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HIGADO y VIAS BILIARES
Prof. Dr. Vicente Mitidieri
1. HIGADO. Descripción anatómica.
Es un órgano sólido, voluminoso, que ocupa todo el hipocondrio derecho, parte del epigastrio y del
hipocondrio izquierdo (Fig H1). Tiene una forma particular; su superficie es lisa, redondeada por sectores.
Presenta tres bordes, dos de ellos bien definidos: uno anterior, agudo, corresponde al reborde costal en le
hipocondrio derecho y cruza oblicuamente por el tercio medio del epigastrio; uno posteroinferior, también
agudo, se amolda al peritoneo parietal posterior; el borde posterosuperior es redondeado, convexo, amoldándose
a la cara inferior diafragmática. Estos bordes permiten considerar para su estudio tres caras:
Fig H1.- Organos del espacio supramesocólico.
Tomado de Netter. Atlas de Anatomía Humana
La cara anterosuperior es lisa y está cubierta por peritoneo; puede presentar la impronta de las costillas
lo que le confiere una cierta irregularidad. Se encuentra dividida en dos partes desiguales, la mayor a la derecha,
por la inserción del ligamento falciforme (Fig H2). Este ligamento está dado por el repliegue que hace el
peritoneo parietal anterior al rodear al ligamento redondo (teres) que proviene del ombligo. Toma inserción en
el diafragma y en la cara superior hepática; toma la forma de una hoz, por lo cual se denomina ligamento
falciforme. Se pueden ver en ocasiones las dos hojas que le dan origen que son continuidad del peritoneo
parietal anterior. Si se lo secciona, el hígado cae hacia abajo, de ahí que también se lo llame ligamento
suspensorio.
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Fig H2.- Cara superior del hígado.
Tomado de Netter. Atlas de Anatomía Humana
Fig H2 b, Cara superior del hígado.
Disección propia. Fac de Medicina, UBA
La cara posterior (Fig H3) es amplia y convexa a la derecha; se va adelgazando a medida que se dirige a
la izquierda. El peritoneo que recubre la cara anterosuperior se continúa en la cara posterior, y se repliega sobre
sí mismo para recubrir el diafragma, formando un verdadero fondo de saco, llamado ligamento coronario; por su
parte, el peritoneo que recubre la cara inferior adopta la misma disposición, replegándose sobre sí mismo en el
peritoneo parietal posterior. Por lo tanto, queda una parte de la pared posterior hepática comprendida entre
Disección Dr Mitidieri, UBA
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ambos ligamentos coronarios que se encuentra desprovista de peritoneo. En esa zona se encuentra un canal
labrado en el parénquima hepático, a veces un conducto, que aloja a la vena cava inferior.
Fig H3.- Hígado Cara Inferior y Posterior
Tomado de Netter. Atlas de Anatomía Humana
La cara inferior (Fig H3), recubierta por peritoneo visceral, presenta una serie de accidentes que labran
un surco en forma de “H”. Este surco permite dividir al hígado en cuatro territorios morfológicamente bien
delimitados, que antiguamente se llamaron “lóbulos”: el derecho a la derecha; el izquierdo a la izquierda y los
“lóbulos” cuadrado y caudado en la parte media, siendo el primero el más anterior. A partir de los estudios de
Couinaud, la segmentación hepática se realiza siguiendo otros criterios, aunque es costumbre mantener
macroscópicamente la nomenclatura clásica para referirse a cada uno de estos territorios.
La primera rama vertical de la “H” es el surco vesículo – cava; se encuentra formada por la impronta
que deja la vesícula biliar en su parte anterior y el canal para la vena cava en su parte posterior; este surco no es
completo, ya que entre ambos se extiende una lámina de tejido hepático que une el lóbulo derecho al de Spiegel:
el proceso caudado. La segunda rama vertical está dada por el ingreso del ligamento redondo (teres) en su tercio
anterior, la fisura umbilical en el tercio medio, y la fisura del ligamento venoso en el tercio posterior. Por
último, la rama horizontal de la “H” está dada por el surco transverso, que marca el ingreso al hígado del
pedículo inferior, formado por la vena porta, la arteria hepática y la vía biliar principal.
