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Clin Quir Fac Med UdelaR Bocio y nódulo tiroideo
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Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina
Universidad de la República. Uruguay 2019
BOCIO Y NÓDULO TIROIDEO
Dr. Carlos Misa Meliá
Dr. Raúl Perna
Introducción
En este capítulo se analizarán con un
criterio clínico, las enfermedades benignas de
la glándula tiroides que incluyen un frecuente
motivo de consulta, que es derivado al
cirujano para su eventual resolución
quirúrgica.
BOCIO
Desde el punto de vista clínico-semiológico se
define un bocio como “todo aumento de
volumen difuso o localizado de la glándula
tiroides”. Desde la óptica anátomo-patológica
solo constituyen bocios aquellas tumoraciones
localizadas o difusas que se originan por
hiperplasia o hipertrofia de los constituyentes
normales de la glándula (se excluyen las
tiroiditis y los neoplasmas). La glándula
tiroides normalmente no se ve ni se palpa en el
examen físico. El tamaño normal de cada
lóbulo tiroideo corresponde aproximadamente
(según la OMS) al tamaño de la falange
ungueal del pulgar del examinador.
Clínicamente se clasifican los bocios en 4
grados:
1- Se palpa pero no se ve.
2- Se palpa y se ve.
3- Deforma el cuello.
4- Es visible desde atrás.
Cuando el agrandamiento de la glándula es
difuso (de toda la glándula aunque no
necesariamente simétrico), hablamos de
bocios difusos; cuando se perciben nódulos, se
les donomina bocios multinodulares. La
presencia de un único nódulo tiroideo
constituye una entidad especial llamada
nódulo tiroideo único o sólido y será tratado
más adelante (preferimos no hablar de bocio
uninodular).
Manifestaciones clínicas
El bocio es la afección más común de la
glándula tiroides y la mayoría de los casos
leves (grado I y II) cursa en forma
asintomática, siendo descubierto como simple
agrandamiento de la glándula.
Desde el punto de vista semiológico, los
bocios y tumoraciones de origen tiroideo en
forma característica ascienden y descienden
con los movimientos deglutorios, traduciendo
su vinculación con el eje visceral del cuello.
Además se ocultan total o parcialmente (de
acuerdo al tamaño) al contraer los músculos
infrahioideos al oponerse al movimiento de
apertura bucal del paciente. Como se
comprenderá, aquí como en otras regiones, las
grandes tumoraciones alteran la semiología
habitual y los bocios muy voluminosos nunca
se ocultan totalmente al contraer la
musculatura infrahioidea. En su evolución
grandes bocios, sobro todo multinodulares,
pueden crecer hacia el mediastino ocupando
parte del sector anterosuperior del mismo; es
el caso de los llamados bocios intratorácicos o
plongeantes (del francés sumergidos o
zambullidos) en el tórax. Este tipo peculiar de
crecimiento se ve facilitado por el propio peso
de la tumoración, el plano inclinado hacia
atrás y abajo de la tráquea y el mecanismo
“aspirativo” que ejerce la presión negativa
intratorácica.
La repercusión funcional de un bocio debe
ser analizada a nivel regional y general.
La repercusión regional está dada por el efecto
de masa que ejerce sobre estructuras vecinas.
Es más frecuente en los bocios multinodulares
y comprenden: compresión y desplazamiento
de la vía aérea, disfagia por compresión de
hipofaringe-esófago, disfonía por efecto
mecánico (la parálisis del nervio recurrente
debe interpretarse como signo de malignidad)
e ingurgitación venosa, cianosis y edema en
esclavina por compresión de las venas de la
base del cuello. Esta última situación puede
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evidenciarse con la maniobra de Marañón –
Pemberton que consiste en pedirle al paciente
que eleve ambos miembros superiores
mientras dirige la cabeza y el cuello hacia
adelante (busca estrechar el orificio superior
del tórax y se ve sobre todo en grandes bocios
plongeantes).
La repercusión general depende de la
coexistencia de disfunción tiroidea vinculada a
alteraciones en la producción de hormonas
tiroideas. La mayoría de los bocios son
eufuncionantes. Los bocios que cursan con
hipofunción tiroidea son en su mayoría
multinodulares y predominan en las zonas de
bocio endémico por déficit de ingesta de yodo.
