Capítulo 8: pierna-tobillo-pie-integración miembro inferior
Pierna
Huesos:
Tibia (epífisis distal): en la epífisis distal y medial de la tibia está ubicado el
maléolo medial, que en su cara posterior presenta una ranura para el tendón
del musculo tibial posterior; el surco maleolar. También presenta una superficie
articular para el astrágalo: la cara articular del maléolo medial. En la porción
lateral de la epífisis está ubicada la escotadura peronea, superficie articular
para el peroné. En la porción inferior del extremo distal de la tibia esta la cara
articular inferior, que se articula con la cara superior de la tróclea astragalina.
Peroné (epífisis distal): la epífisis distal del peroné está formado por el maléolo
lateral, que presenta la cara articular del maléolo lateral que se articula con la
cara maleolar lateral del astrágalo. En su porción posteromedial el maléolo
lateral presenta una depresión; la fosa maleolar lateral, origen el ligamento
astragaloperoneo posterior. En dirección lateral a la fosa maleolar lateral esta le
surco maleolar
Músculos
La membrana interósea, el tabique intermuscular anterior y el tabique
intermuscular posterior dividen la pierna en 3 compartimientos:
compartimiento cural anterior, compartimiento cural lateral y un
compartimiento cural posterior.
• El compartimiento crural anterior esta delimitado por la fascia crural, la
tibia, la membrana interósea de la pierna, el peroné y el tabique
intermuscular anterior de la pierna.
• El compartimiento crural lateral esta delimitado por la fascia crural y el
tabique intermuscular anterior de la pierna, el peroné y el tabique
intermuscular posterior de la pierna
• El compartimiento crural posterior esta delimitado por la fascia profunda
de la pierna, la tibia, la membrana interósea, el peroné y el tabique
intermuscular posterior de la pierna. Presenta un grupo superficial y un
grupo profundo
Vasos
Arteria tibial anterior
• Origen y relaciones: la arteria tibial anterior se origina a nivel el arco
tendinoso del soleo a partir de la división de la arteria poplítea en las
arterias tibial anterior y posterior. Desciende por la región posterior de la
pierna, cubierta por la cabeza del gastrocnemio, y pasa por encima de la
membrana interósea de la pierna para ingresar así en la región anterior
de la pierna. Desciende por la cara anterior de la pierna ubicándose por
delante de la membran interósea, entre lo9s músculos extensor largo de
los dedos (lateral) y tibial anterior (medial) arriba, y entre los músculos
extensor largo del dedo gordo y tibial anterior (medial) abajo. Esta
acompaña por sus 2 venas homónimas y por el nervio peroneo profundo,
que la cruza en forma de x, conformando el eje vasculonervioso anterior
de la pierna. Esta arteria termina luego de pasar por el borde inferior del
retináculo inferior de los extensores donde se continua con su rama
terminal, la arteria dorsal del pie
• Trayecto y ramas colaterales: en su trayecto emite de proximal a distal
las ramas colaterales:
Arteria recurrente tibial posterior: esta rama inconstante pasa por
debajo del musculo poplíteo para llegar a la articulación de la
rodilla.
Arteria recurrente tibial anterior: esta se origina en la porción
superior de la pierna y se dirige hacia arriba y medial, ubicándose
entre la tibia y el musculo tibial anterior. Termina
anastomosándose con el circulo peritibial de la articulación de la
rodilla.
Arteria maleolar anterior lateral: esta adopta un trayecto oblicuo
en dirección inferior y lateral, pasando por debajo del tendón del
extensor largo de os dedos para llegar a la red arterial maleolar
lateral.
Arteria maleolar anterior medial: se origina por encima del
retináculo inferior de los extensores, adopta un trayecto oblicuo
inferior, entre el peroné y el extensor largo de los dedos, para
terminar sobre la red arteria maleolar medial.
Red maleolar lateral: es el plexo arterial que se encuentra
alrededor de maléolo lateral.
