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ANGULO PONTOCEREBELOSO
RESUMEN:
El ángulo pontocerebeloso es el espacio situado entre la cara anterolateral del tronco
del encéfalo y el cerebelo y la superficie posterior del peñasco del temporal.
Limites:
Medial: Tronco del encéfalo (Bulbo y Protuberancia/Puente)
Anterolateral: Borde de Peñasco (porción endocraneal)
Posterior: Hemisferios Cerebelosos
Superir: Tienda del Cerebelo
Vertice: bulbo de la vena yugular interna. (foramen yugular)
Contenido:
Vascular: Arteria Cerebelosa superior (ACS); anterosuperior(AICA);
posteroinferior(PICA); pontinas; laberíntica. Vena yugular interna, seno petroso
inferior, seno lateral
Nervioso: Nervios craneales que se dividen en 3 grupos/pedículos:
-Superior: V-Trigémino
-Medio: VI,VII,VII bis,VIII. - Motor ocular externo, Facial, Intermedio,
Vestibulococelar
-Inferior: IX,X,XI,XII Glosofaríngeo, Vago, Accesorio, Hipogloso
En conjunto:
-Pedículo Superior: Nervio V, la arteria cerebelosa superior y las venas
petrosas superiores.
-Pedículo Medio: los nervios VI, VII, VII bis y VIII y la arteria cerebelosa anter
inferior (AICA)
-Pedículo Inferior: los nervios, IX,X,XI,XII y la arteria cerebelosa
posteroinferior (PICA)
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INTRODUCCION
El espacio anatómico ubicado en el endocraneo hacia medial del polo acústico o
fondo del Conducto Auditivo Interno hasta el tronco encefálico es de apenas 1,5
cm de distancia, con la misma medida en su plano anteroposterior y cefalocaudal.
Podría parecer insignificante, pero al estar relacionado con estructuras nobles
como el cerebro, cerebelo, tronco encefálico y la emergencia de la mayoría de
los pares craneales, una patología que asiente allí puede, desde pasar inadvertida
hasta ocasionar una diversidad signo-sintomatología, que hicieron de esta pequeña
topografía de la anatomía humana un gran protagonista a la hora de estudiarlo,
diagnosticarlo y tratarlo. Es el llamado ángulo pontocerebeloso.
ANATOMIA DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO
Espacio situado en la parte posterior de la base del cráneo, entre el tronco cerebral y
el peñasco. La importancia de este espacio subaracnoideo radica en que está
atravesado por importantes elementos vasculonerviosos. Se encuentra limitado
por arriba por el peñasco y hacia abajo por el hueso occipital. En su parte inferior se
va estrechando hacia el agujero occipital y la arteria vertebral. En su parte superior se
ensancha y está cerrado por el cerebelo y la tienda del cerebelo. Se pueden considerar
en él un gran eje, oblicuo de abajo a arriba y de atrás hacia delante, y otro eje más
corto, casi transversal que corresponde al pedículo acústico-facial.
Dimensiones: longitud 25 mm; anchura 15 mm; altura 15 mm.
- Paredes del espacio ponto-cerebeloso.
- Contenido del espacio ponto-cerebeloso.
- Relaciones de las paredes del espacio ponto-cerebeloso.
PAREDES DEL ESPACIO PONTO-CEREBELOSO
Se describen la pared antero-externa, inferior, postero-interna, superior y
extremidades anterior y posterior.
