Volver a Enfermería Quirúrgica
Suzanne C. Smeltzer
Brenda G. Bare
Janice L. Hinkle
Kerry H. Cheever
12.
a
edición
Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica ha sido la obra de referencia para estudiantes, do-
centes y profesionales de la enfermería en activo durante casi cinco décadas. En esta obra se tratan con
exhaustividad un gran número afecciones, centrándose en conceptos fisiológicos, fisiopatológicos y psi-
cosociales. En especial, no obstante, se otorga una atención central a la atención de enfermería, dando
especial relevancia al papel del profesional en el cuidado, educación y ayuda al paciente y sus allegados.
En esta 12.ª edición se mantienen como puntos fuertes la legibilidad y el enfoque centrado en los pro-
cesos de enfermería. Estas características han ayudado a incontables estudiantes a prepararse para sus
roles y responsabilidades en el ámbito medicoquirúrgico. Pero además de otras novedades, esta nueva
edición mejora la presentación visual, facilitando una mejor visualización de la información y una mejor
portabilidad para los estudiantes.
Características clave:
En esta nueva edición, el conjunto de recursos se completa con actividades de simulación, pruebas de
adaptación y distintos recursos en línea para ayudar a los estudiantes a prepararse para responder a las
demandas de la enfermería contemporánea y alcanzar la excelencia profesional.
• Programa de simulación, con experiencias más realistas para ayudar al estudiante y para ayudar
a la facultad a conectar teoría y simulación.
• Pruebas de repaso de los contenidos del curso.
• Acceso a manual de laboratorio y pruebas diagnósticas.
• Contenidos mejorados con dos casos clínicos por capítulo.
• Imágenes y diseño gráfico rediseñado para obtener una lectura clara y aprovechar el espacio al
máximo.
• Más cuadros de directrices, gráficas de recomendaciones de salud y tablas sobre el tratamiento
de pacientes de distintas procedencias étnicas y aspectos relacionados.
• Videos y ejercicios interactivos sobre las habilidades más importantes del profesional de la enfer-
mería.
• Recursos digitales ampliados que incluyen el manual de pruebas y diagnósticos de laboratorio,
casos medicoquirúrgicos interactivos y curso de enfermería medicoquirúrgica en línea.
9 788415 684244
ISBN 13: 978-84-15684-24-4
Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN
Professor and Director, Center for Nursing Research
Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Brenda G. Bare, RN, MSN
Formerly, Associate Administrator/Chief Nurse Executive
Inova Mount Vernon Hospital
Alexandria, Virginia
Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
F
ormerly, Senior Research Fellow, AcuteStrokeProgramme
Oxford Brookes University and John Radcliffe Hospital
Oxford, United Kingdom
Kerry H. Cheever, PhD, RN
Professor and Chairperson
St. Luke’s School of Nursing at Moravian College
Assistant Vice President
St. Luke’s Hospital & Health Network
Bethlehem, Pennsylvania
12
ª
EDICIÓN
BRUNNER Y SUDDARTH
Enfermería
medicoquirúrgica
Smeltzer (Preliminares).indd iSmeltzer (Preliminares).indd i 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
iii
Linda L. Altizer, RN, MSN, ONC, FNE
Health Professions Coordinator
Hagerstown Community College
Hagerstown, Maryland
Capítulo 66: Valoración de la función musculoesquelética
Capítulo 69: Manejo de los pacientes con traumatismo
musculoesquelético
Roberta H. Baron, MSN, RN, AOCN
Clinical Nurse Specialist
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
New York, New York
Capítulo 48: Valoración y atención de pacientes
contrastornosmamarios
Janice M. Beitz, RN, PhD, CS, CNOR, CWOCN, CRNP
Professor
La Salle University
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 38: Manejo de pacientes con trastornos
intestinalesyrectales
Catherine M. Belt, MSN, RN, AOCN
Cancer Network Administrator
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 16: Oncología: atención de enfermería
eneltratamientodelcáncer
Elizabeth Blunt, PhD, RN, APRN-BC
Coordinator Nurse Practitioner Programs
Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 53: Evaluación y manejo de pacientes
con trastornos alérgicos
Lisa Bowman, MSN, RN, CRNP, CNRN
Nurse Practitioner, Division of Cerebrovascular
Disease and Neurological Critical Care
omas Jeff erson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 62: Manejo de los pacientes con
trastornos cerebrovasculares
Jo Ann Brooks, DNS, RN, FCCP, FAAN
Vice President, Quality
Clarian Health
Indianapolis, Indiana
Capítulo 23: Manejo de pacientes con trastornos en
tórax y vías respiratorias bajas
Capítulo 24: Atención de pacientes con enfermedades
pulmonares crónicas
Kim Cantwell-Gab, MN, ARNP-BC, CVN, RVT, RDMS
Acute Care and Adult ARNP
SW Washington Medical Center – oracic and Vascular Surgery
Vancouver, Washington
Capítulo 31: Valoración y manejo de pacientes con trastornos
vasculares y problemas de circulación periférica
Patricia E. Casey, RN, MSN
Director, NCDR Training and Orientation
American College of Cardiology
Washington, District of Columbia
Capítulo 27: Atención de los pacientes con arritmias
yproblemas de la conducción cardíaca
Jill Cash, RN, MSN, APRN, CNP
Family Nurse Practitioner
Logan Primary Care
West Frankfort, Illinois
Capítulo 59: Valoración y tratamiento de pacientes
contrastornos de la audición y el equilibrio
Kerry H. Cheever, PhD, RN
Professor and Chairperson
St. Luke’s School of Nursing at Moravian College
Assistant Vice President
St. Luke’s Hospital & Health Network
Bethlehem, Pennsylvania
Capítulo 68: Tratamiento de pacientes con trastornos
musculoesqueléticos
Linda Carman Copel, PhD, RN,
PHMCNS, BC, CNE, FAPA
Professor
Villanova University
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 4: Educación para la salud y promoción de la salud
Capítulo 6: Homeostasis, estrés y adaptación
Capítulo 7: Consideraciones individuales y familiares
relacionadas con la enfermedad
Susanna Garner Cunningham, PhD, BSN, MA, FAAN, FAHA
Professor
University of Washington
Seattle, Washington
Capítulo 32: Valoración y manejo de pacientes con hipertensión
Elizabeth Petit de Mange, PhD, MSN, NP-C, RN
Assistant Professor
Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 42: Valoración y tratamiento de los pacientes
con trastornos endocrinos
COLABORADORES
Smeltzer (Preliminares).indd iiiSmeltzer (Preliminares).indd iii 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
iv Colaboradores
eresa Lynn Green, PhD, MScHRM, BScN, RN
Assistant Professor
University of Calgary
Calgary, Alberta
Capítulo 11: Principios y prácticas de rehabilitación
Margaret J. Griffi ths, MSN, RN, CNE
Assistant Dean, Curricular Initiatives
University of Pennsylvania School of Nursing
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 50: Valoración de la función inmunitaria
Capítulo 51: Atención de los pacientes con inmunodefi ciencia
Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
Formerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke Programme
Oxford Brookes University and John Radcliff e Hospital
Oxford, United Kingdom
Capítulo 5: Salud del adulto y evaluación nutricional
Capítulo 54: Valoración y tratamiento de los pacientes
con trastornos reumáticos
Capítulo 64: Manejo de los pacientes con infecciones neurológicas,
enfermedades autoinmunitarias y neuropatías
Capítulo 65: Atención de pacientes con trastornos
neurológicos oncológicos o degenerativos
Joyce Young Johnson, RN, MN, PhD
Dean, College of Sciences and Health
Professions Department of Nursing
Albany State University
Albany, Georgia
Capítulo 1: Atención de la salud y práctica de la enfermería
Capítulo 2: Práctica de la enfermería comunitaria
Capítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones
éticas y el proceso de enfermería
Capítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural
Tamara M. Kear, MSN, RN, CNN
Assistant Professor
Gwynedd-Mercy College
Gwynedd Valley, Pennsylvania
Capítulo 45: Tratamiento de los pacientes con trastornos urinarios
Elizabeth K. Keech, PhD, MA, BSN
Assistant Professor
Villanova University College of Nursing
Villanova University
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 12: Cuidados para la salud del anciano
H. Lynne Kennedy, MSN, RN, RNFA,
CNOR, CLNC, Alumnus CCRN
RNFA, OR Fellowship Instructor, CEU/
CME Seminar Planner/Instructor
Inova Fair Oaks Hospital
Fairfax, Virginia
Capítulo 18: Atención preoperatoria de enfermería
