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ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLOGICO
• Alumbramiento es el tercer periodo donde se eliminan al exterior la placenta y anexos
ovulares (membrana y cordon).
**importancia de conocer su proceso y fisiopatología es que un mal manejo puede llevar a
complicaciones de la madre incluso la muerte.
• Dura entre 10 min y 30 min después de la expulsión fetal (mayoría antes de 10 min)
• Sangrado de 500 ml en parto natural – 1000 ml en cesarea.
Fases
→ 4
1. Reposo
2. Desprendimiento
3. Descenso
4. Expulsión
Reposo
• Después de la expulsión del feto – la madre siente un alivio
• Disminuyen las contracciones y luego reanudan con mayor frecuencia e intensidad, pero
indoloras ya que no dilatan el cuello uterino.
Desprendimiento
• La retracción uterina genera una disminución de la superficie del útero
• la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre sí, por
una disparidad continente-contenido,
• se produce una zona de desprendimiento en la decidua, generándose el coagulo retro
placentario. que forma un plano de clivaje que ayuda a la separación.
• 2 mecanismos
o Mecanismo de Baudelocque-Schultze (90%): el desprendimiento se inicia en el
centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario central. Primero se
expulsa la placenta (paraguas invertido) y luego se produce el sangrado. Dura de 4
a 10 minutos. (Placentas fundicas o altas, mecanismo limpio)
o Mecanismo de Baudelocque-Duncan: menos frecuente, en el cual el
desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangrado es
precoz. (Placentas laterales, mecanismo sucio)
• Signos de desprendimiento:
o Sangrado
o Signo de Schroeder: el útero asciende por encima del ombligo y se lateraliza a la
derecha.
o Signo de Kustner: es la inmovilidad de la pinza que está clampeada al cordón, al
traccionar el fondo del útero hacia arriba, desde el segmento. (kustner +)
o Signo de Ahlfed: es el descenso espontaneo de la pinza clampeada al cordón a nivel
de la vulva. Se considera desprendimiento al descender más de 10 cms.
o Signo de Fabre o del pescador: se coloca la mano en el fondo uterino y se realiza leve
tracción desde el cordón. Si no se percibe esta tracción a nivel del fondo, la placenta
esta prendida. (Fabre +)
o Signo de Strassman: al revés del anterior
o Signo placentario: es la sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la
vagina
Descenso
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• Se produce por el hematoma retroplacentario, las contracciones uterinas, el peso de la
placenta y los anexos y, la gravedad
Expulsión
• Es la expulsión de la placenta y los anexos al exterior ayudados por los pujos y prensa
abdominal. Se debe examinar la placenta y membranas para comprobar que estas estén
completas.
Hemorragia
• La hemorragia interutero-placentaria se detiene fisiológicamente por dos mecanismos:
1. Contracción uterina: la contracción del miometrio comprime los vasos que
discurren en el espesor de la musculatura uterina, configurando las ligaduras
vivientes de Pinard. Principal mecanismo hemostático
2. Formación de coágulos obliterantes
Clasificación de expulsión
• Espontáneo: sin intervención médica. Observación
• Dirigido: estimulación de la dinámica uterina con ocitocina.
o Es aquel en el que se utiliza sistemáticamente 10 ui de ocitocina (ev) o 0,2 mg de
metilergonovina (ev lento), inmediatamente después del desprendimiento del
hombro anterior. Con esto se consigue acortar el tiempo de desprendimiento y se
controla mejor la perdida hemática.
o En desuso
• Corregido: maniobras como masaje supra púbico para acelerar el desprendimiento,
descenso o expulsión.
o En el periodo de reposo se renuevan campos estériles con aseo del periné.
o CSV
o Controlar el estado uterino, la hemorragia y el sangrado de la episiotomía con una
compresa de gasa
o De modo expectante se aguarda el desprendimiento mientras no aparezcan cambios
alarmantes: relajación uterina, distención del mismo (hematometra) o hemorragia
súbita.
