Ligamento ancho del útero
En
el
curso de l
os
capítul
os
precedentes
se
han hecho
numer
osas
referencias a esta formación peritoneal, bila -
teral, que conecta al útero y a los anexos con l
as
paredes de
la
pel
vis
me
nor.
Me
rece una descripción
pa
rticular.
Descripción
Cada ligamento ancho
se
presenta como una lámina
cuadr
il
átera, formada por dos hojas de pe
ri
toneo y dispues-
ta
en
dirección transversal, lateralmente
al
útero.
Se
en
-
cuentra orientado como
el
útero: de ar
ri
ba
hacia abajo y de
adelante h
ac
ia atrás, y
es
móv
il
so
li
dariamente con él (figs.
128-1 y 128-2).
Se
describen tres bordes: medial, lateral y
superior;
dos vertientes: anter
io
r y posterior, y una base.
Borde medial
Corresponde al borde derecho o al izquierdo del úte-
ro,
do
nde l
as
hojas anteri
or
y posteri
or
del peritoneo q
ue
cubren al útero abandonan al órgano. La continuación late-
ral de este borde del
li
gamento ancho ubicado ju
nt
o al úte-
ro constituye el
mesometrio.
Borde lateral
L
as
dos hojas del
ligamento
ancho, lateralmente, al
ponerse en co
nt
acto con la pared pelvian
a,
se
reflejan ha-
Fig.
1
28-1.
cia adelante y hacia atrás, en continuidad con el perito-
neo parietal lateral de la
pe
lvis
meno
r.
La
parte
su
peri
or
del borde lateral
se
encuentra sobreelevad
a,
por detrás,
po
r el
ligamento
suspensorio del ovario y
por
delan-
te,
por
el
ligamento
redondo del
útero
. Ent re ambos l
i-
gamentos, y medialmente al relieve de los vasos ilíacos
externos,
se
ubica el
triángulo
parietal lateral de la
pelvis.
Borde superior del ligamento ancho
Es
la
zona de l
os
pliegues: el mesosálpinx, el meso-
vario
y el pliegue anterior, que
se
encuentran
por
arriba
del
mesometrio. Este borde supe
ri
or
es
ir
regular, debi
do
a
que el peritoneo está levantado
po
r los tr
es
cordones que
constituyen estos
tres pliegues:
- El pliegue supe
ri
or: mesosálpinx, levantado
por
la
trompa uter
in
a,
forma el meso de la trompa.
-
El
pliegue poste
ri
or: mesovario, tendi
do po
r el ligamen-
to propio del ova
ri
o.
Es
te pliegue
se
exti ende h
asta
cubrir
el
borde mesovárico del
ova
ri
o y
ll
egar hasta
la
[lí
nea
de
Farre
-
Wa
ldeyer], línea de fijación que rodea al hilio d
el
ovar
io
. Más allá de este borde mesovárico, el ovario
es
tá desprovisto de peritoneo y
su
túnica albugínea
se
encuentra en relación directa con la
cav
idad peritoneal.
-
El
pliegue anterior, levantado
por
el
li
gamento redon-
do
del útero.
El
útero
y
sus
anexos
vistos
por
su
cara
anterior.
Por
transparencia
se
observan,
debajo
del
peritoneo,
venas
tributarias
de
las
venas
uterinas
y
ováricas.
Lig.
prop
io
de
l
ova
r
io
¡
,-
Ovar
io
levan
t
ado
po
r
una
er
i
na
1
Tro
m
pa
uterina
--,
l
nfundíbulo
de--,
la
tro
m
pa
ute
ri
na
:
'y;
1
1
1
Apénd
i
ce
vesicu
lar
_J
:
1
Vasos
ová
r
icos
_J
1
'
1
1
Lig
.
redondo
de
l
útero
derecho
_J
1 1
1 1
1 :
Vagina_J
:
1
Or
ificio
externo
del
útero
_J
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
'
'
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
'
1
1
1
1
1
,-
Fi
mb
r
ia
ovár
i
ca
1
1
1
1
1
1
1
,-
l
nfund
í
bulo
de
: la tr
ompa
ute
r
ina
:
-6]1j¡~~
- -
Vasos
ová
r
icos
: L
Lig.
r
edondo
de
l
útero
izqu
i
er
do
1
1
LMesova
r
ío
L
Mesosá
l
pinx
L
Meso
m
et
r
io
L
Ho
ja
posterior
del
lig.
ancho
del
útero
Ligamento
ancho
del
útero
1635
Fig.
128-2.
Corte
sagital
del
ligamento
ancho
del
útero.
lado
derecho.
