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Aplicación Clínico-Quirúrgica de la Anatomía de
Columna vertebral
La columna vertebral es una estructura segmentada, caracterizada por la
sucesión vertical de múltiples estructuras óseas llamadas vertebras. Forma parte del esqueleto
axial, donde se podría decir que es su centro. En el cadáver fresco o en el individuo vivo, está
integrada, no sólo por partes óseas, sino por un conjunto de ligamentos, articulaciones y como
componente de las últimas el más llamativo de sus estructuras articulares es el disco
intersomático o intervertebral. Además, la columna es una estructura que porta, en su interior
elementos muy nobles, como son la medula espinal, las raíces nerviosas y sus envolturas, es
decir las meninges, que son tres, de dentro a fuera, la piamadre, adherida al tejido nervioso, la
aracnoides en contacto con la cara profunda de la siguiente hoja, enviando múltiples trabéculas
al tejido medular, limitando un espacio, el subaracnoideo, donde se encuentra un líquido de
aspecto cristalino, rico en agua y muy semejante a la más pura llamado Líquido Céfalo Raquídeo
(LCR). Todas estas envolturas son frágiles y reciben el nombre en su conjunto de leptomeninges,
la siguiente es gruesa, fuerte, inextensible, y se la conoce como duramadre o simplemente dura.
La médula espinal no ocupa toda la longitud del conducto raquídeo, termina a nivel del disco
situado entre las vértebras lumbar primera y segunda (L1-L2), abajo solo hay raíces que forman
la cauda equina o cola de caballo, de esta manera, las patologías por encima de este disco van a
ser diferentes a aquellas que se sitúan por debajo. Por otro lado, posee importantes relaciones
con las estructuras que la rodean.
Es así que desde el punto de vista clínico quirúrgico, la columna vertebral,
raquis o espina, puede ser asiento de multiplicidad de afecciones, algunas de ellas van a afectar
a la columna en sí, otras en cambio lo pueden hacer sobre sus contenidos, o ambas cosas. De
esta forma el raquis puede ser asiento de patología malformativa, alteraciones severas de sus
curvaturas (escoliosis y cifoescoliosis), infecciones, como discitis (infección del disco
intervertebral), espóndilo-discitis (infección del disco y las estructuras adyacentes de la
columna), abscesos ( colecciones limitadas de pus) localizados a nivel paraespinal, intraespinal
(en el contexto de una espndilo discitis) o intracanalicular también llamados abscesos
intrarraquídeos epidurales, de patología tumoral, ya sea por tumores nacidos en la columna
(primarios) o metastásicos (secundarios), el trauma es un cosa frecuente en gente joven,
relacionada con caída de altura o accidente automovilístico, también hay otras razones,
patología autoinmune, es decir, aquella que afecta a tejidos normales que son reconocidos
como ajenos por el sistema inmune y son atacados por éste, y finalmente patología
degenerativa, es decir aquella que se asocia a pérdida progresiva de las propiedades
biomecánicas de las estructuras, junto a cambios tisulares que pueden ser específicos o no. El
ejemplo quizá más claro sea la espondilartrosis, es decir la artrosis de la columna, la cual está
siendo cada vez más frecuente, con el envejecimiento de la población. Dada la gran variedad de
enfermedades que pueden aquejar a la columna nos concentraremos en tres de ellas, la
discopatía lumbar o hernia de disco lumbar, la espondilólisis y espondilolistesis lumbar. Para
comprender estas patologías debemos entender que la columna se originó en seres que
habitaban el agua hace millones de años y tuvo que sufrir dos grandes saltos evolutivos, la
terrestificación, o sea el paso del agua a la tierra y un segundo salto evolutivo caracterizado por
la bipedestación. Es así que vamos primero a ver un poco de su evolución.
Desde el punto de vista evolutivo, la columna ha pasado por varios períodos,
uno previo a su existencia con el origen de los cordados. Estos aparecieron en el mar durante el
precámbrico, hace 570 millones de años, los cordados forman un grupo heterogéneo de
especies, alrededor de 50.000 y se caracterizan por cinco cosas:
-Notocorda; es una estructura cilíndrica, ubicada en el sector dorsal del cuerpo.