o En casos necesarios se estimula contractilidad uterina con masaje circular suave a
nivel del fondo uterino. También se puede realizar la maniobra de Credé, que
consiste en exprimir el útero en dirección a la vagina, con el pulgar en pared anterior
y el resto de los dedos en la pared posterior, a través de la pared abdominal
o Normalmente se comprueba el desprendimiento y descenso mediante los signos ya
descriptos. Una vez hecho el diagnostico se hará pujar a la paciente con lo que se
completa la exteriorización placentaria.
o Hemorragia súbita e importante con la placenta no expulsada, será indicación de
alumbramiento manual, al igual que una retención mayor de 30 min
o Una vez que la placenta sale, se extraen las membranas torciéndolas sobre su eje
(maniobra de Dublin) y dejando caer la placenta por su propio peso.
• Manual: es el desprendimiento digital, y extracción manual de la placenta.
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Postalumbramiento
Luego se revisa sistemáticamente la placenta y los anexos. → Tamaño, relación con el peso fetal,
sitio de inserción del cordón o la presencia de un vaso sanguíneo dirigido hacia el borde placentario
con una interrupción brusca del mismo.
Reconstrucción de la cavidad amniótica, ver la presencia vasos importantes, y tener en cuenta el
orificio de ruptura de las membranas (El orificio de ruptura debe estar a 10 cm o más del borde
placentario, de ser menor podría corresponder a una implantación baja de la placenta)
Revisión manual o instrumental de la cavidad uterina con anestesia general en caso de
alumbramiento incompleto o de duda razonable
Exploración de cicatriz anterior por tacto vaginal si hubo cesárea previa
Finalmente, suturar la episiotomía
Ocitocina 10 o 20 ui en d5%
• Gran multípara
• Miomatosis
• Hipodinamia del expulsivo
• Parto prolongado o inducido
• Partos gemelares
• Polihidramnios
• Anemias previas
• Anestesia general
ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO
Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal
manejo que puede ocasionar diversas complicaciones como por ejemplo:
• Hemorragias.
• Desgarros del canal del parto
• Retención de placenta y /o anexos ovulares.
• Presencia de complicaciones asociadas, como la inversión uterina
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO
• Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal, o disminución de 10 puntos en el hto o la
necesidad de transfusión luego del parto.
**Es la principal manifestación de complicaciones en el alumbramiento. La incidencia es 5 a 10% de
los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo.
• De acuerdo al momento de aparición:
o Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente
después (dentro de las 24 hrs).
o Tardías: 24 hs a 6 semanas post parto.
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Factores de riesgo
La hemorragia patológica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier
paciente, pero hay factores de riesgo asociados:
• Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosomía).
• Antecedentes de hemorragia postparto.
• Multiparidad.
• Infección ovular.
• Trabajo de parto prolongado.
• Placenta previa.
• Anestesia general.
• Cesárea.
• DPPNI.
• Fórceps.
• Tratamiento Anticoagulante
• Coagulopatías.
• Tocolíticos.
• Miomas uterinos.
Etiología:
Las causas más frecuentes de sangrado son:
• Inercia uterina: 50 a 90%
• Desgarros del tracto del genital 6%
• Retención de restos placentarios o membranas
• Causas menos frecuentes:
• Inversión uterina.
• Coagulopatías.
Retención placentaria total o parcial
• Total: Cuando la expulsión placentaria se demora mas de 30 min.
• Parcial: cuando hay retención de uno o mas cotiledones que integraban la placenta o eran
subsidiarios de ella. Diagnostico al efectuar examen placentario de rutina
o Complicación de inercia uterina, anillos de contracción, acretismo placentario,
alumbramiento dificultoso o mala técnica de atención del alumbramiento (tracción
o expresión uterina excesiva)
o La evolución natural de la retención parcial excepcionalmente es benigna
o Producen hemorragias inmediatas o tardías de variable gravedad, como así mismo
infecciones puerperales.
o Tratamiento: extracción de los restos ovulares, mediante legrado digital o
instrumental con cureta roma de Pinard si es una retención parcial. O el
alumbramiento manual bajo anestesia si hay una retención total de la placenta
Inercia uterina
• Es la causa más frecuente de hemorragia.