1.1. Medios de fijación
Los medios de fijación son varios. Se menciona la presión positiva intraabdominal como uno de los más
importantes; la fijación a la vena cava inferior ha demostrado ser suficiente al liberarlo de todos los demás
ligamentos en el curso de una hepatectomía; ya se han mencionado además los ligamentos suspensorio y
coronarios. Las hojas superior e inferior de estos últimos confluyen hacia la derecha y la izquierda del hígado,
determinando mediante su coalescencia la formación de los dos ligamentos triangulares, derecho (Fig H4) e
izquierdo (Fig H5); mientras el primero se circunscribe a la pared posterior del hígado, el izquierdo excede el
ángulo hepático y se ubica por delante del esófago. El repliegue peritoneal superior y el inferior del ligamento
triangular derecho se separan entre sí al acercarse a la línea media, determinando entre ambos una porción
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hepática desprovista de peritoneo, (área desnuda, desperitonizada). Se describen además otros ligamentos, que
en realidad no son más que porciones del peritoneo al reflejarse en la pared posterior, que toman el nombre del
lugar al que se dirigen, como hepatorrenal y el ligamento hepatofrénico.
Fig H4. Ligamento triangular derecho
Disección propia. Fac. de Medicina, UBA
Lig Triangular derecho
hoja superior
(lig coronario)
H Inferior (lig hepatorrenal)
Disección Dr Mitidieri, UBA
Area desperitonizada
Lig Falciforme Lig Triangular Izquierdo
Se ven ambas hojas
Disección Dr. Mitidieri UBA
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Fig H5. Ligamento triangular izquierdo y falciforme
Disección propia. Fac de Medicina, UBA
1.2. Pedículo superior
El pedículo superior o posterosuperior está formado por las venas hepáticas también llamadas
suprahepáticas. Estas se originan en el parénquima hepático y desembocan en la vena cava inferior. Se destacan
por su importancia las venas hepáticas derecha, media e izquierda; todas ellas desembocan en la vena cava
inferior, las dos últimas formando habitualmente un tronco común en la cara posterior del hígado. (Fig H6)
Fig H6. Venas hepáticas.
Se observa la derecha y el tronco común entre la media y la izquierda
La vena hepática derecha transcurre por el espesor del hígado derecho. Participa de la segmentación
hepática (ver luego). Transcurre por la cisura interseccional derecha, sirviendo de límite entre las secciones
anterior y posterior del hemihígado derecho; la vena hepática media, por su parte, transcurre en el espesor del
parénquima hepático, aproximadamente a 1cm de profundidad de la cara inferior, en una línea que se extiende
desde el fondo de la fosa vesicular hasta el borde izquierdo de la vena cava inferior. La vena hepática media
limita ambos hemihígados entre sí. La vena hepática izquierda rápidamente se divide en dos ramas,
transcurriendo una de ellas en relación a la fisura umbilical, y la restante en pleno espesor del llamado lóbulo
izquierdo. (Fig H7)
Dr. Mitidieri. UBA
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Fig H7, Corte tomográfico que pasa por las venas hepáticas (Suprahepáticas)
VHD: Vena Hepática derecha. VHM: Media. VHI: Izquierda
1. 3. Pedículo inferior (porta hepatis)
El pedículo inferior (Fig H8) está formado por la vena porta, el conducto biliar principal y la arteria
hepática. La vena porta recoge la sangre proveniente del bazo y el tubo digestivo y la transporta al hígado para
su procesamiento metabólico. Aporta además la mayor parte del oxígeno que ingresa al hígado. La arteria
hepática es rama de la aorta y proporciona al hígado un aporte adicional de oxígeno. La vía biliar principal es el
conducto excretorio; transporta la bilis hacia el tubo digestivo, facilitando la absorción de las grasas.
