Moduladores de neurotransmisores con acciones antidepresivas: Bases
biológicas para su comprensión, en atención primaria y equipo
interdisciplinario de salud mental.
Capítulo 2: Antidepresivos atípicos de acción monoaminérgica
Delfina Lahitou Herlyn y Juan Carlos Ferrali
Al finalizar el capítulo anterior, nos encontrábamos al borde de explicar a los
antidepresivos que tienen “otros” mecanismos de acción. Para poder adentrarnos
en ello, resulta conveniente ahora hacer un pequeño repaso de la
neurotransmisión. Tomaremos como ejemplo la sinapsis noradrenérgica, sin otro
particular más que el de ejemplificar cómo funcionan, pero todas las sinapsis
monoaminérgicas tienen elementos que son analogables a los que describiremos
a continuación.
Durante la neurotransmisión se produce una liberación del neurotransmisor (NT)
que se encuentra guardado en las vesículas sinápticas. Esta liberación se realiza
“a ciegas” por parte de la primera neurona, esa neurona recibe el estímulo de que
debe liberar las vesículas, pero no sabe cuánto neurotransmisor habrá ya en la
brecha sináptica, si habrá receptores aguardando del otro lado, entre otros
interrogantes. La naturaleza ha sido sabia en darle a las neuronas presinápticas
entonces un mecanismo de “sensado” para averiguarlo.
Por ejemplo, en la membrana de las neuronas presinápticas que producen
noradrenalina encontramos auto-receptores α
2
que cumplen una función
inhibitoria. En otras palabras, la neurona presináptica se está inhibiendo a sí
misma, con un mecanismo de retroalimentación negativa bajo la siguiente
premisa: “si hay NT en la brecha, entonces esos autorreceptores inhibidores le
avisarán a la neurona que ya hay suficiente y que no siga liberando tantos NT”.
Esto se ejemplifica en la figura 1 que veremos a continuación:
1
Figura 1: Las moléculas de NA de la brecha sináptica interactúan con los
receptores inhibitorios alfa-2 inhibiendo la liberación de más NA.
Este mecanismo de autorregulación ocurre en todas las sinapsis, no sólo en la
noradrenérgica. En las sinapsis serotoninérgicas ejemplos de receptores
presinápticos son: 5HT2A y 5HT2C. Con esta información podremos ahora
adentrarnos en el mejor entendimiento de los antidepresivos con otros
mecanismos de acción.
Antagonistas de los receptores de monoaminas
Haciéndonos aliados de este mecanismo de retroalimentación negativa, algunos
psicofármacos funcionan antagonizando estos receptores presinápticos y de esa
forma aumentarían la liberación del neurotransmisor en cuestión. Por ejemplo,
pensemos en un antagonista de los receptores α
2
de noradrenalina. En este caso
la neurona no será afectada por esta retroalimentación, motivo por el cuál
interpretará que hay poca cantidad de neurotransmisor en la brecha,
aumentando así la liberación del mismo.
Este mecanismo de acción antidepresivo se ilustra en la figura 2 a continuación.
2
Figura 2: Inhibición de los receptores presinápticos vuelven imposible la
retroalimentación negativa por lo que se aumenta la liberación de NA a la
brecha sináptica.
Estos receptores presinápticos pueden ser autorreceptores (Ej: receptores α
2
adrenérgicos en neuronas que producen NA como neurotransmisor, o
heterorreceptores (Ej: receptores α
2
adrenérgicos que se encuentran en
neuronas que producen serotonina). La mayoría de las neuronas
monoaminérgicas tienen heterorreceptores en sus terminales, motivo por el
cual en ocasiones sólo con inhibir un tipo de receptores presinápticos
podemos aumentar la liberación de varios neurotransmisores al mismo
tiempo. Esto puede resultar en una ventaja terapéutica, por reclutar mayor
número de subsistemas monoaminérgicos; o derivar en una mayor
incidencia de efectos adversos.
Mirtazapina y mianserina
Como hemos mencionado anteriormente, sabemos que el estímulo de los
autorreceptores α
2
presinápticos inhibe la liberación de noradrenalina. El
estímulo de los auto y heterorreceptores α
2
presinápticos inhibe la liberación
de noradrenalina y serotonina causados por estímulo nervioso. Por tanto,
siguiendo con este razonamiento, el bloqueo α
2
aumenta la liberación de NA
y de 5-HT. Tanto la mianserina como la mirtazapina son bloqueantes de los
autorreceptores α además de otros autorreceptores serotoninérgicos. La
diversidad de efectos que posee la ha llevado a ser denominada como droga
3
NASSA (Noradrenergic Serotonin Selective-Antidepressant).
