sistema inhibidor. Los cambios en el estado de
hidratación de las células son responsables de diversas modificaciones en vías metabólicas y serían
responsables del edema cerebral y las manifestaciones neurológicas de la EH, que pueden llegar a
herniación cerebral y muerte del paciente.
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Mendez Sánchez et al. (2014). Encefalopatía hepática. Conceptos actuales. Disponible en http://med-cmc.com/encefalopatia-
hepatica-conceptos-actuales/
Clasificación clínica
1
Pautas generales para el manejo de EH
2
✓ Identificar y corregir los factores desencadenantes.
✓ Instaurar un tratamiento para reducir el nivel de amoníaco.
Para reducir el nivel de amonio se deben eliminar las fuentes del amonio gastrointestinal por atrapamiento del
mismo en el colon por medio de disacáridos sintéticos como lactulosa. En el colon la lactulosa es metabolizada
por las bacterias con la liberación de ácido láctico y acético; esto produce reducción del pH fecal, promoviendo el
atrapamiento del amoníaco interfiriendo en la absorción del mismo.
Uno de los objetivos terapéuticos consiste en aumentar la cantidad de movimientos intestinales hasta 2 a 4
deposiciones por día.
RECORDAR QUE NO DEBEN UTILIZARSE DIETAS HIPOPROTEICAS.
Ascitis
La ascitis se define como la presencia de líquido en la cavidad peritoneal. La etiología más común de la ascitis la
constituyen las enfermedades hepáticas que cursan con hipertensión portal, en especial la cirrosis hepática y,
Cuadro 4. Grados de EH, síntomas psiquiátricos y neurológicos
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con menor frecuencia, la hepatitis alcohólica y otros síndromes. Los mecanismos por los cuales se produce ascitis
son múltiples y difieren de una enfermedad a otra e incluyen alteraciones hemodinámicas, bioquímicas,
vasculares e inflamatorias.
Fisiopatología
6
Con los años, se han propuesto varios mecanismos para
explicar la formación de ascitis. Ninguna hipótesis de la
patogenia explica con facilidad todos los datos en todos los
momentos de la evolución natural de la hipertensión portal.
La hipertensión portal y la retención renal de sodio
inadecuada son elementos importantes de todas las teorías.
El resultado final de ascitis se presenta cuando el líquido
peritoneal excesivo sobrepasa la capacidad de drenaje
linfático, lo que da pie a un incremento de la presión
hidrostática. Es entonces cuando puede observarse que el
líquido sale de manera visible desde los linfáticos y se
acumula en la cavidad abdominal como ascitis.
La hipótesis del llenado insuficiente/vasodilatación
propone que el evento primario en la formación de ascitis es
vascular, con volumen circulante efectivo disminuido, lo que
lleva a la activación del sistema de renina-angiotensina, y
retención renal de sodio subsiguiente. La clásica hipótesis
del llenado insuficiente postula que la alta presión sinusoidal
hepática provoca un aparente secuestro de sangre en el
lecho venoso esplácnico. Esto causa un llenado insuficiente de la vena central, con desviación del volumen
intravascular hacia los linfáticos del hígado, que, al igual que la vena central, drenan el espacio de Disse. La
hipótesis de la vasodilatación arterial periférica, o de la vasodilatación esplácnica, añade la idea de que, con
la derivación portosistémica, los productos vasodilatadores (p. ej., óxido nítrico) que por lo general se depuran en
el hígado, en lugar de eso pasan a la circulación sistémica donde suscitan vasodilatación arteriolar periférica,
sobre todo en el lecho arterial esplácnico. El decremento resultante de la resistencia vascular arterial se relaciona
con reducción de las presiones de llenado centrales, disminución de la perfusión arterial renal, vasoconstricción
refleja de la arteria renal y aumento de la resorción de sodio en los túbulos renales. La retención de sodio expande
el volumen intravascular, lo que exacerba la hipertensión venosa portal. El desequilibrio entre la presión
hidrostática y la presión oncótica en la vena porta produce ascitis. Quienes apoyan la hipótesis del