Se debe a una disminución de la actividad contráctil del útero con disminución o pérdida de la
capacidad contráctil, lo que influye tanto en el desprendimiento y expulsión de la placenta como en
la hemostasia del lecho placentario. Si se logra el desprendimiento placentario es una inercia
incompleta, si la placenta no se logra desprender es una inercia completa
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• Se asocia a:
o abuso de sedantes.
o malformaciones congénitas.
o polihidroamnios.
o embarazo gemelar.
o obesidad.
o partos prolongados.
o infección amniótica.
• Clínica:
o hemorragia
o ausencia de dolor que precede al desprendimiento
o útero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que
rápidamente se relaja.
o Inercia uterina incompleta
• Tratamiento:
o Maniobra de Credé: para estimular la contracción uterina. Oxitocina o retractores
uterinos, sólo después de expulsada la placenta,
o Oxitocina: 100-500 mU /min, 20-40U en 1 lt de solución glucosada 5%. Vida media
5 min
o Metilergonovina: 0,2 IM, produce contracción tetánica del útero, contraindicado en
HTA.
o Carbetocina: vía intravenosa una dosis única de 100 mcg (1 mL) de DURATOCIN®
mediante una inyección en bolo, por lo menos durante un minuto.
o Prostaglandina F2α: (análogo de la PG2α, 15 metil PG F2α) Vía intramuscular 250μg
(0,25 mg) i.m., que se repite si es necesario, cada 15 o 90 minutos, hasta un máximo
de 8 dosis (efecto 40 min), Vía intramiometrial (efecto más rápido -5 minutos), Vía
intracavitaria (efecto se ejerce a los 5 minutos) Se colocó un catéter de Foley en
cavidad uterina y se conectó a una infusión de suero salino, de 500ml, con 20 mg,
de PGF2α. La solución se perfundió a una media de 3-4ml./min., durante los 10
primeros minutos, luego se redujo a una perfusión media de 1 ml/min., en un
periodo de 12-24 horas
o Prostaglandina E2: Vía intramuscular dosis de 250 mcg (0,25 mg). Hay poca
experiencia en su uso. Vía intravenosa se requiere altas dosis 0,5 mg, Vía
intracavitaria los estudios realizados demuestran su elevada efectividad. Se
administra por medio de un catéter de Foley, una infusión de 500ml. de Ringer
Lactato con 0,75 mg de PGE2 durante los 10 primeros minutos, siguiendo luego del
cese de la hemorragia a una dosis de mantenimiento de 1ml/min, durante 18 horas,
para prevenir recurrencias
o Misoprostol: Análogo PGE1 6oo mcg vía oral o 1000 mcg transrectal.
o Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología.
o Taponamiento uterino: poco realizado, que consiste en colocar valva vaginal de
peso, tomar el labio cervical anterior con pinza de aro y colocar mikulis embebidos
en yodopovidona en la cavidad uterina a modo compresivo, se retiran a las 24 hrs.
o métodos mecánicos de compresión como packing de compresas y dispositivos
intrauterinos como la sonda Sengstaken-Blakemore utilizada tradicionalmente en
hemorragia de origen esofágico. En los últimos años se ha reportado el uso de
tamponamiento intrauterino con un balón especialmente diseñado para ello, creado
por Bakri (SOS Bakri Tamponade Balloon-Cook
®
) específicamente para la hemorragia
de causa uterina, con resultados promisorios. Este dispositivo, hecho de silicona,
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está constituido por una sonda tubular de 24 Fr. de diámetro y 58 cm de largo; en
un extremo presenta un balón con capacidad de hasta 800 ml y la sonda de drenaje
fenestrada; en el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un
colector urinario estándar para la salida de los loquios y una llave de tres pasos para
el llenado del balón.