Capítulo 19: Atención de enfermería transoperatoria
Capítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria
Susan K. Dempsey-Walls, MN, RN, AOCNS, ACHPN
Oncology Clinical Nurse Specialist
Orlando Health/M. D. Anderson Cancer Center Orlando
Orlando, Florida
Capítulo 49: Valoración y atención de los problemas
relacionados con la reproducción masculina
Nancy Donegan, RN, BSN, MPH
Director, Infection Control
Washington Hospital Center
Washington, District of Columbia
Capítulo 70: Manejo de los pacientes con enfermedades infecciosas
Diane K. Dressler, MSN, RN, CCRN
Clinical Assistant Professor
Marquette University College of Nursing
Milwaukee, Wisconsin
Capítulo 28: Atención de pacientes con vasculopatía coronaria
Capítulo 30: Atención de pacientes con
complicaciones por cardiopatías
Phyllis Dubendorf, RN, MSN, CRNP,
CNRNClinical Nurse Specialist
Hospital of the University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 61: Atención de pacientes con disfunción neurológica
Susan M. Fallone, MS, RN, CNN
Clinical Nurse Specialist, Adult and Pediatric Dialysis
Albany Medical Center
Albany, New York
Capítulo 43: Valoración de la función renal y de las vías urinarias
Jacqueline D. K. Fenicle, RN, MSN
Director of Patient Care Services
Regional Burn Center and Burn Recovery
Lehigh Valley Health Network
Allentown, Pennsylvania
Capítulo 57: Tratamiento de los pacientes con lesión por quemadura
Eleanor R. Fitzpatrick, RN, BSN, MSN, CCRN
Clinical Nurse Specialist
omas Jeff erson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 39: Valoración y manejo de los pacientes
con trastornos hepáticos
Capítulo 40: Valoración y manejo de pacientes
con trastornos biliares
Kathleen Kelleher Furniss, RNC, MSN,
WHNP-BC, DMH
Coordinator, Women’s Imaging and Women’s Health NP
Mountainside Hospital and Drew University
Montclair, New Jersey
Capítulo 46: Valoración y manejo de los procesos
fi siológicos femeninos
Capítulo 47: Atención de las pacientes con problemas reproductivos
Smeltzer (Preliminares).indd ivSmeltzer (Preliminares).indd iv 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
vColaboradores
Janet A. Parkosewich, DNSc, RN, CCRN, FAHA
Interim Nurse Researcher
Yale New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Capítulo 26: Valoración de la función cardiovascular
M. Miki Patterson, PhD, PNP, ONP
Visiting Professor
University of Massachusetts Lowell
Lowell, Massachusetts
Capítulo 67: Modalidades de la atención musculoesquelética
Jana L. Perun, MS, ARNP, AOCNP
Advanced Registered Nurse Practitioner
Cancer Institute of Florida
Altamonte Springs, Florida
Capítulo 22: Atención de pacientes con trastornos
en vías respiratorias altas
Kimberly L. Quinn, MSN, RN, ACNP,
ANP, CCRN, ANCP-C
Nurse Practitioner for  oracic Surgery
Union Memorial Hospital
Baltimore, Maryland
Capítulo 35: Manejo de pacientes con trastornos orales y esofágicos
JoAnne Reifsnyder, PhD, ACHPN
Assistant Professor and Program Director
Chronic Care Management
Jeff erson School of Population Health
omas Jeff erson University
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 17: Atención al fi nal de la vida
Judith Reishtein, PhD, RN
Assistant Professor
College of Nursing & Health Professions
Drexel University
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 21: Valoración de la función respiratoria
Capítulo 25: Modalidades en la atención respiratoria
Catherine Stewart Sackett, BS, CRNP
Nurse Practitioner
Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins
Medstar Research Institute
Baltimore, Maryland
Capítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes
con trastornos oculares y ópticos
Linda Schakenbach, MSN, RN, CNS,
CCRN, CWCN, ACNS-BC
Clinical Nurse Specialist
Medical Cardiac Nursing
Inova Fairfax Hospital
Inova Heart and Vascular Institute
Falls Church, Virginia
Capítulo 29: Atención de pacientes con trastornos cardíacos
estructurales, infecciosos e infl amatorios
Mary Beth Flynn Makic, PhD, RN, CNS, CCNS, CCRN
Research Nurse Scientist
Critical Care and Assistant Professor
University of Colorado Hospital
University of Colorado Denver-College of Nursing
Aurora, Colorado
Capítulo 15: Estado de choque y síndrome
dedisfunción orgánica múltiple
Barbara J. Maschak-Carey, MSN, RN, CDE
Diabetes Clinical Nurse Specialist
Program Coordinator, Look AHEAD Study
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 41: Valoración y tratamiento de los
pacientes con diabetes mellitus
Agnes Masny, MSN, RN, MPH, CRNP
Nurse Practitioner
Fox Chase Cancer Center
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 9: Perspectivas en genética y genómica
en enfermería
Phyllis J. Mason, MS, ANP-BC
Instructor
e Johns Hopkins University School of Nursing
Baltimore, Maryland
Capítulo 34: Evaluación de la función digestiva y gastrointestinal
Capítulo 37: Atención de los pacientes trastornos
gástricos y duodenales
Martha Mulvey, MSN, RN, ANP-BC, ACNS-BC
ANP Neurosciences Epilepsy Program Adult and Pediatrics
e University Hospital
Newark, New Jersey
Capítulo 14: Líquidos y electrolitos: equilibrio y trastornos
Victoria B. Navarro, MAS, MSN, RN
Director of Nursing
e Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
Capítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes
con trastornos oculares y ópticos
Donna Nayduch, MSN, RN, ACNP
Trauma Consultant
K-Force Consulting
Tampa, Florida
Capítulo 71: Enfermería de urgencia
Capítulo 72: Enfermería en casos de terrorismo, situación
demúltiples víctimas y desastre
Kathleen M. Nokes, PhD, RN, FAAN
Professor and Director of the Graduate Nursing Program
Hunter College, CUNY Hunter College School of Nursing
New York, New York
Capítulo 52: Atención de pacientes con infección por VIH y sida
Smeltzer (Preliminares).indd vSmeltzer (Preliminares).indd v 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
vi Colaboradores
Jean Smith Temple, DNS, MSN, BSN
Associate Dean & Associate Professor
Valdosta State University College of Nursing
Valdosta, Georgia
Capítulo 1: Provisión de cuidados de la salud
y práctica deenfermería
Capítulo 2: Práctica de la enfermería comunitaria
Capítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones
éticas yelproceso de enfermería
Capítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural
Mary L.  omas, MS, RN, AOCN
Hematology Clinical Nurse Specialist
VA Palo Alto Health Care System
Palo Alto, California
Capítulo 33: Evaluación y manejo de los pacientes
con trastornos hematológicos
Renay D. Tyler, MSN, RN, ACNP, CNSN
Acute Care Nurse Practitioner
e Parenteral-Enteral Support Service
e Johns Hopkins Hospital
Baltimore, Maryland
Capítulo 36: Intubación gastrointestinal y modalidades
especiales de nutrición
Joyce S. Willens, PhD, RN, BC
Assistant Professor
Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 13: Manejo del dolor
Iris Woodard, BSN, RN-CS, ANP
Nurse Practitioner
Kaiser Permanente
Rockville, Maryland
Capítulo 55: Valoración de la función tegumentaria
Capítulo 56: Manejo de pacientes con problemas
dermatológicos
Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN
Professor and Director, Center for Nursing Research
Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 10: Enfermedad crónica e incapacidad
Karen A. Steff en-Albert, MSN, RN, CCRN, CNRN
Clinical Nurse Specialist, Nursing Research & Quality
omas Jeff erson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 63: Tratamiento de los pacientes contraumatismo neurológico
Cindy Stern, MSN, RN, CCRP
Cancer Network Administrator
Abramson Cancer Center of the University
of Pennsylvania Health System
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 16: Oncología: atención de enfermería
en el tratamiento del cáncer
Caroline Steward, RN, MSN, APN-C, CCRN, CNN
Nurse Educator Fresenius Medical Care North America
Northern Region Eastern Division
Ewing, New Jersey
Capítulo 44: Tratamiento de pacientes con trastornos renales
Christina Stewart-Amidei, RN, MSN, CNRN, CCRN
Instructor
University of Central Florida
Orlando, Florida
Capítulo 60: Valoración de la función neurológica
Christine Tea, MSN, RN, NEA-BC, CBN
Service Line Director
Inova Fair Oaks Hospital
Fairfax, Virginia
Capítulo 18: Atención preoperatoria de enfermería
Capítulo 19: Atención de enfermería transoperatoria
Capítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria
Agr adec im ie n t os
Las autoras desean reconocer con gratitud la contribución y la experiencia de Dale Halsey Lea, MS, RN, MPH, FAAN.
