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Bacterias que producen infecciones del sistema nervioso central:
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
El sistema nervioso central puede infectarse por varios microorganismos como virus, bacterias,
hongos y parásitos. Además, numerosas etiologías no infecciosas pueden causar síndromes
parecidos a las infecciones del SNC. La presentación clínica de una infección del SNC puede ser
aguda, subaguda o crónica, dependiendo de la virulencia del agente infeccioso y de la localización
de la infección. La
meningoencefalitis bacteriana, purulenta, supurada
o de LCR turbio
es una
enfermedad endémica que predomina en la edad pediátrica, sobre todo en menores de 5 años; su
importancia debe ser reconocida por los miembros del equipo de salud para la formulación del
diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, así como también por la comunidad para generar la
consulta y promover el cumplimiento del calendario de vacunación vigente y la quimioprofilaxis
cuando esta sea indicada. Las meningoencefalitis bacterianas pueden ser causadas por diferentes
agentes causales, según grupo etario y condición clínica de cada individuo.
NEISSERIA MENINGITIDIS
Patógeno exclusivo del ser humano.
Puede causar desde meningitis hasta sepsis sobreaguda meningocócica fulminante. Los cuadros de
meningitis se dan sobre todo en niños y adultos jóvenes.
Las formas invasivas de la enfermedad son esporádicas.
Si bien puede afectar a todos los grupos etarios, es más frecuente en niños menores de 5 años.
Se transmite de persona a persona a través de gotitas respiratorias de un portador asintomático, y
menos frecuentemente de un enfermo.
Este agente es la primera causa de meningitis adquirida en la comunidad en mayores de 3 meses.
Epidemiología
En nuestro país la enfermedad meningocócica se presenta como casos aislados y epidemias
focalizadas a nivel familiar o institucional, o bien, generaliza. El mayor porcentaje de los casos se
registra en menores de 5 años, y es infrecuente en menores de 3 meses de edad.
En los países de clima templado, como Argentina, la mayor incidencia se registra a fines del invierno
y en la primavera.
El reservorio de N. meningitidis lo constituyen los adolescentes y adultos. En la población general,
la portación nasofaríngea oscila entre el 1 y el 15%; en los convivientes de un caso es superior al
30%.
La transmisión es de persona a persona a través de secreciones respiratorias de un portador
asintomático. El hacinamiento favorece la diseminación de la enfermedad. Las personas con déficit
de complemento, asplenia, hipogammaglobulinemia, VIH/SIDA, tienen un riesgo incrementado de
infección.
La meningitis producida por Neisseria meningitidis es una enfermedad de notificación obligatoria.
Morfología y biología
- N. meningitidis es un coco gramnegativo que se agrupa de a pares con sus lados adyacentes
aplanados, dando el aspecto típico de riñón o granos de café. En muestras de LCR pueden
encontrarse, intra o extra citoplasmáticamente, en los polimorfonucleares.
- Son inmóviles.
- Oxidasa positivos.
- El microorganismo produce una cápsula polisacárida que es la base del sistema de tipificación
de serogrupo.
- Para su desarrollo requieren medios de cultivo nutritivos y una atmósfera con 5% de dióxido
de carbono, para su aislamiento a partir de muestras clínicas.
- Se desarrollan en medios como agar sangre, agar chocolate y medios selectivos como Agar
Thayer- Martin y Thayer-Martin modificado.
Determinantes de patogenicidad o factores de virulencia
Cumplen un importante rol en la patogenia de las enfermedades meningocócicas.
- Pili → sirven para la fijación de las células a la nasofaringe humana.
- Polisacárido capsular → es característico de la mayoría de las cepas de N. meningitidis. Este
polisacárido es sintetizado por la bacteria y permite clasificarlo en 12 serogrupos distintos (A,
B, C, X, Y, Z. E29, W135, H, I, L, K). Es un importante factor de virulencia ya que permite a los
meningococos resistir la fagocitosis por los neutrófilos segmentados.
- Proteínas de membrana externa → se designan como clase 1 a 5. Los serotipos B y C de
meningococo se subdividen en serotipos en base a determinantes antigénicos localizados en
estas proteínas clase 2 y 3.