En nuestro medio se ha logrado controlar esta
situación incorporando por ley sal yodada
desde 1961 en las zonas endémicas (al norte
del Río Negro) y desde el año 2000 en todo el
país. Son manifestaciones características del
hipotiroidismo el aumento de peso,
intolerancia al frío, fatigabilidad, tristeza o
depresión, ideación lenta, hipermenorrea. Los
bocios que cursan con hiperfunción tiroidea
que pueden ser derivados para tratamiento
quirúrgico usualmente corresponden a alguna
de las siguientes variedades:
Enfermedad de Graves-Basedow: es una
tiroiditis autoinmune de etiología no muy bien
conocida, que se caracteriza por una
hiperplasia difusa de la glándula tiroides
resultando en un bocio con hiperfunción o
hipertiroidismo. Es la causa más común de
tirotoxicosis. Es más frecuente en mujeres
jóvenes y su presentación completa asocia al
bocio difuso un florido hipertiroidismo
(taquicardia, palpitaciones, adelgazamiento,
fatiga muscular, nerviosismo, cambios del
humor, irritabilidad, hiperactividad con falta
de concentración, oligomenorrea o amenorrea,
diarreas), exoftalmos y mixedema pretibial.
Enfermedad de Plummer, caracterizada por la
presencia de un bocio multinodular asociado a
hipertiroidismo. En general afecta a mujeres
más añosas los síntomas son menos
manifiestos y nunca presentan exoftalmos;
predominan los trastornos de la esfera
cardiovascular, taquicardia y alteraciones del
ritmo cardíaco fundamentalmente fibrilación
auricular (refractarios al tratamiento
convencional con antiarrítmicos).
Adenoma tóxico o hiperfuncionante autónomo,
corresponde a un nódulo tiroideo (adenoma)
funcionante y autónomo que produce
cantidades suprafisiológicas de hormonas
tiroideas, suprimiendo la secreción de
hormona tiroestimulante (TSH), y la captación
de radioyodo en la gammagrafía por el tejido
tiroideo circundante. Clínicamente se
caracteriza por la aparición de una tumoración
en la logia tiroidea, con o sin síntomas
manifiestos de hipertiroidismo.
EXAMENES PARACLÍNICOS
Los estudios diagnósticos fundamentales
consisten en perfil tiroideo (T3, T4, TSH) y
ecografía de cuello. La TAC de cuello y tórax
debe efectuarse ante la sospecha de un bocio
intratorácico. El centellograma tiroideo solo
debe ser solicitado ante la sospecha de un
adenoma hiperfuncionante autónomo o en la
enfermedad de Plummer. Dado el carácter
excepcional de la asociación de cáncer tiroideo
y tirotoxicosis, no suelen estar indicados
estudios de punción citodiagnóstica excepto la
coexistencia de tumoraciones de alta
sospechosa.
Tomografía computada de cuello. Bocio multinodular con
macrocalcificaciones, desviación y compresión traqueal.
TRATAMIENTO
El manejo variará de acuerdo a la catalogación
de cada tipo de bocio. Son indicaciones de
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cirugía: los grandes bocios (grado 3 o 4)
eufuncionantes, tanto difusos como multino-
dulares, que presentan elementos compresivos,
o crecimiento intratorácico o por razones
cosméticas. El tratamiento de elección es la
tiroidectomía total. En los bocios difusos con
hipertiroidismo, el tratamiento inicial será
siempre médico, tendiente a compensar la
hiperfunción, con drogas antitiroideas (propil-
tiouracilo o metimazol). Una vez logrado esto,
puede indicarse yodo radiactivo (I
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) o
tratamiento quirúrgico (de elección en mujeres
jóvenes en edad reproductivas y grandes
bocios). En los bocios nodulares la opción
terapéutica más aceptada, luego de compen-
sada la hiperfunción, es la cirugía ya que el
yodo radiactivo no es tan efectivo como en el
bocio difuso. En la enfermedad de Plummer
(multinodular) se realizará una tiroidectomía
total. En el adenoma hiperfuncionante
autónomo (con un centellograma que
certifique que ese nódulo es el único
hiperfuncionante) es suficiente la lobectomía
que incluya obviamente el nódulo problema.
NÓDULO TIROIDEO
El nódulo tiroideo es una entidad clínico-
semiológica que puede corresponder a
múltiples patologías, de hecho casi todos los
procesos patológicos de la tiroides pueden
presentarse como nódulos. Significa un gran
desafío a la pericia e idoneidad para el médico
que se enfrenta a una tumoración que está
apenas a un par de centímetros por detrás de la
piel. Estos nódulos son muy frecuentes y
pueden detectarse por palpación hasta en un
35 % de la población general, cifra alta que
aún puede ser mayor (65 %) sobre todo debido
a la utilización de la ultrasonografía. Influye
esta cifra, los hallazgos ecográficos en
estudios realizados por otras causas (hallazgo
incidental o incidentaloma). No es de buena
práctica clínica pensar que todo nódulo
tiroideo puede ser un cáncer y operarlos a
todos. El objetivo inicial del médico que se
enfrenta a un paciente portador de un nódulo
tiroideo es identificar aquellos que pueden ser
un cáncer (10 %), que causan fenómenos
compresivos (5 %) o que determinan
hiperfunción (5 %). Es decir: cerca del 90 %
de los nódulos son benignos y 90 a 95 % son
asintomáticos.