Arteria tibial posterior
• Origen: se origina por debajo del arco tendinoso del soleo donde la
arteria poplítea donde da sus ramas terminales
• Ramas terminales:
Arteria tibial anterior
Arteria tibial posterior
• Trayecto: esta arteria desciende, ubicándose entre los músculos flexores
superficiales de la región posterior de la pierna y el musculo tibial
posterior, y se dirige hacia la región retromaleolar medial. En su trayecto
esta acompañada pro 2 venas y por el nervio tibial, y da las ramas
colaterales
• Ramas colaterales
Rama circunfleja peronea: esta rama nace de la arteria tibial
posterior cerca de su origen y se dirige hacia adelante rodado el
peroné para alcanzar la red vascular de la rodilla.
Ramas maleolares mediales: son ramas distales que pasan por
detrás del maléolo medial y que contribuyen a la red maleolar
medial.
Red maleolar medial: es el plexo arterial que encontramos
alrededor del maléolo medial.
Ramas calcáneas: son ramas distales destinadas la región calcánea
Arteria tibial nutricia: esta arteria ingresa en el foramen nutricio
de la tibia por debajo de la línea del soleo.
Arteria peronea
• Origen y trayecto: nace de la arteria tibial posterior, en su tercio
superior, y desciende verticalmente por la porción lateral de la pierna
hasta la región del hueso calcáneo, cubierta en casi todo su trayecto por
el músculo flexor largo del dedo gordo y ubicada por detrás de la
membrana interósea de la pierna. En su trayecto esta acompañada por 2
venas y emite ramas terminales y colaterales
• Ramas terminales:
Rama perforante: que atraviesa la membrana interósea por
encima del maléolo, anastomosándose con la arteria maleolar
anterior lateral y pasando hacia la región del dorso del pie
Rama comunicante: es una rama transversa originada de a arteria
peronea, que se dirige en dirección medial para anastomosarse
con la arteria tibial posterior
Ramas maleolares laterales: siguen la dirección descendente de la
arteria peronea y llegan a la región del maléolo lateral, donde da
rama calcáneas que irrigan principalmente la cara lateral del
calcáneo. En la cara posterior del calcáneo se forma una red
arteria, red calcánea, conformada por la anastomosis calcáneas
• Ramas colaterales: la arteria peronea da ramas colaterales para los
músculos soleo, tibial posterior, flexor largo del dedo gordo y peroneos
largo y corto, y la arteria nutricia peronea
Venas
Las venas de la región posterior de la pierna terminan en las venas tibiales
posteriores que acompañan a la arteria tibial posterior en su recorrido. Las
venas peroneas terminan en las venas tibiales posteriores a nivel del tercio
superior de la región posterior de la pierna. Antes de llegar al arco tendinoso del
soleo las venas tibiales posteriores también reciben a las venas tibiales
anteriores para formar la vena poplítea. En la región de la rodilla encontramos
habitualmente 6 venas geniculares o de la rodilla, que drenan la sangre de la
región
Nodos y vasos linfáticos
Los vasos linfáticos laterales de la pierna se sitúan alrededor de la vena safena
menor, perforan con ella la fascia poplítea y terminan en los nodos linfáticos
poplíteos profundos. Los vasos linfáticos mediales acompañan a la vena safena
magna y terminan en los nodos linfáticos inguinales superficiales.
Ocasionalmente encontramos un nodo linfático tibial anterior, ubicado en el
trayecto de la arteria tibial anterior. Los nodos linfáticos tibial posterior y
peroneo son otros dos nodos inconstantes que se encuentran a lo largo de los
vasos homónimos.
Nervios
• Nervio peroneo superficial: es uno de os ramos terminales del nervio
peroneo común. Desciende entre los músculos peroneos y el extensor
largo de los dedos, dando en su trayecto ramos musculares (para el
peroneo largo y corto), el nervio musculocutáneo dorsal medial, el nervio
cutáneo dorsal intermedio y los nervios digitales dorsales del pie
Nervio cutáneo dorsal medial: desciende pasando por delante del
retináculo de los extensores y cruzando el tendón del musculo
extensor de dedo gordo, llega a la articulación metatarsofalángica
y termina en el borde medial del pie, dodo el nervio digital dorsal
lateral del primer dedo, el nervio digital dorsal lateral del segundo
dedo y el digital dorsal medial del tercer dedo.