- Pared antero-externa. Es una pared ósea y está formada por la cara
endocraneal posterior del peñasco. Tiene una inclinación casi vertical, mirando
hacia atrás y hacia adentro. La superficie petrosa ponto-cerebelosa, que forma esta
pared, está limitada hacia delante, por una línea vertical que pasa por la extremidad
anterior de la incisura trigeminal; hacia atrás, por otra línea vertical que pasa por la
fosita ungueal; hacia arriba, el borde superior del peñasco presenta por delante la
incisura trigeminal (lúnula de Albinus) limitada por sus dos espinas, la anterior y la
posterior; por detrás presenta la hendidura del seno petroso superior que discurre a
nivel de la inserción que describe en forma de gran circunferencia la tienda del
cerebelo y hacia abajo, la sutura petro-occipital. Ésta tiene un segmento anterior
corto, muy oblicuo de abajo hacia atrás que está relacionada con el seno petroso
inferior extradural y otro segmento posterior que es horizontal bordeando el
compartimento anterior, o nervioso, del agujero rasgado posterior. La superficie
petrosa en su área ponto-cerebelosa presenta diversos accidentes óseos: –
Orificio de entrada del CAI. Es circular y está situado en la unión del tercio anterior
con el tercio medio de la cara endocraneal posterior del peñasco. Está más cerca del
borde superior de esta cara que del inferior. Ocupa en altura la mitad de la cara y está
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circunscrito por una serie de labios óseos: superior hinchado hacia delante; posterior
cortante; inferior redondeado; el anterior está prolongado hacia delante por una
hendidura oblicua hacia arriba y hacia delante. El orificio mira hacia adentro del
cráneo y su diámetro es de 5 mm. – Fosa subarcuata, está situada por encima y por
detrás del orificio del CAI, muy cerca de la cresta petrosa. Presenta un orificio de
forma variable, linear o curvilínea concéntrico al CAI que deja paso a algunas
vénulas. Constituye el orificio interno del canal petro-mastoideo. – Fosita ungueal o
endolinfática está situada en el límite posterior del espacio ponto-cerebeloso entre el
seno lateral por detrás y el orificio del CAI por delante, a mitad de camino entre
ambos. En la parte supero-interna de la fosita desemboca el orificio endocraneal del
acueducto del vestíbulo.
- Pared inferior. Esta pared como la superior es también ósea y está formada por
la cara superior de la masa lateral del hueso occipital. Ancha hacia atrás. En su
borde externo se relaciona con el agujero rasgado posterior. Hacia adelante se
estrecha. En el centro presenta el tubérculo occipital, más o menos desarrollado, que
constituye una relación anatomo-quirúrgica importante.
- Pared postero-interna. Es nerviosa, centrada por el ángulo ponto-cerebeloso.
Presenta: – Vertiente anterior bulbo-protuberancial que esta formada de arriba
abajo por: La porción antero-lateral de la protuberancia con la salida del V par,
en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores. El pedúnculo
cerebeloso medio, oblicuo hacia atrás y un poco hacia abajo que prolonga la
protuberancia hacia fuera. El surco bulbo-protuberancial, en su extremo externo, es
el asiento de la fosita lateral del bulbo por donde emergen de dentro hacia fuera
el VII, Intermediario y VIII. La cara antero-lateral del bulbo o cordón lateral. Es una
zona limitada hacia arriba por el surco bulbo-protuberancial, hacia adentro por el
relieve de la oliva bulbar que la separa de la pirámide anterior y hacia fuera por el
surco colateral posterior, que la separa del cuerpo restiforme por donde emergen de
abajo arriba el IX, el X y el XI. – Vertiente posterior o cerebelosa. Corresponde a la cara
anterior paramedial del hemisferio cerebeloso, por debajo del surco circunferencial de
Vicq y Azyro, y en parte a la amígdala cerebelosa. – En la unión de la vertiente
anterior, bulbo-protuberancial, con la vertiente posterior cerebelosa si forma el
vértice del ángulo ponto-cerebeloso. En el mismo ángulo se encuentran: el flóculo del
cerebelo, o lóbulo del X. Es horizontal y aplastado de arriba abajo; está situado por
debajo del pedúnculo cerebeloso medio. El repliegue o doblez del receso lateral del
cuarto ventrículo, lugar de penetración del pedúnculo cerebeloso medio. El plexo
coroideo lateral de Luschka que emerge del receso lateral del cuarto ventrículo y que
se interpone con el flóculo entre el origen del VIII y el del IX.
- Pared superior. Esta constituida por parte de la cara anterior del hemisferio
cerebeloso, es la situada por encima del receso lateral y del surco de Vicq y de Azyr.
Es como una prolongación anterior que hace de tejadillo en forma de pico. Esta
prolongación junto con la minicircunferencia de la tienda del cerebelo cierra por
delante el agujero que separa la protuberancia de la cresta petrosa.
- Extremidades. – Su extremidad anterior es una hendidura comprendida entre el
borde lateral de la apófisis basilar del occipital por fuera y la protuberancia por
dentro. – Su extremidad posterior se afila al ras de la base del cráneo, entre el
pedúnculo cerebeloso inferior por dentro y el reborde del agujero occipital por fuera.
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CONTENIDO DEL ESPACIO
Está ocupado por importante estructuras vásculo-nerviosas en íntima relación
con las meninges.
- Nervios. Se agrupan en tres pedículos: antero-superior, medio e inferior.