El pedículo inferior se ubica entre las dos hojas del epiplón gastrohepático en su extremo derecho. El
elemento posterior es la vena porta; por delante, se encuentra la vía biliar hacia la derecha, y la arteria hepática a
su izquierda.
VHD
VHM
VHI
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Fig H8. Pedículo biliar. Se observa la vía biliar principal con el conducto cístico (verde), la arteria
hepática (rojo) y la vena porta por detrás (azul). Todos ellos se bifurcan al llegar a la cara inferior del hígado.
Entre el hígado, la vía biliar principal y el conducto cístico se encuentra el triángulo de las vías
biliares, en cuya área se observa la arteria cística.
Fig H9. Igual a la anterior
1. 4. Segmentación hepática
Se define a un segmento como la unidad anatómica y funcional del hígado; cada uno de ellos es
independiente del otro: recibe su propia irrigación nutricia y funcional (a través de ramas de la vena porta y de la
arteria hepática) y emite un canalículo biliar propio, que al unirse con los canalículos segmentarios restantes
contribuirá a formar la vía biliar principal. Como límites entre los segmentos se ubican las venas hepáticas de
manera similar a lo que ocurre con los pulmones donde los segmentos están delimitados por las venas
Dr. Mitidieri. UBA
Dr. Mitidieri. UBA
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pulmonares. Si bien se describen ocho segmentos, no hay marcas visibles en la superficie hepática que permita
diferenciarlos.
Prácticamente no existen anastomosis función antes entre los distintos segmentos en condiciones
normales, lo que permite la extirpación de uno o más de ellos sin afectar la nutrición ni la funcionalidad de los
restantes.
Clásicamente se considera un “lóbulo” como una “porción de parénquima limitado por fisuras o
cavidades”; no existiendo en el hígado humano tales fisuras o cavidades, algunos autores prefieren la de
“hígado” derecho e izquierdo. Sin embargo, mirando a este órgano por la cara inferior, el surco vesículo - cava
representa una marca bastante evidente para aceptarla como elemento limitante. En el espesor de esa línea se
encuentra la vena hepática media, muy cerca del fondo de la fosita cística, y permite delimitar el hígado derecho
del izquierdo.
La vena hepática derecha se ubica en un plano frontal que permite dividir claramente al hígado derecho
en dos secciones: una, ubicada por delante, corresponde a la sección anterior (que Couinaud llamó
paramediana); por detrás de esta vena, se ubica la sección posterior (lateral). No existe un accidente anatómico
que permita la delimitación precisa en la superficie del hígado.
En el hígado izquierdo, el límite entre las secciones paramediana y lateral izquierda está marcado por la
fisura umbilical, continuada hacia delante por el ligamento redondo y hacia atrás por la fisura del ligamento
venoso. Estas estructuras, fácilmente identificables en superficie, se corresponden en el espesor del parénquima
hepático con el extremo distal de la vena porta izquierda, llamada porción umbilical. (Fig H10)
Fig H10. Se observan las venas hepáticas que actúan como límites entre las secciones
Los estudios de Couinaud permitieron dividir a cada uno de estos sectores en dos segmentos: uno superior y
otro inferior, delimitándose un total de 8 segmentos. Adoptó una nomenclatura particular: ordenó los segmentos
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en números romanos, mirándolos desde la cara inferior, en sentido inverso a las agujas del reloj, comenzando
por el lóbulo de Spiegel. Actualmente algunos anatomistas mantienen la misma denominación. Los cirujanos
han adoptado la numeración en números arábigos; cada uno de los segmentos mantiene la numeración que le ha
asignado Couinaud, subdividiéndose al segmento 4 en una porción superior, el segmento 4 a, y otra inferior, el 4
b. (Fig H11 a y b)
Fig 11 a. Segmentos hepáticos vistos por su cara anterosuperior
Tomado de Netterm Atlas de Anatomía Humana, tomado a su vez de Healey y Schroi
Fig 11 b Segmentos hepáticos vistos por su cara anteroinferior
Tomado de Netterm Atlas de Anatomía Humana, tomado a su vez de Healey y Schroi
Fig 11 c. Numeración de los segmentos según Couinaud
Tomado de Andrianim O.