Segmento
medial
del
corte
.
Fol
ícu
lo
ovár
ico
- -
ves
i
cu
lar
Ovario
--
Estos
tres
pliegu
es
o
alerones
es
t
án
reunidos
medial-
11
ente
a
nivel
del
cuerno del útero y
divergen
en
sentido
iat
era
l,
hacia
la
pared
lateral
de
la
pelvis.
Ve
rtiente anteroinferior
A partir del ligamento redondo del útero y
hacia
ab
ajo,
la
hoja anterior
de
l ligamento
ancho
desciende
li-
ge
ramen
te
oblicua
hacia
atrás
antes
de
ascender
sob
re
la
vej
iga
urinaria.
Descr
ib
e
así
un
canal
que prolonga l
atera
l-
m
ente
al
fondo
de saco vesicouterino y lo
comunica
con
la
fosa
paravesical.
Ve
rtiente posterosuperior
Es
ta
vertiente
está
inclinada
en
sentido
latera
l por
la
de-
tención del peritoneo a
nivel
de
l hilio
del
ovario,
borde
mesovárico.
Desde
el mesovario,
se
hunde profunda-
"'1en
te
en
la
pelv
is donde constituye
la
pared
l
atera
l y ante-
-x>r
de
l fondo
de
saco rectouterino,
cuya
profundidad
~m
enta
de
manera
progresiva
de
l
ateral
a
media
l.
Base
La
base del ligamento ancho
es
ancha.
Las
dos
hojas
se
separan
y determi
nan
un
espacio
limitado medialmen-
te
por
el
borde
latera
l
del
cuerpo
del
útero, el istmo
del
úte-
-o, la
porción
supravag
i
na
l
de
l
cue
ll
o uterino y
el
fondo
de
5i31CO
vagi
nal;
lateralmente, por
la
pared
pe
lvi
ana;
adelan-
2 , por la
cara
posterior
del
fondo
vesica
l; abajo, por
el
pi-
.iO p
elv
iano
con
el
múscu
lo
elevador
de
l
ano
y la
fascia
.ii.1P€
rior
del
diafragma
pélvico.
Este
espac
io forma parte
de
l
espacio
pelvisubperitoneal
::
pel
virrecta
l
superior,
interpuesto
en
tre el
per
itoneo y
la
iasda
de
la
pelvis
.
Está
dividido
en
dos
zonas:
una
superior,
Tro
mpa
uter
i
na
- -
- -
Mesosá
lpi
nx
adyacent
e al cuerpo ut
er
ino,
el
parametrio, y otra infe-
rior,
re
lacionada
con
el
cuel
lo uterino y el fondo
de
saco
va-
gi
nal:
el
paracérvix. Contiene
vasos,
nervios
y
al
uréter
en
un
tejido
musculofibroso.
Mientras
que
la
parte
superior
del
ligamento ancho
del útero
es
delgada
y permite
observar
su
contenido por
transparencia
(zona
de
los
pliegues),
en
la
base del liga-
mento ancho (parametrio y
paracérvix)
es
imposible
obser-
var
por transparencia
los
elementos import
antes
que
contiene debido a
su
grosor.
Contenido
Entre
las
dos
hojas
del
ligamento ancho del útero
se
interponen
numerosos
órganos
y
se
distinguen:
la
parte
su-
perior y
la
parte inferi
or.
Parte superior
Se
encuentran
en
sus
respectivos
pliegues:
la
trompa
uterina,
el
ligamento redondo y
el
ligamento propio
del ovario,
asl
como
las
arteri
as,
l
as
venas
y
los
nervios
que
acompañan
a
estas
formaciones.
En
el
mesosálpinx,
en
el
pliegue
superior,
están
las
vías
anastomóticas
entre
la
arte-
ria
uterina y
la
arteria
ovárica.
Esta
últi
ma
penetra
en
el li-
gamento
ancho,
arriba y
late
ral,
en
la
veci
n
dad
del
infundfbulo tubario, junto
con
el
ligamento
suspensorio
de
l
ovario.
En
el
mesovario
se
ha
ll
an
los
vasos
que
se
anato-
mosan
para
la
irrigación
de
l ovario.
As
imi
smo
se
ha
visto
que
el
ligamento
ancho
puede
contener
vestig
i
os
de
forma-
ciones
embrionarias
.
1636
Sistema
genital
femenino
Parte
inferior
En
el
parametrio
, por debajo de
la
base
del ligamento
ancho, hay numerosos
vasos
arteriales y venosos que for-
man el hilio principal del útero, de
la
vagina y del fondo
ve
-
si
cal.
