Anatomía del plexo braquial
1. INTRODUCCIÓN
Es fundamental un conocimiento profundo y detallado de la anatomía topográfica y
seccional del plexo braquial (origen, trayecto, relaciones con estructuras vecinas) para
poder realizar con éxito las diferentes técnicas anestésico-analgésicas. A medida que
aumentamos el conocimiento anatómico, aumentamos la eficacia y reducimos los riesgos
de complicaciones.
El plexo braquial proporciona inervación sensitiva y motora para todo el miembro
superior, excepto una zona adyacente al hombro, cuya sensibilidad depende de los nervios
supraclaviculares (plexo cervical), y la parte interna del brazo que depende de los nervios
intercostobraquiales (ramos del segundo y tercer nervios intercostales).
2. ORIGEN
El plexo braquial se forma por las comunicaciones que se establecen entre los ramos
anteriores de los nervios espinales de C5 a T1. Las variaciones anatómicas son
extremadamente comunes y pueden ser consideradas la regla y no la excepción. No es
infrecuente que también reciban comunicaciones de C4 (2/3 de los pacientes) y T2 (1/3
de los pacientes). Los ramos anteriores de los nervios espinales pasan por detrás de la
arteria vertebral y se dirigen horizontal y lateralmente por la superficie superior de las
apófisis transversas. Luego, convergen formando tres troncos situados entre los
músculos escalenos anterior y medio (Fig. 1).
Fig. 1
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Origen y divisiones del plexo braquial
Las fibras que constituyen el plexo se denominan de forma sucesiva como troncos
primarios (inferior, medio y superior), divisiones (anteriores y posteriores), fascículos o
troncos secundarios (lateral, medial y posterior), ramos colaterales y nervios
terminales.
- Los ramos anteriores de C5-C6 se unen cerca del borde lateral del músculo escaleno
medio para formar el tronco primario superior.
- El ramo anterior de C7 continúa sin unirse y forma el tronco primario medio.
- Los ramos anteriores de C8-T1 se unen y forman el tronco primario inferior.
Fig. 2
Ecm Músculo esternocleidomastoideo
Ts Tronco superior
Tm Tronco medio
Ti Tronco inferior
aS Arteria subclavia
La clavícula ha sido cortada
Los tres troncos reunidos pasan por encima de la primera costilla, por detrás de la arteria
subclavia y entre ambos músculos escalenos (espacio interescalénico) y se dirigen en
forma descendente y lateral hacia el hueco axilar. Al cruzar la primera costilla, los troncos
se apilan unos sobre otros en sentido antero-posterior y están más cercanos al escaleno
medio que al escaleno anterior. La arteria subclavia se apoya en la parte superior de la
primera costilla (surco), donde casi siempre se apoya el tronco inferior que queda
parcialmente oculto por la arteria.
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Estos dos hechos tienen una relevancia clínica importante en los abordajes realizados a
nivel del surco interescalénico: a) la aguja debe estar más próxima al borde anterior del
escaleno medio que al borde posterior del escaleno anterior y b) la arteria subclavia es
una barrera que impide la difusión del anestésico local al tronco inferior.
En el borde externo de la primera costilla, por detrás del tercio medio clavicular se
produce una división. Cada tronco forma una división anterior y otra posterior
(fundamental desde el punto de vista funcional, las divisiones anteriores son responsables
de la inervación de los músculos flexores y las posteriores de los músculos extensores)
que por debajo de la clavícula se reorganizan nuevamente para formar los fascículos o
troncos secundarios (en algunos libros hablan de cordones, pero los autores
consideramos que es una mala traducción del inglés. Nosotros vamos a referirnos a ellos
siempre como fascículos).
-Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forman el fascículo lateral
(tronco secundario antero-externo), que da origen al nervio musculocutáneo y a la raíz
radial del nervio mediano.
-La división anterior del tronco inferior forma el fascículo medial (tronco secundario
antero-interno) que da lugar a los nervios cutáneo medial del brazo, cutáneo medial del
antebrazo, cubital y a la raíz cubital del nervio mediano.
