BRUCELOSIS
Zoonosis. Afecta animales y se transmite al hombre por exposición accidental, consumo de lácteos o carnes crudas e
inhalación de aerosoles.
Son cocos, cocobacilos o bacilos cortos gram - , aerobios. Las especies que más afectan al hombre son Brucella melitensis
(ganado caprino y bovino), canis (perro), suis (porcino), abortus (ganado vacuno). El hombre es el último eslabón en la
cadena epidemiológica.
En América Latina el mayor número de casos se registra en Argentina, Perú y México.
Patogenia
-Vía cutánea, mucocutánea o mucosa: más frecuente en personal de frigoríficos, mataderos, trabajadores
agropecuarios, veterinarios. Vía respiratoria: más común en el personal de laboratorios q manipulan Brucella.
-La infección x vía digestiva se debe a ingestión de leche o derivados no pasteurizados, carnes saladas o ahumadas
(Brucella resiste esos procedimientos).
-Contacto interhumano EXCEPIONAL, casos de transfusiones, transmisión vertical, contacto sexual, transplantes.
-Al pasar barrera cutánea o mucosa, son fagocitadas por leucocitos PMN y mononucleares. Ingresan al sistema linfático y
se multiplican en ganglios regionales. Diseminarán por vía hemática órganos ricos en SRE: hígado, bazo, MO, ganglios
linfáticos y riñones. Sobreviven y se multiplican en células fagocíticas.
-La virulencia de las distintas especies es variable. B melitensis es la más virulenta, resiste la actividad bactericida del
suero y la destrucción de los PMN, forma abscesos en animales de experimentación. B abortus es la menos virulenta,
destruida en parte por la actividad bactericida del suero (produce granulomas en animales de experimentación).
B suis: virulencia intermedia. Lesiones hísticas tienden a la caseosis y supuración.
B canis: sensible a actividad bactericida del suero. Patogenicidad limitada.
-RESPUESTA INMUNE:
* Humoral: aumento inicial de anticuerpos IgM, q alcanzan máximo nivel al 3er mes y declinan gradualmente, hasta
alcanzar títulos bajos que perduran durante años. El aumento de IgG se produce luego de la 2da semana y llega al
máximo hacia el segundo mes.
Anticuerpos intervienen en la opsonización, favorecen fagocitosis y protegen de alguna manera contra reinfección.
*Celular: al activarse los linfocitos T liberan IL 2, IFNγ, TNFα, que activan a los macrófagos.
Los tejidos responden a la bacteria generando granulomas. Algunos presentan necrosis central, otros tienen aspecto
semejante a la sarcoidosis y curan con fibrosis y calcificación.
CLINICA
Brucelosis aguda
-Incubación 1-3 semanas. 1/3 de los P comienzo agudo.
-El inicio de las formas leves, suele asemejarse a un cuadro gripal, pero los síntomas persisten por 1-2 semanas. F°>38 °C,
escalofríos, sudoración profusa, cefalea, artromialgias.
Fiebre acompañada de dolor lumbar, dorsal, hiporexia, adelgazamiento.
Presencia de tos seca o productiva, dolor abdominal, constipación o diarrea, temblores, parestesias, adenomegalias
cervicales y axilares, hepatoesplenomegalia, exantema morbiliforme, papulonodular o eritema nudoso.
Formas graves son excepcionales. Se acompañarán por púrpura, secundaria a trombocitopenia e ictericia por
compromiso hepático y CID.
Las formas recurrentes se deben a recaídas por complicaciones supurativas focales o a reinfección.
LOCALIZACIONES
• OSTEOARTICULARES: son las más frecuentes. Las más comunes son el columna vertebral, articulaciones sacroilíacas y
coxofemorales. Se manifiesta con artralgias, artritis, osteomielitis, espondilitis, tenosinovitis, bursitis. En orden de
frecuencia:
1) Sacroileítis: más frecuente en adultos jóvenes. Se presenta con F° y dolor en región glútea.
2) Articulaciones grandes, coxofemorales y rodillas.
Líquido articular revela infiltrado linfocitario, a veces con cultivo adecuado se aísla Brucella.
