Volver a Enfermería Médica I
Materia: Adulto y adulto mayor.
Profesora: Patricia Rodríguez.
Alumna: Ramos Ilsa Daniela
Caso clínico
Paciente femenina de 76 años de edad, la cual ha presentado varios Ingresos en servicios médicos
generales, no geriátricos, por pérdida de funciones, sin lograr restablecimiento a su alta hospitalaria,
ni diagnóstico definitivo. Se recibe en nuestro servicio con pérdida reciente de funciones de inicio para
las ABVD. (Actividades Básicas de la Vida Diaria) y después para las AIVD (Actividades Instrumentadas
de la Vida Diaria), en un periodo de 2 meses. Se diagnóstica como problema principal: Pérdidas de
funciones y síndrome de inmovilidad. Después de realizadas las evaluaciones correspondientes se
define estrategia y la paciente se reinserta a la comunidad con todas las funciones restablecidas.
Convive con sus hijos y nietos, de escolaridad pre-universitaria, buen sustento económico, de
procedencia urbana, que ha presentado varios ingresos hospitalarios, 3 en total, en los últimos 2
meses, que previo realización de complementarios de rutina, no se confirma un diagnóstico definitivo
a su alta y no se dieron recomendaciones a su “trastorno de la marcha” Sería importante comentar
que dichos ingresos no han sido en “Servicios de Geriatría”. Es valorada, después de 3 meses, en un
servicio de geriatría, por mantener sintomatología. Motivo de Ingreso “Pérdida de funciones”. En
consulta de pesquizaje realizada, se resuelve pasar a una consulta de selección y se decide su ingreso
aprobado por todo el equipo multidisciplinario para una evaluación exhaustiva. Dada su importancia
hacemos un resumen de la “Historia de la Enfermedad Actual” (HEA). La paciente asumía todas las
tareas del hogar, por lo que su funcionabilidad era óptima, dígase tanto en las “Actividad Básicas de la
Vida Diaria” (ABVD): (movilidad, bañarse, comer, continencia, etc.); y las Actividades Instrumentadas.
(AIVD): (Manejo de la casa, ir de compras, manejo del dinero, transportarse, etc.) (Ver anexos). Inicia
en marzo del 2011, un cambio drástico en sus actividades cotidianas, dado por inmovilidad
prolongado, busca de ayuda constante para deambular. No antecedentes de caída previa, ni de
ningún factor desencadenante aparente. Se realiza una valoración geriátrica integral que dictamina:
Paciente con antecedentes de salud, que ha presentado en los últimos 2 meses ingresos hospitalarios
(No en servicios de Geriatría), con salida sin diagnóstico definitivo a su pérdida de función, cuestión
que es la que más importa a sus cuidadores y a la propia paciente. Esto ha traído alteraciones en la
dinámica familiar pues ha requerido ayuda constante para sus actividades básicas de la vida diaria,
interfiriendo con la disponibilidad de cuidado. (Convive con hijos activos laboralmente y nietos que
estudian) Por todo lo anterior se decidió por consenso de todo el equipo evaluador multidisciplinario
ingresar para estudio y tratamiento. Factores de riesgo geriátrico Caídas, inmovilidad, incontinencia,
deterioro funcional, edad & ; 75 años, riesgo de ulcera por presión. Los antecedentes patológicos
familiares y personales: (APF- APP). No aportan datos de relevancia. La paciente no es portadora de
ninguna enfermedad hasta la fecha conocida. -No presenta adicciones tóxicas. No antecedentes de
trauma, ni de intervenciones quirúrgicas, no alergia a medicamentos, ni está consumiendo
medicamentos hace 6 meses, último medicamento suministrado: Clorodiazepóxido, sin prescripción
facultativa. -Al examen físico solo se constata positivamente: Trastornos en la marcha. No apuntando
evidencias de alguna patología, pues no está relacionada a ninguna marcha patológica conocida, solo
observamos un enlentecimiento marcado en inicio y mantenimiento de la marcha habitual con una
conducta muy negativa a la realización de esta actividad, que no nos permite encuadrar el trastorno
en patología alguna, pues la paciente apenas coopera en la Acción de esta actividad.
1- Recolección de datos :
• Perdida de funciones / síndrome de inmovilidad
ABVD/AIVD.
• Alteraciones en la dinámica familiar.
• Factor de riesgo geriátricos
Riesgo de ulceras por presión, caídas.
• Fragilidad psicológica evidente, sentimientos negativos de la salud.
2- -Diagnóstico de enfermería reales :
Dominio 1: Promoción de la salud
Clase 2: Gestión de la salud
• 00257 Síndrome de la fragilidad del anciano
Caracterizado: por aislamiento social. Déficit del autocuidado, alimentación baño,
uso sanitario, vestido, desequilibrio nutricional, deterioro de la movilización y
movilidad física, intolerancia a la actividad
Relacionado con: Debilidad muscular causado por un deterioro musculo esquelético,
disminución de la fuerza muscular, intolerancia a la actividad, para la realización de
forma independiente de las ABVD
NIC (intervenciones y actividad):
• Cód.221 Terapia de ejercicios: deambulación
-Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario
-Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
- Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad.
• Cod.226 Terapia de ejercicios: control muscular
-Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora durante el
ejercicio o actividades de la vida diaria.
-Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir
resistencia, fortaleza y flexibilidad.