Smeltzer (Preliminares).indd viSmeltzer (Preliminares).indd vi 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
vii
La primera edición del libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería
medicoquirúrgica se publicó en 1964 bajo el liderazgo de Lillian
Sholtis Brunner y Doris Smith Suddarth. Lillian y Doris fueron las
pioneras de un libro de texto de enfermería medicoquirúrgica que se
convirtió en un clásico. La enfermería medicoquirúrgica ha recorrido
un largo camino desde 1964, pero sigue recibiendo gran infl uencia de
la expansión de la ciencia, la medicina, la cirugía y la tecnología, a la
vez que de la miriada de cambios sociales, culturales, económicos y
ambientales que se verifi can en todo el mundo. Las enfermeras deben
ser en particular hábiles en el ámbito del pensamiento crítico y la
toma de decisiones clínicas, así como para consultar y colaborar con
otros miembros del equipo multidisciplinario de atención de la salud.
A la par de los cambios que confrontan las enfermeras el día de
hoy, existen muchas oportunidades para la provisión de cuidados
de enfermería diestros y compasivos en los distintos ámbitos de la
atención de la salud, para pacientes en distintas fases de la enfer-
medad, y para individuos de todas las edades. Al mismo tiempo,
existen oportunidades relevantes para impulsar las actividades de
promoción de la salud hacia los individuos y los grupos; esto consti-
tuye una parte integral de la provisión de la atención de enfermería.
En continuidad con la tradición de la primera edición de Lillian
y Doris, esta 12
ª
edición de Brunner y Suddarth. Enfermería medi-
coquirúrgica está diseñada para ayudar a las enfermeras a prepararse
para el desempeño de sus papeles y responsabilidades al interior de
un sistema complejo de provisión de cuidados de la salud. Una meta
de este libro de texto es prestar una atención equilibrada al arte y la
ciencia de la provisión de cuidados de enfermería medicoquirúrgica
para adultos. El texto se enfoca en conceptos fi siológicos, fi siopato-
lógicos y psicosociales, al tiempo que se relacionan con los cuidados
de enfermería, y se hace énfasis en la integración de distintos con-
ceptos de otras disciplinas, como la nutrición, la farmacología y la
gerontología. El contenido relativo a las necesidades de atención de
la salud de las personas con discapacidades, los hallazgos de la inves-
tigación de enfermería, las consideraciones éticas y la práctica que se
basa en la evidencia se ampliaron para dar oportunidades a la enfer-
mera de refi nar sus habilidades para la toma de decisiones clínicas.
Organización
La 12
ª
edición de Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica
se encuentra organizada en 16 unidades. Las unidades 1 a 4 anali-
zan conceptos centrales vinculados con la práctica de la enfermería
medicoquirúrgica. Las unidades 5 a 16 tratan sobre situaciones de
salud del adulto que reciben manejo médico o quirúrgico. Cada
unidad en la que se habla acerca de las condiciones de la salud del
adulto se encuentra estructurada como se indica a continuación,
con el objetivo de facilitar su comprensión:
•
El primer capítulo de la unidad cubre la valoración e incluye
una revisión de la anatomía y la fi siología normales del sistema
corporal que se analiza.
•
Los capítulos siguientes de la unidad hacen referencia al
tratamiento de los trastornos específi cos. Se presentan la fi -
siopatología, las manifestaciones clínicas, la valoración y los
hallazgos diagnósticos, el tratamiento médico y el manejo
de enfermería. Las secciones especiales «Proceso de aten-
ción de enfermería», que se incluyen con algunas afecciones,
permiten aclarar y ampliar el papel que desempeña la en-
fermera en la atención de los pacientes con estas afecciones.
Características
Características orientadas a la práctica
Las enfermeras asumen muchos papeles distintos mientras cuidan
a los pacientes. Muchas de las características en este libro de texto
se desarrollaron para ayudar a las enfermeras a cumplir con estos
roles diversos.
La enfermera como clínica
Uno de los papeles centrales de la enfermera es proveer atención
holística a los pacientes y sus familias, tanto de manera indepen-
diente como por medio de la colaboración con otros profesionales
de la atención de la salud. Muchas de las características del libro
Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica están diseñadas
para facilitar la práctica clínica de las estudiantes.
Secciones sobre el proceso de atención de enfermería.
El pro-
ceso de atención de enfermería constituye la base de toda la práctica
de la enfermería. Secciones especiales a lo largo del texto, organi-
zadas con base en el marco del proceso de atención de enfermería,
ponen en claro las responsabilidades de la enfermera en torno al
cuidado de los pacientes con trastornos específi cos.
Planes de cuidados de enfermería.
Estos planes, que
se incluyen en afecciones específi cas, ilustran la forma en
que se aplica el proceso de atención de enfermería para cubrir las
necesidades de cuidado de la salud de la persona y del proceso
de enfermería.
Aplicación de los conceptos de la North American Nurs-
ing Diagnosis Association (NANDA), la Clasifi cación
de Intervenciones de Enfermería (Nursing interventions clas-
sifi cation, NIC) y la Clasifi cación de Resultados de Enferme-
ría (Nursing outcomes classifi cation, NOC).
Cada unidad co-
mienza con un estudio de caso y un cuadro, que muestran ejemplos
de la terminología de la NANDA, la NIC y la NOC en relación con
el estudio del caso. En la página electrónica , que acompaña
a este libro y puede consultarse en thepoint.lww.com / Smeltzer12e,
se cuenta con mapas de concepto que contienen una representación
visual del cuadro de la NANDA, la NIC y la NOC para cada caso
de estudio. Este elemento introduce a la estudiante al lenguaje y las
clasifi caciones NIC y NOC y les da vida en forma gráfi ca.
Cuadros de valoración.
Estos cuadros ayudan a enfocar
la atención de la estudiante en los datos que debe obtener
como parte de la fase de valoración del proceso de enfermería.
Cuadros de factores de riesgo.
Estos cuadros dirigen la
atención de la estudiante hacia los factores que pueden
comprometer la salud.
Cuadros sobre lineamientos.
Estos cuadros revisan las
intervenciones clave de enfermería y la lógica que las respal-
da en situaciones específi cas de atención del paciente.
Cuadros y tablas de farmacología.
Los cuadros y las
tablas de farmacología recuerdan a la estudiante cuestiones
PREFACIO
Smeltzer (Preliminares).indd viiSmeltzer (Preliminares).indd vii 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
viii Prefacio
La enfermera como investigadora
Las enfermeras identifi can problemas y preguntas de investigación
con potencial para incrementar el conocimiento de atención de en-
fermería y mejorar el cuidado del paciente. El uso y la evaluación de
los hallazgos de investigación en la práctica de enfermería resultan
esenciales para impulsar a la ciencia de la atención de enfermería.
Perfi les de investigación en enfermería.
Estos cuadros iden-
tifi can las implicaciones y las aplicaciones de los hallazgos de la
investigación de enfermería en la práctica clínica.
Preguntas sobre práctica con base en la evidencia (PBE).
Este icono aparece al lado de los ejercicios de pensamiento crítico
que impulsan a la estudiante a cavilar en torno a la base de evidencia
que existe para ciertas intervenciones de enfermería. Un comple-
mento de revistas ofrece a las estudiantes acceso gratuito en línea a
más de 70 artículos publicados vinculados con las preguntas sobre
la práctica con base en la evidencia que se incluyen en el texto.
Características pedagógicas
Objetivos de aprendizaje.