-Un Sistema Nervioso Central dorsal a ella.
- Hendiduras Branquiales que comunican la cavidad faríngea con el exterior.
- El Endostilo, surco ventral, situado en la pared faríngea, con múltiples glándulas y destinado,
entre otras cosas, a la captura de Iodo.
- cola post anal, o sea que se prolonga más allá del ano
A lo largo del curso de millones de años, los cordados fueron incorporando
complejidad, apareciendo los craneados hace aproximadamente 544 millones de años, en los
mares del período Cámbrico. El incremento subsecuente de la complejidad de estos animales,
dio lugar a la sofisticación de su Aparato Músculo Esquelético, Visceral y de su Sistema Nervioso.
Los vertebrados, se originaron durante la explosión del Cámbrico, a
principios del paleozoico, hace más de 500 millones de años, durante el Período Devónico se
hicieron muy abundantes, los peces eran una parte importante de la biomasa marina, desde el
punto de vista de su estructura esquelética se los divide en condrictios y osteíctios, los
condrictios poseen un esqueleto cartilaginoso y los osteíctios óseos. Los primeros fueron
agnatos porque carecían de mandíbula. En estas condiciones la biomacánica de la columna es
muy diferente a la humana, y no hay que olvidar que la humana deriva de ésta, el pez tiene una
densidad muy semejante al agua que lo rodea y la columna no soporta cargas, esta condiciona
la inexistencia de ciertas patologías (enfermedades) en las especies marinas, y cuando aparecen
lo hacen bajo mecanismos diferentes (distinta fisiopatología).
En el período Silúrico, hace unos 500 millones de años la biósfera (es decir
la parte de nuestro planeta compuesta por organismos vivos) sufre un salto evolutivo, un grupo
importante de arqueas, eubacterias, vegetales, y animales dejaron el agua y pasaron a la tierra,
fenómeno que se conoce como conquista de los continentes o terrestificación. la terrestificación
de los vertebrados parece haber tenido lugar en el límite de los períodos Ordovícico-Silúrico
hace unos 440 millones de años. En este punto, la columna adquirió nuevos atributos, ya que no
tenía el soporte corporal que le brindaba el agua y ahora debía soportar cargas. Para eso varió
su fórmula vertebral, entre los miembros caudales y pectorales o rostrales debió adquirir una
cifosis marcada, para actuar como lo hace un arcada romana y sostener el tórax y el abdomen
que se encuentran debajo, la región cervical es recta o de escasa curvatura en reposo y debe
sostener la cabeza, la región caudal, o cola es muy móvil y casi no soporta carga.
El siguiente paso evolutivo es hacia la bipedestación, la bipedestación es la
capacidad que tienen ciertos animales de mantenerse solo sobre los miembros pelvianos. Desde
el punto de vista evolutivo apareció hace aproximadamente 200 millones de años durante el fin
del período Triásico y el inicio de Jurásico, esta fue adoptada por algunos reptiles de estos
períodos y el siguiente. Las aves, que son descendientes de estos, también utilizan la
bipedestación. Los homininos, primates bípedos, aparecieron en África hace 6 ó 7 millones de
años, es aquí donde se produjo un gran salto evolutivo para aquello que iba a ser con el tiempo,
la columna humana.
Aquí, la columna tuvo que cambiar sus curvas para mantener el cuerpo en
equilibrio, reemplazando la cifosis dorsolumbar de los cuadrúpedos en una cifosis dorsal y una
lordosis lumbar. La rectificación de la columna cervical debió mudar a una lordosis, las vértebras
coccígeas formaron la cola, la cual en el hombre desapareció quedando como remanente el
cóccix, el cual con el sacro forman una cifosis muy rígida. Esto nos lleva al concepto de balance
sagital, que es aquel que se desarrolla dentro del plano homónimo y que establece que el centro
de gravedad, o sea que aquello que representa el punto de aplicación de un vector que
corresponde al peso total del cuerpo, tenga una relación apropiada con una columna ahora de
posición vertical. De este modo en un espinograma (ver figura 1.), la línea de plomada de partir
de conducto auditivo externo, debe pasar por C7, promontorio y terminar en la cabeza de fémur.