derramamiento han propuesto que el evento primario en la aparición de ascitis es la retención renal de sodio
inapropiada. Desde este punto de vista, la ascitis es la consecuencia de derramamiento de líquido desde el
sistema portal expandido con volumen intravascular hacia la cavidad peritoneal. La retención renal de sodio
inapropiada, se explica por una posibilidad de que quizás exista un reflejo hepatorrenal mediante el cual la presión
sinusoidal alta desencadena aumento del tono simpático o secreción de endotelina-1. Cualquiera de estas vías
podría ocasionar un grado inapropiado de vasoconstricción renal, una reducción del índice de filtración glomerular
y, por retroalimentación tubuloglomerular retención de sodio. La endotelina-1 es tanto un vasoconstrictor renal
como un estimulante de la secreción de adrenalina, que a su vez estimula la secreción de más endotelina- 1. De
manera alternativa, es posible que un producto todavía no identificado del hígado enfermo interfiera con la acción
del péptido natriurético auricular en los riñones, o es de algún otro modo la causa de un incremento inadecuado
de la retención renal de sodio. Los partidarios de la hipótesis del derramamiento señalan el hecho de que muchos
pacientes cirróticos tienen defectos del manejo del sodio en ausencia de ascitis, y no muestran un aumento
medible de la actividad de renina-angiotensina. Comoquiera que sea, se ha mostrado en estudios que la retención
renal de sodio en estos pacientes puede revertirse por medio del uso de un antagonista de receptor de
angiotensina II. Lo más probable es que múltiples mecanismos contribuyan a la aparición de ascitis y a su
6
Hammer, G y McPhee, S. (2015). Fisiopatología de la enfermedad. Una introducción a la medicina clínica. 7° Edición. Ed. Mc Graw Hill
Figura 4. Resumen fisiopatología ascitis. Disponible en
https://odont.info/cirrosis-heptica-reporte-de-3-
casos.html?page=2
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perpetuación, empeoramiento o disminución en diversas situaciones clínicas. Independientemente de los eventos
iniciales, una vez que se encuentra por completo establecida, es probable que muchos de los mecanismos
descritos en la Figura 5, si no es que todos, contribuyan a la formación de ascitis.
Síndrome ascítico edematoso (SAE): Es una complicación común en el 50-60% de los pacientes. La ascitis
solo ocurre en presencia de HP y está relacionada con la incapacidad del riñón de eliminar adecuadamente
cantidades de sodio por orina, conduciendo a un balance positivo del mismo. La aparición de ascitis está
relacionada con un mal pronóstico y disminución de la calidad de vida del paciente.
La evaluación requiere de un
• Examen físico.
• Ecografía.
• Laboratorio, para evaluar la función hepática y renal.
• Evaluación del líquido ascítico.
Los pacientes con SAE pueden presentar alteraciones pulmonares mecánicas por efecto de la presión
intraabdominal e intratorácica con la consiguiente disnea y dificultad respiratoria. Esto sumado a la saciedad
precoz, puede afectar la ingesta deteriorando el estado nutricional.
Clasificación y tratamiento
7
La evaluación inicial de un paciente con ascitis debe incluir la historia clínica, el examen físico, ecografía
abdominal y análisis de laboratorio de función hepática y renal, electrolitos en sangre y orina, así como un análisis
del líquido ascítico.
El Club Internacional de la Ascitis, distingue 3 grados en función de su intensidad: Grado 1: ascitis mínima que
sólo se detecta por ecografía; Grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por distensión y malestar abdominal
y que no interfiere con las actividades de la vida diaria y Grado 3: ascitis grave que se manifiesta por distensión
abdominal importante, que interfiere con las actividades diarias del paciente. Teniendo en cuenta la presencia de
complicaciones (por ejemplo, peritonitis bacteriana espontánea o síndrome hepatorrenal) y la respuesta
terapéutica, puede también clasificarse en: no complicada, complicada y refractaria.