Cada capítulo comienza con un lista-
do de objetivos de aprendizaje. Éstos dan a la estudiante una visión
general del capítulo y le ayudan a enfocar su lectura.
Glosarios.
Los glosarios que se incluyen al inicio de cada capítulo
permiten a la estudiante revisar las palabras del vocabulario antes
del texto correspondiente, y también fungen como un instrumento
de referencia útil mientras se lleva a cabo la lectura.
Ejercicios de pensamiento crítico.
Estas preguntas, que se ubi-
can al fi nal de cada capítulo, impulsan al pensamiento crítico al
retar a la estudiante a aplicar el conocimiento del libro de texto en
los escenarios clínicos.
Referencias y lecturas recomendadas.
Al fi nal de cada capítulo
se presenta un listado de las referencias existentes.
Recursos.
Un listado de recursos al fi nal de cada capítulo dirige
al lector hacia fuentes que contienen información adicional, pá-
ginas electrónicas, instituciones y materiales para la instrucción
del paciente.
Un paquete integral para enseñanza
yaprendizaje
Para facilitar aún más la enseñanza y el aprendizaje, se dispone de
un paquete complementario diseñado de manera cuidadosa. Ade-
más de los recursos impresos usuales, nos complace presentar los
instrumentos multimedia que se desarrollaron junto con el texto.
Recursos para los estudiantes
Guía de estudio para el libro de texto Brunner y
Suddarth.
Enfermería medicoquirúrgica, 12
ª
edición,
de Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever (en inglés). Disponible en
las librerías estudiantiles o en www.LWW.com, esta guía de estu-
dio presenta ejercicios diversos para reforzar el contenido del libro
de texto y potenciar el aprendizaje.
Manual para el libro de texto Brunner y Suddarth.
Enfermería medicoquirúrgica, 12
ª
edición, de Smeltzer, Bare,
Hinkle & Cheever (en inglés). Disponible en las librerías estu-
importantes relativas a la administración de medicamentos y la
vigilancia de la terapia farmacológica.
Alertas de enfermería.
Estas secciones especiales ofrecen
recomendaciones breves para la práctica clínica, así como
alertas rojas que ayudan a las estudiantes a evitar errores comunes.
Cuidados críticos.
Estas secciones especiales ponen en
relieve elementos del proceso de enfermería aplicables al pa-
ciente con enfermedad crítica.
Consideraciones gerontológicas.
En Estados Unidos, los
adultos mayores comprenden el segmento de la población
con crecimiento más rápido. Este icono se aplica a los encabezados,
los cuadros y las tablas según se considera apropiado para resaltar
la información que hace referencia específi ca a la atención del pa-
ciente adulto mayor.
Cuadros de genética en la práctica de la enfermería.
Estos cuadros resumen y resaltan el papel que ocupa la ge-
nética en muchos trastornos.
Figuras sobre fi siología y fi siopatología.
Estas ilustraciones
y algoritmos ayudan a las estudiantes a comprender los procesos
fi siológicos normales y los fi siopatológicos.
La enfermera como educadora
La educación para la salud es una responsabilidad central de la pro-
fesión de enfermería. Los cuidados de enfermería se dirigen a la
promoción, el mantenimiento y la recuperación de la salud, la preven-
ción de la enfermedad, y el apoyo a los pacientes y sus familias para
adaptarse a los efectos residuales de la enfermedad. La enseñanza,
en forma de instrucción al paciente y promoción de la salud, resulta
elemental para todas estas actividades de atención de enfermería.
Cuadros de educación del paciente.
Estos cuadros ayudan
a la enfermera a preparar al paciente y a su familia para
procedimientos, ayudarles a comprender la condición del enfermo,
y explicarles la forma en que debe proveerse el autocuidado tras el
egreso de la institución para atención de la salud.
Listas de verifi cación para la atención domiciliaria.
Estas listas de verifi cación revisan los puntos que deben cu-
brirse como parte de la instrucción del paciente antes de que egre-
se de la institución de atención de la salud.
Cuadros de promoción de la salud.
Estos cuadros revisan
puntos importantes que la enfermera debe discutir con el pa-
ciente para prevenir el desarrollo de problemas frecuentes de salud.
La enfermera como defensora del paciente
Las enfermeras abogan por el paciente al proteger sus derechos
(lo que incluye su derecho a recibir atención de salud), así como
al ayudar a los enfermos y sus familiares a tomar decisiones con
información sufi ciente en relación con los cuidados de la salud.
Cuadros de ética y cuestiones relacionadas.
Estos cua-
dros presentan una situación, una descripción de dilemas
éticos potenciales que pudieran generarse como consecuencia de
ese escenario, y una lista de preguntas en torno a la problemática
con el objetivo de estimular el pensamiento y la discusión.
Smeltzer (Preliminares).indd viiiSmeltzer (Preliminares).indd viii 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
ixPrefacio
las metas principales al crear estos recursos fue ayudar a las enfer-
meras y las estudiantes de enfermería a proveer atención de calidad
a los pacientes y sus familias en todos los ámbitos de la atención
de la salud, así como en el hogar. Esperamos haber tenido éxito
en ese sentido, y recibiremos con agrado la retroalimentación que
aporten nuestros lectores.
Suzanne C. O’Connell Smeltzer, EdD, RN, FAAN
Brenda G. Bare, RN, MSN
Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
Kerry H. Cheever, PhD, RN
diantiles o en www.LWW.com, esta referencia clínica presenta
información que se necesita conocer en torno a 200 afecciones co-
munes, utilizando un formato resaltado y alfabetizado fácil de usar.
Recursos para estudiantes e instructores
ePoint* (thepoint.lww.com). Los estudiantes y los instructo-
res pueden visitar thePoint para acceder a recursos multimedia
adicionales que promuevan su aprendizaje. Es con placer que les
ofrecemos estos recursos y el paquete complementario. Una de
*thePoint es una marca registrada de Wolters Kluwer Health.
Smeltzer (Preliminares).indd ixSmeltzer (Preliminares).indd ix 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
4
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para:
1 Defi nir salud y bienestar
2 Describir factores que originan cambios notables en el
sistema de atención de la salud y su efecto en el cuidado
de la salud y la profesión de enfermería
3 Describir las funciones de practicante, líder e investigadora
de las enfermeras
4 Describir los modelos existentes del suministro de cuida-
dos de enfermería
5 Describir las funciones ampliadas de enfermería
GLOSARIO
Continuo salud-enfermedad: descripción del estado de sa-
lud de una persona como un intervalo con «anclas» en los
extremos, que incluyen mala salud o muerte inminente en
un extremo del continuo hasta un alto grado de bienestar
en el otro extremo
Enfermera de práctica avanzada (EPA): un título que abarca
la enfermería practicante (EP), enfermería clínica espe-
cializada (ECE), enfermería de parto certifi cada (EPC) y
enfermería de anestesia certifi cada registrada (EACR)
Mejoría continua de la calidad (MCC): análisis en curso de
los procesos usados para el suministro de atención, con
el fi n de mejorar la calidad al evaluar y mejorar los proce-
sos capaces de optimizar el resultado de los cuidados al
paciente y la satisfacción del mismo
Modelo de práctica colaborativa: involucra enfermeras,
médicos y personal de salud auxiliar que se desempeñan
dentro de una estructura organizativa descentralizada y
que toman decisiones clínicas en colaboración
Práctica de enfermería orientada a la comunidad: inter-
vención de enfermería que promueve el bienestar, reduce
la propagación de la enfermedad y mejora el estado de
salud de grupos de personas de edad avanzada o de toda
la comunidad con énfasis en las prevenciones primaria,
secundaria y terciaria
Capítulo 1
Atención de la salud
y práctica de la enfermería
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5Capítulo 1 Atención de la salud ypráctica de la enfermería
En Estados Unidos, la atención de la salud ha sufrido cambios
a través de los años conforme la sociedad continúa transfor-
mándose. La enfermería, como una profesión de atención de la
salud y un componente mayor de este sistema, ha sido afectada
de modo importante por estos cambios. La enfermería desem-
peña un papel importante en el sistema de atención de la salud
y así continuará.
