CANCER DE PENE
El pene esta:
-Formado por 3 estructuras:
• 2 cuerpos cavernosos que nace a nivel de la cara interna de las ramas isquiopubianas, se dirigen hacia abajo y
adelante, y dejan un canal en el cuál se mete el cuerpo esponjoso
• 1 cuerpo esponjoso que nace a nivel del núcleo central del periné, contiene la uretra y finaliza con el glande
-Irrigado por las arterias dorsales profundas del pene, cavernosas y bulbouretrales, todas ramas de la pudenda interna.
• Vena dorsal superficial y Vena dorsal profunda
• 2 Arterias dorsales (ambas son profundas)
Capas en el pene: •Piel •Dartos (fascia superficial) •Fascia de Buck (fascia profunda) → Rodea todas las estructuras
profundas separándolas de las superficiales.
Drenaje Linfático: Los ganglios que drenan la mayor parte son los ganglios inguinales (superficiales y profundos).
-En el cáncer de pene, el drenaje linfático tiene un patrón predecible (porque por lo general las lesiones son de piel, si son
profundas si pueden ir directamente a ganglios pelvianos), va por escalas:
1. Ganglios inguinales superficiales (+F superointernos) localizados entre la fascia de scarpa y la fascia lata
2. Ganglios inguinales profundos debajo de la fascia lata y por dentro de la vena femoral
3. Ganglios pelvianos íleo-obturatrices
-Todo el drenaje linfático del pene es cruzado, por lo tanto puede drenar hacia la Izq o Der, sin importar la localización de
la lesión en el pene
EPIDEMIOLOGIA
• Tumor urológico poco frecuente (menor al 1%)
• Raro en países desarrollados y varía según: •Higiene •Circuncisión •Edad •Exposición a HPV
• Mayor incidencia en países en vías de desarrollo y mayor aun en regiones con alta prevalencia de HPV
• La incidencia aumenta con la edad con un pico máximo en la 6º década
• La penectomía parcial tiene impacto negativo para el autoestima y vida sexual
FACTORES DE RIESGO:
• Fimosis (Debido a que no se puede higienizar el pene)
• Balanopostitis crónica o acumulación crónica de esmegma (secreción blanco-amarillenta que se acumula junto al
surco balánico, por debajo del prepucio) tendrían una acción carcinogénica → Inflamación Peneana Crónica
• Liquen escleroso
• Fototerapia con luz UVA
• Tabaquismo (Quintuplica el riesgo)
• Infección por HPV
• Áreas rurales, bajo nivel socioeconómico → Está relacionado con la higiene
PREVENCION: Es una enfermedad prevenible a través de circuncisión neonatal, vacuna contra HPV y/o modificación del
comportamiento (higiene, número de parejas sexuales)
LESIONES PRECURSORAS
-Lesiones esporádicamente asociadas con el carcinoma epidermoide de pene
• Papulosis bowenoide del pene (relacionada a HPV)
• Liquen escleroso
-Lesiones premalignas (un tercio se transforma en carcinoma epidermoide invasivo)
• Lesiones intraepiteliales peneanas
• Condilomas gigantes (Buschke-Lowenstein)
• Enfermedad de Bowen
• Enfermedad de Paget (Disqueratosis intradérmica)
-Leucoplasia: Se define así a la presencia de una placa cutánea blanquecina y "bien delimitada" que puede ser hipertrófica
o atrófica, que puede estar asociada o no a síntomas irritativos. Esta lesión puede estar con cierta frecuencia adyacente al
carcinoma de pene, por lo que es necesario el estudio histopatológico para determinar la presencia o no de cel. Malignas
-Balanitis Xerótica Obliterante (liquen escleroso atrófico): Se caracteriza por ser una lesión crónica e indurada,
blanquecina, que puede afectar al prepucio o al glande y que se extiende hacia el meato uretral y que llega a afectarlo
con frecuencia. Puede extenderse a la uretra. Su tratamiento varia, va desde el uso de cremas con corticoides hasta la
escisión quirúrgica, en los casos que afecta solamente el prepucio, la postectomía puede ser suficiente, mientras que la
afección del glande puede llegar a requerir la utilización de injertos de mucosa yugal para su reconstrucción
LESIONES MALIGNAS
-Carcinoma in situ: Consiste en una transformación maligna del epitelio, sin invasión de la membrana basal
• Es muy poco frecuente
• El CIS de pene se llama (es la misma lesión que cambia el nombre según la ubicación)
o Eritroplasia de Queyrat si involucra el glande o prepucio
▪ Es una lesión de color rojo brillante, de bordes geográficos
▪ Se encuentra en el glande y, con menor frecuencia, en el prepucio.
▪ Ocasionalmente, presenta una ulceración superficial y se asocia con secreción y dolor.
▪ Tiene tendencia a invadir el corion y transformarse en un carcinoma epidermoide.
o Enfermedad de Bowen si involucra el eje del pene o el resto de los genitales o región perineal.