Cuando esto no ocurre, se desarrolla patología.
Fig 1. Espinografía Frente y Perfil
De las enfermedades que vamos a abordar la Hernia de Disco Lumbar va a ser la primera:
Hernia de Disco Lumbar y lumbosacra
El disco es una estructura de vínculo entre los cuerpos vertebrales, se
encuentra alojado en el espacio intersomático y lo llena por completo. Tiene múltiples
funciones, una de ellas es establecer la continuidad del sector anterior de la columna,
mantiene las relaciones entre la vértebra sub y la suprayacente. Soporta cargas, y posee
una discreta movilidad que si uno la combina con el resto de los discos lumbares, es
mucha. Desde el punto de vista estructural, el disco está formado por diferentes
estructuras (ver figura 2), hacia externo se encuentra formado por un anillo fibroso que
se disponeconfigurando un circulo indentado hacia dorsal compuesto por tejido fibroso
denso, sus fibras son oblicuas para limitar el rango de movimiento rotacional. Por otro
lado, dicho anillo no está formado por una sola capa, sino más bien por múltiples
estratos que se adaptan uno al otro como catáfilas de cebolla, cada una de estas láminas,
cuanto más profunda es, más oblicuas son las fibras de colágeno que lo integran. Dentro
del anillo se encuentra el núcleo pulposo, que en las vértebras lumbares está ubicado
de manera que su centro pasa por el plano que separa los dos tercios ventrales del tercio
dorsal del cuerpo. Es un derivado de la notocorda, junto con el ligamento apical medial
del ápex odontoideo, deben ser los únicos remanentes. Su función es distribuir las cargas
en forma homogénea ante una fuerza de compresión al anillo fibroso, formando un
arreglo de múltiples vectores centrífugos, es decir, que desde el centro del disco se
dirigen para la periferia, tensando el anillo (ver fig. 3), los cartílagos de los platillos
terminales separan el complejo anillo fibroso-núcleo pulposo de ambos cuepos, dado
que el disco solo se vasculariza po su sector posterior, la difusión de nutrientes y agua
desde el hueso subcondral (debajo del cartílago significa) es fundamental para la
nutrición del disco.
Fig. 2 estructura del Disco Intervertebral
Fig. 3 Distribución de vectores de carga a partir del núcleo pulposo
Los ligamentos longitudinales anterior y posterior refuerzan el anillo en esos sectores. Ahora
bien, con el paso del tiempo, la materia intercelular amorfa del anillo comienza a sufrir cambios,
se deshidrata progresivamente seguido de vacuolización de las fibras y consiguiente debilidad
de la pared del anillo fibroso, esto normalmente se exacerba después de los 30 años. Ante una
compresión de suficiente magnitud, los vectores generados a nivel del núcleo pulposo pueden
generar una ruptura parcial con desgarro del disco, eso se asocia a dolor lumbar (lumbalgia) si
es mayor o se repite el evento, puede introducirse material del núcleo en dicha fisura,
deformando el anillo y configurando una protrusión discal o hernia protruida, ya que las capas
externas del anillo fibroso están íntegras, si las cargas son mayores, el disco es débil o ambas
cosas, pueden dañarse las fibras externas del anillo y así la sustancia del núcleo puede salir a
través de él, en este particular, nos encontramos ante una extrusión discal, si el material del
núcleo pierde continuidad con el resto de la estructura, estamos ante una hernia migrada. Por
otra parte, las hernias de disco se pueden dar en todo el perímetro del disco, las que se dirigen
hacia anterior no suelen generar síntomas, si, en cambio, las que se dirigen hacia posterior. Las
hernias posteriores se clasifican en mediales (ver fig. 4 y 5) estas de localizan en el plano sagital,
comprimiendo la cara anterior del saco dural, o sea la duramadre raquídea, la meninge más
externa, pudiendo comprimir múltiples raíces, si está a la altura de L1, también puede comprimir
la porción terminal de la médula. Los síntomas, son dolor en el territorio de las raíces afectadas,
a veces de tipo quemante, disminución de la sensibilidad (hipoestasia), en el territorio que inerva
esta raíz, disminución de la fuerza muscular de los músculos inervados por esta raíz o raíces,
con pérdida del volumen muscular (amioatrofia) y disminución de los reflejos (hiporeflexia) o su
falta completa (arreflexia) pueden asociarse a pérdida del control de esfínteres. La hernia puede
ser lateral, es decir ubicada entre el plano sagital y el foramen de conjugación, en este caso
pueden comprimir una o dos raíces, pero a veces son más (ver fig, 6). Si se ubican dentro del
foramen intervertebral o agujero de conjugación, se las llama foraminales o intraforaminales
(ver fig. 7), estas se caracterizan por afectar una sola raíz, con intenso dolor, a veces quemante
en el territorio de distribución radicular y disminución de la fuerza, hipotrofia y areflexia si es
raíz principal de algún musculo mayor de los miembros. La arreflexia no es tan frecuente
Fig. 4 hernia discal medial (corte sagital de resonancia) asociada al contexto de un canal
estrecho lumbar
Fig. 5 hernia discal medial (corte axial de resonancia) asociada al contexto de un canal estrecho
lumbar
El tratamiento de esta patología es controvertido, en general la exéresis de
la hernia se indica solo en un 5% de los casos, ya que la mayoría, con el tiempo, se deshidratan.