- Endotoxina o complejo lipopolisacárido (lípido A) → importante factor de virulencia. Posee
un mecanismo endotóxico, causa daño tisular, activación de la cascada de coagulación con
depósito excesivo de fibrina, hemorragia de las suprarrenales y necrosis hemorrágica. Como
consecuencia de esto, se produce un colapso circulatorio y muerte.
- Auto transportadores → intervienen en la adquisición de nutrientes.
- Proteasas extracelulares → degradan la IgA secretora.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
También conocido como neumococo, es el agente causal más frecuente de neumonía adquirida en
la comunidad (NAC). Es un patógeno humano que coloniza la bucofaringe y en situaciones
específicas es capaz de diseminar a pulmones, senos paranasales y oído medio.
Puede diseminar al sistema nervioso central después de una bacteriemia, infecciones en el oído o
senos, o por un traumatismo craneoencefálico que origine una comunicación entre el espacio
subaracnoideo y la nasofaringe.
Es causa frecuente de meningitis tanto en niños como en adultos.
La mortalidad y las secuelas neurológicas graves son frecuentes.
La meningitis producida por Streptococcus pneumoniae es una enfermedad de notificación
obligatoria.
Epidemiología
Segunda causa de meningitis bacteriana. Es endémica y se presenta como casos esporádicos.
Se observa con mayor frecuencia en niños menores de 2 años, particularmente en los menores de
12 meses, y en mayores de 60 años. Se da con mayormente en individuos con comorbilidades.
Al igual que para N. meningitidis, el reservorio de S. pneumoniae es exclusivamente el humano,
principalmente el paciente sintomático y el portador sano.
Se transmite por microgotas salivales.
La susceptibilidad es universal, sin vacunación específica.
Es una enfermedad de notificación obligatoria.
Morfología y biología
Diplococo grampositivo. Las cepas virulentas sintetizan una cápsula.
Son bacterias fastidiosas que requieren medios enriquecidos para su aislamiento. En agar sangre
producen colonias redondeadas y aplanadas, rodeadas de α-hemólisis.
Determinantes de patogenicidad o factores de virulencia
Desarrollados en el EMA de bacterias que producen infecciones del sistema respiratorio.
MENINGITIS BACTERIANA: PATOGENIA
Los fenómenos que dan lugar a la meningitis bacteriana dependen de la interacción entre los
factores de virulencia específicos de cada especie bacteriana y los mecanismos de defensa del
huésped. En la mayoría de los casos la meningitis bacteriana comienza con la adquisición de una
bacteria que coloniza la nasofaringe.
Muchos de los patógenos meníngeos tienen adhesinas de superficie que facilitan la colonización de
las mucosas. Las fimbrias de N. meningitidis median la adherencia a receptores específicos de las
células del epitelio narofaríngeo. Luego los meningococos son internalizados dentro de las células
cilíndricas no ciliadas y se alojan dentro de los fagosomas. S. pneumoniae se adhiere a las células de
la nasofaringe a través de una adhesina de superficie. En las mucosas se encuentran normalmente
anticuerpos de tipo inmuniglobulina A que inhiben la colonización de la superficie. N. meningitidis
y S. pneumoniae producen IgA proteasa que degrada la IgA. Esta enzima juega un rol importante,
facilitando la adherencia de las bacterias a las mucosas.
Una vez que las bacterias atraviesan la barrera mucosa y acceden a la corriente sanguínea, deben
superar otros mecanismos de defensa del huésped para invadir las meninges y llegar al LCR. En este
momento la cápsula bacteriana es el factor de virulencia más importante ya que inhibe la acción
fagocítica de los neutrófilos y permite a la bacteria resistir la actividad bactericida del complemento.
Las bacterias son capaces de replicarse en el torrente circulatorio, produciendo bacteriemia.
Los mecanismos por los cuales los patógenos meníngeos acceden al SNC siguen siendo actualmente
desconocidos. Una vez que las bacterias ingresan al espacio subaracnoideo, los mecanismos de
defensa del huésped son inadecuados para controlar la infección. La capacidad de los patógenos
meníngeos para inducir una respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo contribuye a las
consecuencias fisiopatológicas de la meningitis bacteriana, edema cerebral e incremento de la
presión intracraneana y, por lo tanto, a una morbimortalidad significativa debido a esta enfermedad.