- Pedículo superior: está formado por el trigémino. Tiene su origen en la parte
antero-lateral de la protuberancia, en la unión de su tercio superior y sus dos
tercios inferiores y por dentro y por debajo del origen del pedúnculo cerebeloso
medio. El origen de este pedúnculo se sitúa en el límite súpero-interno de espacio
ponto-cerebeloso. Nace con dos raíces, una sensitiva externa, de unos 5 mm de
ancha y formada por 40-50 filetes nerviosos, y otra motora, interna, más estrecha,
como de unos 2 mm y formada por 8 a 10 filetes nerviosos. En su trayecto es oblicuo
hacia delante, hacia arriba y un poco hacia fuera, casi sagital y va desde la
protuberancia hasta el borde superior del peñasco, caminando en contacto con el
techo del espacio bulbo-protuberancial. El pedículo está constituido por la raíz
sensitiva y motora del V. La sensitiva es ancha y aplastada de arriba abajo. La raíz
motora es estrecha y cruza a la raíz sensitiva. Forman además parte del pedículo una
arteriola muy desarrollada, rama de una arteria protuberancial y un tronco venoso
inconstante que comunica las venas protuberanciales con la confluencia de los dos
senos petrosos. El pedículo describe una curva en S, primero de concavidad hacia
adentro y después de concavidad hacia afuera. El trigémino deja el espacio ponto-
cerebeloso en el tercio anterior del borde superior del peñasco y penetra en el cavum
de Meckel por un orificio de 8 mm de largo y 5 de alto, que está delimitado por abajo
por la incisura trigeminal (lunula de Albinus) y por arriba por la circunferencia de la
tienda del cerebelo.
- Pedículo medio. Está constituido por el pedículo acústico facial con el VII par, el
Intermediario y VIII par. El pedículo se origina en la fosita lateral del bulbo, en el
extremo externo del surco bulbo-protuberancial, por debajo y por fuera de la
emergencia del V. Se encuentra igualmente por debajo del pedúnculo cerebeloso
medio y por debajo del flóculo cerebeloso que hace un surco en el espacio ponto-
cerebeloso. De fuera a adentro contiene el VIII par, redondo y voluminoso, el
intermediario, delgado y el VII par. Tiene uno 15 mm de trayecto, dirigiéndose
oblicuo hacia fuera un poco hacia delante y hacia arriba. Atraviesa casi
transversalmente el espacio ponto-cerebeloso y va desde el ángulo hasta el CAI,
estando en medio del espacio ponto-cerebeloso equidistante entre el suelo y el
techo. En su trayecto se va separado del V par casi en ángulo recto. Cae casi a plomo
sobre el tubérculo occipital, que es su referencia quirúrgica. El nervio auditivo en
principio es redondo y después se aplasta un poco. Está formado por fibras cocleares
que forman sus dos tercios antero-internos y fibras vestibulares que forman el tercio
postero-externo, éstas se enrollan en torno a las fibras cocleares. Algunos autores
encuentran un plano de clivaje entre ambos tipo de fibras. El nervio facial y el
intermediario de Wrisberg en su recorrido tienen una dirección transversal, mientras
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que el VIII par es oblicuo hacia fuera y un poco hacia delante. Van superpuestos y
junto al borde antero-interno del VIII en su origen, reposando sobre su cara superior,
relacionándose a lo largo de su trayecto con las fibras cocleares y en su tercio externo,
es decir, solo al final de su trayecto con las vestibulares, haciéndolo por detrás y por
fuera. La arteria auditiva interna nace generalmente en el tercio externo del espacio
ponto-cerebeloso, en la parte más alta de la curvatura de la arteria cerebelosa media y
camina junto a la cara ventral del VIII. También forma parte de este pedículo una
arteriola nacida del tronco basilar para el VII. Las venas auditivas internas salen del
CAI y desembocan en el seno petroso inferior, constituyendo una referencia
quirúrgica importante. El pedículo acústico-facial acaba introduciéndose en el CAI
por la hendidura petrosa.
- Pedículo inferior. Está constituido por los nervios mixtos IX, X, XI. Nace del
surco colateral posterior del bulbo, por debajo del flóculo del cerebelo que le
separa de la salida del pedículo medio acústico-facial; por detrás del cordón lateral del
bulbo y por delante del cuerpo restiforme en el límite postero-inferior del espacio
bulbo-protuberancial. Esta formado de arriba abajo por el IX que es el más
superior y anterior, el X que esta en el medio y el XI, el más inferior y posterior
que está disociado en sus dos raíces, bulbar y espinal. Su trayecto desde su
emergencia del bulbo es casi horizontal pero un poco hacia fuera y hacia abajo,
yendo desde el bulbo al agujero rasgado posterior. Se separa del pedículo medio
por el flóculo cerebeloso y el plexo coroideo lateral. Se apoya en la vertiente postero-
externa del tubérculo occipital. El pedículo abandona el espacio ponto-cerebeloso
por su parte postero-inferior, a nivel del compartimento nervioso anterior y medio
del agujero rasgado posterior.
