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Elisa Lara. Cátedra de Bases Biológicas de la Medicina III. Carrera de Medicina, Universidad de la Frontera.
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ANTIHIPERTENSIVOS.
CLASIFICACIÓN
TIPO Y DESCRIPCIÓN
EJEMPLO
RAM
DIURÉTICOS
1. DIURÉTICOS TIAZÍDICOS (TÚBULO CONTORNEADO DISTAL):
- Generan un bloqueo en la reabsorción de sodio, lo que implica
mejorar o aumentar la natriuresis y la diuresis.
- Fármacos como la hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida,
se clasifican como diuréticos de moderada potencia, pero tienen
un techo terapéutico, o sea llegado un momento aunque se
aumente la dosis, el efecto clínico no aumentará.
- HIDROCLOROTIAZIDA.
- CLORTALIDONA.
- INDAPAMIDA.
- Hipokalemia (por aumento de excreción de K+).
- Alcalosis metabólica hipokalemica.
- Hiponatremia (por disminución de reabsorción de Na+).
- Hipercalcemia (por aumento de reabsorción de Ca++).
- Hiperuricemia (por aumento de reabsorción de uratos en
el túbulo proximal).
- Hiperglicemia (la hipokalemia hiperpolariza las células
beta pancreáticas, inhibiendo la exocitosis de insulina).
2. DIURÉTICOS OSMÓTICOS (TÚBULO CONTORNEADO
PROXIMAL):
- Agente osmóticamente activo que se filtra en los túbulos
renales, pero no se reabsorbe. La presencia de esta sustancia en
los túbulos renales mantiene el agua en los túbulos, lo que
provoca la diuresis.
- Son libremente filtrados por el glomérulo dado su bajo peso
molecular.
- Diurético osmótico ideal: Mínima UPP, escasamente
metabolizado, libremente filtrado y no reabsorbido en el túbulo
renal.
- Bajo perfil, no es el fármaco que va a representar un arma
terapéutica.
- MANITOL.
- GLICEROL.
- GLUCOSA.
- UREA.
- ISOSORBIDE.
- Contraindicado en pacientes con:
▪ Insuficiencia cardíaca.
▪ Edema pulmonar.
▪ Daño renal severo.
▪ Deshidratación.
3. DIURÉTICOS DEL ASA (ASA DE HENLE):
- Actúa sobre el cotransportador, inhibiendo la reabsorción de
sodio potasio y cloro, y esto puede llevar a una pérdida de
potasio, calcio y magnesio, alterando los niveles de electrolitos.
- Tienden a mejorar el flujo sanguíneo renal y aumentar la
liberación de renina a través de prostaciclinas.
- Genera un efecto de mayor potencia, como es el caso de la
furosemida. Por eso mismo, tiene un uso bastante más limitado,
solo en caso de situaciones críticas y en el manejo de algunos
pacientes cardiovasculares.
- FUROSEMIDA.
- BUMETANIDA.
- TORASEMIDA.
- PIRETANIDA.
- Sobredosis puede causar depleción de sodio con
hiponatremia sintomática.
- Incremento en la pérdida de sodio activa el sistema RAAS
que induce a la pérdida de potasio e hidrógeno
produciendo una alcalosis hipoclorémica.
- Si la ingesta de potasio es escasa se produce
hipopotasemia sintomática con riesgo de arritmia
cardíaca. Lo mismo puede suceder por la pérdida de calcio
y magnesio.
- Hiperuricemia leve a moderada.
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DIURÉTICOS
4. DIURÉTICOS DE ACCIÓN DÉBIL (TÚBULO DISTAL, TÚBULO
COLECTOR):
- Mecanismo de acción asociado a la capacidad de retener
potasio.
- Acompañantes de terapia principal.
- Las asociaciones fijas más comunes son hidroclorotiazida +
triamtereno o furosemida + amiloride, lo cual disminuye el
riesgo de la hipokalemia previamente mencionada.
- También puede ser agregado otro diurético que tiene mayor
importancia en el plano de INHIBIR LOS RECEPTORES DE
ALDOSTERONA, mecanismo vinculado a la retención de sodio,
tales como: espironolactona y la eplerenona que generan una
pérdida de sodio y agua, y retención de potasio, por lo que es
considerada como terapia asociada a un diurético más activo.
- TRIAMTERENO.
- AMILORIDE.
ANTIADRENÉRGICOS
(SIMPATICOLÍTICOS)
1. AGONISTA ALFA-2 (RECEPTOR PRE-SINÁPTICO EN NÚCLEO
BULBAR DEL TRACTO SOLITARIO):
- Actúan sobre receptores alfa-2 que son fundamentalmente
presinápticos y encargados de la regulación de la liberación de
noradrenalina. Esta acción deprime la actividad del centro
vasomotor y con ello disminuye la actividad simpático
adrenérgica y va a generar entonces menor actividad en cuanto
a gasto cardiaco y una vasodilatación.
- CLONIDINA.
- ALFA METILDOPA.
- CLONIDINA: Rebote hipertensivo 12-36 horas después de
suspendida su administración, sedación, disfunción sexual.