-Las tres divisiones posteriores se unen para formar el fascículo posterior (tronco
secundario posterior). Da origen a los nervios axilar y radial.
Fig. 3
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3. DISTRIBUCIÓN
Según su origen, los nervios del plexo braquial, se clasifican en ramos supraclaviculares e
infraclaviculares.
El plexo braquial da origen a nivel supraclavicular a ramos colaterales (Tabla 1). Todos
son nervios motores, excepto el supraescapular (recibe fibras de C5, C6 y en el 50% de los
casos de C4) que también tiene fibras sensitivas, inervando al supraespinoso,
infraespinoso y articulación del hombro.
Tabla 1
Ramos supraclaviculares del plexo braquial
A la altura del borde lateral del músculo pectoral menor, cada uno de los fascículos o
troncos secundarios origina los nervios terminales y ramos colaterales infraclaviculares
(Tabla 2 )
Tabla 2
Colaterales infraclaviculares y nervios terminales
*Estos nervios pueden originarse en la porción supraclavicular del plexo
Conocida la distribución, es importante conocer la inervación (dermatomas, miotomas y
osteotomas) y que función motora desempeñan cada uno de los diferentes nervios que
componen el plexo braquial (Tabla 3). Recordar que los anestesiólogos, en función de la
respuesta motora encontrada a la neuroestimulación, identificamos los territorios
nerviosos. Es preciso conocer que la estimulación eléctrica de ramos nerviosos
colaterales (ramos supraclaviculares) provocará respuestas motoras que no se deben
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confundir con las respuestas del plexo braquial, estos están fuera de la vaina del plexo y la
administración de anestésico local resultará en un fallo del bloqueo.
A nivel supraclavicular existe una distribución metamérica de las respuestas, mientras que
a nivel infraclavicular (divisiones y separación entre musculatura flexora y extensora) la
respuesta motora y la inervación sensitiva son dependientes de cada uno de los nervios
terminales. Son numerosos los ramos responsables de la inervación sensitiva de la
extremidad superior (Tabla 4)
Teóricamente cada segmento vertebral se asocia a un dermatoma (excepto C1), sin
embargo, las interconexiones entre ramos pueden explicar la variabilidad interindividual.
Fig. 4
Distribución de la inervación sensitiva. Dermatomas
Fig. 5
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4. RELACIONES ANATÓMICAS
El plexo braquial discurre por dos territorios anatómicos distintos (supraclavicular e
infraclavicular) que condicionan los resultados clínicos, los efectos secundarios y las
complicaciones de un bloqueo. También son importantes las relaciones a nivel axilar,
región proximal del brazo, codo y muñeca para poder realizar con éxito bloqueos
de nervios terminales.
a. Región supraclavicular
La porción más proximal del plexo braquial se localiza dentro del triangulo posterior del
cuello, cuyos limites son la clavícula, el músculo trapecio y el músculo
esternocleidomastoideo. Desde su formación, está en intima relación con importantes
estructuras como la arteria vertebral, las apófisis transversas, los músculos escalenos
anterior y medio, la arteria subclavia y la vaina perineurovascular.
El plexo discurre entre los músculos escalenos anterior y medio, por lo que se debe
conocer su disposición anatómica. El escaleno medio se origina en los tubérculos
posteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales C2 a C7 y se inserta en la
primera costilla inmediatamente por detrás de los troncos, en estrecho contacto con ellos.
El escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas
cervicales de C3-C6, desciende hacia la primera costilla paralelamente al músculo escaleno
medio y se inserta en la primera costilla justo por delante de la arteria subclavia
(tubérculo de Lisfranck). Entre estos dos músculos se sitúa
el espacio interescalénico que es muy estrecho en el plano anteroposterior pero muy
amplio en los planos vertical y horizontal y en su interior se localiza el plexo braquial. La
curvatura de la columna cervical hace que las raíces altas sean más anteriores que las
raíces bajas y que el plexo se sitúe aplanado en el plano coronal con pequeña
dirección posterior en sentido caudal. Este espacio tiene forma triangular, con un lado
interno que reposa sobre las apófisis transversas de C4 a C8, un lado caudal que se
extiende de la apófisis transversa de C8 a la proyección del cuerpo de la clavícula sobre la
primera costilla y un lado externo, correspondiente al surco interescalénico, que sólo
está recubierto por la piel en la cara lateral del cuello. En el interior de este espacio, las
raíces y los troncos del plexo están agrupados entre los cuerpos musculares de los
músculos escalenos anterior y medio.
Fig. 10
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Plexo braquial a nivel del cuello entre los músculos escalenos
pB Plexo braquial
Ea Músculo escaleno anterior
Em Músculo escaleno medio
Fig. 11
Ampliación de la imagen anterior
Ea Músculo escaleno anterior
Em Músculo escaleno medio
pB Plexo braquial
F Nervio frénico
Yi Yugular interna
Ecm Músculo esternocleidomastoide
Antes de salir de este espacio están formados los troncos superior, medio e inferior que se
disponen craneocaudalmente por este orden. Posteriormente entran en el desfiladero
costoclavicular (entre la primera costilla y la clavícula), situándose los tres troncos por
detrás de la arteria subclavia y a la salida del mismo se originan las divisiones anteriores y
posteriores, siendo el lugar donde los componentes del plexo braquial están
más agrupados.
Fig. 12
ECM M. esternocleidomastoideo (inserción esternal)
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Ea Músculo escaleno anterior.
aS Arteria subclavia
Ts Tronco superior
Tm Tronco medio
Ti Tronco inferior
El plexo está envuelto por la fascia (vaina aponeurótica) que rodea a los músculos
escalenos, que deriva de lalámina prevertebral de la fascia cervical profunda. Constituye
una verdadera vaina neurovascular que recubre la totalidad de los elementos del plexo.
Este espacio se halla tabicado por múltiples septos, que son incompletos y no impiden la
difusión de la solución anestésica. Esta vaina, la fascia de la cúpula pleural y la primera
costilla dificultan el paso del anestésico local hacia el nervio T1.
El conocimiento de las estructuras adyacentes (nervio frénico, nervio laríngeo recurrente,
sistema simpático cervical, ganglio estrellado, cúpula pleural, espacio epidural) explica los
efectos colaterales que produce la administración del anestésico local (disminución de la
capacidad vital, disfonía, ronquera, síndrome de Horner). El nervio frénico se forma de
los ramos anteriores de C3-C5, inicialmente paralelo a la arteria vertebral, pasa por
el cuello anterior al músculo escaleno anterior.
Tampoco debemos olvidar las estructuras vasculares de la zona. La vena yugular
externa cruza habitualmente el surco interescalénico a nivel de C6.
Fig. 13
Ye Vena yugular externa
La línea roja une C6 con el cartílago cricoides
b. Región infraclavicular
El plexo braquial queda delimitado superiormente por la cara inferior de la clavícula,
medialmente por la primera costilla, posteriormente por el borde superior de la escápula y
lateralmente por la apófisis coracoides y los ligamentos coracoclaviculares. Dentro de este
espacio, a la altura de la apófisis coracoides tenemos ya formados los tres fascículos o
troncos secundarios que rodean a la arteria axilar. Los fascículos discurren paralelos y
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se denominan según su disposición alrededor de la arteria axilar (lateral, posterior,
medial). El fascículo lateral (anteroexterno) es el más externo y superficial, el fascículo
posterior se sitúa en un plano más profundo e interno pegado a la cara posterior de la
arteria axilar contra la primera costilla en el ángulo que forman arteria y costilla, mientras
que el fascículo medial (anterointerno) esta medial al fascículo lateral en un plano más
profundo .
