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UNIDAD Nº 7: Biodinámica de la articulación cráneo mandibular normal
Articulación témporo-mandibular. Ligamentos: colaterales. Ligamento
capsular. Ligamentos accesorios. Ligamentos discales. Biodinámica de la articulación
témporo-mandibular.
Recopilación: Od. María Laura CODINI (Profesor Asistente)
Od. Santiago GALLARDO (Profesor Asistente)
Articulación Temporomandibular (ATM)
La ATM es una de las articulaciones más complejas del organismo. Permite el movimiento de
bisagra (rotación) en un plano sagital por lo que puede considerarse una articulación
ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo permite movimientos de deslizamiento, lo cual la
clasifica como una articulación artrodial. Técnicamente se la ha considerado como una
articulación ginglimoartrodial.
La ATM es básicamente una diartrosis bicondílea porque esta constituida por 2 superficies
convexas recubiertas por un fibrocartílago con movimientos libres de fricción y un elemento
de adaptación entre ambas que es el disco articular. Hay 3 elementos básicos: el cóndilo del
temporal o eminencia articular, el disco y el cóndilo mandibular. Todos estos elementos
trabajan en forma armónica con un sistema de protección dado por los ligamentos
intraarticulares o extraarticulares, por las sinoviales que aportan lubricación y nutrición y por
el sistema neuromusculovascular.
Por ser una articulación compuesta, su estructura y su función puede dividirse en 2 sistemas
distintos:
El complejo cóndilo discal formado por el disco y su inserción en el cóndilo. Dado que el
disco está furtemente unido al cóndilo mediante los ligamentos discales interno y externo, el
único movimiento fisiológico que puede producirse entre estas superficies es la rotación del
disco sobre la superficie articular del cóndilo. Así, constituyen el sistema articular responsable
del movimiento de rotación de la ATM.
El segundo sistema está formado por el complejo cóndilo-discal en su funcionamiento
respecto a la superficie de la fosa mandibular. Dado que el disco no está fuertemente unido a
la fosa articular, es posible un movimiento libre de deslizamiento, entre estas superficies, en la
cavidad superior. Este movimiento se produce cuando la mandíbula se desplaza hacia delante
(traslación). La traslación se produce en esta cavidad articular superior, entre la superficie
superior del disco articular y la cavidad glenoidea. Así, el disco articular actúa como un hueso
sin osificar que contribuye a ambos sistemas articulares.
Superficies articulares del cóndilo mandibular y de la eminencia articular
Las superficies del cóndilo y la eminencia articular que estan destinadas a soportar o resistir
las fuerzas mecánicas que se originan durante los movimientos se denominan superficies
funcionales. Las mismas están recubiertas por un tejido conjuntivo fibroso denso de mayor
espesor, localizado por un lado en la vertiente posterior de la eminencia articular, donde
alcanza un grosos de 0.5 mm y en la vertiente anterior del cóndilo, donde presenta un espesor
de 2 mm. Una de sus funciones principales es amortiguar las presiones y distribuírlas sobre
las superficies óseas articulares. La mayoría de las articulaciones móviles están recubiertas
por cartílago hialino. El tejido conjuntivo fibroso presenta varias ventajas respecto al cartílago
hialino; en general es menos vulnerable que éste a los efectos del envejecimiento y por lo
tanto es menos probable que se degrade con el paso del tiempo. También tiene una capacidad
de reparación superior a la del cartílago hialino. Estos 2 factores tienen gran importancia en la
función y disfunción de la ATM.
Cóndilo mandibular:
La cabeza, que presenta una forma totalmente convexa, en sentido sagital tiene una vertiente
anterior y una vertiente posterior, de las cuales la vertiente anterior y su porción superior o
cresta representan la zona articular propiamente dicha y por lo tanto están recubiertas por un
grueso fibrocartílago articular. El eje longitudinal del cuello del cóndilo perpendicular a la
rama mandibular, presenta un polo interno y uno externo que por su proximidad con la piel
permite una palpación precisa, así como la de la inserción que presentan el disco y la capsula
en esta porción externa. El polo interno generalmente es más prominente que el externo. En
una vista superior, siguiendo una línea imaginaria que pase por el centro de los polos del
cóndilo, ésta se extenderá en sentido medial y posterior hacia el borde anterior del orificio
occipital.