La mirtazapina es un fármaco que posee cinco mecanismos de acción bien
descritos, que incluyen el antagonismo de los receptores 5HT2A, 5HT2C,
5HT3, α
2
-adrenérgicos e histaminérgicos H
1.
Esto produce como mecanismo
de acción un aumento en la liberación de serotonina (antagonismo 5HT2A,
5HT2C) y noradrenalina (antagonismo α
2
) que le imparte un efecto “dual” a
la molécula aumentando los niveles de serotonina y noradrenalina. Del
antagonismo del receptor H
1
surgen sus efectos adversos sedativos y de
aumento de peso considerable que se observa en estos pacientes y los
receptores 5HT3 son receptores ubicados en zonas quimiorreceptoras gatillo
(náuseas, vómitos) y en el tracto gastrointestinal (diarrea, dolor abdominal)
por lo que su antagonismo evitaría estos efectos indeseables en las
personas. En general los fármacos con antagonismo 5HT3 tienden a ser
mejor tolerados. Como efecto adicional el receptor 5HT3 participa en otras
vías centrales. El bloqueo de este receptor aumenta la liberación de
glutamato en ciertas vías y podría contribuir al efecto antidepresivo de esta
molécula.
Es un excelente antidepresivo en cuanto a su eficacia que comparte
dificultades y ventajas al unísono: sedación e hipno inducción. En los
depresivos que han perdido peso su efecto histaminérgico actúa
favorablemente. A largo plazo esta cualidad se vuelve en contra y dificulta el
cumplimiento.
La mianserina tiene un perfil de antagonismo 5HT3 más débil, pero
conserva todos los mecanismos de acción previamente mencionados.
Además agrega antagonismo por los receptores α
1.
Esto última resulta algo
desfavorecedor para la molécula ya que mitigaría los efectos sobre el
sistema serotoninérgico y generaría los efectos adversos ya mencionados en
el apartado de ATC asociados al receptor α
1.
El resultado neto de su
administración resulta en un aumento de la neurotransmisión de NA.
La mianserina y la mirtazapina son excelentes antidepresivos de perfil
sedativo. La hipnoinducción poderosa de ambos fármacos los hace muy
apropiados para el tratamiento del insomnio que acompaña a la depresión.
Comparten la dificultad de generar aumento de peso. La mianserina puede
producir alteraciones en la fórmula sanguínea (neutropenia y, aún,
agranulocitosis, anemia aplásica): Es conveniente efectuar controles
periódicos durante los primeros meses de tratamiento.
Entre ambos hay algunas diferencias y similitudes más, que podemos ver en
la Tabla 1 de la página siguiente, donde también agregamos lo expuesto en
el párrafo anterior.
4
Tabla 1: Diferencias entre los receptores sobre los que actúan la
mirtazapina y la mianserina.
Mirtazapina
Mianserina
H1
antagonista
antagonista
5-HT2A
antagonista
antagonista
5-HT2C
antagonista
antagonista
5-HT3
antagonista
antagonista
(menos)
α1
antagonista
α2
antagonista
antagonista
Agomelatina
La agomelatina es otro fármaco perteneciente a esta categoría de los
“antidepresivos atípicos” o “antidepresivos que presentan otros mecanismos
de acción”. Como muchos otros dentro de estos grupos, la agomelatina es
una molécula “huérfana” ya que no tiene otros hermanos con quienes
compartir su mecanismo de acción.
Sus acciones antidepresivas se observan principalmente debido al
antagonismo de los receptores 5HT2C. Estos receptores se encuentran en
neuronas serotoninérgicas del rafe y su antagonismo genera mayor
liberación de NA y DA por parte del locus coeruleus y el área tegmental
ventral respectivamente. Esto estimula neuronas de la corteza prefrontal en
donde son aumentados estos últimos dos neurotransmisores. Tiene un perfil
tendiente a mejorar la anhedonia, embotamiento emocional, somnolencia
diurna, cognición, atención y retraso psicomotor. Esto se condice con
propiedades “pro noradrenérgicas y dopaminérgicas”.