También
se
identifican elementos linfáticos, nervios,
tejido conjunti
vo
(ligamento cardinal) y el
uréter
, que atra-
vi
esa
al
pa
rametrio en forma oblicua.
En
el
mesometrio
se
encuentran los
vasos
uterinos, de dirección paralela al bor-
de lateral
del
útero.
Vasos
Están
representados por la
arteria
uterina
, transversal,
con
sus
ramas vaginales y algunas ramas
vesicales.
La
arte-
ria
vaginal
,
si
tuada
más
abajo, oblicua hacia abajo y me-
dialmente.
Las
venas
satélite
s de
esas
arterias, que
son
voluminosas, plexiformes y constituyen l
as
corrientes veno-
sas
del fondo de la pelvis (Gregoi
re),
dispuestas en un pla-
no
prearterial
poco importante (preureteral), y un p
la
no
retroarterial
mucho
más
desarrollado (retroureteral
).
Linfáticos
Proceden del cuello y del istmo uterino, de
la
vagina y
del fondo de la vejiga. Siguen a los
vasos
sanguíneos y for-
man parte del contenido del parametrio.
Nervios
Son
mediales e interiores, densos, con dirección poste-
ro
anterior a partir del plexo hipogástrico infer
ior.
T
eji
do conjuntivo
del
paramet
ri
o
El
tejido conjuntivo
del
parametrio
es
una emanación de
la
fa
scia
pelviana
parietal
o fascia
endopélvica
[va
ina
hipogástrica].
Se
designa con este término a una hoja con-
juntiva que acompaña a los
vasos
nacidos de
la
arteria
ilía
-
ca
interna, desde
la
pared lateral de
la
pelvis hacia los
órganos medianos.
Este
tejido conjuntivo
se
distribuye en
abanico a lo largo del recto, del útero, de
la
vejiga y de
la
vagina, y contiene además fibras musculares
lisas.
En
el pa-
rametrio
, está condensado alrededor de l
os
vasos
y
su
den-
si
dad
máxi
ma
se
encuent
ra
a l
os
lados del istmo uterino y
del fondo de
saco
vag
i
na
l, formando el
ligamento
cardi-
nal
[de Mackenrodt].
Urét
er
Al
comienzo el
uréter
está cubierto por la
hoja
pos
-
terior
del
ligamento
ancho
, a la que aborda desde
atrás y lateralmente,
se
dirige en forma oblicua hacia ade-
lante, medial y abajo. En
su
cruce del
parametrio
se
en-
cuentran
sus
relaciones con
la
arteria
uterina
(e
l uréter
cruza por debajo) y
las
venas
(preureterales y r
etr
ourete-
rales).
El
parametrio
concentra
la
atención de
los
cirujanos
que practican histerectomías simples o ampliadas, y por
su
relación con el cáncer de cuello uterino, que puede com-
prometer al uréter en
su
expansión.
Las
dificultades originadas por
la
presencia
del
uréter
,
la
necesidad de una hemostasia rigurosa,
la
profundidad de
la
región,
son
otros de los tantos obstáculos que debe ven-
cer el cirujano al abordar
esta
zona.
Relaciones
Los
dos
ligamentos
ancho
s entre los cuales
se
inter-
pone el útero separan
la
parte posterior,
rectal
, de
la
pel-
vis, de
la
parte anterior, vesical.
El
ligamento ancho está
situado debajo de
las
asas
delgadas y del colon sigmoide
La
inserción superolateral
está
muy
próxima al colon
descendente y a
la
r
aíz
secundaria del mesocolon sigmoi-
de,
a la izquierda;
es
tá muy
cerca
na al apéndi
ce
ver
mifo
r-
me a la derecha.
Se
relaciona, lateralmente y arriba de
estrecho superior de
la
pelvis, con los
vasos
ilíacos comu-
nes y externos.
Los
ligamentos anchos están delante de
fondo
de saco rectouterino y detrás de la vejiga, sobre
la
cual
se
aplican, cuando el útero está en anteversión.
Por
abajo,
se
apoyan sobre el piso pelviano.
El
tacto
vaginal
, a través de la porción lateral de
fondo
de
saco
vaginal, permite explorar
el
parametrio.
El
ligamento
ancho
solidari
za.
en un conjunto topo-
gráficamente único, a los
anexos
(trompas
uter
inas )
ovario) con el
útero
, a los cuales asegura una
fi
j
ez
a
re
l
a-
ti
va,
por lo menos en relación con las pared
es
pelvian
as
lateral
es.
8 - Ligamentos anchos del útero - Latarjet.pdf
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