En ocasiones se asocian a inestabilidad y en ese caso la cirugía es la
indicación, a excepción de que el estado general del paciente sea malo y por ende de mucho
riesgo para la cirugía. En el caso mostrado en la figura 4 la hernia era medial, pero además había
hipertrofia de las capsular de las articulaciones interfacetarias, de las facetas mismas, todo ello
configurando lo que se llama un canal estrecho, en este caso se realiza cirugía, de estabilización,
para más de un nivel, manteniendo las curvas, con colocación de tornillos transpediculares, es
decir que van pasados a través de los pedículos vertebrales, la parte más resistente de una
vértebra. Dichos tornillos se interconectan con barras (ver fig. 10 y 11). Una vez fijada la
columna, se realiza descompresión por resección de arco posterior. Los bloqueos selectivos o
epidurales, dan solo resultados transitorios.
Fig. 6 Hernia Lateral. Corte axial visto por resonancia (RMN)
Fig. 7 Hernia foraminal. Corte axial visto por resonancia (RMN)
Espondilolisis o Lisis Ístmica
Es la lesión de la pars intermedia del arco posterior. Si se observa el arco
posterior de una vértebra lumbar desde atrás, uno puede ver que la porción que interconecta
la región donde convergen el pedículo, la apófisis transversa y la faceta ascendente o carilla
articular superior o rostral, con la región de la apófisis espinosa, la faceta descendente y la
estrecha lámina, está formada por una región de muy poco espesor y resistencia, a eso se le
llama pars intermedia o itsmo. La ruptura de la pars intermedia de origen traumático o
degenerativo es llamado Espondilolisis o Lisis Ístmica. Puede asociarse a una Espondilolistesis,
que es el desplazamiento de una vértebra sobre otra, tomando una posición anormal, o no,
puede estar aislada, puede ser unilateral o bilateral. Se encuentra en el 5% de la población
aproximadamente y extrapolando estadísticas hechas en Alemania y EEUU. Radiológicamente
se las puede localizar con radiografías simples, pero en proyección ¾ oblicua, es decir que el haz
de rayos X no entra en sentido antero-posterior sino lateralizado un cuarto, siguiendo la
dirección del pedículo contralateral, no hay que olvidar que el pedículo tiene una dirección
convergente hacia ventral, hecho a tener en cuenta para esto y para la colocación de tornillos
trans pediculares. En dicho caso se puede ver la lisis como una interrupción entre el sector
pedicular y el laminar de la vértebra. La conformación de la imagen del complejo pedicular y el
laminar juntos, se parecen a un perro, por lo que Lachapelle comparo a lisis propiamente dicha
con el collar del perro (Perros de Lachapelle), ver fig. 8 y 9.
Fig. 8. Espondilolisis vista por una proyección ¾ oblicua izquierda
Fig. 9 Perrito de Lachapelle con su collar (lisis).