Dibujo de cóndilo con sus
polos ext. e int. y de la
convergencia de ambos
cóndilos al orificio occipital
Eminencia articular:
Constituye el techo de la
ATM y no puede ser separado
de la cavidad glenoidea porque es su continuación en sentido anteroposterior ni tampoco de
elementos nobles como el conducto auditivo externo en su porción posterior y la fosa
cerebelosa media muy próxima al techo de la cavidad mencionada. La presencia de estos 2
elementos nos permite pensar que la zona articular propiamente dicha no podrá estar próxima
a ellos (ni en la zona más posterior, ni en la porción más superior) y por lo tanto será el
cóndilo temporal en su pared posterior (área funcional) el que deba soportar las presiones
articulares durante la función.
Disco articular:
Al disco articular también se lo denomina menisco. Sin embargo, no es un menisco. Por
definición un menisco es una medialuna cuneiforme de fibrocartílago, unida por un lado a la
capsula articular y sin inserción en el otro lado, que se extiende libremente dentro de los
espacios articulares. Un menisco no divide una cavidad articular. En cambio tiene una función
pasiva para facilitar el movimiento entre las partes óseas. Los meniscos típicos se encuentran
en la articulación de la rodilla. En la ATM el disco actúa como una verdadera superficie
articular, en ambos sistemas articulares y por lo tanto, es más exacta la denominación de disco
articular.
El disco articular se describe como un disco oval con una porción central mucho más delgada
que sus bordes que es avascular y no está inervada, por lo cual esta preparada para soportar
presiones. Por el contrario, los bordes si presentan una rica inervación y una importante
irrigación. En el plano sagital se divide en 3 regiones, según su grosor: un área central más
delgada que se denomina zona intermedia y se vuelve considerablemente más ancho por
delante y por detrás de esta zona intermedia. El borde posterior es algo más grueso que el
anterior. En una articulación normal, la superficie articular del cóndilo esta situada en la zana
intermedia del disco, limitada por las regiones anterior y posterior que son más gruesas. En
una vista frontal, el disco es más grueso en su parte interna que en la parte externa y ello se
corresponde con el mayor espacio existente entre el cóndilo y la fosa articular en la parte
medial de la articulación.
Forma del disco articular: vista superior, vista frontal y vista sagital
Su borde anterior se continúa con el músculo pterigoideo externo y a su vez recibe fibras
ascendentes y descendentes de la capsula articular y su borde posterior se continúa a través
del ligamento posterior hacia la zona binaminar o tejido retrodiscal. Este tejido retrodiscal es
un tejido conjuntivo laxo muy vascularizado e inervado. Por arriba esta limitado por una
lámina de tejido conjuntivo que contiene muchas fibras elásticas, la l´mina retrodiscal
superior. En el borde inferior de los tijidos retrodiscales se encuentra la lámina retrodiscal
inferior, que lo une del extremo posterior del disco al margen posterior de la superficie
articular del cóndilo. La lámina retrodiscal inferior fundamentalmente esta formada por fibras
de colágeno y fibras que no son elásticas. El resto del cuerpo del tejido retrodiscal esta unido
a un gran plexo venoso, que se llena de sangre cuando el cóndilo se desplaza hacia delante.
Las inserciones de la región anterior del disco se realizan en el ligamento capsular, que rodea
la mayor parte de la articulación. La inserción superior se lleva a cabo en el margen anterior
de la superficie articular del hueso temporal. La inserción inferior se encuentra en el margen
anterior de la superficie articular del cóndilo. Estas 2 inserciones están formadas por fibras de
colágeno. Delante, entre las inserciones del ligamento capsular, el disco también esta unido
por fibras tendinosas al músculo pterigoideo externo superior.
El disco además de armonizar 2 superficies convexas, divide a la articulación en un área
supradiscal (disco- eminencia) y otra infradiscal (disco- condílea) con una cinemática
totalmente distinta, que ya hemos visto: rotación en la cavidad infradiscal y traslación del
complejo cóndilo- disco en la cavidad supradiscal.