Puede haber cuadro de artritis reactiva por depósito de complejos inmunes. No provoca destrucción de tejido.
-Espondilitis: localización esquelética más grave. Afecta más a sexo masculino y edad avanzada. Se ubica más
comúnmente en columna lumbar. Manifiesta con dolor intenso e impotencia funcional. En muchos casos hay compresión
radicular. La compresión medular es poco común, pero requiere descompresión quirúrgica urgente.
Alteraciones en RX aparecen en 2-3 semanas, las más precoces: estrechamiento del espacio intervertebral y espondilitis
anterior (se observan mejor en incidencia lateral). TC y RM son de gran utilidad.
Centellografía con Ga 67 es positiva, aunque capta menos radiotrazador que espondilitis piógenas.
• SISTEMA NERVIOSO: poco frecuente. Produce meningitis, encefalitis, mielitis, radiculitis, neuritis (o combinaciones).
Lo más frecuente es la meningoencefalitis. Puede haber parálisis de pares craneanos (++III, VI, VII). Menos de la mitad
presentan rigidez de nuca.
Rara vez hay episodios meningovasculares: accidentes isquémicos transitorios, vasculitis focal, hemorragias por rotura
de aneurismas infecciosos. LCR: claro u opalescente, con pleocitosis linfocitaria y recuentos entre 20-300 células/mm3.
Con medios de cultivo adecuado es posible aislar al bacilo del LCR.
El compromiso medular y radicular se produce por efecto mecánico, secundario a espondilitis o sacroileítis, con
formación de abscesos epidurales, aracnoiditis o estrechamiento de los agujeros de conjunción.
• CARDIOVASCULAR: poco frecuentes pero de alta mortalidad. Endocarditis es rara, pero más frecuente en áreas
endémicas para B melitensis. Más común en edad media y sexo masculino, afecta 1° a válvula aórtica y luego la mitral.
Generalmente es subagudo. Puede ser agudo, con insuficiencia cardíaca grave por ruptura del aparato valvular. Se
forman grandes vegetaciones con embolizaciones frecuentes.
Tto antibiótico no es eficaz, considerar cirugía.
Otros trastornos cardiovasculares: miocarditis, pericarditis, aortitis.
• HEPÁTICA: localización frecuente. Grados leves-moderados de citólisis hepatocitaria. Aumenta la FAL y
transaminasas al doble o triple. Bilirrubinemia normal. Formación de granulomas y tendencia a supuración o caseosis es
más frecuente con B suis, y secundariamente con abortus. B melitensis causa hepatitis difusa y granulomas pequeños.
La ictericia e insuficiencia hepática aparecen en cuadros de Sepsis grave o falla multiorgánica.
• ESPLÉNICA: en agudo: esplenomegalia homogénea. Puede haber abscesos, que pueden calcificarse (> 1 cm), con
aspecto de escarapela. Hacer dx diferencial con histoplasmosis o TBC (< 1cm).
En cronicidad: bazo puede adquirir dimensiones importantes y aumentar hemocatéresis, lo que puede dar pancitopenia.
Es necesaria la esplenectomía o drenaje quirúrgico en abscesos que no responden a ATB.
• UROGENITAL: poco frecuente. Lo más común es la orquiepididimitis unilateral. Puede evolucionar a atrofia testicular.
Si es bilateral →esterilidad. Infección prostática es muy rara.
En vagina produce hidrocele (x inflamación de la túnica vaginal). Escaso riesgo de aborto.
Infección renal: pielonefritis, nefritis intersticial, proteinuria, hematuria, piuria. B suis da granulomas caseosos
supurativos con extensión perirrenal y retroperitoneal.
• RESPIRATORIO: raro. Infección broncopulmonar es difícil de documentar, porque es difícil de aislar al bacilo en
esputo o BAL.
RX tórax: opacidades de tipo alveolar, segmentario o lobular, nódulos únicos o múltiples, adenomegalias hiliares,
imágenes cavitadas y derrame pleural.
• HEMÁTICAS: leucopenia y linfocitosis relativa. En ciertos casos hay trombocitopenia moderada. Puede haber anemia e
hiperactividad macrofágica en MO.
