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Denuncia de accidente de trabajo
o enfermedad profesional
EMPLEADOR
Nombre de la empresa CUIT Póliza N º CIIU
Domicilio Localidad Provincia CP
Tel Fax Email
ESTABLECIMIENTO DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE O DETECCION DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL
Nombre CUIT ocurrencia o detección Código Establecimiento
CIIU Domicilio Localidad
Pcia. de ocurrencia o detección CP Empresa subcontratada
Si No
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellido y nombre Tipo y Nº de documento
CUIL Nacionalidad Tel Fecha de nacimiento / / Sexo
Domicilio Localidad Provincia CP
M F
Fecha de ingreso en la empresa / / Fecha de ingreso al establecimiento / / Turno de trabajo habitual Fijo Rotativo
//Fecha último exámen periódicoSituación contractualJornada habitual (Desde/Hasta)
Obra Social Sistema Jubilatorio Reparto Capitalización AFJP
Puesto de trabajo en el momento del accidente o detección de Enfermedad Profesional Antigüedad
Puesto de trabajo anterior Antigüedad
CBU
INFORMACION SOBRE EL SINIESTRO
Accidente de trabajo Enfermedad profesional
En el trabajo En otro centro o lugar de trabajo Al ir o volver del trabajo Desplazamiento en su jornada laboral Otro
ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha / / Horario de la jornada el día del accidente: Hora accidente:
Fecha de inicio de la inasistencia laboral / / Realizaba una tarea habitual al momento del accidente Si No
Descripción del accidente y sus consecuencias
Agente material asociado
Diagnóstico 2 3
Naturaleza de la lesión 2 3
Forma del accidente Zona del cuerpo afectada 2
1
1
1
3
ENFERMEDAD PROFESIONAL
LA ENFERMEDAD SE DETECTO EN (códigos de detección de la enfermedad)
Descripción de la EP
Agente Material
Asociado (ver tabla)
Zona del cuerpo
Afectada
Tiempo de
Exposición al agente
Fecha
de diagnóstico
Forma de diagnóstico
(ver tabla)
Fecha de inicio de la
inasistencia laboral
Diagnóstico 1
Diagnóstico 2
Diagnóstico 1
Diagnóstico 2
Diagnóstico 1
Diagnóstico 2
Agente Causante
1 (Ver tabla)
Agente Causante
2 (Ver tabla)
Agente Causante
3 (Ver tabla)
JPeritaje JudicialNSanatorio PrivadoAAusencia prolongadaPExamen preocupacional
SComisión MédicaHHospital PúblicoTTransferencia de puesto de trabajoRExamen periódico
BPrestación ARTMConsulta en Amb. no Hospit.OObra SocialEExamen de egreso
Estado
Civil
Soltero Casado Viudo Divorciado Separado Unión Hecho
Centro Asistencial
Domicilio Localidad
TelPCProvincia
ACCIDENTE IN ITINERE
Comisaría(Adjuntar copia)Denuncia policial N°
Lugar
Fecha
Firma del denunciante
Aclaración del denunciante
DNI del denunciante
LAS TABLAS PARA COMPLETAR EL FORMULARIO ESTAN DISPONIBLES EN LA WEB
Asociart_denuncia_Accidente-2.pdf
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