Las superficies internas de las cavidades están rodeadas por celulas endoteliales
especializadas que forman un revestimiento sinovial. Este revestimiento, junto con una franja
especializada de células, situadas en el borde anterior de los tejidos retrodiscales, produce el
líquido sinovial, que llena ambas cavidades articulares. Por lo tanto, a la ATM se la considera
una articulación sinovial. Este líquido sinovial tiene dos finalidades. Dado que las superficies
de la articulación son avasculares, el líquido sinovial actúa como medio para el aporte de las
necesidades metabólicas de estos tejidos. El líquido sinovial también sirve como lubricante
entre las superficies articulares durante su función. Las superficies articulares son muy suaves
y eso mas el líquido hace que el roce durante el movimiento se reduzca al mínimo.
El líquido sinovial lubrica las superficies articulares mediante 2 mecanismos. El primero es la
llamada lubricación límite, que se produce cuando la articulación se mueve y el líquido es
impulsado de una zona a otra de la cavidad. El líquido sinovial que se encuentra en los bordes
o en los fondos de saco, es impulsado hacia la superficie articular y proporciona la
lubricación. La lubricación límite impide el roce en la articulación en movimiento. Un
segundo mecanismo de lubricación es la llamada lubricación en lágrima ya que las superficies
articulares tienen la capacidad de recoger una pequeña cantidad de líquido sinovial. Durante
el funcionamiento de una articulación se crean fuerzas entre las superficies articulares. Estas
fuerzas hacen entrar y salir una pequeña cantidad de líquido sinovial de los tejidos articulares.
Este es el mecanismo durante el cual se produce el intercambio metabólico. Este líquido actúa
como lubricante y evita que se peguen las superficies. La lubricación en lágrima ayuda a
eliminar el roce cuando se comprime la articulación, pero no cuando esta en movimiento.
Como resultado de la misma, solo se impide un pequeño roce, por lo cual las fuerzas de
compresión prolongadas sobre las superficies articulares agotan su distribución.
Corte sagital de la articulación Temporomandibular
1: Lámina retrodiscal inferior
2: Tejido retrodiscal
3: Cavidad articular inferior
4: Lámina retrodiscal superior
5: Cavidad articular superior
6: Superficie articular superior
7: Ligamento discal antero inferior
8: Musc.Pterigoideo externo (haz
superior)
9: Músc.Pterigoideo externo (haz
inferior)
10: Ligamento discal antero
inferior
Ligamentos:
Como en otras articulaciones, los ligamentos poseen una función muy importante en la
protección de las estructuras articulares, limitando pasivamente los movimientos. Los
ligamentos están constituidos por tejido conjuntivo colágeno, inextensible. Los ligamentos no
actúan activamente en la función articular sino que restringen el movimiento articular: es el
mecanismo de defensa en función.
La ATM tiene ligamentos funcionales principales o de acción directa: ligamento capsular,
ligamentos colaterales, ligamento temporomandibular y temporodiscal.
Existen ligamentos de acción indirecta o accesorios tales como el ligamento
pterigomandibular (pterigomaxilar), el ligamento esfenomandibular (espino-espinoso o
esfenomaxilar) y el ligamento estilomandibular (estilomaxilar). Estos ligamentos por las
inserciones que poseen, ejercen la limitación a los movimientos mandibulares que no es muy
importante, restringirían la proyección anterior y el decenso de la mandíbula. Los ligamentos
accesorios se extienden desde la base del cráneo a la rama mandibular.
Ligamentos colaterales (discales): Los ligamentos colaterales fijan los bordes internos
y externos del disco articular a los polos del cóndilo. El ligamento discal interno fija el
borde interno del disco al polo interno del cóndilo. El ligamento discal externo fija el
borde externo del disco al polo externo del cóndilo. Estos ligamentos dividen a la
articulación en sentido mediolateral en las cavidades articulares superior e inferior. Los
ligamentos discales son ligamentos verdaderos, formados por fibras de tejido colágeno
y por lo tanto no son distensibles. Actúan limitando el movimiento de alejamiento del
disco respecto al cóndilo. En otras palabras, permiten que el disco se mueva
pasivamente con el cóndilo cuando éste se desliza hacia delante y hacia atrás. Las
inserciones de los ligamentos discales permiten una rotación sobre la superficie
articular del cóndilo (el Dr. Alonso compara estas inserciones de los ligamentos
discales con la manija de un balde). En consecuencia, estos ligamentos son
responsables del movimiento de bisagra de la ATM, que se produce entre el cóndilo y
el disco articular.