Brucelosis crónica
-Aquellos pacientes que continúan sintomáticos por un período mayor a 6-12 meses (depende el autor).
Más importante que la cronicidad es si la enfermedad está activa o no.
Las reinfecciones se dan en personas que están continuamente expuestas, y la clínica es más leve que la primoinfeccion.
También hay reacciones de hipersensibilidad a los antígenos de Brucella, por exposición reiterada.
Infección x cepas vaccinales: inoculación accidental percutánea, conjuntival de la cepa 19 (atenuada) de B abortus,
destinada a animales.
Reacciones locales pocas horas después de la inoculación: dolor intenso, edema, evolución a la necrosis con formación
de escara en el sitio de entrada.
COMPLICACIONES:
-Ruptura de aneurisma infeccioso
-Compresión medular x absceso paravertebral o aplastamiento vertebral.
-Tromboembolismo o insuficiencia cardíaca x localización endocárdica.
En general tiene buen pronóstico. En la mayoría de los casos se autolimita a 3-4 semanas. Es grave cuando asienta en
SNC y corazón.
DIAGNÓSTICO
-Anamnesis prolija para evaluar epidemiología.
-Confirmación por métodos directos: aislamiento bacteriológico. De sangre, MO, LCR, tejidos. Hemocultivos, elección en
período agudo. Sistemas de cultivo sistematizados (BACTEC x ej) reducen el tiempo de aislamiento. AVISAR AL
LABORATORIO QUE SE SOSPECHA UNA BRUCELOSIS (bioseguridad!).
Cultivo de MO se hará en caso de sospecha de enfermedad con hemocultivos negativos. Otras muestras útiles: biopsia
hepática, ganglio, LCR, liquido peritoneal, liquido sinovial y pus de abscesos.
-Métodos indirectos: serología detecta anticuerpos contra LPS de la membrana externa de Brucella. Pueden aparecer
falsos positivos en pacientes con Yersinia, tularemia, cólera, y Salmonella.
Se utilizan antígenos de B abortus: títulos de Ac 1/1000 son muy sugestivos de infección activa.
La prueba de aglutinación en tubo con 2-mercaptoetanol permite medir la actividad de IgG. Los títulos de 1/50 o más
son idicativos de infección activa.
Prueba de Coombs antibrucela detecta anticuerpos no aglutinantes (cuando la enf lleva meses de evolución,
desaparecen los anticuerpos aglutinantes). Es una prueba complementaria.
ELISA: cuantifica Ig. IgM aparecen precozmente (1° semana), a lo que sigue un aumento de IgG e IgA que se mantienen
elevadas por 2-3 años. ELISA es más sensible que aglutinación en tubo.
ELISA especial, para detectar anticuerpos anti proteína citoplasmática: es más específica. Diferencia infecciones activas
de las inactivas. No tiene reacciones cruzadas.
TRATAMIENTO
-Iniciar con clínica y serológico. No esperar a bacteriología!
-ATB terapia acorta la evolución.
-DOXICICLINA 200mg/día + RIFAMPICINA 600-900mg/día, VO x 6 semanas.
-Recordar: al inicio del tto alrededor de 25% de los P tienen aumento de F° y de síntomas generales. Este efecto es por
lisis bacteriana masiva. Puede requerir corticoides.
-RIFAMPICINA + TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL = buena llegada a SNC. Primera elección para neurobrucelosis.
-En infección endocárdica: 3-4 ATB: TETRACICLINA, ESTREPTO O GENTAMICINA, Y RIFAMPICINA + SMX/TMP. Igual, casi
siempre requiere el reemplazo valvular.
-En embarazo: RIFAMPICINA 900 mg x 45 días.
PROFILAXIS
-Control de los reservorios animales. Vacunación de las crías alrededor de los 6 meses.
-Pasteurización de la leche y control de las reses para el consumo.
-Desinfección de instalaciones de faena en mataderos: usar solución de Cloramina 5% o soda cáustica 8-10%. Hervir x
30´el instrumental de faena, en soda cáustica 2%.
-Desinfectar ropa y manos con cloramina.
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