La pared celular del neumococo es un inductor potente de la respuesta inflamatoria. La liberación
de los productos de lisis de la pared del S. pneumoniae estimula a los monocitos para la producción
de citoquinas proinflamatorias, que provocan la migración de células inflamatorias a la zona de
infección, produciendo daño tisular que se manifiesta clínicamente como meningitis. El aumento de
la presión intracraneana se debe al edema cerebral que se produce. Además, durante la meningitis
bacteriana se producen modificaciones profundas en los vasos sanguíneos que atravisan el espacio
subaracnoideo. La vasculitis resultante lleva a un estrechamiento y/o trombosis en los vasos
sanguíneos cerebrales, y a la predisposición a la isquemia y/o infarto cerebral.
En la etiología meningocócica el comienzo es brusco; en la neumocócica es insidioso.
Tanto la evolución como el pronóstico es variable, dependiendo del agente causal y de la forma de
presentación. La letalidad varía de acuerdo al agente causal. En la meningitis bacteriana
neumocócica es mayor al 12%; en la meningocócica oscila entre el 1 y el 10 %, dependiendo de la
forma de presentación.
Para realizar el diagnóstico epidemiológico se debe tener en cuenta la existencia o no de
antecedentes de enfermedad en convivientes, contactos, la situación epidemiológica en el área y la
vacunación.
Ante la sospecha clínica de meningitis se debe solicitar un laboratorio de rutina.
En base a la anamnesis clinico-epidemiológica se arriba al diagnóstico presuntivo de meningitis
bacteriana.
El diagnóstico definitivo de meningitis bacteriana se obtiene por la demostración del agente causal.
Los estudios a realizar dependen de la complejidad del laboratorio de microbiología de cada
establecimiento de salud. El primer paso del diagnóstico microbiológico es la decisión de la toma
de muestra. Las muestras deben tomarse antes del inicio del tratamiento. Las pruebas apropiadas
para el diagnóstico de meningitis son de LCR y de sangre. Si se sospecha de meningitis bacteriana
el LCR es la mejor muestra clínica para el aislamiento y la identificación del agente causal. El LCR
debe ser procesado lo antes posible dentro de la hora posterior a su recolección, o transportado en
medio de transporte. Las muestras de sangre se deben inocular de inmediato en una botella de
hemocultivo y deben ser transportadas al laboratorio de microbiología lo antes posible para su
incubación. Otras muestras que pueden colectarse son lesiones cutáneas, líquido sinovial, pleural o
pericárdico. Además, puede buscarse la portación faucial, siendo las muestas a utilizar el hisopado
nasofaríngeo.
Nunca debe refrigerarse una muestra de LCR para diagóstico bacteriológico, ya que puede afectar
la viabilidad de N. meningitidis.
Para arribar al diagnóstico de meningitis se efectúa, en el laboratorio, el estudio físicoquímico y
microbiológico del LCR:
El estudio físico-químico y citológico del LCR nos permite diferenciar meningitis bacteriana de las
ocasionadas por virus, hongos o micobacterias. En las meningitis bacterianas se observan
concentraciones elevadas de proteínas, disminución de glucosa y más de 1000 leucocitos por mm2.
El tipo de procesamiento de la muestra va a depender de las características del laboratorio de
microbiología de la institución de salud.
El primer paso a realizar en el diagnóstico microbiológico es la coloración de Gram, la cual se realiza
inmediatamente después de extraída la muestra. Se efectúa sobre el sedimento de LCR obtenido
por centrifugación. Esta coloración se realiza de rutina y proporciona datos relacionados con la
morfología, agrupamiento intra o extraleucocitario y las características tintoriales.
Neisseria meningitidis se observa intra o extracelularmente en los PMN y aparece como diplococos
gramnegativos.
Streptococcus pneumoniae puede aparecer intra o extracelularmente y se observa como diplococos
grampositivos lanceolados, a veces se pueden presentar como cortas cadenas.
