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Patología I. Ayudante Hernán Bernardis
Bibliografía: Robbins 8ª edición
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ARTERIOESCLEROSIS
Arterioesclerosis: término genérico que refleja el engrosamiento de la pared arterial y su pérdida de
elasticidad. Existen 3 patrones generales con diversas consecuencias clínicas y anatomopatológicas.
1.- arterioloesclerosis: afecta a las arterias pequeñas y las arteriolas, y puede ocasionar una lesión
isquémica distal. Variantes anatómicas: la hialina y la hiperplásica.
2.- esclerosis de la media de Mönckeberg: se caracteriza por unos depósitos cálcicos en las arterias
musculares que suelen darse en personas > 50 años. Las lesiones no invaden la luz del vaso y en
general carecen de trascendencia clínica.
3.- aterosclerosis: es la configuración más frecuente y se habla a continuación.
ATEROESCLEROSIS (AT)
Se caracteriza por unas lesiones de la íntima llamadas ateromas (o placas ateromatosas o
ateroescleróticas) que sobresalen hacia la luz de los vasos. Cada placa ateromatosa corresponde a
UNA LESIÓN ELEVADA CON UN NÚCLEO GRUMOSO, AMARILLO Y BLANDO, integrado por lípidos
(colesterol y ésteres de colesterol) revestido por UNA CUBIERTA FIBROSA DE COLOR BLANCO.
Además de la obstrucción mecánica al flujo sanguíneo, las placas ateromatosas pueden romperse, lo
que da lugar a una trombosis vascular; también pueden debilitar la media subyacente y de ese modo
conducir a la formación de un aneurisma.
** Epidemiología
La prevalencia y la gravedad de la AT y la cardiopatía isquémica (CI) entre las personas y los distintos
grupos está vinculada con varios factores de riesgo, unos de tipo constitucional (y por lo tanto
menos modificables) y otros adquiridos o relacionados por unos comportamientos sobre los que
podría intervenirse en potencia:
Ppales factores de riesgo (FdR) para la AT
NO MODIFICABLES
Aumento de la edad
Antecedentes familiares
Sexo Masculino
Anomalías genéticas
MODIFICABLES
Hiperlipidemia
Hipertensión (HTA)
Consumo de cigarrillos
Diabetes (DBT)
Proteína C reactiva (PCR)
Los FdR tienen un efecto multiplicativo; por ejemplo ante la presencia de 3 de ellos, el índice de
infartos de miocardio se incrementa 7 veces.
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FdR constitucionales en la CI son:
1. edad
2. sexo
3. genética
FdR modificables en la CI, son:
1.
Hiperlipidemia
Es un FdR fundamental para la AT. El ppal componente del colesterol sérico asociado a un
mayor riesgo corresponde a la lipoproteínas de baja densidad (LDL, “colesterol malo”) este
es el tipo distribuído hacia los tejidos periféricos. En cambio las lipoproteínas de alta densidad
(HDL o “colesterol bueno”) lo movilizan desde los tejidos periféricos hacia el hígado para su
excreción en la bilis por consiguiente las concentraciones altas de HDL guardan una
correlación con el descenso del riesgo.
El consumo elevado de COL y grasas saturadas con la comida (presentes en la yema del
huevo, grasas animales, manteca) incrementan las concentraciones plasmáticas de COL. La
realización de ejercicio y el consumo moderado de etanol elevan las concentraciones de HDL,
mientras que la obesidad y el tabaco las disminuyen.
2. HTA
Como FdR por sí sola, acentúa el riesgo de CI en un 60%. Esta es la causa más importante de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
[chicos la presión arterial normal se considera como una tensión arterial sistólica – TAS- <120
mmHg y una tensión arterial diastólica – TAD- <80 mmHg; hablamos de HTA cuando la TAS es
>140 mmHg o la PAD es >90 mmHg esto a grandes rasgos se lo dejo de dato para entender
de qué valores hablamos, fue sacado de “El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto
de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC VII)”]
3. consumo de
cigarrillos
El consumo mantenido durante años de un paquete diario como mínimo duplica la mortalidad
por CI. Su abandono lo reduce.
4. DBT
Causa hipercolesterolemia. A igualdad de los demás factores, los diabéticos presentan una
incidencia doble de IAM.