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European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology 2010 vol 53 | 397–417
Figura 5. Mecanismo propuesto para formación de ascitis en la cirrosis según la hipótesis de la
vasodilatación esplácnica. Esta hipótesis se incorporan elementos de las teorías del llenado
insuficiente y de la vasodilatación
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En todos los pacientes evaluados por ascitis es esencial la realización de una paracentesis diagnóstica con
análisis apropiado del líquido ascítico antes de iniciar cualquier terapia, para excluir causas de ascitis diferentes
a la cirrosis y descartar una peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Cuando el diagnóstico de cirrosis no es
clínicamente evidente, la ascitis debida a hipertensión portal se puede diferenciar de la ascitis debida a otras
causas por el gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA). Si el GASA es igual o mayor que 1,1 g/dL (o 11 g/L),
la ascitis se puede atribuir a hipertensión portal con una precisión aproximada del 97%. Se debe medir la
concentración de proteínas en el líquido ascítico para evaluar el riesgo de PBE, ya que los pacientes con niveles
inferiores a 15 g/L presentan un riesgo aumentado de sufrir PBE.
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Lineamientos para el manejo clínico de los pacientes con SAE (Club Interamericano de Ascitis, 2010).
✓ El manejo práctico de los pacientes con SAE es prescribir menos de 2000 mg de sodio al día.
Esto equivale generalmente a no añadir sal y a evitar comidas y alimentos ultraprocesados que
contengan sodio en su composición.
✓ El uso de diuréticos en combinación de antagonistas de la aldosterona (espironolactona) y
furosemida es el tratamiento más adecuado para pacientes con ascitis recuperable.
✓ Para los que debutan con un cuadro de ascitis se utilizará espironolactona como único diurético.
Siempre que se usen diuréticos, se debe evaluar el peso del paciente para que el médico evalúe la
dosis del medicamento.
✓ Se espera que la pérdida de peso por el uso de diuréticos sea menor a 0,5kg/día, en pacientes
sin edemas periféricos, y hasta 1kg/día en pacientes con edema.
✓ El uso de diuréticos puede condicionar la aparición de complicaciones como falla renal,
encefalopatía y desórdenes electrolíticos. La furosemida puede conducir a hipokalemia y la
espironolactona a hiperkalemia.
✓ A los pacientes con SAE grado 3, el médico puede realizar una paracentesis y luego de la misma
permaneceran con tratamiento con diuréticos y dieta con control de sodio.
La paracentesis abdominal: se trata de una punción abdominal a fin de
extraer líquido de la cavidad abdominal. Es importante realizar este
procedimiento puesto que las complicaciones de la ascitis son: aumento de
la presión intraabdominal, con disminución de la capacidad ventilatoria, lo
que produce dificultad o falla respiratoria. También puede haber pasaje de
líquido ascítico al espacio pleural produciendo hidrotórax. Otra
complicación frecuente es la peritonitis
Peritonitis bacteriana espontanea (PBE): se produce por la traslocación
bacteriana, es decir, bacterias que se encuentran en los nódulos linfáticos mesentéricos, abdominales, conducto
torácico, etc.
Son necesarios tres factores para que se produzca una PBE:
• sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Cuadro 5. Grados de ascitis y tratamiento
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• aumento de la permeabilidad intestinal
• traslocación bacteriana.
El tratamiento se realiza con antibióticos y puede iniciarse concluida la paracentesis.
Síndrome Hepatorrenal (SHR): Está dado por la presencia de falla renal en pacientes con enfermedad hepática
avanzada, habiéndose descartado otra causa de insuficiencia renal.
Este síndrome representa el extremo final del espectro de alteraciones de función renal en la cirrosis y se
caracteriza por una alteración muy intensa de la función circulatoria, con hipotensión arterial y reducción de las
resistencias vasculares sistémicas, que conduce a una intensa vasoconstricción de la circulación renal.