Nervio cutáneo dorsal intermedio: es un ramo cutáneo lateral que
esta ubicado en la porción media del dorso del pie. Desciende por
el espacio interóseo y se divide en un ramo medial y un ramo
lateral
Nervios digitales dorsales del pie: son ramos sensitivos para los
dedos del pie con excepción de las falanges distales
• Nervio peroneo profundo: se origina a nivel de la cara lateral del cuello
del peroné, como ramo medial de bifurcación del nervio peroneo común.
Desciende en profundidad al musculo peroneo largo y luego en dirección
lateral al musculo tibial anterior hasta legar al dorso del pie, aplicándose
contra la cara anterior de la membrana interósea a nivel de la pierna. En
su trayecto emite ramos musculares, para los músculos tibial anterior,
extensor largo y corto del dedo gordo y extensor largo y corto de los
dedos. Cuando llega al dorso del pie da los ramos dorsales digitales del
pie, ramos sensitivos para las caras adyacentes del primero y segundo
dedo
• Nervio tibial posterior: El nervio tibial posterior provee la inervación de
las estructuras profundas (huesos, músculos y articulaciones) de la cara
plantar del pie y la inervación sensitiva de toda la planta del pie
Región del tobillo
Huesos del tarso
Los 7 husos del tarso se disponen en 2 filas:
A. Fila posterior: astrágalo y el calcáneo
Astrágalo
El astrágalo es un hueso corto, ubicado entre la tibia y el peroné arria, y el
calcáneo y el navicular abajo.
Descripción:
Cara anterior: es redondeada y esta formada por la cabeza del astrágalo,
que se articula con el hueso navicular. Por detrás de la cabeza, se ubica el
cuello del astrágalo
Cara superior: se encuentra la tróclea astragalina, que presenta una cara
superior que se articula con la cara articular inferior de la tibia. En
dirección medial a la tróclea astragalina esta la cara maleolar medial que
se articula con el maléolo medial. En dirección lateral a la tróclea
astragalina esta la cara maleolar lateral, superficie articular para el
maléolo lateral. Por debajo de la carilla maleolar lateral, encontramos
una saliente ósea, la apófisis lateral del astrágalo
Cara inferior: encontramos hacia adelante; la cara articular posterior
para el calcáneo, el surco del astrágalo, la cara articular media para el
calcáneo, la cara articular anterior para el calcáneo y la cara articular
navicular
Cara posterior: esta la apófisis posterior del astrágalo, una saliente ósea
ancha por debajo del borde posterior de la tróclea astragalina. En esta
apófisis encontramos: el surco para el tendón del musculo flexor largo
del dedo gordo y en dirección medial y lateral a este los tubérculos
medial y lateral
Cara maleolar medial: menos elevada que la lateral, presenta arriba y
atrás una superficie articular en forma de coma para el maléolo medial.
En la cara medial del cuerpo se ven rugosidades ara inserciones de la
porción tibiotalar anterior del ligamento colateral medial
Cara maleolar lateral: esta ocupa por una superficie articular para el
maléolo lateral. Su vértice se inclina lateral y sobresale casi
horizontalmente, es el proceso lateral del astrágalo
Calcáneo
Es un hueso corto, que se articula en dirección superior y medial con el
astrágalo, y en dirección anterior con el hueso cuboides.