Corte frontal de la articulación temporo mandibular
Ligamento capsular: Toda la ATM está rodeada y envuelta por el ligamento capsular.
Las fibras de este ligamento se insertan, por la parte superior, en el hueso temporal a lo
largo de los bordes de las superficies articulares de la fosa mandibular y la eminencia
articular. Por la parte inferior, las fibras del ligamento capsular se unen al cuello del
cóndilo. El ligamento capsular actúa oponiendo resistencia ante cualquier fuerza
interna, externa o inferior que tienda a separar o luxar las superficies articulares. Una
función importante es envolver la articulación y retener el líquido sinovial. El
ligamento capsular esta bien inervado y proporciona una retroacción propioceptiva
respecto a la posición y el movimiento de la articulación.
Ligamento capsular
Ligamento temporomandibular: La parte lateral del ligamento capsular esta reforzada
por el ligamento temporomandibular, que tiene dos porciones: una oblicua externa y
otra horizontal interna. La `primera se extiende desde la superficie de la eminencia
articular y la apófisis cigomática en dirección postero inferior hasta la superficie del
cuello del cóndilo. La porción horizontal interna, se extiende desde la superficie del
tubérculo articular y la apófisis cigomática hasta el polo externo del cóndilo y la parte
posterior del disco. La porción oblicua del ligamento temporomandibular evita la
excesiva caída del cóndilo y limita, por lo tanto, la apertura de la boca. Esta porción del
ligamento también influye en el movimiento de apertura normal de la mandíbula.
Durante la fase inicial de ésta, el cóndilo puede girar alrededor de un punto fijo hasta
que el ligamento temporo mandibular este en tensión, debido al giro hacia atrás de su
punto de inserción en el cuello del cóndilo. Cuando el ligamento esta tenso el cuello del
cóndilo no puede girar más. Para que la boca pudiera abrirse más, el cóndilo tendría
que desplazarse hacia abajo y adelante por la eminencia articular. Esta característica
especial, de limitar la apertura rotacional, sólo se encuentra en el ser humano.
La porción horizontal interna, limita el movimiento del cóndilo y el disco hacia atrás,
esta porción del ligamento se pone en tensión e impide el desplazamiento hacia la
región posterior de la fosa
mandibular, protegiendo los
tejidos retrodiscales de los
traumatismos que producen el
desplazamiento del cóndilo
hacia atrás, también protege al
músculo pterigoideo externo de
una excesiva distensión. La
eficacia de este ligamento se
pone de manifiesto en casos de
traumatismos extremo de la
mandíbula. En estos casos se observa que el cuello del cóndilo se fractura antes de que
se seccionen los tejidos retrodiscales o que el cóndilo entre en la fosa craneal media.
Ligamento temporo mandibular
Ligamento temporodiscal: se extiende desde el polo medial del disco, hacia atrás y
adentro, al borde también medial de la fosa mandibular. Este ligamento limita el
movimiento antero lateral del disco articular.
Ligamento esfenomandibular: Ligamento accesorio que se origina en la apófisis
esfenoides y se extiende hacia abajo hasta una pequeña prominencia ósea, situada en la
superficie medial de la rama de la mandíbula, que se denomina língula. No tiene
efectos limitantes importantes en el movimiento mandibular.
Ligamento estilomandibular: Ligamento accesorio que se origina en la apófisis
estiloides y se extiende hacia abajo y adelante hasta el ángulo y el borde posterior de la
rama de la mandíbula. Se tensa cuando existe protrusión de la mandíbula, pero esta
relajado cuando la boca esta abierta, es decir que limita el movimiento de protrusión
excesiva.
Ligamento pterigomandibular: Se extiende desde el gancho del ala medial de la
apófisis pterigoides, hacia abajo, afuera y adelante a la extremidad posterior del borde
alveolar de la mandíbula.