Fisiopatología
8
La causa principal de la alteración en la función renal característica del SHR es una intensa vasoconstricción de
la circulación renal secundaria a una disfunción circulatoria sistémica. Estudios que han analizado la perfusión
renal con diferentes técnicas, han demostrado que existe una intensa vasoconstricción en los riñones de
pacientes con SHR. El carácter funcional del SHR se ha demostrado por la ausencia de alteraciones histológicas
renales, la mejoría o normalización de la función renal después del trasplante hepático y la reversibilidad del SHR
con el tratamiento farmacológico con vasoconstrictores y albúmina.
La disfunción circulatoria sistémica que conduce a la vasoconstricción renal está caracterizada por una reducción
de las resistencias vasculares sistémicas secundaria a una vasodilatación de la circulación arterial esplácnica
inducida por la hipertensión portal. La vasodilatación de la circulación arterial esplácnica es el resultado de un
aumento en la síntesis y actividad de factores vasodilatadores, entre otros el óxido nítrico, los endocanabinoides
y el monóxido de carbono. Asimismo, estudios experimentales y clínicos sugieren que la translocación bacteriana
desde la luz intestinal a los ganglios linfáticos mesentéricos tiene un papel importante en la disfunción circulatoria
en la cirrosis avanzada. La (Figura 6) resume la fisiopatología del SHR tal como se conoce en la actualidad
En estadios precoces de la cirrosis, cuando los pacientes generalmente todavía están asintomáticos, la
hipertensión portal es moderada y existe una disminución moderada de las resistencias vasculares sistémicas. El
efecto de este descenso de las resistencias vasculares sobre la presión arterial se compensa por un aumento en
el gasto cardíaco, de manera que la presión arterial y el volumen arterial efectivo se mantienen dentro de los
límites normales. En estadios avanzados de enfermedad, la vasodilatación arterial esplácnica progresa
conduciendo a una reducción progresiva de las resistencias vasculares sistémicas de manera que el aumento del
gasto cardíaco no es suficiente para compensarlo. En consecuencia, existe una reducción del volumen arterial
efectivo y de la presión arterial como consecuencia de la disparidad entre el volumen intravascular y la gran
dilatación de la circulación arterial. Asimismo, estudios recientes sugieren que en estas fases de la enfermedad
también existe un descenso del gasto cardíaco que contribuye a la reducción del volumen arterial efectivo.
En este contexto, la homeostasis sistémica intenta mantener la presión arterial mediante la activación de sistemas
vasoconstrictores, incluyendo el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y la
hipersecreción de vasopresina. La activación de estos sistemas intenta mantener el volumen arterial efectivo y la
presión arterial, pero tiene una gran influencia sobre la función renal, conduciendo a una retención de sodio y de
agua libre. En consecuencia, se desarrollan ascitis y edemas e hiponatremia dilucional. En estadios finales existe
vasoconstricción renal, conduciendo a una reducción del filtrado glomerular y al desarrollo del SHR.
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Solá, E. y Genés, P (2018). Fisiopatología de las alteraciones de la función renal en pacientes con cirrosis, según la teoría de la vasodilatación arterial. Disponible
en
https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-sindrome-hepatorrenal-161
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Manifestaciones clínicas
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Se distinguen dos tipos clínicos distintos de síndrome hepatorrenal. El tipo 1 se caracteriza por un empeoramiento
rápidamente progresivo de la función renal definido como un aumento igual o superior al 100% de la creatinina
sérica inicial hasta un valor superior a 2,5 mg/dL en un período inferior a 2 semanas. La insuficiencia renal se
acompaña de oligoanuria, retención de sodio intensa e hiponatremia dilucional. En algunos casos el síndrome
hepatorrenal tipo 1 coincide con algún factor precipitante, en especial un episodio de peritonitis bacteriana
espontánea, mientras que en otros ocurre sin causa desencadenante aparente. Los pacientes suelen estar en
muy mal estado general y la supervivencia media es muy corta (inferior a 2 semanas) debido a un fracaso
multiorgánico.
Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 2 presentan una alteración menos marcada de la función renal
(creatinina sérica en general entre 1,5 y 2,5 mg/dL) y un estado general mejor conservado. Si no hay
complicaciones como infecciones, la insuficiencia renal del síndrome hepatorrenal tipo 2 es estable. La
consecuencia clínica más importante de este tipo clínico es la ascitis refractaria. El diagnóstico de síndrome
hepatorrenal se basa en la demostración de una disminución importante del filtrado glomerular (creatinina sérica
superior a 1,5 mg/dL) junto con la exclusión de otras causas que pueden ocasionar insuficiencia renal en los
pacientes con cirrosis, como la insuficiencia renal prerrenal debida a depleción del volumen intravascular (p. ej.,
por tratamiento diurético), necrosis tubular aguda por shock séptico o hipovolémico, administración de fármacos
nefrotóxicos (en especial AINE y aminoglucósidos) y glomerulonefritis.
Hiponatremia dilucional
La hiponatremia dilucional o hipervolémica se define como una reducción de la concentración sérica de sodio por
debajo de 125 mmol/L en el contexto de un aumento del volumen de líquido extracelular por la presencia de
ascitis y/o edemas. El tratamiento en estos casos consiste en la restricción de líquidos a 750-1000ml/día. El
objetivo es evitar el progresivo descenso del sodio sérico. Es la única situación en la que se realiza restricción
hídrica en los pacientes cirróticos. Es importante respetar esta restricción hídrica.
Figura 6. Solá, E. y Genés, P (2018). Fisiopatología de las alteraciones de la función renal en pacientes con cirrosis, según la
teoría de la vasodilatación arterial. Disponible en https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-sindrome-hepatorrenal-161
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Patogenia
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La hiponatremia dilucional es frecuente en los pacientes
con cirrosis y ascitis y en su patogenia interviene, entre
otros factores, un aumento de la secreción de hormona
antidiurética debido a la reducción del volumen arterial
efectivo que presentan los pacientes con cirrosis
avanzada. Los niveles elevados de hormona antidiurética
determinan un aumento de la reabsorción de agua libre de
solutos a través de la estimulación de los receptores V2
situados en el polo luminal de las células de túbulo
colector renal. El efecto de la hormona antidiurética
determina que los pacientes presenten una retención de
agua en proporción superior a la que retendrían si el agua
sólo se retuviera isotónicamente en relación con el sodio,
lo cual condiciona una disminución de la concentración de
sodio en plasma por efecto dilucional a pesar de la
existencia de un aumento importante de la cantidad de
sodio del organismo. La hiponatremia dilucional puede
aparecer espontáneamente, pero en muchas ocasiones
está relacionada con la administración de diuréticos, infecciones bacterianas, hemorragia digestiva o
administración de fluidos hipotónicos en una cantidad superior a la capacidad del paciente para excretar agua
libre de solutos.
9
Estado nutricional y cirrosis
Alrededor del 80% de los pacientes presentan algún grado de desnutrición. A mayor severidad de la enfermedad
mayor deterioro nutricional.
Al relacionar el grado de severidad según clasificación Child-Pugh y la presencia de desnutrición, se observa que
a mayor severidad mayor es la desnutrición independientemente de la etiología. Ejemplo:
• Child grado A → 25%
• Child grado B → 50-60%
• Child grado C → 80-94%
Algunos autores indican que las condiciones clínicas del paciente, la fisiopatología y las complicaciones conducen
a un estado metabólico alterado, profundizando el deterioro nutricional y complicando aún más la patología.
La patogénesis de la desnutrición en cirrosis es multifactorial y compleja e incluye ingesta reducida de nutrientes
debido a anorexia y restricciones dietéticas, biosíntesis disminuida de proteína, absorción intestinal deficiente,
aumento de la perdida de proteínas, disturbios en la utilización del substrato, anormalidades en el metabolismo
de carbohidratos, lípidos
y proteínas, así como al aumento de citoquinas pro inflamatorias, resultando en un estado hipermetabólico, un
incremento del gasto proteína-energía y de los requerimientos.