En base a los datos aportados por la anamnesis clínico-epidemiológica más el exámen físico-químico
del LCR compatible con meningitis bacteriana, se puede arribar a un diagnóstico presuntivo de
meningitis causada por N. meningitidis o S. pneumoniae después de realizar la tinción de Gram del
sedimento de LCR, o mediante la detección de antígenos específicos en LCR, mediante el empleo
de pruebas rápidas:
Los resultados positivos para cualquiera de estas pruebas nos indican evidencia de infección por
alguna de estas dos especies bacterianas. Existen varios kits comerciales para pruebas de
aglutinación de latex para N. meningitidis y S. pneumoniae. Las pruebas de coaglutinación se
emplean para N. meningitidis y las pruebas de inmunocromatografía para ambas bacterias. Los
resultados se obtienen rápidamente para cualquiera de estas técnicas.
El diagnóstico de certeza requiere el aislamiento bacteriano en los medios de cultivo. El aislamiento
de menigococo y de neumococo se realiza de rutina, en medios enriquecidos como agar sangre o
agar chocolate. El mejor medio para el crecimiento de S. pneumoniae es agar sangre, aunque
también puede crecer en agar chocolate; N. meningitidis crece tanto en agar sangre como en agar
chocolate.
Colonias de Neisseria meningitidis → redondeadas, lisas, brillantes y convexas, con bordes definidos
en agar sangre; en agar chocolate forma colonias opacas, incoloras o grises. No se observa hemólisis
en ninguno de los medios de cultivo.
Colonias de Streptococcus pneumoniae → pequeñas, grises, a veces mucoides y tienen una zona
verde circundante debido a la α-hemólisis.
La identificación presuntiva, tanto de N. meningitidis como de S. pneumoniae se puede hacer en
base a la morfología de las colonias en agar sangre, agar chocolate y la tinción de Gram de las
colonias obtenidas.
La identificación se realiza por pruebas bioquímicas; para N. meningitidis, una vez identificada la
especie, se deben realizar pruebas serológicas para identificar los serogrupos; para S. pneumoniae,
una vez realizadas las pruebas bioquímicas, se realizan pruebas serológicas para identificar los
serotipos. Se pueden emplear métodos adicionales para identificar tanto a N. meningitidis como a
S. pneumoniae, esto se realiza mediante el empleo de herramientas moleculares, siendo las más
utilizadas PCR, real time PCR y multiplex real time PCR.
Las medidas de profilaxis utilizadas para la meningitis bacteriana son:
- Quimioprofilaxis para algunos agentes causales de meningitis bacteriana. La quimioprofilaxis
postexposición está indicada de rutina en convivientes y contactos de pacientes con
meningitis bacteriana por Neisseria meningitidis.
- Profilaxis activa. Se dispone de vacunas para N. meningitidis serogrupos A, C, W135 e Y, y
para S. pneumoniae.
Vacunas para meningococo:
Se han desarrollado vacunas para prevenir las infecciones meningocócicas en la población de
alto riesgo. Hay disponibles vacunas polisacáridas bivalentes y vacunas conjugadas.
Las vacunas bivalentes disponibles son la A+C y la B+C. Estas vacunas son pobremente
inmunogénicas, están reservadas para situaciones especiales como control de brotes y epidemias.
No inducen inmunidad celular.
Las vacunas conjugadas tetravalentes ofrecen protección contra los serogrupos A, C, Y, W135.
Son inmunogénicas a partir del segundo mes de vida y son efectivas para disminuir la
colonización nasofaríngea. Esta vacuna está incluida en el calendario nacional de vacunación.
Las vacunas disponibles para neumococo son la vacuna polisacárida de 23 serotipos (VNP23) y la
vacuna conjugada de 13 serotipos (VCN13).
La VNP23 contiene los polisacáridos purificados de estos serotipos con el agregado de fenol.
Produce una respuesta timo-independiente, por lo que no deja memoria inmunológica. No tiene
impacto sobre la portación respiratoria y tiene efectividad del 75% para prevenir la enfermedad
invasiva en la población inmunocompetente mayor de 65 años. No es inmunogénica en menores de
2 años, por lo que no está indicada en este grupo etario.
La VCN13 incluye 13 serotipos de neumococo conjugados con un transportador o carrier. Al igual
que la vacuna conjugada del meningococo, induce respuesta timo-dependiente, por lo que deja
memoria inmunológica. Esta vacuna es efectiva en menores de 2 años, previene la portación
respiratoria de S. pneumoniae y está incluida en el calendario nacional de vacunación.
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