- Vasos. El espacio ponto-cerebeloso es muy rico en vasos que son inconstantes
en sus relaciones y su presencia, contrastando con la constancia anatómica de los
nervios. Presentan gran dificultad hemostática en la cirugía.
- Arteria cerebelosa antero-inferior o cerebelosa media: AICA. Es la arteria más
voluminosa de este territorio, Es inconstante pudiendo faltar en un lado y sus
variantes anatómicas son múltiples. Es muy anfractuosa en su recorrido, atravesando
el espacio ponto-cerebeloso de adelante a atrás. Nace de la parte media del
tronco basilar, penetra en el espacio ponto-cerebeloso después de un corto recorrido
prepóntico en el que cruza al VI. En su conjunto describe una curva de concavidad
postero-interna cuya convexidad está próxima al CAI. Luego cruza primero el V,
bastante abajo, y después aborda el pedículo medio a una distancia variable de su
origen cruzando bien la cara inferior del VIII o la cara inferior del VII en la convexidad
de su curvatura. Estas relaciones tan estrechas entre la arteria el pedículo acústico-
facial son muy variables. Curvándose hacia atrás alcanza el borde inferior del
pedúnculo cerebeloso medio y termina en el flóculo cerebeloso mediante numerosas
ramas que forman el ramillete precerebeloso. Su rama colateral más importante es la
arteria auditiva interna/laberintica, delgada, a veces desdoblada. Lo más frecuente
es que nazca de la cerebelosa media un poco por delante del cruzamiento con el
pedículo acústico-facial y más raramente nace directamente del tronco basilar.
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- Arteria cerebelosa postero-inferior. Es una arteria voluminosa y solo se
encuentra en el espacio ponto-cerebeloso una parte de su trayecto. Nace en la
cara posterior de la arteria vertebral, asciende de forma laterobulbar oblicua hacia
atrás, hacia fuera y hacia arriba junto con el pedículo de los nervios mixtos,
caminando entre el X y el XI o a través de las raíces del XI. Cuando llega al lóbulo
cerebeloso inferior, por debajo del flóculo, se divide en dos ramas, interna y externa. A
su vez en su recorrido da varias ramas colaterales, una larga destinada al IX y varias
cortas destinadas al X y al XI.
- Arterias protuberanciales. Son múltiples que nacen del tronco basilar y que son
muy difíciles de sistematizar.
- Venas del espacio ponto-cerebeloso. Son muy numerosas formando un plexo
de amplias redes diseminado a lo largo del trayecto de las arterias cerebelosas,
constituyendo junto a las paredes óseas auténticos lagos venosos. Esquemáticamente
se diferencias en venas cerebelosas anteriores, o floculares, e inferiores. La más
significativa de las anteriores es la vena del V, o vena petrosa de Dandy, que junto con
el resto desemboca en el seno petroso superior. Las inferiores desembocan en el
seno petroso inferior.
- Meninges. La dura madre está firmemente adherida a las paredes óseas
antero-externa e inferior, sorteando el recorrido del agujero rasgado posterior, del
CAI y de la lunula de Albinus. Esta particularmente adherida al hueso a nivel del saco
endolinfático y de la cresta petrosa por detrás de la fosa subarcuata. La piamadre
tapiza el neuroeje de cada uno de los nervios del espacio ponto-cerebeloso. La
aracnoides forma un velo que rodea cada uno de los tres pedículos nerviosos. Su
adherencia se hace cada vez más interna de atrás hacia delante, dejando libre el V
hasta el cavum de Meckel, la cara inferior del pedículo acústico-facial hasta la
proximidad del CAI y en el pedículo de los nervios mixtos envuelve completamente
todo el pedículo. Junto con la piamadre delimita el lago subaracnoideo ponto-
cerebeloso que está tabicado por trabéculas conjuntivas. El lago ponto-cerebeloso
comunica por detrás con la cisterna de la fosa posterior y por adelante con el lago
pontino. Emite unas prolongaciones hacia el CAI, hacia el canal petro-mastoideo de la
fosa subarcuata y hacia el saco endolinfático a nivel de la fosita ungueal.
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