Causas de desnutrición
10
Alteraciones de la ingesta:
➢ Muchos pacientes presentan síntomas gastrointestinales como vómitos, diarrea y náuseas los que
pueden limitar la ingesta.
➢ Presencia de ascitis que puede generar saciedad precoz, por lo que en un paciente con síndrome ascítico
edematoso (SAE) la alteración de la ingesta es un punto importante a considerar.
➢ Restricción de sodio puede limitar la ingesta por falta de sabor.
9
Cárdenas, A., & Ginès, P. (2008). Hiponatremia dilucional, síndrome hepatorrenal y trasplante hepático. Gastroenterología y Hepatología, 31, 29-36.
10
Vildózola H. Etiología y mecanismos de desnutricion en el paciente cirrótico. An Fac med. 2020;81(2):234-41. DOI: https://doi.org/10.15381/anales.v81i2.18404
Figura 7. Fisiopatología de la hiponatremia dilucional en los
pacientes con cirrosis. La vasodilatación arterial esplácnica y
la subsiguiente reducción del volumen arterial efectivo
determinan una hipersecreción no osmótica de la arginina
vasopresina (AVP) por mecanismos hemodinámicos
secundarios a la hipertensión portal.
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➢ Los ayunos prolongados para estudios en pacientes internados comprometen la alimentación.
Alteraciones en la digestión y/o absorción
➢ En algunos pacientes pueden presentar una función motora gástrica alterada y un tiempo de tránsito
intestinal lento que puede estar asociado a sobrecrecimiento bacteriano y aumento de la permeabilidad
intestinal.
Alteraciones del gasto energético
➢ Los pacientes durante periodos de ayuno tienen
un gasto energético elevado, llevando a
pérdidas progresivas de músculo y masa grasa
con la consiguiente desnutrición calórica
proteica. Este estado hipermetabólico puede
asociarse a hipercatabolismo que produce
durante el ayuno nocturno una
neoglucogénesis temprana junto al catabolismo
proteico, lipólisis y beta oxidación con un
notable consumo de proteínas de masa magra
(sarcopenia).
Alteraciones en el metabolismo de nutrientes
Se observa:
➢ Disminución de la utilización de glucosa y de los
depósitos de glucógeno.
➢ Aumento de la gluconeogénesis.
➢ Aumento de la lipólisis y beta oxidación lipídica.
➢ Aumento del catabolismo proteico.
➢ Aumento del metabolismo basal.
Sarcopenia en cirrosis
Es la pérdida de masa muscular igual a 2 desvíos estándar por debajo de un adulto joven sano y combinada con
la pérdida de masa grasa.
Se diferencian los términos de:
➢ Sarcopenia: pérdida de masa magra.
➢ Caquexia: pérdida de masa muscular y masa grasa.
➢ Obesidad sarcopénica: desproporcionada pérdida de masa muscular en presencia de un incremento del
tejido adiposo.
Los mecanismos que pueden conducir a un paciente cirrótico a la sarcopenia pueden deberse a distintos factores:
✓ Alteración de la síntesis proteica: medida indirectamente por la medición de la albúmina.
✓ Etiología de la cirrosis: si la causa es el alcohol el mismo tiene un efecto directo sobre el músculo
esquelético e intercambio proteico.
✓ Concentraciones plasmáticas de aminoácidos: disminución de AA. ramificados en plasma con la
consecuente reducción de síntesis proteica. El déficit de leucina contribuye a la aparición de sarcopenia.
Valoración del estado nutricional
11
Determinar el estado nutricional en un paciente con cirrosis es un asunto clínicamente muy relevante si
consideramos el impacto pronóstico que tiene. Sin embargo, el manejo en la práctica clínica tiene una serie de
11
Navarro-Jarabo, J.M y Soria-López, E. (2016.) Nutrición en la cirrosis hepática. RAPD 2016. VOL 39 N1 enero - febrero 2016. Disponible en
https://www.sapd.es/revista/2016/39/1/01#R32
Cuadro 6. Causas de DSN en cirrosis
10
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