5
Sin embargo, quizás su característica más notable y novedosa resulta la de
ser un agonista de los receptores de melatonina MT1 y MT2. El núcleo
supraquiasmático es el encargo de controlar el “reloj biológico” mediante
mecanismos que no nos adentraremos a discutir en este número. La
melatonina es una hormona que se inhibe en la presencia de luz, es alta en
horas vespertinas y sería inductora del sueño. Debido a que en la depresión
los ritmos biológicos circadianos resultan alterados, la resincronización del
ritmo biológico ayudaría en el tratamiento de esta afección.
Llamativamente, la agomelatina obtuvo una eficacia mayor cuando se la
estudió en comparación a un antagonista 5HT2C y a la melatonina por
separado, es decir, que se cree que sus mecanismos de acción actuarían de
manera sinérgica potenciando sus efectos que siendo administrados de
manera independiente. Esta sinergia de agomelatina es necesaria para
aumentar el BDNF en la corteza prefrontal.
El fármaco es uno de los mejores tolerados por los pacientes, sin embargo,
administrado en monoterapia su eficacia relativa no es tan alta como la de
otros antidepresivos descritos anteriormente. Su perfil de efectos adversos
es relativamente benigno, pero se pueden presentar cefaleas, estreñimiento
o diarrea, dolor abdominal, náuseas, o ansiedad. No presenta efectos
adversos sobre el peso corporal, la esfera sexual o la presión arterial.
Buspirona
La buspirona es un agonista parcial de 5HT1A. Hasta ahora no habíamos
hablado del significado del “agonismo parcial”. Este concepto
farmacodinámico tiene como resultado la capacidad de estimular a un
receptor siempre y cuando no haya gran concentración del agonista
endógeno; sin embargo, en presencia del agonista endógeno se comportará
como un antagonista por desplazar al primero de su sitio de acción.
En el caso de la buspirona sus acciones dan como resultado una mayor
actividad serotoninérgica en proyecciones a la amígdala, corteza prefrontal,
cuerpo estriado y tálamo. Estas son áreas clásicamente relacionadas a las
reacciones de miedo y preocupación.
En realidad la buspirona se ha comportado más como un agente para el
trastorno de ansiedad generalizada o para la potenciación antidepresiva
(pero no como monodroga). Tampoco se ha evidenciado efectividad en otros
trastornos de ansiedad o de estrés. Actualmente se discontinuó su
comercialización en Argentina, pero se sigue comercializando en otras
partes del mundo. Lo mencionamos porque es una vía de acción interesante
y merecedora de ser tenida en cuenta.
Tianeptina
Haremos sobre esta molécula una pequeña salvedad en este capítulo
debido a que durante muchos años se pensó que su mecanismo de acción
era sustancialmente diferente a todos los ADP conocidos: aumentar la
recaptación de serotonina, efecto opuesto al que ejercen los ISRS. Esto
generó gran controversia, pues parecía ir en contra de la teoría
6
monoaminérgica de la depresión e invitó a pensar a muchos autores que la
disregulación de las monoaminas en la depresión es mucho más compleja
que un modelo dicotómico de exceso/déficit. Si bien esto último pareciera ser
cierto, y las teorías más modernas sobre la depresión apoyan la idea de que
no se trata de un simple “déficit” de monoaminas, en tiempos recientes se ha
demostrado que la tianeptina no tiene este controvertido mecanismo de
acción de estimular la acción del SERT, pues la molécula no tiene buena
afinidad por el mismo. Además no ha demostrado mejorar la sinapsis
monoaminérgica para la serotonina o la noradrenalina, aunque sí se han
observado leves aumentos de la sinapsis dopaminérgica en núcleo
accumbens.
El mecanismo de acción de esta molécula lo distinguiremos y describiremos
mejor en el siguiente capítulo, ya que se propone que esta molécula no tiene
un mecanismo de acción monoaminérgico propiamente dicho sino que
actuaría sobre otros subsistemas importantes en la regulación del ánimo: el
sistema opioide y glutamatérgico.
Fármacos moduladores de la serotonina: multimodales
Llegados a este punto, hemos revisado casi todos los mecanismos de acción
posibles en el sistema monoaminérgico. Los fármacos que estudiaremos a
continuación serán poseedores de combinaciones de esos mecanismos. Por
ejemplo: inhibición de la recaptación de una monoamina (Ej serotonina) y
antagonismo por el receptor presináptico al mismo tiempo Un ejemplo de las
mismas serán los “SARIs” del inglés “Serotonin 2A (5HT2A)
antagonist/reuptake inhibitors” que describiremos a continuación. Estas
moléculas son denominadas “multimodales” por muchos autores.