Descripción:
Cara anterior: esta formada por la cara articular para el cuboides
Cara superior: presenta de adelante hacia atrás; la cara articular para el
astrágalo, la cara articular media para el astrágalo y la cara articular
posterior para el astrágalo. Entre las caras articulares media y posterior
encontramos una hendidura, el surco del calcáneo. En dirección lateral a
este el seno del tarso, un espacio formado por la continuación del surco
del calcáneo y del surco del astrágalo
Cara lateral: se puede ver la tróclea peronea, y por debajo el surco para
el tendón del musculo peroneo largo. Por encima de la tróclea peronea
pasa el musculo peroneo corto
Cara medial: se puede ver en adelante hacia atrás el sustentáculo del
astrágalo, saliente ósea medial, ubicada por debajo de la cara articular
media del astrágalo. Por debajo del sustentáculo del astrágalo está el
surco para el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo
Cara inferior: está el tubérculo del calcáneo, sitio de inserción proximal
del ligamento calcaneocuboideo plantar
Cara posterior: es ancha y lisa en su parte superior. Abajo es rugosa,
levantada por las inserci8ones solidas del tendón calcáneo
B. Fila anterior: cuboides, el escafoides y los cuneiformes medial,
intermedio y lateral
Escafoides
Es un hueso para, ubicado en dirección medial entre la cabeza del astrágalo y los
3 huesos cuneiformes. En su cara inferior presenta una rugosidad en la porción
medial, sitio de inserción del musculo tibial posterior: la tuberosidad del hueso
escafoides
Cara posterior: presenta una cavidad profunda, regular, mas ancha que
alta, destinada a recibir la cabeza del astrágalo
Cara anterior: presenta 2 crestas oblicuas descendentes, que dividen en
tres superficies articulares apara cada uno de los cuneiformes
Cara lateral: es estrecha, presenta una pequeña carilla que se articula
con el cuboides
Borde superior: inclinado abajo y medialmente, forma parte de la cara
dorsal del tarso
Borde inferior: opuesto al procedente, sobresale en la cara plantar,
ambos son rugosos, para inserciones ligamentosas
Extremo medial: une a la parte superior e inferior de hueso. En s parte
posteromedial forma una saliente, la tuberosidad del navicular, para la
inserción terminal del tendón principal del musculo tibial posterior.
Cuboides
Esta ubicado entre el calcáneo, el cuarto y el quinto metatarsiano y el navicular
y cuneiforme lateral
Cara dorsal: forma parte del dorso del pie, irregular, esta cubierta por
ligamentos y los músculos extensores corto de los dedos y extensor corto
del dedo gordo
Cara plantar: en su parte media de lateral a medial y de atrás hacia
adelante la cruza una saliente; la tuberosidad del cuboides, por delante
de la cual se encuentra el surco para el tendón del musculo fibular largo
Cara posterior: se articula con el calcáneo, convexa en sentido
transversal y cóncava en sentido vertical. De forma triangular con base
superior, el vértice se prolonga hacia abajo y medialmente formando el
proceso calcáneo del cuboides
Cara anterior: esta subdividida por una cresta vertical oblicua: la carilla
que queda lateralmente corresponde al 5 metatarsiano y la que queda
medialmente, al 4.
Cara medial: presenta en su parte media una carilla articular para el
cuneiforme lateral. Por detrás de ella puede existir una mas pequeña
para el escafoides, el resto es rugoso para inserciones ligamentosa
Cara lateral: corresponde al borde lateral del pie, se observa el comienzo
del surco para el tendón del musculo fibular peroneo
Vista anteromedial vista posterolateral
huesos cuneiformes
los huesos cuneiformes son 3 hueso del tarso que tienen forma de cuña, con
una base posterior y un vértice plantar. Están ubicados entre le navicular y el
cuboides atrás, y los cuatro primeros metatarsianos
• Cuneiformes medial: es el mas medial de los 3 huesos cuneiformes y
forma el borde medial del pie. Esta ubicado entre le hueso navicular y el
primer metatarsiano. En la porción anterior e inferior de su cara medial
se inserta el tendón del musculo tibial anterior. En su cara lateral
presenta 2 caras articulares; una anterior para el segundo metatarsiano y
otra posterior para el hueso cuneiforme intermedio. En el vértice del
cuneiforme dual se ínsita una expansión del tendón del músculo tibial
posterior
• Cuneiformes intermedios: esta ubicado entre el hueso escafoides y el
segundo metatarsiano. En dirección medial se articula con el cuneiforme
medial y en dirección lateral con el cuneiforme lateral
• Cuneiformes lateral: esta ubicado entre el escafoides, el tercer
metatarsiano. En dirección medial se articula con el cuneiforme
intermedio y en dirección lateral con el hueso cuboides.