Otros FdR: son importantes ya que hasta el 20% de los episodios cardiovasculares aparecen sin la
presencia de HTA, hiperlipidemia, tabaquismo o DBT. Son:
a- Inflamación
su evaluación a nivel sistémico ha adquirido trascendencia en la estadificación
general del riesgo. La proteína C reactiva (PCR) se ha convertido en un marcador circulante
sencillo y sensible que guarda relación con el riesgo de sufrir CI. La PCR es un reactante de
fase aguda sintetizado por el hígado. Surge en una etapa posterior a varios
desencadenantes de la inflamación y participa en la respuesta inmune innata al opsonizar las
bacterias y activar al complemento. Cuando se segrega en las céls de la íntima
aterosclerótica, permite estimular a las céls endoteliales locales e inducir un estado
pretrombótico, y también incrementa la adhesividad del endotelio hacia los leucocitos. Pero
por encima de todo esto, predice de manera terminante e independiente el riesgo de IAM,
ictus, arteriopatía periférica y muerte súbita de origen cardíaco en efecto, la
concentración de PCR se ha incorporado hace poco tiempo a algoritmos para la
estratificación del riesgo.
b- Hiperhomocistinemia
el aumento de las concentraciones de homocisteína circulante (por
encima de 100 micromol/l) se asocia a vasculopatía.
c- Síndrome metabólico
se caracteriza por una serie de alteraciones asociadas a la
resistencia a la insulina. A parte de la intolerancia a la glucosa, los pacientes presentan HTA y
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obesidad central; se ha propuesto que la señalización anormal del tejido adiposo es lo que
motiva el síndrome (esta dislipemia genera disfunción de las céls endoteliales secundaria a la
agresión oxidativa y generaría un estado pro inflamatorio que favorecería más la
predisposición a trombosis vascular)
d- Lipoproteína a (Lpa)
es una forma modificada de la LDL. Sus concentraciones elevadas se
encuentran asociadas al riesgo de sufrir una enfermedad coronaria y cerebrovascular, con
independencia de las concentraciones de COL o LDL.
e- Otros: falta de ejercicio, estilos de vida competitivos y estresantes (personalidad tipo A),
obesidad, etc.
** Patogenia de la AT
El punto de vista actual sobre la aterogenia se basa en la “hipótesis de la respuesta a la lesión”, este
modelo contempla la AT como una respuesta inflamatoria y cicatricial duradera de la pared arterial
ante una lesión del endotelio. La progresión de la alteración se debe a la interacción de las
lipoproteínas modificadas, los macrófagos derivados de los monocitos y los linfocitos T con los
constituyentes celulares normales de la pared arterial. Según estas ideas la AT se produce a partir de
los sig fenómenos patogénicos:
1. la lesión endotelial: que causa un aumento de a permeabilidad vascular, la adhesión de
leucocitos y trombosis.
2. acumulación de lipoproteínas (en especial LDL y sus formas oxidadas LDLox) en la pared del
vaso.
3. adhesión de monocitos al endotelio seguida de su migración hacia la íntima y su
transformación en macrófagos y céls espumosas.
4. adhesión de plaquetas.
5. liberación de factores desde las plaquetas activadas, los macrófagos y las céls de la pared
vascular, que provoca una captación de céls musculares lisas a partir de la media o de sus
precursores circulantes
6. proliferación de las céls musculares lisas y producción de MEC
7. acumulación de lípidos a nivel extracelular y en el interior de las céls (macrófagos y céls
musculares lisas)
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Lesión endotelial
La pérdida de endotelio debida a cualquier tipo de lesión da lugar a un engrosamiento de la íntima.
Sin embargo las primeras lesiones en el hombre comienzan en puntos cuyo endotelio se encuentra
íntegro desde el punto de vista estructural. Así pues bajo la AT humana lo que subyace es una
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL; en este contexto las céls endoteliales afectadas muestran una mayor
permeabilidad, un fomento de la adhesividad leucocítica y una alteración de la expresión génica.