La industria de atención de la salud
ylaprofesión de enfermería
Defi nición de enfermería
Desde la época de Florence Nightingale, quien en 1858 escribió que el
objetivo de la enfermería es «poner al paciente en la mejor condición
para que la naturaleza actúe sobre él», los líderes de la enfermería
describen esta profesión como un arte y una ciencia al mismo tiem-
po. Sin embargo, la defi nición de enfermería ha evolucionado en el
tiempo. En su «Declaración de Política Social» (2003), la American
Nurses Association (ANA) defi ne enfermería como el diagnóstico y
tratamiento de las respuestas humanas a la salud y la enfermedad. La
ANA identifi ca los siguientes fenómenos como el foco de atención e
investigación en enfermería:
•
Procesos de autocuidado.
•
Procesos fi siológicos y fi siopatológicos, como reposo, sueño,
respiración, circulación, reproducción, actividad, nutrición,
eliminación, piel, sexualidad y comunicación.
•
Comodidad, dolor y malestar.
•
Emociones relacionadas con la salud y la enfermedad.
•
Signifi cados atribuidos a la salud y a la enfermedad.
•
Toma de decisiones y capacidad para elegir alternativas.
•
Orientaciones de percepción, como autoimagen y control
sobre el propio cuerpo y los entornos.
•
Transiciones durante toda la vida, como nacimiento, creci-
miento, desarrollo y muerte.
•
Relaciones de afi liación, incluida la libertad de opresión y el
abuso.
•
Sistemas ambientales.
Las enfermeras tienen la responsabilidad de cumplir su función,
como se describe en la Declaración de la Política Social, al obedecer
el acta de la práctica de enfermería del estado donde desempeñan
su práctica y para cumplir con el Código de Ética para Enfermeras,
como lo aclara la ANA (2001) y el International Council of Nurses
(ICN, 2006). Con el propósito de tener una base para analizar el
suministro de cuidados de enfermería, es necesario entender las ne-
cesidades de atención de la salud de los consumidores y el sistema
de suministro de dicha atención, incluidas las fuerzas que afectan la
enfermería y la distribución de la atención mencionada.
Paciente o cliente: consumidor
deloscuidados de enfermería
yatencióndela salud
La fi gura central en los servicios de atención de la salud es, por
supuesto, el paciente. El término «paciente» se deriva de un ver-
bo latino que signifi ca «sufrir», usado de manera tradicional para
describir a la persona que recibe los cuidados. La connotación más
común unida a la palabra es la de dependencia. Por esta razón,
muchas enfermeras prefi eren usar el término «cliente», derivado
de un verbo latino que signifi ca «apoyar», que connota alianza e
interdependencia. A todo lo largo de este libro, se usa el término
«paciente», con conocimiento de que cualquiera de los dos térmi-
nos es aceptable.
El paciente que solicita atención para uno o varios problemas
de salud (se ha incrementado el número de personas con trastornos
múltiples de salud) también es una persona individual, el miembro
de una familia y un ciudadano de la comunidad. Las necesidades
varían según sean sus problemas, las circunstancias relacionadas
y las experiencias pasadas. Muchos pacientes, quienes como con-
sumidores de los cuidados de la salud cada vez son más conoce-
dores de las opciones de atención, asumen un comportamiento de
colaboración con la enfermera en la búsqueda de la salud óptima
(Hakesley-Brown y Malone, 2007). Entre las funciones importan-
tes de la enfermera en el suministro de atención de la salud están
identifi car las necesidades inmediatas del paciente y trabajar en
concierto con él para resolverlas.
Necesidades básicas del paciente
Ciertas necesidades son básicas para todas las personas. Algunas
son más importantes que otras. Una vez encontrada una necesidad
esencial, a menudo las personas experimentan una prioridad de
grado más alto. El estudio de las necesidades por prioridad refl eja
la jerarquía de las necesidades de Maslow (fi g. 1-1).
Jerarquías de Maslow
Maslow clasifi có las necesidades humanas como sigue: fi siológicas;
de seguridad y confi anza; de sentido de pertenencia y afecto; de
estima y autorrespeto y de actualización de sí mismo, que incluye
autorrealización, deseo de conocer y entender, así como necesida-
des estéticas. Siempre permanecen necesidades de más bajo nivel,
pero la capacidad de una persona para perseguir necesidades del
más alto grado indica un movimiento hacia la salud psicológica
y el bienestar. Esta jerarquía de necesidades es un marco útil
aplicable a los diferentes modelos de enfermería para evaluar la
fortaleza y las limitaciones de un paciente, así como la necesidad
de las intervenciones de enfermería.
Atención de la salud en transición
Los cambios que ocurren para proporcionar atención de la salud
y cuidados de enfermería son resultado de fuerzas sociales, econó-
micas, tecnológicas, científi cas y políticas que han evolucionado
Auto-
actualización
Estima
y autorrespeto
Pertenencia y afecto
Seguridad y confianza
Necesidades fisiológicas
Figura 1-1
Este esquema de la jerarquía de Maslow sobre las
necesidades humanas muestra cómo una persona se mueve desde
el cumplimiento de necesidades básicas a necesidades de nive-
les más elevados, con el fi n último de integrarse a las funciones
humanas y la salud.
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6 Unidad 1 Conceptos básicos en enfermerías
Bienestar
Bienestar se ha defi nido como equivalente a salud. Bienestar involu-
cra ser proactivo y participar en acciones de autocuidado hacia un
estado de bienestar físico, psicológico y espiritual (Clark, Stuifber-
gen, Gottlieb, y cols., 2006). Hood y Leddy (2007) consideran que
el bienestar tiene cuatro componentes: 1) la capacidad de realizar al
máximo la propia habilidad; 2) la capacidad de ajustar y adaptarse
a situaciones variables; 3) comunicar un sentimiento de bienestar, y
4) el sentimiento de que «todo se ha juntado» de forma armónica.
Con esto en mente, es evidente que la meta de los proveedores
de atención de la salud es favorecer cambios positivos dirigidos
a la salud y el bienestar. El sentido de bienestar tiene un aspecto
subjetivo que revela la importancia de reconocer y responder a
la individualidad del paciente y a la diversidad en la atención de la
salud y de los cuidados de enfermería.
Promoción de la salud
Hoy día, se aplica el mayor énfasis sobre la salud, la promoción
de ésta, el bienestar y el autocuidado. La salud se ve como un resul-
tado de un estilo de vida orientado al bienestar. El resultado ha sido
la evolución de un amplio intervalo de estrategias de promoción
de la salud, incluidos detección multifásica, estudios genéticos,
vigilancia durante toda la vida, programas de salud ambiental y
mental, reducción de riesgos y educación en nutrición y salud. El
interés creciente en habilidades de autocuidado se refl eja en el gran
número de publicaciones, conferencias y talleres relacionados con
la salud, diseñados para el público lego.
La gente es cada vez más conocedora y tiene mayor interés y
responsabilidad por su salud y bienestar. Programas organizados
de educación en autocuidado subrayan la promoción de la salud,
la prevención y control de la enfermedad, el autocuidado y uso
juicioso del sistema profesional de la atención de la salud. Además,
gran número de sitios en la internet y grupos de chat promueven
la comunicación de experiencias y la información acerca de au-
tocuidado con otros en situaciones similares, con enfermedades
crónicas o que generan discapacidad.
Los profesionales de la atención de la salud se esfuerzan por
alcanzar y motivar a los miembros de varios grupos culturales
y socioeconómicos para llevar a cabo prácticas de estilo de vida y
salud. El estrés, la dieta no saludable, la falta de ejercicio, el
tabaquismo, el uso de drogas ilícitas, las conductas de alto ries-
go (incluidas las prácticas sexuales riesgosas) y la mala higiene
son todos comportamientos de un estilo de vida que se sabe bien
afecta de forma negativa la salud. Los profesionales de la atención
de la salud se preocupan por alentar conductas que favorecen la
salud. El objetivo es motivar a las personas para realizar mejoras
en la manera de vivir, modifi car conductas de riesgo y adoptar
hábitos saludables.