Un territorio merece ser estudiado aparte: el lóbulo de Spiegel, o segmento I. Éste se extiende hacia
arriba rodeando la vena cava inferior, donde presenta un drenaje venoso propio, independiente de las venas
suprahepáticas. Por otra parte, su aporte arterial, portal y su drenaje biliar también es propio, y puede hacerse a
través de las estructuras vasculobiliares correspondientes a ambos hemihígados. Actualmente, se considera a
esta sección, dorsal, como otro sector del hígado que es pasible de ser tratado quirúrgicamente en forma
independiente, y por lo tanto en una sección diferente.
En resumen, la segmentación hepática podría resumirse como sigue:
Lóbulo de Spiegel, sección dorsal o segmento 1
Hígado derecho sección anterior segmento 8 (superior)
(paramediana)
segmento 5 (inferior)
sección posterior segmento 7 (superior)
(lateral)
segmento 6 (inferior)
Hígado izquierdo sección paramediana segmento 4 a (superior)
Segmento 4 b (inferior)
Sección lateral segmento 2 (superior)
segmento 3 (inferior)
2.- VIA BILIAR.
Transporta la bilis elaborada por el hígado hasta el tubo digestivo; se llama vía biliar intrahepática (fig
H12) a la porción ubicada dentro de este órgano. Una vez que emerge por la cara inferior del hígado, se
continúa como vía biliar extrahepática. Cada segmento hepático da origen a un canalículo segmentario; si bien
existen variaciones, en términos generales éstos confluyen respetando la distribución segmentaria para formar
dos conductos: uno derecho, formado por la confluencia de los conductos de los sectores anterior y posterior del
lóbulo derecho, y uno izquierdo, más variable, formado por la confluencia de los canalículos segmentarios 2; 3 y
4. El conducto hepático derecho se ubica por delante de la rama derecha de la vena porta; el izquierdo es más
largo y se ubica en el surco transverso del hígado en posición preportal, por delante de la rama izquierda de la
vena porta. Se encuentra cubierto por una gruesa fascia que resulta de la coalescencia de las fascias vasculares
del pedículo hepático y el epiplón menor que es necesario abrir para poder abordarlo: la placa hiliar.
Fig H12. Colangiografía Intraoperatoria. Se trata de una radiografía realizada con sustancia de contraste a
través del conducto cístico. En blanco, se ve la vía biliar principal con los canalículos biliares segmentarios.
Obsérvese como variante anatómica el conducto cístico desembocando a la izquierda de la vía biliar principal
Tomado de Mitidieri, V. Anatomía Quirúrgica de las Vías Biliares
Fotografía: Gentileza del Prof Dr Gustavo Fernández Russo
2. 1. Vía biliar principal.
Los conductos hepáticos derecho e izquierdo emergen por la cara inferior del hígado y confluyen entre
sí originando la vía biliar principal. Una evaginación de la misma da origen a la vesícula biliar y el conducto
cístico. Esta porción de la vía biliar se denomina conducto hepático. Se extiende entre la confluencia de ambos
hepáticos y el conducto cístico, que desagua en él. A partir de este momento, hasta su desembocadura en la
segunda porción del duodeno, pasa a llamarse conducto colédoco. Dado que la unión ente el cístico y el hepático
se hace a alturas variables (Fig H13, H14), algunos autores llaman “vía biliar principal” a la sumatoria del
conducto hepático y el colédoco. La vía biliar principal es el elemento más anterior del pedículo hepático.