• El 5% de EB y 30% de EQ progresa a carcinoma epidermoide de pene
• Tto de estas lesiones: 5 Fluoruracilo u Imiquimod o Resección quirúrgica
-Variedades histológicas (hay muchas, las más frecuentes son:)
• Carcinoma de células escamosas: (carcinoma epidermoide)
o Constituye el 65% de todos los tumores malignos de pene.
o Presenta queratinización, formación de perlas epiteliales y distintos grados de mitosis.
o Es agresivo y suele dar metástasis, en una 1era instancia, en los ganglios de las cadenas inguinales
superficiales.
o El pronóstico va a depender del estadio y grado
• Carcinoma basaloide:
o Frecuencia entre 4-10%
o Tienen muy mal pronóstico con metástasis tempranas a ganglios linfáticos
• Carcinoma condilomatoso: 7-10% con metástasis raras, por lo que tiene buen pronostico
• Carcinoma verrugoso: 3-8% y tiene buen pronóstico.
o Invade de forma agresiva las estructuras vecinas (a diferencia de los condilomas acuminados)
o No generan metástasis, no es anaplásico.
o Está relacionado con el HPV (6 y 11)
o Tiene tratamiento quirúrgico
• Tumores metastáticos: Son muy raros. El 75% tienen origen en tumores genitourinarios (del epitelio transicional
y de la próstata), seguidos por los tumores de colon y recto.
-Formas de presentación
• El cáncer de pene
o Se puede curar en hasta un 80% de los casos si se lo diagnostica tempranamente.
o Una vez que hizo metástasis tiene muy mal pronostico
o A menudo comienza en la superficie del glande o en el área prepucial, donde se agranda progresivamente
• Puede presentarse con diferentes lesiones en pene como: •Induración •Excrecencia pequeña •Pápula •Pústula
•Verruga •Lesión exofítica más exuberante •Lesión ulcerada •Fimosis que esconde una lesión infectada
o La mayoría de estas lesiones suelen asentar en:
▪ •Glande (48%) •Prepucio (21%) •Surco balanoprepucial (6%) •Cuerpo del pene (2%)
o Al ver estas lesiones hay que
▪ Biopsiar la lesión en profundidad
▪ Examen físico: de las lesiones de pene y de la región inguinal y pelviana, definiendo:
• Si existen o no adenopatías palpables y: •El número de ellas •Su tamaño •Unilateral o
Bilateral (recordar que el drenaje es cruzado) •Movilidad o fijación a tejidos
•Compromiso de la piel •Existencia de edema en genitales o miembro inferior
o Si los ganglios son palpables se solicita una TAC para ver los ganglios pelvianos.
o Podemos hacer una citología por punción del ganglio
• Las metástasis ocurren por embolización de depósitos tumorales desde el tumor del pene a través de los vasos
linfáticos del pene hacia los ganglios inguinales
• Las metástasis a distancia ocurren tarde en la evolución de la enfermedad
-Cáncer peneano y HPV
• Algunas formas de Ca están relacionadas al HPV y otras no.
• Las más relacionadas son las formas: Basaloides, Mixta (Warty Basaloide), Warty.
• Los serotipos más relacionados son el 16 y 11. Hay una perdida en la regulación del ciclo celular que controla la
proliferación y apoptosis, llevando a una displasia y carcinogénesis
• En un 30% de los cánceres de pene se detecta HPV
• Las 2 vías de origen de los tumores de pene:
o Inflamatorio (se va produciendo displasia y metaplasia de la piel)
o HPV
DIAGNOSTICO
-Se basa en la inspección y examen físico.
-Comprenden la evaluación del tamaño, la localización y la fijeza de la lesión peniana, para lo que se evalúa el grado de
invasión del cuerpo cavernoso y del cuerpo esponjoso como así también de la base del pene.
-Se deben palpar ambas zonas inguinales en búsqueda de adenomegalias las cuales no son siempre sinónimo de
metástasis ya que el 50% de los ganglios detectados son debidos a una inflamación reactiva.
-Ante una lesión peniana sospechosa se aconseja realizar una biopsia, que es el estudio que dará el diagnóstico definitivo.
-El diagnóstico del cáncer de pene está dado por la clínica y se confirma mediante la biopsia de la lesión
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
-El examen físico es lo más confiable para pequeñas lesiones distales en pene y en la región inguinal (paciente no obeso)
-La TAC o RMI útiles para evaluar la región inguinal de ptes obesos y en aquellos que han tenido cirugía inguinal previa
-En los ptes con metástasis inguinales comprobadas, la TAC abdomen y pelvis identifica apacientes con características de
mal pronóstico para la curación con cirugía sola.
-La PET/TC (Tomografía por emisión de positrones) útil en pacientes con metástasis inguinales, para definir la presencia
de metástasis pélvicas o distantes.
ESTADIFIACIÓN
-La TC de abdomen y pelvis es importante para detectar adenomegalias inguinales profundas e inguinopelvianas.