Infl uencias en el suministro
deatenciónde la salud
El sistema de suministro de atención de la salud se encuentra en
constante adaptación conforme la población cambia sus necesidades
de dicha atención y las expectativas del cambio. La variación de-
mográfi ca de la población, el incremento de enfermedades crónicas
y discapacidad, el mayor énfasis sobre los costos de la salud y los
avances tecnológicos dieron como resultado transformaciones en el
énfasis puesto en el suministro de atención de la salud y cuidados
de enfermería.
a lo largo de los siglos  y . Entre los cambios más notables
están las variaciones demográfi cas de la población, en particular el
incremento de edad y la diversidad cultural de la misma; transfor-
mación en los patrones de enfermedad; incremento de la tecnología;
aumento de las expectativas del consumidor; costos más altos de
la atención de la salud y cambios en el fi nanciamiento y otros es-
fuerzos para reforzar dicha atención. Estos cambios condujeron a
la reestructuración de las instituciones, la reducción de personal
y la capacitación cruzada, el incremento de los servicios de atención
a pacientes externos, la menor duración de la estancia hospitalaria
y el incremento de la atención de la salud en la comunidad y en el
entorno del hogar. Estas modifi caciones infl uyen de manera no-
table en el entorno donde las enfermeras ejercen su práctica. Tales
cambios también infl uyen en el punto de vista de la sociedad sobre
la salud y la enfermedad y afectan el enfoque de la enfermería y el
cuidado de la salud.
Conforme se incrementa la proporción de la población que
alcanza los 65 años de edad y el cambio de enfermedades agudas
a enfermedades crónicas, el tratamiento tradicional de la enferme-
dad y el enfoque del cuidado de las profesiones de la atención de
la salud se han expandido. Hay una creciente preocupación acer-
ca del surgimiento de enfermedades infecciosas, traumatismos,
obesidad y bioterrorismo. Por tanto, la atención de la salud debe
enfocarse más que en épocas previas sobre la prevención de enfer-
medades, promoción de la salud y control de entidades patológicas
crónicas y discapacidad. Este cambio de enfoque coincide con un
énfasis en toda la nación sobre el control de costos y el manejo de
recursos dirigido a proporcionar servicios de atención de la salud
seguros y rentables desde los puntos de vista de la efi ciencia y la
efi cacia para toda la población.
Salud, bienestar y promoción de la salud
En Estados Unidos, el sistema de atención de la salud, orientado de
manera tradicional a la enfermedad, está poniendo énfasis cada vez
mayor en la salud y su promoción. De igual manera, un número
importante de profesionales de la salud en los decenios pasados se
enfocó en el cuidado de pacientes con trastornos agudos, pero hoy
muchos dirigen sus esfuerzos hacia la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad.
Salud
El modo de percibir la salud depende de su defi nición. La Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS) defi ne salud como un
«es tado de completo bienestar físico, mental y social y no úni-
camente como ausencia de enfermedad y dolor» (OMS, 2006
p. 1). Aun que esta defi nición no permite variación alguna en los
grados de bienestar o enfermedad, el concepto de un proceso
salud-enfermedad continuo permite un mayor intervalo en la
descripción del estado de salud de una persona. Al visualizar
la salud y la enfermedad como un proceso continuo, es posible
considerar a una persona no por completo saludable ni del todo
enferma. En vez de ello, el estado de salud de una persona está
en constante cambio y encierra el potencial de variar desde un
alto grado de bienestar hasta uno de salud sumamente mala y de
muerte inminente. El uso del proceso de salud-enfermedad conti-
nuo brinda la posibilidad de concebir grados simultáneos de salud
y enfermedad. Sobre el proceso salud-enfermedad continuo,
incluso individuos con algún padecimiento crónico o discapaci-
dad pueden alcanzar un grado alto de bienestar cuando tienen
éxito en satisfacer su potencial de salud dentro de los límites de
su enfermedad crónica o discapacidad.
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7Capítulo 1 Atención de la salud ypráctica de la enfermería
consigo varias creencias, valores y prácticas de atención de la salud,
también tienen diversos factores de riesgo para algunas enferme-
dades y reacciones únicas al tratamiento. Estos factores afectan
de modo notable las respuestas de una persona a los problemas de
atención de la salud o la enfermedad, a quienes proporcionan los
cuidados y a la atención misma. Salvo que se evalúen estos facto-
res para entenderlos y respetarlos por parte de quienes proporcionan
los cuidados de salud, la atención prestada quizá sea inefi caz y afecte
de manera negativa los resultados.
Cultura se defi ne como patrones de conducta aprendidos, creen-
cias y valores compartidos por un grupo particular de personas.
Incluidas entre las muchas características que distinguen a los gru-
pos culturales están la manera de vestirse, lenguaje hablado, valores,
reglas o normas de comportamiento, prácticas específi cas de género,
economía, política, ley y control social, artefactos, tecnología, cos-
tumbres relativas a la dieta, así como creencias y prácticas de salud.
Promoción de la salud, prevención de entidades patológicas, causas de
enfermedad, tratamiento, hacer frente a problemas, cuidado, agonía
y muerte son parte de cada cultura. Cada persona tiene un sistema
único de creencias y valores formado, al menos en parte, por su
ambiente cultural. Este sistema de creencias y valores guía las ideas,
las decisiones y las acciones de la persona; asimismo, proporciona
una dirección para interpretar y responder a la enfermedad así como
a la discapacidad y la atención de la salud.
Para promover una relación efi ciente entre enfermera y paciente
y resultados positivos de la atención, los cuidados de enfermería
deben ser competentes y apropiados y sensibles a las diferencias
culturales. Se deben hacer todos los esfuerzos para ayudar a que los
pacientes retengan sus características culturales únicas. Al propor-
cionar alimentos especiales que poseen signifi cado y al organizar las
prácticas religiosas, tal vez permitan a los pacientes mantener un
sentimiento de integridad en un momento en que quizá se sientan
aislados de la familia y la comunidad.
Conocer el signifi cado cultural y social que tienen situaciones
particulares para cada paciente ayuda a la enfermera para evitar la
imposición de un sistema personal de valores cuando el paciente
tiene un punto de vista diferente. En la mayoría de los casos, la
cooperación con el plan de cuidados tiene lugar cuando la comu-
nicación entre la enfermera, el paciente y la familia de este último
se orienta a comprender la situación o el problema y respetar los
objetivos de cada uno entre sí.
Patrones cambiantes de la enfermedad
En los últimos 50 años, los problemas de salud de los estadouni-
denses cambiaron de manera importante. Aunque muchas en-
fermedades infecciosas fueron controladas o erradicadas, otras,
como la tuberculosis, el síndrome de inmunodefi ciencia adquirida
(sida), así como las enfermedades y las infecciones de transmisión
sexual, están en ascenso. Un creciente número de agentes infec-
ciosos se han vuelto resistentes al tratamiento con antibióticos
como resultado de su uso inapropiado y ampliamente propaga-
do. La obesidad se convirtió en una preocupación mayor y las
múltiples comorbilidades que la acompañan, como hipertensión,
cardiopatías, diabetes y cáncer, se suman de modo notable a la
mortalidad concomitante.
Trastornos que alguna vez se trataron con facilidad se han tor-
nado más complejos y ponen en riesgo la vida. La prevalencia de
enfermedades crónicas y discapacidad va en aumento debido a la
prolongación de la vida en su totalidad en Estados Unidos y los
avances en las opciones de atención y tratamiento para entidades
patológicas, como cáncer, infección por virus de la inmunodefi ciencia
humana (VIH) y fi brosis quística. Además, las mejorías en la atención
Demografía
Los cambios en la población afectan en general la necesidad de
atención y suministro de la salud. El Bureau of the Census (2007)
de Estados Unidos estimó que hay más de 303 millones de personas
en el país. El crecimiento de la población se atribuye en parte a
mejores servicios de salud pública y de nutrición.
La población no sólo está creciendo, también su composición está
cambiando. La disminución de la tasa de nacimientos y el incremen-
to de la duración total de la vida debido a una mejor atención de la
salud han generado una cifra menor de niños en edad escolar y más
personas de edad avanzada, muchas de las cuales son mujeres. Gran
parte de la población reside en áreas urbanas sumamente conges-
tionadas, con una migración estacionaria de miembros de minorías
étnicas al interior de las ciudades y una migración de miembros de
la clase media a áreas suburbanas. El número de personas sin ho-
gar, incluidas familias enteras, ha crecido de modo notable. Desde
el punto de vista cultural, la población es más diversa conforme
crecientes cantidades de personas con distintas nacionalidades en-
tran en el país.