Si bien la enorme mayoría de los cánceres
tiroideos se presentan como un nódulo único,
la gran mayoría de los nódulos únicos no
corresponden a un cáncer. De hecho en las
distintas series publicadas, el hallazgo de un
cáncer solo se verifica en el 10 a 15 % de los
casos. En orden decreciente de frecuencia un
nódulo tiroideo puede corresponder a:
Nódulo hiperplasia-involución
(coloido-quístico).
Quistes tiroideos.
Adenoma folicular.
Cáncer.
Tiroiditis.
Diagnóstico
Desde el punto de vista semiológico, se
plantea el diagnóstico clínico de nódulo
tiroideo ante una tumoración que asienta en la
región infrahioidea, que asciende y desciende
con la deglución y que se oculta total o
parcialmente con la contracción de los
músculos infrahioideos (al oponerse a la
apertura bucal del paciente). Hablamos de
nódulo único o solitario cuando no palpamos
otras tumoraciones ni palpamos la glándula
tiroides (por definición una tiroides normal no
es palpable). Si por el contrario se palpan otros
pequeños nódulos o se palpa la glándula
aumentada, estamos en presencia de un nódulo
prominente o dominante en el contexto de un
bocio multinodular.
Nódulo tiroideo ístmico.
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Un nódulo que presenta un crecimiento
mantenido durante meses, generalmente
indoloro y sin hiperfunción, es sospechoso de
corresponder a un cáncer; pero el crecimiento
brusco en un par de días acompañado de dolor,
es característico de una hemorragia dentro de
un nódulo quístico preexistente. También es
signo de riesgo la consistencia dura o pétrea y
la fijación a los planos vecinos. En presencia
de un nódulo tiroideo, la palpación de una
adenopatía satélite o la aparición de disfonía
son, hasta demostración de lo contrario,
sugestivos de un cáncer tiroideo
Algoritmo de estudio
Corresponde al estudio secuencial y
progresivo, racional, a fin de no superponer ni
realizar estudios innecesarios. Se busca así
mejorar la relación costo-efectividad,
disminuyendo al máximo la incidencia de
falsos positivos (evitando operaciones
innecesarias) y sobre todo falsos negativos.
El estudio inicial de estos pacientes debe
comenzar con un perfil tiroideo (T3, T4, TSH
en sangre) y ecografía de cuello.
La ultrasonografía de cuello es un estudio no
invasivo, de bajo costo y alta disponibilidad
que informa si se trata de un nódulo único o
múltiple, si es sólido, quístico o mixto y tiene
además alta sensibilidad para detectar
adenomegalias no evidentes clínicamente.
Puede orientar al diagnóstico de la naturaleza
de la tumoración pero nunca es 100 %
concluyente: la gran mayoría de los cánceres
son nódulos sólidos pero la mayoría de los
nódulos sólidos no son cánceres. Los nódulos
quísticos generalmente son benignos (sobre
todo si presentan pared fina sin irregularidades
internas y con contenido homogéneo) pero si
presenta paredes gruesas, irregulares con
prolongaciones internas puede corresponder a
un cáncer con áreas de necrosis y hemorragia.
Un signo ecográfico de riesgo de malignidad
es el hallazgo de microcalcificaciones que son
características de los cánceres papilares; pero
calcificaciones grandes e irregulares se
observan en nódulos de hiperplasia-involución
de larga evolución. Otros signos de riesgo
incluyen márgenes irregulares, o ausencia de
elasticidad del nódulo.
El complemento ecodoppler color en la
ultrasonografía aporta elementos de sospecha
aunque no definitorios: un nódulo sólido con
vascularización periférica pero no central
probablemente sea benigno; si la
vascularización es intranodular o mixta
(periférica y central) aumenta el riesgo de
enfermedad maligna pero puede tratarse de un
adenoma hiperfuncionante.
El paso siguiente en el algoritmo diagnóstico
es el estudio citológico del nódulo mediante
punción-aspiración con aguja fina (PAAF).
Es el único procedimiento no quirúrgico que
puede (no siempre) diagnosticar malignidad en
un nódulo problema. Uno de los precursores
de este procedimiento en nuestro medio, fue el
Prof. Dr. Pedro Paseyro, en 1938. Es un
procedimiento que se realiza en forma
ambulatoria, bien tolerado y con muy escasas
complicaciones. Consiste en el diagnóstico
citológico (no histológico) de las afecciones
tiroideas. Su resultado se informa, de acuerdo
a la clasificación del Consenso de Bethesda
(2007) en 6 categorías:
1. Muestra no diagnóstica o insatisfactoria
(extendido hemorrágico con escasos elementos
citológicos tiroideos) repetir la PAAF.