Antagonistas e inhibidores de la recaptación de serotonina, “SARIs”
(Serotonin 2A (5HT2A) antagonist/reuptake inhibitors)
En este grupo encontramos dos moléculas: trazodona y nefazodona. Son
drogas implicadas en la inhibición de la recaptura de serotonina,
conjuntamente con acciones sobre los receptores 5-HT tal como lo indica el
título de esta peculiar familia.
La trazodona es la droga prototipo del grupo. Inhibe la recaptura de
serotonina (SERT), bloquea el receptor 5HT 2A y 2C. La trazodona posee
una característica bastante particular, que es que actúa en dosis bajas como
un hipnótico sedativo y a dosis altas como un antidepresivo. Un fenómeno
similar se observa en el antipsicótico atípico quetiapina. Es un antagonista
histaminérgico, por lo cual se comporta como sedante y potente inductor del
sueño. Esta propiedad también lo hace favorecer el aumento de peso.
Además es capaz de actuar a través de su metabolito activo, la
m-clorofenil-piperazina (mCPP). La mCPP es agonista de los receptores
5-HT1A, 5-HT1C y 5HT11. Finalmente, su efecto resulta en una mejora de la
neurotransmisión serotoninérgica. El bloqueo 5-HT2 evita la disfunción
7
sexual de los ADP con perfil serotoninérgico. Pero puede producir un evento
adverso temido como es el priapismo. Como bloquea los receptores α
1/2
postsinápticos tiende a provocar hipotensión ortostática. Actualmente se
utiliza preferentemente como sedante e hipnoinductor, pues sus propiedades
antidepresivas no se equiparan con el resto de drogas del conjunto.
La nefazodona bloquea la captación de 5-HT y tiene una alta afinidad por
los receptores 5-HT2, pero fue retirado del mercado en 2003 porque se han
reportado casos de hepatopatías fatales, que si bien se dieron en una
proporción escasa (1 en 350.000), por su gravedad han promovido a esta
resolución.
Respecto a estos dos fármacos podemos decir que son potentes antagonistas
5-HT2 y bloqueantes de la recaptación de serotonina.
Agonistas parciales serotoninérgicos e inhibidores de la recaptación de
serotonina “SPARIs” (Serotonin Partial Agonist Reuptake Inhibitors)
La droga patrón de este grupo es la vilazodona que es inhibidor del SERT y
agonista parcial 5-HT1A. En otras palabras, su acción es muy similar a
“mezclar un ISRS con buspirona”. En modelos animales, agregar agonismo
parcial 5HT1A a los ISRS causan elevaciones más inmediatas y sólidas de
niveles cerebrales de 5HT que los ISRS solos. Se cree que ambos
mecanismos actuarían de forma sinérgica.
La acción de la serotonina secundariamente aumenta las concentraciones de
DA, esto explicaría su perfil “pro-cognitivo” y sería un mecanismo
antidepresivo asociado. No generan disfunción sexual, ni tiene tanto impacto
sobre el peso corporal. Fue aprobada para el trastorno depresivo en
Argentina en el año 2011.
Vortioxetina
La vortioxetina es quizás la verdadera reina que representa a los fármacos
multimodales. Nuevamente nos hallamos en presencia de una molécula
huérfana. Tiene multiplicidad de mecanismos de acción distintos que
intentaremos resumir en la siguiente tabla.
Tabla 2: Mecanismos de acción de la vortioxetina
Inhibidor del SERT
Efecto ISRS
Agonista 5HT1A
Aumentan DA, ACh, NA → cognición
Potenciador del efecto ISRS (ya
descrito en apartado de vilazodona)
Antagonista 5HT3
Es un receptor que se ubica en
8
neuronas GABAérgicas que
normalmente inhiben la liberación de
DA, Ach y NA. Al bloquear este
receptor aumenta la liberación de
estas últimas moléculas.
Uno de los efectos antidepresivos más
potentes de la vortioxetina y además
presenta un efecto pro-cognitivo
Antagonista 5HT7
5HT7 se encuentra en neuronas
GABAérgicas que inhiben la liberación
de 5HT en neuronas del rafe. Su
inhibición aumenta la liberación de
5HT.
5HT7 también se encuentra en
neuronas GABAérgicas que inhiben a
neuronas glutamatérgicas a nivel de
corteza prefrontal. Al inhibirlo,
aumenta la liberación de glutamato
prefrontal. Efecto pro-cognitivo
¿Podríamos considerarlo un cross-over
con la teoría glutamatérgica de la
depresión? Los invito a que
respondamos esto en el siguiente
capítulo.