Debido a los cambios de población, las necesidades de atención
de la salud de personas en edades específi cas, mujeres y diversos
grupos de individuos en localizaciones geográfi cas específi cas están
alterando la efi cacia de los medios tradicionales de proporcionar
atención de la salud. Como resultado, se necesitan cambios profundos
en todo el sistema que proporciona atención de la salud.
Envejecimiento de la población
En Estados Unidos, la población de personas de edad avanzada
se ha incrementado de modo importante y continuará creciendo
en años futuros. En 2003, los 35,9 millones de adultos > 65 años
de edad constituyeron 12,4 % (U.S. Bureau of the Census, 2004).
Hacia el año 2030, se espera que 20 % de la población en dicho
país será > 65 años de edad. De acuerdo con el Bureau of the Cen-
sus (2000) de Estados Unidos, el número de personas entre 65 y
74 años de edad fue ocho veces más grande en 1999 que en 1900
y la cantidad de personas de 75 a 84 años de edad fue 16 veces
mayor. Ade más, individuos ≥ 85 años de edad constituyen uno
de los segmentos de más rápido crecimiento de la población; el
número fue 34 veces más grande en 1999 que en 1900.
Las necesidades de atención de la salud de los adultos mayo-
res son complejas y requieren inversiones notables, tanto pro-
fesionales como fi nancieras, por la industria de la atención de la
salud. Muchas personas de edad avanzada sufren de múltiples
enfermedades crónicas exacerbadas por episodios agudos. En
particular, son motivo de preocupación las mujeres ancianas,
cuyos padecimientos con frecuencia se diagnostican y tratan de
manera insufi ciente. Hay aproximadamente tres mujeres por cada
dos varones en la población de mayor edad y es de esperar que
continúen superando la cifra.
Diversidad cultural
En la atención de la salud y los cuidados de enfermería es importan-
te apreciar las diversas características y necesidades de personas con
antecedentes étnicos y culturales variados. Algunas proyecciones
indican que, hacia el año 2030, la población de minorías raciales
y étnicas en Estados Unidos se triplicará. Con la creciente inmi-
gración, legal e ilegal, esta tasa puede acercarse a 50 % hacia el año
2030 (U.S. Bureau of Census, 2004). A medida que la composición
cultural de la población cambia, es cada vez más importante en-
frentar consideraciones culturales en el suministro de atención de
la salud. Pacientes de diversos grupos socioculturales no sólo traen
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8 Unidad 1 Conceptos básicos en enfermerías
(previamente conocida como la Joint Commission for Accreditation
of Healthcare Organizations [JCAHO]). Estos programas de AC
buscan establecer en la sociedad la responsabilidad que correspon-
de a las profesiones de la salud en lo que atañe a calidad, aptitud
y costo de los servicios proporcionados.
A principios del decenio de 1990, se reconoció que es difícil
medir la calidad de la atención como la defi nen los organismos
reguladores. Se identifi caron los criterios de AC como medidas
sólo para asegurar expectativas mínimas; éstos no proporcionan
mecanismos para identifi car causas de problemas o para determinar
sistemas o procesos que deban mejorarse. La mejoría continua de
la calidad (MCC) se identifi có como un mecanismo más efi caz
para mantener la calidad de la atención de la salud y, en 1992, su
implementación fue obligatoria. La Comisión Mixta especifi ca
que los pacientes tienen el derecho a un cuidado de la salud: 1) con
consideración y preservación de la dignidad; 2) con respeto a valores
culturales, psicosociales y espirituales, y 3) de manera específi ca
para la edad (Comisión Mixta, 2007).
A diferencia del AC, enfocado sobre incidentes o errores indivi-
duales y expectativas mínimas, la MCC se enfoca en los procesos
usados para proporcionar la atención, con el fi n de mejorar la ca-
lidad al evaluar y aquellos procesos que más afectan los resultados
de la atención y satisfacción del paciente. La MCC implica analizar,
entender y mejorar los procesos clínicos, fi nancieros y operaciona-
les. Las enfermeras directamente involucradas en el suministro de la
atención participan en el análisis de datos y perfeccionamiento de
los métodos usados en la MCC. Su conocimiento de los procesos
y las situaciones que afectan la atención al paciente es decisivo en
el diseño de los cambios para mejorar la calidad de los cuidados
suministrados.
La estrecha relación con la implementación de la MCC es el
paso para transformar la atención de la salud a través de la práctica
basada en la evidencia (PBE). Facilitar la PBE implica identifi car y
evaluar investigaciones actuales, así como incorporar los datos en la
atención del paciente como una manera de asegurar la calidad de los
cuidados (Bourgault, Ipe, Weaver y cols., 2007; Fineout-Overholt,
Melnyk y Schultz, 2005). La PBE incluye el uso de la evaluación
de resultados y los planes estandarizados de atención, como li-
neamientos y rutas clínicas y algoritmos. Muchas medidas ahora
son implementadas por enfermeras, en particular por operativas
y de práctica avanzada, con frecuencia en colaboración con otros
profesionales de la atención de la salud.
Rutas clínicas y mapas de atención
Muchos centros de atención de la salud y servicios de salud en el
hogar usan rutas clínicas o mapas de atención para coordinar los
cuidados a los pacientes (Kinsman, James y Ham, 2004). Las rutas
clínicas son instrumentos para seguir los avances del paciente hacia
el logro de resultados positivos dentro de plazos especifi cados. Se
han creado rutas clínicas basadas en la literatura actual y la pericia
clínica para pacientes con ciertos grupos de diagnósticos relaciona-
dos (DRGs GDR) (p. ej., insufi ciencia cardíaca, accidente vascular
cerebral isquémico, fractura de cadera), para enfermos de alto riesgo
(p. ej., aquellos que reciben quimioterapia) y para individuos con
ciertos trastornos frecuentes (p. ej., diabetes, dolor crónico). Las
rutas indican acontecimientos clave, como pruebas diagnósticas,
tratamientos, actividades, fármacos, consultas y educación, que
deben ocurrir dentro de los plazos especifi cados para que los pa-
cientes consigan los resultados deseados y programados.
Un responsable del caso con frecuencia facilita y coordina inter-
venciones para asegurar los avances del paciente a través de aconte-
cimientos clave y que logre los resultados deseados. Las enfermeras
de traumatismos y otras alteraciones agudas y graves han hecho que
muchas personas con tales anomalías prolonguen su vida por varios
decenios más en comparación con lo que ocurría en el pasado. En
Estados Unidos, las personas con enfermedad crónica constituyen
el mayor grupo de usuarios de los servicios de la atención de la
salud. Puesto que la mayoría de los problemas de salud observados
hoy día es de naturaleza crónica, muchas personas han aprendido
a optimizar su salud dentro de las restricciones de la enfermedad
crónica y la discapacidad.
A medida que los trastornos crónicos se incrementan, la atención
de la salud se amplía desde un enfoque curativo y de erradicación de
la enfermedad hasta incluir la prevención o el tratamiento rápido
de exacerbaciones de anomalías crónicas. La enfermería, que siem-
pre ha recomendado a los pacientes tomar el control de la salud y el
bienestar, hoy tiene una función prominente en el enfoque actual
sobre tratamiento de enfermedades crónicas y discapacidad.
Avances en tecnología y genética
Los avances en tecnología y genética han ocurrido con mayor rapi-
dez en los últimos decenios comparados con los de otros tiempos.
Técnicas y dispositivos perfeccionados revolucionaron la cirugía y
las pruebas diagnósticas, lo cual hizo posible efectuar muchos pro-
cedimientos y pruebas en pacientes extrahospitalarios. El mayor
conocimiento y la comprensión de la genética han generado una más
amplia detección, pruebas diagnósticas y tratamientos para varias
entidades patológicas. Los perfeccionados sistemas de comunica-
ción que conectan casi todas las regiones del mundo, con capacidad
para almacenamiento rápido, recuperación y difusión de la informa-
ción han motivado un cambio súbito y también obsolescencia rápida
de las estrategias del suministro de atención de la salud. Avances
en genética y tecnología también resultaron en muchos problemas
éticos para el sistema de atención de la salud, los proveedores de los
cuidados de salud, los pacientes, las familias y la sociedad.