NOC(resultados esperados):
• Cód. 00005/ Tolerancia de la actividad
-000513 Realización de las actividades de la vida diaria (AVD)
• Cod.00208/ Nivel de movilidad / Dominio: Salud funcional (I) / Clase:
movilidad (C)
-020805 Realización del traslado
-020806 Deambulación: camina
• Cód. 00300- Cuidados personales
- actividades de la vida diaria
Dominio 11 Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física.
• 00249 Riesgo de ulcera por presión.
• 00155 Riesgo de caídas
Relacionado con: deterioro de la circulación, disminución de la movilidad, dificultad de
la marcha.
NIC (intervenciones y actividad)
• Cod.740 Cuidados del paciente encamado
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un
programa específico.
- Vigilar el estado de la piel.
NOC (resultados esperados)
• Cód. 00205, Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas
-020501 Alerta disminuida.
• Cód. 01602, Conducta de fomento de la salud
160201, Utiliza conductas para evitar los riesgos
3- Diagnóstico de enfermería potenciales :
A) Dominio 4: Rol/Relaciones
Clase 1: Roles del cuidador
• 00061 Cansancio del rol de cuidador
Caracterizado por dificultad de realizar las tareas requeridas.
Relacionado con: patrón de adaptación familiar ineficaz, causado por familia activa
laboralmente y nietos que estudian.
NIC (intervenciones y actividades)
• Cod.1800 Ayuda al autocuidado
- Enseñar a los padres / familia a fomentar la independencia, para intervenir
solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
- Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
- Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados.
NOC (Resultados esperados)
• Cód. 01501 Ejecución del rol
-Capacidad para cumplir las expectativas del rol.
-Ejecución de las conductas de rol familiares.
- referida con la expectativa del rol.
B) Dominio 6: autopercepción
Clase 2 : autoestima
• 00119 baja autoestima crónica
Caracterizado: subestima su habilidad para gestionar la situación
Relacionado con: adaptación ineficaz ala perdida, de disminución de movilidad
• 00224 Riesgo de baja autoestima crónica
Caracterizado por sentimientos negativos sobre sus capacidades
Relacionado con: miedo a fallar por pérdida de funciones, exposición a una
situación traumática.
NIC (intervenciones y actividades)
• Cod.4360 Modificación de la conducta
-Presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan superado con éxito la
misma experiencia.
- Identificar el problema del paciente en términos de conducta.
• Cod.4420 Acuerdo con el paciente
- Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos.
NOC (objetivos esperados)
• Cód. 01205 Autoestima
-Aceptación de las propias limitaciones
-Mantenimiento del cuidado / higiene personal
-Sentimientos sobre su propia persona
• Cod.01204 Equilibrio emocional
- Refiere capacidad para realizar las tareas diarias.
• Cód. 01302 Superación de problemas
- Refiere disminución de los sentimientos negativos
2.
En el caso clínico podemos observar y relacionar el estado de salud de la paciente con los
cambios fisiológicos del envejecimiento tanto en la esfera orgánica como en la mental. Dichos
cambios, que son normales, con el paso de los años predisponen a una serie de eventos
fisiopatológicos, en este caso además de los cambios morfológicos que son observables
(cambios en la piel, cabello, audición, vista, etc.)tenemos afectado al sistema musculo
esquelético ,relacionada a la perdida de movilidad física y disminución de la masa corporal , y
de fuerza muscular ,los cambios mencionados desencadenan una serie de acontecimientos
relacionados con una fase del duelo denominada ESTADO DE SHOCK Y NEGACION en donde
observamos que la paciente manifiesta sentimientos negativos hacia su salud debido a que no
acepta su estado de salud actual , por haber sido muy activa en su vida cotidiana esto está
representado con modelos de duelo como enfermedad , por la presencia de
sintomatología física y mental , en este caso por el estado negativo que la paciente presenta
con respecto a su salud ,y disminución de movimientos . Miedo al caminar (psicodinámico,),
cambio sociales, perdida de funciones y posición en la sociedad, por ser una persona activa
antes de la repentino cambio sobre su salud física (fenomenologías). Estos nos indican
que fue un fuerte impacto sobre los factores de riesgo del autocuidado y tareas cotidianas,
manifestado por la disminución de la independencia, aislamiento social y disminución en el
estatus social que cumplía anteriormente a lo ocurrido.
Con respecto a las teorías psicosociales del envejecimiento lo relacionamos con la teoría de la
desvinculación del paciente en cuestión con la sociedad como un proceso inevitable del
envejecimiento que va acompañado de una disminución gradual del interés por las
actividades, en este caso por perdida de funciones para la realización de ABVD – AIVD.
Con respecto al apoyo social podemos planear estrategias que implica la interacción directa
con el rol social informal de la persona y sus efectos positivos son resultados del apoyo
emocional de la información y la ayuda. El rol indirecto involucra esfuerzos, iniciativas para
generar cambios en la conducta individual o las actitudes, y frecuencia en la interacción entre
el paciente y uno o más miembros de su círculo familiar, creando una red más responsable y
duradera capaz de proporcionar al paciente, beneficios a largo plazo, en la satisfacción de las
necesidades emocionales en la participación activa en la vida comunitaria, en la promoción de
conductas saludables y una mayor calidad de vida , como así también la adaptación del
paciente a su estado de salud general ,y reinsertarse de nuevo a la sociedad.
Cuestionario. Observación. Emociones. Comunicar en crisis.doc
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