Fig 13. Obsérvese el conducto cístico desembocando a la derecha de la vía biliar principal con una
longitud mayor a lo habitual “en caño de escopeta”
Tomado de Mitidieri, V. Vía Biliar Intrahepática
Fotografía: Gentileza del Prof Dr Gustavo Fernández Russo
Fig 14. El cístico desemboca casi a nivel del duodeno, a la izquierda de la vía biliar principal.
Tomado de Mitidieri, V. Anatomía Quirúrgica de las Vías Biliares
Fotografía: Gentileza del Prof Dr Gustavo Fernández Russo
Topográficamente se reconocen en la vía biliar principal 4 porciones:
1. - Porción supraduodenal: se extiende desde la formación del conducto hepático común hasta el cruce
por detrás de la primera porción del duodeno. Es la porción en que se lo explora quirúrgicamente. Considerando
que la rodilla superior del duodeno se encuentra en contacto con la cara inferior del hígado, y que la vía biliar se
extiende por detrás, resulta claro que para visualizar esta porción es necesario retraer el duodeno hacia abajo.
Podríamos decir entonces que la porción supraduodenal es en realidad una construcción del cirujano o el
anatomista.
2. - Porción retroduodenal: se extiende por detrás de la primera porción del duodeno en relación con la
arteria gastroduodenal que lo acompaña por su cara lateral izquierda y le proporciona ramas para su irrigación.
3. - Porción retropancreática: al atravesar la cara posterior duodenal, la vía biliar se ubica por detrás de
la cabeza pancreática, que a veces le labra un verdadero canal. Esto determina que las afecciones de este órgano
involucren a la vía biliar. Sigue en un trayecto descendente hasta que se incurva hacia la derecha y atrás para
desembocar en la 2da. porción del duodeno conjuntamente con el conducto pancreático (de Wirsung) en la
ampolla de Vater.
4. - Porción intramural: se encuentra en el espesor de la pared duodenal, donde el esfínter de Oddi
regula su salida en forma conjunta con el conducto pancreático. El conducto biliar principal desemboca en la
papila conjuntamente con el conducto pancreático. El esfínter de Oddi no es un simple orificio con un esfínter
que lo ocluye, sino que presenta un mecanismo eyaculatorio para evacuar la bilis.
El calibre de la vía biliar principal se ha establecido en menos de 7mm, alcanzando los 8mm. en los
pacientes a los que se les ha extirpado la vesícula biliar.
El colédoco está ricamente irrigado por múltiples anastomosis entre ramas de la pancreáticoduodenal
superior derecha, la cística y la hepática.
2. 2. Vía biliar accesoria
Se llama vía biliar accesoria a la vesícula biliar con su conducto excretorio, el cístico.
Embriológicamente, se origina en un esbozo sacular endodérmico ventral al tubo digestivo, pasa por un período
inicial tubular en la 5ta semana, para luego hacerse sólida y ulteriormente vacuolizarse en forma definitiva en la
12ª semana. En esta etapa, múltiples canalículos que ulteriormente se obliteran la comunican con el parénquima
hepático. Un inadecuado proceso de vacuolización pareciera dar origen a alguna de sus variedades (ausencia,
atresia, vesículas dobles o triples), mientras que la falta de obliteración de los canalículos daría lugar a
conductos biliares accesorios o a variaciones en la conformación de la vía biliar extrahepática.