Requerimientos de calidad
enlaatencióndela salud
Las enfermeras en los centros de atención aguda deben trabajar con
otros miembros del personal de salud para mantener la calidad de
los cuidados en tanto enfrentan presiones para dar de alta a los pa-
cientes y disminuir los costos del personal. Hoy día, las enfermeras
en un hospital cuidan pacientes hospitalizados por relativamente
pocos días. Las enfermeras extrahospitalarias prestan cuidados a
personas que requieren servicios de atención aguda con alta tecno-
logía y también cuidados a largo plazo en el hogar. Es imposible
exagerar aún más la importancia de una planeación efi caz de las
altas hospitalarias y las mejorías de la calidad. Las enfermeras de
atención aguda también deben trabajar con enfermeras con base
extrahospitalaria y otras en centros comunitarios para asegurar la
continuidad de los cuidados.
El público en general cada vez conoce y se interesa más en la
atención y promoción de la salud a través de diversos medios de
comunicación. La atención de la salud es un tema de debate político.
El público también ha llegado a estar muy consciente de la salud y
cree que salud y atención de buena calidad constituyen un derecho
básico y no un privilegio para unos pocos elegidos.
Mejoramiento de la calidad y práctica
basadaenlaevidencia
En el decenio de 1980, hospitales y otros organismos de atención
de la salud implementaron programas en curso de aseguramien-
to de la calidad (AC). Se requirieron estos programas para el reem-
bolso de servicios y acreditación por parte de la Comisión Mixta
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9Capítulo 1 Atención de la salud ypráctica de la enfermería
rentables para el paciente externo o en los servicios de atención
ambulatoria. Conforme los pacientes retornan a la comunidad,
tienen más necesidades de atención de la salud, muchas de las
cuales son complejas. El requerimiento de atención en el hogar y
servicios basados en la comunidad va en aumento. A pesar de su
éxito, las organizaciones asistenciales con contención de costos se
enfrentan al desafío de proporcionar servicios de calidad bajo una
restricción de recursos. El manejo de caso es una estrategia usada
por muchas organizaciones para superar este reto.
Manejo de caso
Manejo de caso es un sistema de coordinación de servicios de
atención de la salud para asegurar los cuidados rentables, con res-
ponsabilidad y calidad. La premisa es que la responsabilidad para
satisfacer las necesidades del paciente descanse en una persona o un
grupo de personas cuyos objetivos sean proporcionar al paciente y a
su familia acceso a los servicios requeridos, asegurar la coordinación
y evaluar la efi ciencia en el suministro de tales servicios.
El manejo de caso ha ganado tal prominencia debido a la dismi-
nución de los costos de la atención relacionada con estancias más
breves en el hospital, junto con rápidas y frecuentes transferencias
entre unidades especializadas y de atención estándar. La función
del responsable de caso se enfoca sobre el manejo de una carga de
trabajo y en colaborar con enfermeras y otro personal de atención
de la salud. En algunos centros, en particular los comunitarios, la
enfermera encargada de caso se concentra en la conducción del plan
de tratamiento de pacientes con enfermedades complejas, vigila al
paciente durante la hospitalización e incluso en el hogar después
del alta, en un esfuerzo por coordinar los servicios de atención de
la salud que pueden evitar o retrasar la rehospitalización. El alcance
de la carga de trabajo de los casos suele limitarse a pacientes con
diagnóstico, necesidades y tratamientos similares.
El manejo de caso se diseñó para planear y coordinar los ser-
vicios necesarios para el paciente interno y el externo. Los objeti-
vos son calidad, responsabilidad y oportunidad de los servicios,
además de la reducción de costos. Rutas basadas en la evidencia
o planes similares, con frecuencia se usan en el manejo de caso en
poblaciones de pacientes similares (Craig y Huber, 2007; Huber
y Craig, 2007).
Funciones de la enfermera
Como se estableció antes, los cuidados de enfermería abarcan el
diagnóstico y el tratamiento de las respuestas humanas a la salud
y la enfermedad y, por tanto, se enfoca en un extenso conjunto de
fenómenos. Las enfermeras profesionales que trabajan en centros
institucionales, orientados a la comunidad o basados en esta última
tienen tres funciones principales: de enfermera practicante, que
proporciona atención, enseñanza y colaboración; de líder y de inves-
tigación. Cada función trae responsabilidades específi cas de todas
las posiciones ocupadas en enfermería, se relacionan entre sí y se
diseñaron para satisfacer las necesidades inmediatas y futuras de
los consumidores que reciben los cuidados de enfermería. Con
frecuencia, la actividad de las enfermeras combina varias funciones
con el objeto de proporcionar atención integral al paciente.
Función de practicante
Esta función involucra las acciones efectuadas para satisfacer las
necesidades de atención de la salud y las necesidades de enfermería
de pacientes individuales, sus familias y otras personas signifi ca-
tivas. Esta función predomina en centros primarios, secundarios y
terciarios de atención de la salud y en los cuidados de enfermería en
que prestan atención directa tienen una función importante en la
creación y uso de rutas clínicas a través de su participación en la in-
vestigación de la literatura y el desarrollo, la experimentación, la
aplicación y la revisión de dichas rutas. Además, vigilan los logros
y documentan y analizan las variaciones. Ejemplos de rutas clínicas
pueden encontrarse en el Apéndice B.
Otros instrumentos de la PBE usados para planear la atención
del paciente son los mapas de atención, los planes de acción mul-
tidisciplinarios (PAM), los lineamientos clínicos y los algoritmos.
Estos instrumentos se usan para motivar a los pacientes hacia mar-
cadores de resultados predeterminados. Los algoritmos se utilizan
con mayor frecuencia en situaciones clínicas para defi nir un trata-
miento particular basado en información o respuesta del paciente.
Los mapas de atención, los lineamientos clínicos y los PAM (los
más detallados de estos instrumentos) facilitan la coordinación
entre la atención y la educación a través de la hospitalización y
después del alta hospitalaria.
Puesto que los mapas y los lineamientos de atención se usan
para situaciones en las cuales un avance del paciente a menudo
desafía la predicción, se excluyen plazos específi cos para conseguir
resultados. Un paciente con una entidad patológica sumamente
compleja o múltiples enfermedades subyacentes puede benefi ciar-
se más del mapa o los lineamientos de atención que de las rutas
clínicas, debido a que el uso de señales para marcar resultados (en
vez de plazos específi cos) es más realista.
A través del manejo de caso y el uso de rutas clínicas o mapas
de atención, los pacientes y el cuidado que reciben se evalúan de
manera continua desde la preadmisión hasta el alta hospitalaria y,
en muchos casos, después de concluir los cuidados en el hogar y en
centros comunitarios. La continuidad de la atención, el uso efi caz
de los servicios y la contención de costos son los mayores benefi cios
para la sociedad y para el sistema de atención de la salud.
Sistemas alternativos del suministro
deatención de la salud
El continuo aumento del costo de la atención de la salud en los
decenios pasados condujo al uso de servicios asistenciales de salud
orientados a contener costos y sistemas alternativos para propor-
cionar dicha atención, incluidas las organizaciones de apoyo de la
salud (OAS) y las organizaciones de proveedores preferidos (OPP).
Servicios asistenciales con contención de costos
La continua escalada de los costos de atención de la salud en los
últimos decenios impulsó a hombres de negocios, trabajadores y
gobierno a asumir un mayor control sobre el fi nanciamiento y el
suministro de dicha atención. Los rasgos comunes que caracterizan
a los servicios de salud con contención de costos incluyen tarifas de
pago prenegociadas, precertifi cación obligatoria, revisión del uso
de los servicios, selección limitada de proveedores y reembolsos con
tasa fi ja. El alcance de los servicios de salud con contención de
costos se ha expandido desde servicios en el hospital hasta OAS o
variaciones, como las OPP, los servicios extrahospitalarios a largo
plazo y la atención en el hogar, así como servicios relacionados con
el diagnóstico y el tratamiento.
Los servicios asistenciales con contención de costos contribu-
yeron a una reducción notable en los días de hospitalización del
paciente, la expansión continua de la atención extrahospitalaria,
la competencia feroz y las estrategias de mercadeo para atraer con-
sumidores y también aseguradoras y reguladoras. Los hospitales
se enfrentan con la disminución de ingresos, un número cada vez
menor de pacientes, personas con trastornos más graves y con es-
tancias de permanencia más corta y una necesidad de servicios
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