Articulaciones
Tipo
Generó
Superficie articulares
Medios de unión
Biomecánica
Talocrural
Sinovial
gínglimo
Arriba: la superficie
distal de la tibial,
cuadrilátera
Lateral: maléolos
peroneos
Medial: maléolo tibial
Abajo: cara superior
del astrágalo con la
tróclea astragalina
Capsula articular:
ligamento
colateral medial,
colateral lateral
abducción y
aducción y
también de
rotación en el
plano
transversal
Subtalar
Sinovial
Trocoide
Caras articulares
anterior y media del
astrágalo y del
calcáneo, y la cara
articular posterior de
cada uno de estos
huesos
Capsula articular:
ligamento
astragalocalcáneo
lateral, medial y
lateral
La articulación Talocrural es la articulación de la garganta del pie. Une al
esqueleto de la región de la pierna al astrágalo. Es una articulación móvil y
solida a la vez. Alrededor de las superficies articulares se inserta la capsula
articular reforzada por ligamentos:
• Ligamento colateral medial: es de aspecto triangular y grueso y se
extiende sobre la cara medial del maléolo tibial. Esta formado por 4
porciones
o Porción tibionavicular: corresponde a las fibras que se extienden
desde el maléolo medial hasta la caras dorsal y medial del hueso
navicular
o Porción tibiocalcánea: esta formada por fibras que se extiende
desde el maléolo medial al sustentáculo del astrágalo
o Porción tibioastragalina anterior: corresponde a las fibras que van
desde el cuello desde el maléolo medial al sustentáculo del
astrágalo
o Porción tibioastragalina posterior: son las fibras que se extienden
desde el maléolo medial hasta la apófisis posterior del astrágalo
• Ligamento colateral lateral: esta formado por 3 fascículos
o Ligamento astragaloperoneo anterior: conformado por fibras de
tejido conjuntivo aplanadas y de aspecto cuadrilátero, qué unen el
borde anterior del maléolo lateral con la cara lateral del cuello del
astrágalo
o Ligamento astragaloperoneo posterior: sus fibras se extienden
desde la fosa maleolar en el maléolo lateral hasta el tubérculo
lateral del astrágalo, pasando profundo a los tendones de los
músculos peroneos
o Ligamento calcaneoperoneo: se extiende en dirección oblicua y
posterior desde el vértice del maléolo lateral hasta la cara lateral
del calcáneo por encima y detrás de la tróclea peronea
Relaciones: la articulación Talocrural esta relacionada en dirección anterior con
el retináculo inferior de los musculo extensores y los tendones que pasan
profundo a este, los vasos tibiales anteriores y el nervio peroneo profundo. En
dirección posterior esta relacionada con el tendón calcáneo, el tejido adiposo, la
fascia profunda, los tendones de los peroneos largos y corto y los elementos
que pasan por la región retromolar medial
La articulación subtalar esta formada entre la cara inferior del astrágalo y la cara
superior del calcáneo. Las caras articulares están separadas entre sí por los
surcos del astrágalo y del calcáneo. Al articularse los dos huesos, los dos surcos
forman el seno del tarso. La articulación presenta una capsula alrededor de cada
una de las superficies articulare, cada capsula tiene una sinovial propia, salvo la
anterior que eta comunicada con la articulación astragalocalcaneonavicular. La
capsula articular esta reforzada por los siguientes ligamentos:
• Ligamento astragalocalcáneo lateral: se extiende desde la tróclea del
astrágalo hasta la cara lateral del calcáneo y esta cubierto por el
ligamento calcaneoperoneo
• Ligamento astragalocalcáneo posterior: se extiende desde a apófisis
posterior del astrágalo hasta la cara superior del calcáneo. Forma la
corredera para el tendón del flexor largo del dedo gordo
• Ligamento astragalocalcáneo medial: se extiende desde el tubérculo
medial de la apófisis posterior del astrágalo hasta el sustentáculo del
astrágalo
Relaciones: la articulación se relaciona en dirección lateral con los tendones de
los músculos peroneos largo y corto, en dirección medial y posterior con las
estructuras que pasan por la región retromaleolar medial, y en dirección