¿Cuáles son los factores que intervienen en la disfc endotelial? No se conocen por completo, pero
entre las causas responsables figuran la HTA, la hiperlipidemia, las toxinas contenidas en el humo de
los cigarrillos, la homocisteína y los agentes infecciosos sin embargo las dos causas más
importantes de disfc endotelial son:
1. trastornos
hemodinámicos
La importancia de la turbulencia hemodinámica queda ejemplificada en la
observación de que las placas tienden a situarse en los orificios de salida de los
vasos, los puntos de ramificación y a lo largo de la pared posterior de la Aorta
abdominal donde existen patrones de circulación alterados. Estudios in Vitro
pusieron de manifiesto que el flujo laminar en el sistema vascular normal lleva a la
inducción de genes endoteliales cuyos productos protegen contra la AT.
2. hipercolesterolemia
Los datos que implican a la hipercolesterolemia en la aterogenia incluyen las sig
observaciones:
los lípidos predominantes en las placas ateromatosas son el COL y los
ésteres de COL.
Los defectos genéticos de la captación y el metabolismo de las lipoproteínas
que originan una hiperlipoproteinemia están asociados a una AT acelerada.
Otros trastornos genéticos o adquiridos (DBT, hipotiroidismo) que generan
una hipercolesterolemia conducen a una AT prematura.
El descenso del COL sérico mediante la alimentación o los fármacos frena la
velocidad de progresión de la AT, determina el retroceso de algunas placas y
reduce el riesgo de sufrir un episodio cardiovascular.
La hiperlipidemia contribuye a la aterogenia a través de los sig mecanismos:
a- la hiperlipidemia crónica, en especial la hipercolesterolemia puede perturbar
directamente el funcionamiento de las céls endoteliales al aumentar la
producción local de radicales libres del oxígeno; éstos son capaces de dañar
a los tejidos y acelerar la degradación del óxido nítrico lo que atenúa su
actividad vasodilatadora.
b- Con la hiperlipidemia crónica, las lipoproteínas se acumulan en la íntima.
Estos lípidos resultan oxidados por la acción de los radicales libres del
oxígeno. Los macrófagos ingieren las LDL oxidadas por medio de un
receptor barredor, diferente del receptor de LDL, y así quedan acumuladas
en los fagocitos (a partir de ese momento se llaman “céls espumosas”).
Además las LDLox estimulan la liberación de factores de crecimiento,
citocinas y quimiocinas por parte de las céls endoteliales y los macrófagos lo
que potencia la recolección de monocitos hacia las lesiones.
Inflamación: los vasos normales NO se unen a las céls inflamatorias, pero en la aterogenia las céls
endoteliales alteradas de las arterias expresan moléculas de adhesión que fomentan la adhesión de
los leucocitos; en particular la molécula de adhesión de las céls vasculares 1 (VCAM-1) se pega a los
monocitos y linfocitos T. Una vez que estas céls han quedado ligadas al endotelio, emigran hacia la
íntima bajo la influencia de las quimiocinas locales.
Los monocitos se transforman en macrófagos y rodean con gran avidez a las
lipoproteínas, entre ellas las LDLox. Estas LDLox amplian la activación de los
macrófagos y la producción de citocinas (ej TNF). Esto dispara más la adhesión de
leucocitos y la fabricación de quimiocinas (ej. la proteína quimiotáctica de los
monocitos 1) creando un estímulo para la captación de nuevas céls inflamatorias
mononucleares. Los macrófagos activados tb generan especies reactivas de
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oxígeno que ACRECIENTAN la oxidación de las LDL y elaboran factores de
crecimiento que avivan la proliferación de CELS MUSCULARES LISAS.
Los linfocitos T (LT) atraídos hacia la íntima interaccionan con los macrófagos y
pueden dar lugar a un ESTADO DE INFLAMACIÓN CRÓNICA. Los LT activados en las
lesiones de la íntima en fase de crecimiento elaboran citocinas inflamatorias
capaces de estimular a los macrófagos (interferón gamma), así como a las céls
endoteliales y a las céls musculares lisas.
A raíz de estado inflamatorio crónico, los leucocitos activados y las céls de la pared
vascular liberan factores de crecimiento que fomentan la proliferación de las céls
musculares lisas y la síntesis de la MEC.
Infección: existen datos indicativos de que las infecciones pueden activar el proceso inflamatorio
local subyacente a la AT, pero es una hipótesis aún a confirmar. Dentro de los agentes, los más
frecuentementes dectectados han sido virus Herpes, CMV, y Chlamydia pneumoniae que no existen
en las arterias normales.