Ligamentos accesorios
Biodinámica de la ATM
Las superficies articulares no tienen fijación ni unión estructural, pero es preciso que se
mantenga constantemente el contacto para que no se pierda la estabilidad de la articulación.
Esta estabilidad se mantiene gracias a la constante actividad de los músculos que traccionan
desde la articulación, principalmente los elevadores. Incluso en la situación de reposo estos
músculos se encuentran en un estado de leve contracción que se denomina tono. A medida
que aumenta la actividad muscular, el cóndilo es empujado progresivamente contra el disco y
éste contra la fosa, lo cual da lugar a un aumento de presión intraarticular de estas estructuras.
En ausencia de una presión intraarticular, las superficies articulares se separarán y se
producirá, técnicamente, una luxación.
La amplitud del espacio del disco articular varia con la presión intraarticular. Cuando la
presión es baja, como ocurre en la posición de reposo el espacio discal se ensancha. Cuando la
presión es alta, por ejemplo al apretar los dientes, el espacio discal se estrecha. El contorno y
el movimiento del disco permiten un movimiento constante de las superficies articulares, el
cual es necesario para la estabilidad de la articulación. Al aumentar la presión intraarticular, el
cóndilo se sitúa en la zona intermedia y más delgada del disco. Cuando la presión se reduce y
el espacia discal se ensancha, el disco rota para rellenar este espacio con una parte más
gruesa.
Adheridos al borde posterior del disco articular se encuentran los tejidos retrodiscales. Como
se ha indicado, la lámina retrodiscal superior está formada por cantidades variables de tejido
contractivo elástico. Por lo tanto, su efecto consiste en retraer el disco sobre el cóndilo.
Cuando los dientes están juntos y el cóndilo se encuentra en posición articular de cierre, la
tracción elástica sobre el disco es mínima o nula. Sin embargo, durante la apertura
mandibular, cuando el cóndilo es traccionado en dirección a la eminencia articular, la lámina
retrodiscal superior se distiende cada vez más y crea fuerzas de retracción sobre el disco. En
la posición completamente avanzada, la fuerza de retracción sobre el disco que crea la tensión
de la lámina retrodiscal superior distendida es máxima. La presión intraarticular y la
morfología del disco impide una retracción excesiva de éste. En otras palabras, cuando la
mandibula se desplaza a una posición completamente avanzada y durante su retorno, la fuerza
de retracción de la lámina retrodiscal superior mantiene el disco atrás sobre el cóndilo, en la
medida que lo permite la anchura del espacio discal. Este princio es importante para entender
la función articular. Así mismo es importante recordar que la lámina retrodiscal superior es
única estructura capaz de retraer el
disco sobre el cóndilo cuando éste se
alla fijo. Unido al borde anterior del
disco articular se encuentra el
músculo pterigoideo externo superior.
Cuando este músculo está activo las
fibras que se insertan en el disco tiran
de él hacia delante y hacia adentro.
Así pues, el músculo ptrigoideo
externo superior técnicamente es un
protractor del disco. Recuérdese , sin
embargo, que este músculo también
se inserta en el cuello del cóndilo.
Esta doble inserción no permite que
el músculo tire del disco por el
espacio discal. Sin embargo, la
protracción del disco no se produce
durante la apertura de la mandíbula. Cuando el pterigoideo externo inferior tira del cóndilo
hacia delante, el pterigoideo externo superior permanece inactivo y no desplaza al disco hacia
delante junto con el cóndilo. El pterigoideo externo superior se activa solo junto con la
actividad de los músculos elevadores durante el cierre mandibular al cerrar con fuerza.
Es importante conocer los factores por los que el disco se desplaza hacia delante con el
cóndilo en ausencia de actividad del músculo pterigoideo externo superior. El ligamento
capsular anterior une el disco al borde anterior de la superficie articular del cóndilo. También
la lámina retrodiscal inferior une el borde posterior del disco al margen posterior de la
superficie articular del cóndilo. Ambos ligamentos están formados por fibras colagenosas que
no se distienden. Así pues, la dedución lógica es que fuerzan una traslación del disco hacia
delante con el cóndilo. Sin embargo, aunque lógica, esta deducción es incorrecta; estas
estructuras no son responsables de manera primaria, del movimiento del disco con el cóndilo.