posterior con el tendón calcáneo
Surcos retromaleolares
En el tobillo encontramos os surcos retromaleolares medial y lateral que están
ubicados por detrás de los maléolos tibial y peroneo
• Surco retromaleolar medial: pasan de medial a lateral; los tendones de
los músculos tibial posterior y flexor largo de los dedos, el paquete
vascular tibial posterior, nervio tibial y el tendón del musculo flexor largo
del dedo gordo
• Surco retromaleolar lateral: de lateral a medial encontramos los
tendones de los músculos peroneos largo y corto en profundidad. En la
superficie encontramos el nervio sural y la vena safena menor
Túnel del tarso
El túnel del tarso es un conducto osteofibroso que contiene los tendones de los
músculos profundo s de la región posterior de la pierna y el pedículo
vasculonervioso tibial posterior. El túnel del tarso esta delimita de dirección
lateral y anterior por el surco óseo del calcáneo y en dirección posterior y
medial por el retináculo de los músculos flexores. De medial a lateral
encontramos; los tendones del musculo tibial posterior y del flexor largo de los
dedos, el pedicuro vascular tibial posterior, el nervio tibial y el tendón del flexor
largo del dedo gordo
Región anterior del tobillo
Región posterío del tobillo
Pie
Huesos
Metatarsianos
El metatarso esta formado por los 5 metatarsianos que se relacionan hacia atrás
con el tarso anterior y en dirección anterior con los dedos del pie. Estos son
huesos largos
1. El primer metatarsiano (el mas medial) tiene una eminencia ósea
inferolateral y proximal denominada tuberosidad del primer
metatarsiano donde se inserta el tendón del musculo peroneo largo. Su
base se articula con el cuneiforme medial y con el segundo metatarsiano.
Su cabeza se articula con la falange proximal del dedo gordo
2. La base del segundo metatarsiano se articula con los 3 cuneiformes y el
primero y tercer metatarsiano. Su cabeza se articula con la falange
proximal del segundo dedo
3. La base del tercer metatarsiano se articula con el cuneiforme lateral, el
hueso cuboides y el segundo y cuarto metatarsiano. La cabeza se articula
con la falange proximal del tercer dedo
4. La base del cuarto metatarsiano se articula con la cuneiforme lateral, el
hueso cuboides y el tercer y curto metatarsiano. La cabeza se articula con
la falange proximal del cuarto dedo
5. La base del quinto metatarsiano se articula con el cuarto metatarsiano y
el hueso cuboides. La cabeza se articula con la falange proximal del
quinto dedo. En su porción lateral presenta una eminencia ósea, la
tuberosidad del quinto metatarsiano, en la cual se inserta el tendón del
musculo peroneo corto
El primer metatarsiano
Es el mas corto y el mas voluminoso. Su extremidad proximal tiene una carilla
lateral. En su cara plantar se encuentra la tuberosidad del 1er metatarsiano. Su
extremidad distal es cuadrilátera y presenta en la cara palmar dos superficies
anteroposteriores que se relacionan con los 2 sesamoideos de la articulación
metatarsofalángica del dedo gordo
El quinto metatarsiano
Es el mas delgado, pero su base tiene 2 carillas articulares, una posterior para el
cuboides, oblicua arriba y lateralmente. Otra medial que se articula con el 4
metatarsiano. Presenta la tuberosidad del quinto metatarsiano, esta
tuberosidad se palpa bajo la piel del borde lateral del pie, situada en la mitad de
este borde
Articulaciones
Transversa del tarso
La articulación transversa del tarso es la articulación ubicada entre los huesos
calcáneo y astrágalo y los huesos cuboides y navicular. Por lo tanto, esta
conforma por la articulación talocalcaneonavicular y por la calcaneocuboidea
Tipo
Genero
Superficies
articulares
Medios de unión
Biomecánica
Articulación
talocalcaneonavicular
Sinovial
Esferoidea
Cabeza del
astrágalo y el
navicular
Ligamento
astrágalonavicular
Articulación
calcaneocuboidea
Sinovial
Selar
Cara anterior del
calcáneo y el
cuboides
Ligamento
calcaneocuboideo
dorsal y plantar.
Ligamento
bifurcado
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