Agonista parcial 5HT1B/D
Funciona como “antagonista” en estos
receptores.
Es un auto-receptor presináptico
Aumenta la liberación de serotonina
por inhibir la retroalimentación
negativa
5HT1B es además heteroreceptor
presináptico de:
● Dopamina
● Norepinefrina
● Histamina
● Acetilcolina
Efectos pro-cognitivos
Véase inhibidores de los receptores
presinápticos.
Una de las características más importantes de esta mezcla única de acciones
es su excelente perfil sobre la cognición, especialmente sobre la velocidad
de procesamiento. Se considera que además la vortioxetina tendría menor
9
incidencia de efectos adversos sexuales y gastrointestinales con respecto a
los ISRS. El perfil único de este fármaco lo vuelve una excelente elección para
paciente mayores, con mayores síntomas cognitivos secundarios a depresión
con una alta eficacia y buena tolerabilidad.
Más allá de la teoría monoaminérgica
Hasta aquí hemos llegado con el fascinante recorrido de los antidepresivos
que competen a la teoría monoaminérgica de la depresión. Si bien
seguramente un poco extenso, esperamos que haya sido ameno el material
de lectura y que hayamos podido cumplir con los objetivos de comprender la
fisiología de las sinapsis monoaminérgicas y cómo su regulación puede
ayudarnos a comprender los mecanismos de acción de los antidepresivos.
También cabe aclarar que hemos tratado de hacer un recorrido pedagógico
con los objetivos de que se comprenda el funcionamiento general de los
fármacos antidepresivos, pero hay aspectos que hemos dejado de lado en el
camino con el fin de facilitar el entendimiento.
Pero no todo está dicho en el aún poco explorado campo de la depresión. Se
han propuesto teorías del déficit de factores neurotróficos, mitocondriales,
del estrés y los ejes endocrinos, del sistema de recompensa entre otros
mecanismos que explicarían esta compleja y multifactorial afección. Como
ya hemos mencionado, la protagonista del momento, es la teoría
glutamatérgica, que nos dedicaremos a describir en el siguiente capítulo que
nos convoca.
Los invitamos a visitar el anexo, en el que encontrarán un breve resumen de
todas las moléculas que hemos estudiado en los primeros dos capítulos
intentando clasificarlas de la manera más ordenada posible además de
algunas consideraciones clínicas extra.
10
Anexo 1: Resumen de antidepresivos que actúan sobre vías dopaminérgicas
Familia
Mecanismo de
acción
Nombres de
fármacos
Efectos adversos
Inhibidores de la MAO
(IMAO)
Inhibe eliminación de
5HT, NA, DA
Tranilcipromina (no
selectivo)
Moclobemida
(selectivo)
Muchos +++
Síndrome del queso
Interacciones
farmacológicas
Antidepresivos
tricíclicos (ATC)
Inhiben la recaptación
de 5HT, NA, en menor
medida DA
Amitriptilina
Imipramina
Amoxapina
Maprotilina
Clomipramina
Nortriptilina
Desipramina
Protriptilina
Doxepina
Trimipramina
Muchos +++
Por inhibición del
SERT, NET y DAT
Por antagonismo H1,
M1 y α1.
Por bloquear canales
de Na (arrtimias)
Inhibidores selectivos
de la recaptación de
serotonina (ISRS)
Inhiben
selectivamente al
SERT
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
Intolerancia
gastrointestinal +++
Disfunciones
sexuales +++
Aumento o
disminución de peso
Cefalea
Síndrome
serotoninérgico (en
combinación con otros
fármacos de efecto
inhibidor del SERT o
IMAO)
Inhibidores de la
recaptación de
noradrenalina y
serotonina (IRNS)
Inhiben al SERT y al
NET
Venlafaxina
Desvenlafaxina
Duloxetina
Milnaciprán
Levomilnaciprán
Mismos que los ISRS
Agregan:
hipertensión arterial
(HTA), aumento de
presión intraocular y
retención urinaria
Inhibidores de la
recaptación de
noradrenalina y
dopamina (IRND)
Inhiben al NET y al
DAT (de forma
moderada)
Bupropión
Disminuye el umbral
convulsivo
Disminución del
apetito
Insomnio/ansiedad
HTA
Irritabilidad
Boca seca
Antagonistas de los
receptores de
noradrenalina y
serotonina (NaSSA)
Inhiben receptores
presinápticos de NA y
5HT
Mirtazapina
Mianserina
Aumento de peso
Somnolencia
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Antagonistas de los
receptores de
serotonina y agonista
de melatonina
Antagonismo 5HT2C
Agonista MT-1 y MT-2
Agomelatina
Muy bien tolerado
Cefaleas,
estreñimiento, diarrea,
dolor abdominal,
náuseas, o ansiedad
Agonista parcial de
receptores
serotoninérgicos
Agonista parcial
5HT1A
Buspirona
Bien tolerado.