El mecanismo por el que el disco se mantiene junto al cóndilo en traslación depende de la
morfología del disco y de la presión intraarticular. En presencia de un disco articular de forma
normal, la superficie articular de cóndilo se sitúa en la zona intermedia, entre las 2 porciones
más gruesas. Cuando intraarticular aumenta el espacio discal se estrecha, y con ello el cóndilo
se asienta de manera más clara en la zona intermedia.
Durante la traslación, la combinación de la morfología discal con la presión intraarticular,
mantiene el cóndilo en la zona intermedia y se fuerza al disco a desplazarse hacia delante con
el cóndilo. Así pues, la morfología del disco es de suma importancia para mantener una
posición adecuada durante el funcionamiento. La morfología adecuada y la presión
intraarticular constituyen un importante factor de autoposicionamiento del disco. Solo cuando
la morfología discal se ha alterado en gran manera, las inserciones ligamentosas del disco
influyen en la función anticuar. Cuando esto ocurre la biomecánica de la articulación se altera
y aparecen signos disfuncionales.
Al igual que ocurre con la mayoría de los músculos, el músculo pterigoideo externo superior
se mantiene en un estado de contracción leve o tono, que ejerce una fuerza anterior y medial
sobre el disco. En la posiciónde reposo cerrada, esta fuerza anterior y medial supera, casi
siempre, la fuerza de retracción elástica posterior producida por la lámina retrodiscal superior
no distendida. Por lo tanto, en la posición de reposo cerrada, cuando la presión intraarticular
es baja y el espacio discal es ancho, el disco ocupará la posición de rotación anterior máxima
sobre el cóndilo que permite la anchura del espacio. En otras palabras, en reposo con la boca
cerrada, el cóndilo estará en contacto con las zonas intermedia y posterior del disco.
Esta relación del disco se mantiene durante los movimientos pasivos mínimos de rotación y
traslación de la mandíbula. En cuanto el cóndilo se desplaza lo suficiente hacia delante como
para conseguir que la fuerza de retracción de la lámina retrodiscal superior supere la fuerza
del tono muscular del músculo pterigoideo externo superior, el disco gira hacia atrás en el
grado que le permite la anchura del espacio discal. Cuando el cóndilo vuelve a la posición de
reposo cerrada, el tono del pterigoideo externo superior pasa a ser de nuevo la fuerza
predominante y el disco vuelve a desplazarse hacia delante, en la medida que lo permite el
espacio discal.
La importancia de la función del músculo pterigoideo superior cuando se muerde con fuerza
se pone de manifiesto al observar la mecánica de la masticación. Cuando el cierre mandibular
encuentra una resistencia, como al morder un alimento duro, la presión intraarticular en el
lado en que se muerde disminuye. Ello se debe a que la fuerza de cierre no se aplica sobre la
articulación, sino sobre el alimento. La mandíbula actúa como una palanca sobre el punto de
apoyo constituido por el alimento duro y causa un aumento de presión intraarticular en la
articulación contralateral y una disminución brusca de la presión en la articulación
homolateral. Esto puede provocar una separación de las superficies articulares y dar lugar a
una luxación. Para evitarlo, el músculo pterigoideo externo superior se activa durante la
acción de cierre con fuerza y el disco gira hacia delante sobre el cóndilo, de tal forma que el
borde posterior más grueso del disco mantenga el contacto articular. Con ello se mantiene la
estabilidad articular durante el cierre con fuerza de la masticación. Cuando los dientes
atraviesan el alimento y se aproximan al contacto interdentario, la presión intraarticular
aumenta. A medida que aumenta la presión, se reduce el espacio discal y el disco sufre una
rotación mecánica hacia atrás y de este modo la zona intermedia más delgada llena el espacio.
Cuando se interrumpe la fuerza de cierre, se recupera de nuevo la posición de reposo cerrada.
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Bascones Antonio. Tratado de odontología. Tomo I Sección I capítulo 11. Ed Avances
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Manns Freese: Manual Práctico de Oclusión Dentaria. 2ºed.. Ed, Amolca. 2008.
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