Estas lesiones no son la única causa de espondilolistesis, pero si las más estudiadas. En cuanto
al tratamiento, normalmente no requieren cirugía, si se asocian a intenso dolor y se prevé la
progresión a una listesis, se pueden usar tornillos translaminares. Pero normalmente el
tratamiento quirúrgico se reserva a las listesis, o sea al desplazamiento patológico de una
vértebra sobre otra.
Espondilolistesis
La espondilolistesis es una enfermedad de frecuencia desconocida, esto
resulta de la cantidad de casos asintomáticos que existen. Se estima que la enfermedad
corresponde al 3,8% de la población aproximadamente. La listesis se define como la alteración
de las relaciones dinámicas y estáticas de una vértebra sobre otra. Es decir, una vértebra
adquiere una posición anormal respecto de la otra vertebra. Las listesis se clasifican según la
dirección del desplazamiento que sufre la vértebra superior. Entonces si consideramos una
listesis L4-L5, va a ser una anterolistesis si L4 se desplazó hacia ventral, retrolistesis, si el
desplazamiento es hacia dorsal, y laterolistesis si el desplazamiento es lateral. Por otro lado,
puede haber listesis sin lisis, en este caso, lo que reemplaza la lisis es la elongación de la pars
intermedia.
Las retro y anterolistesis se ven en el perfil radiográfico o en los cortes
sagitales de RMN y Tomografía Computada (TC). Las laterolistesis se ven en el frente radiológico
y en los cortes coronales de RMN y TC.
Por otro lado, cuando hay una listesis, se presume que existe una gran
inestabilidad, y por eso en algunos centros se manejan mucho con radiografías dinámicas, es
decir, se toma un perfil con el paciente en posición neutra, muy flexionado y en extensión, de
esta forma se pueden apreciar los movimientos que sufren una vértebra sobre la otra y apreciar
el grado de inestabilidad. Esta inestabilidad, determina un movimiento constante que causa
dolor axial e irritación de las estructuras nerviosas contenidas en la columna, particularmente la
raíz que pasa por el foramen intervertebral del segmento comprometido.
Las causas de esto son muchas, las hay de origen displásico (congénito),
asociadas a espondilólisis, degenerativas, traumáticas, y patológicas. Las patológicas
comprenden un grupo donde hay afección previa del hueso, en general procesos como la
osteopenia, que es la disminución de la densidad del hueso, tumores, u otras enfermedades. En
la fisiopatogenia interfiere mucho la inclinación del disco lumbo-sacro, su ángulo respecto a la
horizontal es entre 40 y 60 grados, esto favorece per se el desplazamiento de este sector y el
adyacente, para lo cual se necesita una correcta integración de las funciones de ligamentos,
músculos y el disco. Sino el disco solo no resiste, se produce la lisis y progresa a la listesis. Las
listesis se clasifican según el grado de desplazamiento, si el muro posterior del cuerpo de la
vértebra suprayacente se desplazó menos de un cuarto de la longitud del eje dorso-ventral del
cuerpo de la vértebra subyacente es grado I, grado II es aquella cuyo desplazamiento ya está a
nivel del segundo cuarto del eje citado, grado III el desplazamiento involucró entre el 50 y 75%
de la longitud del eje dorso-ventral y grado IV es aquella donde el desplazamiento esta entre el
75 y el 100% de la longitud citada. Grado V es la espondiloptosis, es decir cuando una vértebra
cae delante da la otra por encontrarse una totalmente por delante.
El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico, la única forma de restablecer la estabilidad es la
artrodesis/instrumentación con o sin soporte anterior. Que significa esto? La colocación de una
prótesis, normalmente barras y tornillos transpediculares; el soporte anterior es la implantación
de una prótesis en el espacio intersomático. La artrodesis es la fijación definitiva determinada
por los injertos óseos que se colocan durante la cirugía, ver fig. 10.
Fig. 10. Colocación de tornillos transpediculares, con la cánula de aspiración en el espacio donde
va a ir implantado el soporte anterior o ventral.
Fig. 11 Barra que interconecta las tulipas de los tornillos transpediculares
Fig 12. Tomografía donde se pone en evidencia como quedan dispuestos en el raquis los tornillos
transpediculares.
Aplicación Clínico Raquis 4.pdf
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