Inercia uterina completa
• Alumbramiento manual: paciente bajo anestesia general y en posición ginecológica, se
introduce la mano hábil en la cavidad uterina, mientras la otra abarca el fondo. Se reconoce
el borde de la placenta y se procede a desprenderla con movimiento de guadaña entre esta
y el útero, cuando se desprende toda la superficie la placenta cae sobre la mano hábil,
pudiendo extraerla sin problemas
• El tratamiento, frente al fracaso del tratamiento médico, es quirúrgico:
o Técnica de B-Lynch en el control de la hemorragia posparto
o Ligadura de Arterias uterinas: aportan la mayor parte de irrigación del útero, y éste
se mantiene viable por colaterales. Es útil si hay contraindicación de histerectomía.
Lo puede realizar un médico no especialista.
o Ligadura de Arterias iliacas internas: requiere de especialista, conserva la fertilidad
del útero, hay que tener cuidado con uréteres que pasan sobre la iliaca común.
o Histerectomía Es la técnica más utilizada, quizás por ser la más familiar al obstetra,
y supone un procedimiento radical que evita definitivamente la hemorragia uterina
Contracciones espasmódicas
La placenta queda retenida, por la presencia de contracciones espasmódicas del útero, que impiden
su expulsión.
• Localizadas: anillo de Bandl y en la región cornual
• Generalizadas: muy raras de ver, contracción generalizada de todo el cuerpo uterino, se lo
palpa duro y doloroso. Generalmente en su interior la placenta desprendida y retenida
**Espasmo del anillo de Bandl: El útero adopta forma de reloj de arena, reteniendo la placenta en
su interior. Es el llamado encarcelamiento placentario, variedad mas frecuente de contracción
espasmódica
**Espasmo de los cuernos uterinos: anillos espasmódicos a nivel de los cuernos, que aprisionan la
placenta e impiden su normal desprendimiento y descenso. Se palpa una prominencia en dicha
región a modo de mioma, se lo llama encastillamiento cuando esta retenida totalmente y
engatillamiento cuando el descenso es parcial
• Tratamiento: verificada la anomalía del alumbramiento se administran tocolíticos potentes
como la meperidina (demerol) 50 a 100 mg, vía IM o SC y si la retención se prolonga se realiza
alumbramiento manual bajo anestesia general
Inversión Uterina
• Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo. Es una emergencia
obstétrica.
• Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000
• Factores de riesgo:
o tracción vigorosa del cordón.
o cordón umbilical corto.
o placenta adherente.
o implantación de placenta en fondo del útero.
o malformación uterina.
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• Prevención: evitar traccionar el cordón.
• Clasificación:
o Incompleta: fondo del útero llega hasta el OCI.
o Completa: el fondo del útero protruye a través del OCI.
o Prolapso: el fondo sale de la vagina.
• Clínica:
o Dolor intenso en hipogastrio.
o Hemorragia (94%), signo inicial por atonía uterina.
o Shock hipovolémico (40)
o Ausencia de fondo uterino a la palpación.
o Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.
• Tratamiento: si es precoz tiene buen pronóstico.
o Medidas generales: Reponer volumen
o Medidas específicas: Reposición del útero (taxis de Tarnier o maniobra de johnson)
con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba, manteniendo el
pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina. Primero separar la placenta y
luego se repone el útero. El aspecto más importante para lograr el éxito es la rapidez
con la que se practica la maniobra → Posteriormente, administrar oxitocina, o
retractores uterinos.
o La reposición puede ser quirúrgica, generalmente debido al aumento de tamaño
uterino por estasis y edema del cuerpo uterino o por una constriccion cervical
irreductible
▪ Técnica de Spinelli: se practica por vía vaginal y consiste en practicar una
colpohisterotomía en la cara anterior del anillo de constricción, reposicionar
el útero y luego cerrar por planos el útero y el fornix anterior
▪ Operación de Hunttington. Corrección de la inversión por vía abdominal. Se
identifican y traccionan los ligamentos redondos hasta conseguir la
desinvaginación. Se puede coger tejido del fondo para facilitar la maniobra.
Al mismo tiempo un ayudante empuja desde la vagina para ayudar a la
reposición. Si el anillo de constricción cervical, es grande, se realiza una
sección mediante una histerotomía posterior -Maniobra de Haultani-.
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