- ALFA METILDOPA: Sedación, mayor retención
hidrosalina, riesgo de anemia hemolítica, hepatitis.
2. ANTAGONISTAS ALFA-1:
- Están en las arteriolas y venas, por lo que van a producir un
efecto vasodilatador vía bloqueo alfa-1 y con ello una
disminución de la presión arterial.
- PRAZOSINA.
- DOXAZOSINA.
- TERAZOSINA.
- CARVEDILOL:
Tiene
actividad vasodilatadora,
antioxidante, no altera
creatinina ni urea
plasmática.
- La adición a otros agentes antihipertensivos puede causar
una disminución rápida de la presión arterial.
- Se debe utilizar con precaución en pacientes con angina
de pecho debido a hipotensión severa puede causar o
empeorar la angina de pecho.
- Puede causar hipotensión postural y síncope, que puede
ser peligroso para los pacientes en ciertas ocupaciones
para las que se requiere el estado de alerta.
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BETABLOQUEADORES:
Interactúan con los
RECEPTORES
CARDÍACOS BETA-1. Lo
que se prefiere es una
acción a este nivel
dado a que todo lo que
se refiere a gasto
cardiaco estará
intervenido, por lo que
disminuye la
contractibilidad y la
frecuencia cardiaca.
1. ANTAGONISTAS BETAADRENÉRGICOS NO SELECTIVOS
(BETA 1 y BETA-2):
- Actúa también sobre receptores beta-2, que están en los
bronquios.
Puede ser crítica la situación en pacientes con asma,
EPOC, etc.
- PROPANOLOL.
- SOTALOL.
- TIMOLOL.
- NADOLOL.
- El fármaco más común y barato es el propranolol, que es
no selectivo (β1+ β2), por lo tanto, hay que tener cuidado
de usarlo en pacientes con patologías respiratorias (asma,
EPOC).
- No usar en enfermedad vascular periférica severa.
- Disfunción sexual.
2. ANTAGONISTAS BETRAADRENÉRGICOS SELECTIVOS (BETA-1):
- Bloquea en mayor medida los receptores Beta-1 cardíacos que
los Beta-2 vasculares. Pero esta selectividad es relativa, y
desaparece a dosis altas.
- ATENOLOL.
- BISOPROPOL.
- METOPROPOL.
- ESMOLOL.
- NEVIBOLOL:
Presenta
efectos vasodilatadores
mediados por el óxido
nítrico, no afecta el
metabolismo de la
glucosa y el perfil
lipídico, tiene efectos
protectores sobre la
función ventricular
izquierda, aumenta la
excreción renal de sodio
y potasio.
- Contraindicado en los siguientes casos: hipersensibilidad
o alergia a atenolol o a cualquiera de los componentes del
producto, bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco de
segundo o tercer grado, shock cardiogénico e insuficiencia
cardiaca manifiesta.
- No debe emplearse en pacientes con insuficiencia
cardíaca no tratada, pero puede utilizarse con cuidado
cuando la insuficiencia haya sido controlada
- No debe suspenderse bruscamente el tratamiento en
pacientes con enfermedad isquémica cardíaca
3. BETABLOQUEADORES SIMPATICOMIMÉTICOS (ISA+):
- Producen un bloqueo beta-1 pero frente a la demanda de
actividad física hay una respuesta cardiovascular.
- Actividad agonista parcial por el receptor.
- Tener un bloqueo beta 1 significa que el paciente no
responderá a una mayor exigencia con una taquicardia, por lo
tanto, para algunos pacientes sobre todo jóvenes puede ser
importante tener una actividad simpaticomimética intrínseca
para tener una fracción de respuesta.
- Producen menor reducción en la frecuencia cardiaca en reposo
(pero impiden la taquicardia con el ejercicio), menor depresión
de la conducción AV y menos inotropismo negativo que los β-
bloqueadores sin actividad ISA.
- CELIPROLOL.
- OXPRENOLOL.
- ACEBUTOLOL.
- CARTEOLOL.
- PENBUTOLOL.
- No deberían usarse en hipotiroidismo, estenosis
subaórtica hipertrófica, disección aórtica, fase post-IAM y
angina.
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INHIBIDORES DEL
SRAA
1. INHIBIDORES DE LA ENXIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA:
- Estos fármacos se usan prácticamente en todos los pacientes
hipertensos, en urgencias hipertensivas y en pacientes con
complicaciones.
- ENALAPRIL.
- CAPTOPRIL.
- LISINOPRIL.
- FOSINOPRIL.
- PERINDOPRIL.
- RAMIPRIL.
- QUINAPRIL.
- CILAZAPRIL.
- Aparición de tos en el curso del tratamiento, vinculado a
la inhibición del metabolismo de la bradicinina y la
sustancia P, ambas endógenas que activan los receptores
que tienen que ver con la tos. Es un fenómeno que no es
una alergia al fármaco sino un mecanismo que se produce
por la inhibición del metabolismo de las sustancias ya
mencionadas. Es una tos irritativa/carraspera que puede
complicar hasta para comer.