Fig. 14
Plexo braquial: troncos, fascículos y ramos terminales
c. Axila
Existe una rotación de los fascículos de 90º alrededor de la arteria desde la región
infraclavicular a la axilar. En el vértice de la axila el plexo braquial esta representado por
los tres fascículos, pero a nivel de la articulación escápulohumeral se originan sus ramos
colaterales y terminales
Fig. 15
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Plexo braquial a nivel axilar y mediohumeral
En el interior de la vaina aponeurótica nos encontramos las estructuras vasculares (arteria
y vena axilar) y los nervios cubital, radial, mediano y cutáneo medial del antebrazo. La
arteria se sitúa posteromedial al nervio mediano, anterior al nervio radial y anterolateral
al nervio cubital. Cuando supera el límite inferior del músculo redondo mayor, pasa a
denominarse arteria braquial. Fuera están los nervios intercostobraquial, cutáneo medial
del brazo, axilar (abandona la vaina a nivel de la apófisis coracoides y se dirige hacia la
cara posterior del hombro) y musculocutáneo (viaja en el interior del músculo
coracobraquial y abandona la vaina la mayoría de las veces a nivel del borde lateral del
pectoral mayor).
d. Región proximal del brazo, codo y muñeca
1. Canal humeral: esta envuelto por una vaina aponeurótica delimitada a nivel superior
por la fascia del músculo bíceps braquial, lateralmente por las fascias de los músculos
coracobraquial y braquial y a nivel inferior por la fascia del músculo tríceps braquial. En el
interior del canal se localizan las estructuras vasculares (arteria braquial, vena basílica y
venas braquiales) y nerviosas. Con referencia a la arteria braquial el nervio mediano se
encuentra anterolateral, el nervio cubital es medial y posterior y el nervio cutáneo medial
del antebrazo, medial. Fuera del canal esta el nervio musculocutáneo (entre los músculos
bíceps braquial y braquial) y el nervio radial (entre la cabeza medial y lateral del músculo
tríceps braquial).
Fig. 16
Arteria humeral en rojo
Nervio musculocutáneo en morado
Nervio cubital en amarillo
Nervio mediano en verde
2. Codo: en su cara anterior nos encontramos de medial a lateral, los nervios mediano,
radial y musculocutáneo. Por el surco bicipital medial (canal bicipital interno) discurren la
arteria braquial y el nervio mediano (medial a la arteria) y por el surco bicipital lateral
(canal bicipital externo) el nervio radial. El nervio musculocutáneo (solo componente
sensitivo a este nivel) se sitúa a nivel subcutáneo en el surco bicipital lateral, entre el
tendón del bíceps braquial y la masa muscular del braquiorradial. En la cara posterior del
codo por el canal epitrocleo-olecraneanodiscurre el nervio cubital.
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Fig. 17
Relaciones anatómicas a nivel del codo
aH Arteria humeral
AC Arteria cubital
aR Arteria radial
M Nervio mediano
R Nervio radial (ramos superficial y profundo)
Pr Músculo pronador redondo
Fig. 18
R Nervio radial
Rs Nervio radial (ramo superficial)
aR Arteria radial
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aH Arteria humeral
3. Muñeca: en la parte anterior encontramos los nervios mediano y cubital. El mediano
esta localizado medial al tendón del músculo flexor radial del carpo. El nervio cubital se
sitúa lateral al tendón del músculo flexor cubital delcarpo, acompañado en posición lateral
por la arteria cubital. En la cara posterior hay ramos sensitivos de los nervios radial y
cubital.
5. RAMOS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL
NERVIO MUSCULOCUTÁNEO
Origen
Ramos anteriores de C5, C6, C7, siendo el ramo terminal principal del fascículo lateral o
tronco secundario anteroexterno.
Trayecto
Se desprende del fascículo lateral generalmente por detrás del músculo pectoral menor,
poco después de dar origen a la raíz lateral del nervio mediano. Cuando abandona el
compartimiento pléxico se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, cruza el tendón del
subescapular y la parte interna del coracobraquial
Fig. 19
Mc Nervio musculocutáneo
fL Fascículo lateral
S Arteria subclavia
aH Arteria humeral
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