Proliferación del músculo liso
La proliferación de las céls musculares lisas (CML) de la íntima y el depósito de MEC convierten una
estría adiposa, la lesión más incipiente en un ateroma maduro y cooperan en el crecimiento
progresivo de las lesiones ateroescleróticas. Las CML de la íntima pueden reclutarse a partir de sus
precursores circulantes y poseen un fenotipo proliferante y sintético distinto a los de la media
subyacente. Estas CML recopiladas sintetizan MEC (en particular colágeno) que estabiliza las placas.
La placa de la íntima puede ocupar progresivamente la luz del vaso, o comprimir y ocasionar una
degeneración de la media subyacente; la disgregación del casquete fibroso corre el riesgo de dar
lugar a una trombosis y una oclusión vascular repentina.
Morfología
Estrías Grasas: son las lesiones más iniciales de la AT. Están compuestas por macrógafos espumosos llenos de
lípidos. En sus comienzos son múltiples puntos planos diminutos de color amarillo, que con el tiempo
confluyen en unas bandas alargadas. Estas lesiones no alcanzan una elevación apreciable, ni generan ningún
trastorno del flujo. No todas van a evolucionar a placa AT. Las estrías grasas coronarias comienzan formarse
en la adolescencia.
Placas ateroscleróticas: los procesos clave e la AT son el engrosamiento de la íntima y la acumulación de
lípidos. Las placas ateroscleróticas invaden la luz de la arteria y su aspecto macroscópico es blanco u
amarillo; los trombos superpuestos a las placas ulceradas son de color rojo. Pueden fusionarse para formar
placas más grandes.
Las lesiones ateroscleróticas siguen una distribución irregular, que en general no afecta más que una porción
de alguna pared arterial determinada y rara vez adoptan una disposición circunferencial; por eso en los
cortes transversales muestran una figura “excéntrica”
En el ser humano, la aorta abdominal se afecta de forma específica en mucha mayor medida que la torácica.
En orden decreciente los vasos afectados son:
a- Parte distal de la Aorta Abdominal
b- Arterias coronarias
c- Arterias poplíteas
d- Arterias carótidas internas
e- Vasos del polígono de Willis (en SNC)
Las placas ateroscleróticas tienen 3 componentes fundamentales
Células: CML, macrógafos y LT
MEC, especialmente colágeno
Lípidos (intracelulares y extracelulares)
Es típico encontrar una cubierta fibrosa superficial integrada por céls musculares lisas y colágeno
relativamente denso. Por debajo y hacia sus lados (en el “hombro”) hay una zona más celular que contiene
macrófagos, LT y CML. En una capa profunda al casquete fibroso hay un núcleo necrótico, constituido por
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lípidos (sobretodo COL y ésteres de COL), residuos de céls muertas, céls espumosas (macrófagos y CML
cargadas de lípidos), fibrina, trombos con un grado de organización variable y proteínas plasmáticas. La
periferia de las lesiones manifiesta una neovascularización (pequeños vasos sanguíneos en proliferación).
Por regla general las placas siguen en permanente modificación y crecen de manera progresiva debido a la
muerte celular y a la degeneración, síntesis y degradación (remodelación) de la MEC, y a la organización del
trombo. Por añadidura, con frecuencia los ateromas sufren calcificación.
Consecuencias de la placa:
I. Rotura, erosión o ulceración de la superficie de la íntima en las placas ateroscleróticas que deja al
descubierto frente a la sangre a una serie de sustancias con propiedades muy trombogénicas e induce
la trombosis. Su aparición puede obstruir parcial o totalmente la luz y dar lugar a una isquemia distal.
II. Hemorragia sobre placa: la rotura del casquete fibroso que cubre la placa o de los vasos de pared
delgada en las zonas de neovascularización, se asocia al riesgo de hemorragia en su interior; un
hematoma contenido puede expandir la placa o desencadenar su rotura.
III. Ateroembolia: la rotura de la placa puede verter residuos ateroescleróticos hacia el torrente
circulatorio, lo que genera microémbolos.
IV. Formación de un aneurisma: la presión o la atrofia isquémica de la media subyacente suscitada por la
AT, con desaparición del tejido elástico, provoca una debilidad que desemboca en una dilatación
aneurismática y posible rotura.
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