Se reconocen tres porciones: fondo, cuerpo y cuello. El fondo vesicular excede habitualmente al borde
anterior hepático; se proyecta en superficie a la altura del extremo anterior de la 10ª costilla. El cuerpo se
relaciona con la cara inferior del hígado por su cara profunda, y con la rodilla superior del duodeno por su cara
inferior. En ocasiones la vesícula puede estar separada del hígado al adosarse entre así las hojas peritoneales de
cubierta vesicular (vesículas “con meso”) o adentrarse en el espesor del parénquima hepático (“encastillada”) o
excepcionalmente ser cubierta por la cara inferior hepática. (“intraparenquimatosa”). El cuello vesicular es la
porción que une al cuerpo con el conducto cístico. Presenta una prominencia sacular, la bolsa de Hartmann que
se dirige hacia abajo y atrás.
Posteriormente la vesícula se afina para continuarse con el conducto cístico, que tiene unos 2 mm. de
diámetro. Entre el conducto cístico por debajo, la vía biliar principal hacia la izquierda y la cara inferior del
hígado hacia arriba, se delimita un triángulo, llamado “de las vías biliares” o de Buddé, en cuya área se
encuentra la arteria cística. Cualquiera sea el origen de esta arteria, siempre se la debe explorar en este triángulo
ya que su presencia es constante. La arteria cística, con el conducto homónimo y el borde derecho del conducto
hepático, constituye el triángulo de Calot.
La arteria cística habitualmente es rama de la hepática derecha que atraviesa por detrás a la vía biliar y
se ubica en el triángulo de Buddé. Puede originarse en la rama izquierda de la hepática, la gastroduodenal o la
mesentérica superior; en este ultimo caso, puede ubicarse a la derecha de la vía biliar y del conducto cístico. El
drenaje venoso de la vesícula se realiza mediante algunas vénulas que pasan directamente a la cara inferior del
hígado, formando parte del sistema porta accesorio. (Se llama sistema porta accesorio a un conjunto de venas
que llegan al hígado sin pasar por la vena porta, entre ellas, las del ligamento coronario, las císticas, la
paraumbilical que transcurre por el ligamento falciforme)
3. Vena Porta
La vena porta recoge toda la sangre del tubo digestivo, el bazo y el páncreas. Se forma por detrás de la
cabeza pancreática por la confluencia de las venas esplénica, mesentérica superior e inferior (también llamadas
mesaraicas mayor y menor), y termina en el hígado, donde se distribuye en forma segmentaria. Es decir que la
sangre proveniente de la mayor parte del aparato digestivo no va a llegar directamente a la vena cava inferior y a
través de ésta a la circulación general, sino que va a tener interpuesto un sistema de capilares en el espesor del
hígado. Se va a conformar así un particular sistema circulatorio que se origina en capilares y termina en
capilares; que va a tener una dinámica propia, independiente de la circulación general, y por lo tanto una
patología también que le es propia. Existen sin embargo algunas conexiones entre este sistema porta y el de la
vena cava inferior: son las llamadas anastomosis porto-cava.
La vena esplénica se origina en el bazo, recorre la cara posterior del páncreas en íntimo contacto con
este órgano, del que recibe numerosos afluentes de corta longitud. Es sensiblemente rectilínea, a diferencia de la
arteria que se presenta flexuosa en toda su extensión. Habitualmente confluye con la vena mesentérica inferior a
nivel del cuello del páncreas para formar el llamado tronco esplenomesentérico.
La vena mesentérica inferior tiene un trayecto diferente a la arteria homónima. Transcurre en forma
ascendente por el mesocolon izquierdo y pasa por detrás del mesocolon transverso con relación al ángulo
duodenoyeyunal (de Treitz) para abocar en la esplénica. Las variaciones son muy frecuentes; puede desembocar
en la unión de la esplénica con la mesentérica superior o aún en esta última.
La vena mesentérica superior tiene un trayecto ascendente vertical, ligeramente oblicuo de abajo hacia
arriba y de izquierda a derecha; cursa ventral y algo a la izquierda de la arteria homónima. Pasa por delante del
proceso unciforme del páncreas y por detrás del cuello de este órgano. Recibe al tronco esplenomesentérico para
conformar la vena porta, que sigue su misma dirección. (Fig H 16)

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