-La TAC de tórax y abdomen puede ser útil para detectar metástasis pulmonares o hepáticas, que se ven en la
enfermedad avanzada (menos del 10% de los casos)
-Para la estadificación se utiliza la clasificación TNM.
-En general, la diseminación de este tumor es por vía linfática y los ganglios inguinales superficiales y profundos son los
primeros en verse afectados, sobre todo si la lesión asienta en el prepucio. Cuando la lesión compromete el glande, los
cuerpos cavernosos o la uretra, son afectados los ganglios inguinales profundos y los ilíacos externos
MANEJO DE GANGLIOS NORMALES (Examen físico de las ingles normal, sin adenopatía inguinal):
-25% de esos ganglios que son normales al examen físico pueden tener micrometástasis. El riesgo de tener micrometástasis
va a depender de: •El estadio •Grado tumoral •Invasión angiolinfática del tumor 1ario
-Estratificación de riesgo de metástasis
• Bajo riesgo: Tis=Cis, Ta, T1 G1
• Riesgo intermedio: T1b
• Alto riesgo: T1 G3 y todos los demás estadios de ahí en adelante
-Ningún estudio por imágenes es confiable para definir micrometástasis: Ecografía, TAC, PET
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS
-Tumor primario (T)
• Examen clínico
• Biopsia incisión-escisional de la lesión (o resección completa) y examen histológico de grado, estructura
anatómica invadida y presencia de invasión vascular o perineural
-Nodos de linfa regional y yuxtaregional (N)
• Examen clínico
• TAC si la adenopatía inguinal es palpable
• La PET/TC puede considerarse para la adenopatía inguinal voluminosa
• Disección superficial del ganglio inguinal o biopsia dinámica del ganglio centinela (como se indica para alto grado,
invasión vascular o perineural, o patrón histológico invasivo)
• Citología de aspiración
-Metástasis distantes (M)
• Examen clínico
• Determinaciones bioquímicas (funciones hepáticas, calcio (puede manifestarse por hipercalcemia))
• TAC de tórax, abdomen, pelvis
• Gammagrafía ósea (si es que el paciente refiere dolor óseo)
• PET/TC
TRATAMIENTO
-El manejo terapéutico del Ca de pene incluye
• El tratamiento de la lesión primaria
• La evaluación de los ganglios regionales para una eventual linfadenectomía
-Es necesario realizar
• Tratamiento del tumor 1ario
• Tratamiento de la ingle
o Tratamiento de la ingle negativa
▪ Si no palpamos ganglios y el tumor es de buen pronóstico (CIS, Ta, T1 G1) se realiza vigilancia activa.
▪ Si es de un estado sup a T1 G2 se hace linfadenectomía inguinal bilateral o biopsia del ganglio centinela
o Tratamiento de la ingle positiva
▪ Sea cual sea el T, evaluar si…
• Hay metástasis iniciar quimioterapia
• No hay metástasis hay que evaluar los ganglios.
o Si son resecable se plantea un vaciamiento inguinal e iliaco bilateral
o Si son irresecables o ulcerados se hará toilette quirúrgica
▪ Si los ganglios inguinales son palpables (N1-N2) linfadenectomía inguinal radical.
▪ Si los ganglios linfáticos pelvianos son + a la tomografía (N3) se realiza linfadenectomía pélvica ipsilateral
o Quimioterapia
▪ Neoadyuvancia: ante la presencia de ganglios inguinales de gran tamaño, fijos
• Se utiliza: Ifosfamida, Paclitaxel, Cisplatino 50% de respuesta (4 ciclos)
▪ Adyuvancia: recomendado desde pN2 (ganglios múltiples o bilaterales).
• Se utiliza: Cisplatino, 5 fluoracilo, Paclitaxel (4 ciclos en ptes N2, N3)
-Las opciones terapéuticas son: (lo ideal es dejar un margen de 2cm (no siempre se puede, depende del tamaño del pene
y el muñón que le quede al paciente para dirigir el chorro de orina))
• Resección total de la lesión
• Glandectomía
• Penectomía parcial
• Penectomía total
• Postioplastia (circuncisión) → (para lesiones que estan solo en el prepucio)
-Antes de decidir la intervención quirúrgica local es necesario realizar una Biopsia:
• Nos va a confirmar el diagnostico de Ca de pene
• Nos permite evaluar la profundidad de la lesión
• Nos permite conocer la presencia de invasión vascular y grado histológico de la lesión
SEGUIMIENTO
-Es importante el seguimiento por 2 razones:
• La detección temprana de la recurrencia ya que permite un tratamiento potencialmente curativo
• La detección y manejo de las complicaciones relacionadas con el tratamiento
-La recurrencia local no reduce la supervivencia si se trata de manera exitosa, pero la recurrencia ganglionar conlleva a
una reducción drástica de la supervivencia a largo plazo.
-Se lo cita:
✓ Cada 3 meses los 2 primeros años para palpar las ingles
✓ Cada 6 meses del 3º al 5º año
-Ca pene.docx
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