Síntomas
inespecíficos: mareos,
somnolencia,
ansiedad, molestias
abdominales, etc.
Multimodales:
Antagonistas e
inhibidores de la
recaptación de
serotonina, “SARIs”
Inhibición del SERT
Bloquea el receptor
5HT 2A y 2C
Trazodona
Nefazodona
(discontinuado por
hepatotoxicidad)
Hipnosedación
Síntomas
inespecíficos: cefalea,
mareos, etc.
Multimodales:
Agonistas parciales
serotoninérgicos y
bloqueantes de la
recaptación de 5HT
“SPARIs”
Inhibición del SERT
Agonista parcial
5-HT1A
Vilazodona
Síntomas
inespecíficos: cefalea,
molestias
gastrointestinales,
palpitaciones, etc.
Multimodal
Agonista 5HT1A
Antagonista 5HT3
Antagonista 5HT7
Agonista parcial
5HT1B/D
Vortioxetina
Síntomas
inespecíficos,
náuseas, etc.
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Anexo 2: Fármacos de comercialización en Argentina y algunas de las marcas
más utilizadas en la clínica
IMAO
Tranilcipromina (Parnate) (combinado con otras drogas se encuentra en Cuait D,
Stelapar)
Tricíclicos
Clomipramina (Anafranil, Clomisal Dividosis)
Amitriptilina (Tryptanol, Uxen Retard) Nortriptilina (Karile)
Doxepina (Insolid)
Nortriptilina (Karile) combinado con Perfenazina
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Fluoxetina (Prozac, Foxetin, Neupax, Alental, Animex-on, Eburnate, Equilibrane,
Fluoxetina Fabra, Fluoxetina Teva, Nervosal, Pridamos)
Sertralina (Zoloft, Atenix, Insertec, Zoxx, Anilar, Asertral, Bicromil, Dimena, Erta,
Lacke, Psicotil, Serlina, Sertralina Rospaw, Sertralina Teva, Servantax Vannier,
Stralina, Vunot)
Paroxetina (Paxil, Aropax, Psicoasten, Meplar, Neurotrox, Afenexil, D-psi-destul,
Datevan, Ginstar. Mixegan, Optipar, Paroxin, Pamoxet, Pondera, Tiarix, Tioari,
Xilanic)
Citalopram (Seropram, Humorap, Zentius, Citta, Lenepal, Psiconor)
Escitalopram (Lexapro, Meridian, Aramix, Lextor, Axiomat, Beaplen, Coverfax,
Elevopram, Esciprox, Escitalopram Teva, Escitalopram Vannier, Escitanova,
Esciterokam, Ex3, Nexdia, Novo Humorap, Optiser, Rempec, Rostalopram,
Sindepres, Talpram)
Fluvoxamina (Luvox)
Inhibidores mixtos de la recaptación de noradrenalina y serotonina
Venlafaxina (Efexor, Elafax, Sesaren, Sunvex, Faxipaw, Ganavax, Maxibral,
Psiseven, Quilarex, Venlifax)
Desvenlafaxina (Alfaxin, Deslafax, Pristiq, Drosix, Veldex)
Duloxetina (Cymbalta, Duxetin, Alacir, Doxaline, Duerix, Duloxin, Nitidex,
Optibral)
Inhibidores mixtos de la recaptación de noradrenalina y dopamina
Bupropion (Wellbutrin SR, Odranal, Bup, Naltreva (en combinación con
naltrexona))
Antidepresivos con otro mecanismo de acción
Mianserina (Lerivon)
Mirtazapina (Remeron, Comenter, Noxibel, Bilanz, Eufotina, Farmapina, Tetrazic)
Agomelatina (Valdoxan, Vestin)
Trazodona (Taxagon)
Vilazodona (Vilazid, Vintix, Visdon)
Tianeptina (Stablon)
Vortioxetina (Brintellix)
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