- Otras RAM: Broncoespasmo y un deterioro de la función
renal.
- Contraindicaciones: Uso durante el embarazo, reacciones
alérgicas, insuficiencia renal avanzada e hiperpotasemia.
2. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II:
- Interactúan bloqueando la acción de angiotensina II
considerando la participación en la regulación del volumen
sanguíneo y es un importantísimo vasoconstrictor.
- Bloquean los receptores de tipo 1 (AT1), de esta manera se
influye sobre mecanismos cardiovasculares tales como
vasoconstricción, relación sodio/agua, secreción de aldosterona,
activación simpática, etc.
- LOSARTÁN.
- Tienen muy buena tolerancia y un perfil muy bajo de
reacciones adversas menores como mareos, insomnio,
hipotensión con primera dosis, tos, congestión nasal,
náuseas y diarrea, todas con <4% de incidencia.
- Dentro de las contraindicaciones absolutas están la
hipersensibilidad, hiperaldosteronismo primario, estenosis
renal bilateral y embarazo; dentro las relativas está la
lactancia.
3. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA:
- No es de mucho uso, ni tan relevante.
- Acelera cuatro veces la conversión de angiotensinógeno en
angiotensina I, y usualmente es indicado en pacientes con
hipertensión por hiperactividad de renina.
- ALISKIRENO.
VASODILATADORES
DIRECTOS
- Potente estimulación simpática: Aumenta el óxido nítrico,
aumentando el GMPc, lo que produce una relajación de la
musculatura. Hay apertura de los canales de K+, menor
liberación de calcio y esto disminuye la resistencia arteriolar,
disminuyendo la hipertensión.
- Uso: Urgencias, HTA en embarazo.
- HIDRALAZINA:
Relaja
musculatura arteriolar,
pero no venosa.
- FENOLDOPAM.
- MONIXIDIL.
- Puede generar taquicardia refleja e hipotensión, u otros
fenómenos inmunológicos como anemias hemolíticas y
vasculitis.
- Contraindicación: Cardiopatía isquémica, aneurisma de la
aorta.
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VASODILATADORES
BLOQUEADORES DE
CANALES DE CALCIO:
Intervienen en los
canales lentos de
calcio, lo que implica
que la respuesta de
contracción muscular
arteriolar va a estar
inhibida.
1. DIHIDROPIRIDINAS:
A. EFECTOS EN EL MÚSCULO LISO VASCULAR:
- Vasodilatación del músculo liso arterial sistémico: Disminución
de la presión sanguínea.
- Vasodilatación del músculo liso de las arterias coronarias:
Aumento del flujo cardíaco.
B. EFECTOS EN EL MIOCARDIO:
- Acción en el nodo SA: Disminuye la tasa de descarga.
- Acción en el nodo AV: Disminución de la conducción.
- Disminuye el gasto cardíaco.
- Disminuye la contractibilidad miocárdica.
- Disminuye la conducción.
- AMLOPIDINA.
- Hipotensión postural.
- Taquicardia refleja.
- Palpitaciones.
- Cefalea pulsátil.
- Edema perimaleolar.
- Mareos.
- Fatiga.
- Bradicardia.
MANEJO HIPERTENSIVO EN SITUACIONES CRÍTICAS.
- “Crisis hipertensiva”.
- Aumento de la presión sistólica y diastólica sin que lleve peligro vital (PS > 180mmHg y/o PD > 120 mmHg). La situación puede controlarse en horas, no es
necesario el control inmediato.
- PRIMERA INSTANCIA: CAPTOPRIL SUBLINGUAL.
- SEGUNDA INSTANCIA: BETALORA INYECTABLE O NIFEDIPINO.
- Situación clínica grave donde el aumento de presión atenta contra la vida del paciente o la integridad de sus órganos vitales, lo cual obliga a su control
inmediato, en minutos.
- Se hace un manejo intrahospitalario y lo habitual es usar fármacos “donadores de óxido nítrico”. Se usa NITROPRUSIATO SÓDICO O NITROGLICERINA (libera
NO, favoreciendo el aumento de los niveles intracelulares de GMPc) por vía endovenosa con un estricto control de dosis para lograr el efecto vasodilatador y con
ello bajar la presión a niveles de menor riesgo.
- Hoy se están usando muchos esquemas de tratamientos antihipertensivos asociados, sobre todo la mezcla de fármacos en pacientes con hipertensión, de tal
manera de interactuar mediante distintos mecanismos. Por eso un paciente puede consumir hasta tres o cuatro antihipertensivos en dosis bajas. Esto no significa
que el paciente esté grave sino que se cambia el enfoque de abordaje para disminuir los riesgos de RAM.
PRIMERA ELECCIÓN:
-
ALFA METIL-DOPA (250-1200 mg/día).
- NIFELPIDINO DE ACCIÓN PROLONGADA (20-60 mg/día).
SEGUNDA ELECCIÓN:
- ATENOLOL (Clase IIb, evidencia B. 25-100 mg/día).
LACTANCIA: ALFA-METILDOPA, LABETALOL, ATENOLOL, NIFEDIPINO.
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