2. Benigno. En general corresponde a un
nódulo de hiperplasia-involución y muestra
células tiroideas de talla pequeña, células
espumosas que corresponden a macrófagos
fagocitando el coloide, cristales de colesterol y
sustancia coloide más o menos abundante. De
acuerdo al tamaño y sintomatología se puede
vigilar la evolución o indicar una lobectomía.
3. Lesión folicular de significado incierto,
repetir la PAAF.
4. Neoplasia folicular, que corresponde en un
80 % de los casos a un adenoma y en 20 %
restante a un carcinoma folicular. Debe
operarse (lobectomía) y esperar el estudio
definitivo en parafina. La biopsia
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intraoperatoria tampoco puede diferenciar
ambas entidades y no debe ser solicitada.
5. Sospechoso de malignidad. Se debe operar,
lobectomía con biopsia extemporánea y
eventual tiroidectomía total.
6. Maligno. Característico del carcinoma
papilar, medular e indiferenciado. En ellos está
indicada la tiroidectomía total.
Existe la posibilidad de una PAAF con
citología falsa negativa en tasas de hasta 5%
por lo que es importante correlacionarla con el
patrón ecográfico de los nódulos.
La gammagrafía (centellografía) es innece-
saria en la mayoría de los casos porque no
distingue lesiones benignas de malignas. Su
principal aplicación es cuando hay dificultad
para diferenciar casos limítrofes de bocio con
hipertiroidismo (difuso o nodular) y tiroiditis,
y aun aquí tiene sus limitaciones; otra de sus
aplicaciones es para detectar metástasis de
cáncer diferenciado de tiroides y su tratamien-
to, en cuyo caso las dosis de I
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son diferentes
a las del gammagrama convencional.
TRATAMIENTO
El manejo del nódulo tiroideo es controversial,
pero las indicaciones de tratamiento quirúrgico
sin considerar la edad y terreno del paciente,
derivan esencialmente de 2 aspectos:
1) Presencia de síntomas provocados por el
nódulo:
Tamaño: nódulos grandes (> 4 cm de
diámetro) o que exhiben un crecimiento
significativo, presentan signos y síntomas de
compresión, causan incomodidad o
preocupación cosmética.
Función: la otra indicación quirúrgica es la
presencia de un adenoma tóxico, como
alternativa al tratamiento con yodo
radioactivo. La cirugía debe realizarse en
eutiroidismo previo tratamiento con fármacos
antitiroideos para evitar la complicación de la
crisis tiroidea.
Los quistes tiroideos pueden ser resueltos con
punción-aspiración del líquido, aunque pueden
recurrir y requerir cirugía.
2) Indicación dependiente de los resultados de
la PAAF o citología diagnóstica, indicándose
cirugía ante sospecha o confirmación de
malignidad (ver cáncer de tiroides).
La extensión de la cirugía depende del tipo de
tumor. La lobectomía o hemitiroidectomía se
puede recomendar como paso inicial para las
neoplasias foliculares (pudiendo resultar en el
tratamiento definitivo cuando en la AP diferida
no hay hallazgos que indiquen completarla).
Evita la necesidad de tratamiento hormonal de
reemplazo y el mayor riesgo de complicacio-
nes asociado a la tiroidectomía total. Las
complicaciones quirúrgicas incluyen parálisis
transitoria o permanente de cuerdas vocales
(1-2 y 0.5-1.0%, respectivamente) por lesión
del nervio laríngeo recurrente, hipocalcemia
transitoria o permanente en caso de
tiroidectomía total (1.0 y 0.5%) , y hematomas
e infección de la herida (0.5 y 0.3%).
Todos los demás nódulos eutiroideos benignos
asintomáticos solo se necesita un seguimiento.
La vigilancia de los nódulos tiroideos toma en
cuenta 3 patrones:
Clínico: nódulo estable o que crece.
Citológico: benigno o sospechoso.
Ecográfico: con o sin signos de sospecha de
malignidad.
Los nódulos que exhiben un crecimiento
significativo (aumento del diámetro del 20% o
más con un aumento mínimo de 2 mm),
características ecográficas o citología
sospechosa, la mayoría de las pautas
recomiendan repetir la PAAF dentro de los 6 a
12 meses.
Los nódulos con patrón citológico y
ecográfico de bajo riesgo, el intervalo de
seguimiento recomendado es de 12 a 24
meses.
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La vigilancia a largo plazo para nódulos
ecográficamente estables debería alargarse,
pero los intervalos de monitoreo ideales no
están definitivamente establecidos.
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Bocios_y_nódulo_tiroideo_CQFM.pdf
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