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INFECCION DEL TRACTO URINARIO
El termino bacteriuria se usa con frecuencia y significa literalmente “bacterias en la
orina”. La probabilidad de que haya orina infectada en la vejiga puede determinarse
cuantificando las bacterias en la orina emitida u obtenida mediante un sondaje
uretral.
El termino bacteriuria significativa indica que el número de bacterias en la orina
emitida supera el número que podría esperarse por la contaminación de la uretra
anterior (es decir, ≥ 100,000 bacterias/ml). Esto implica que se considera seriamente
que existe infección cuando hay al menos 100,000 bacterias/ml de orina.
La bacteriuria asintomática consiste en la presencia de una bacteriuria
significativa en pacientes sin síntomas.
La infección del tracto urinario puede afectar solo a las vías urinarias inferiores o a
las vías inferiores y superiores. El termino cistitis se ha utilizado para describir el
síndrome que comprende disuria, polaquiuria, tenesmo y en ocasiones,
hipersensibilidad dolorosa suprapúbica. Sin embargo, estos síntomas pueden
relacionarse con la inflamación del tracto inferior sin infección bacteriana y estar
causados por uretritis (por ejemplo, por clamidias o gonocócica).
Además, la presencia de síntomas de infección del tracto inferior sin síntomas del
tracto superior no excluye en absoluto la infección del tracto superior, que suele
estar presente.
La pielonefritis aguda describe un síndrome clínico que se caracteriza por dolor
y/o sensibilidad en el flanco y fiebre, que suelen asociarse a disuria, tenesmo,
polaquiuria. Sin embargo, estos síntomas pueden surgir sin infección (por ejemplo,
en el infarto o la litiasis renal).
Una definición más rigurosa de la pielonefritis aguda es el síndrome que se ha
descrito anteriormente acompañado de bacteriuria significativa e infección aguda en
el riñón.
La infección no complicada del tracto urinario se refiere a una infección de un
tracto urinario normal desde los puntos de vista estructural y neurológico.
La infección complicada del tracto urinario se refiere a una infección de un tracto
urinario con anomias funcionales o estructurales (incluidos los cálculos y las sondas
permanentes).
En general, las infecciones en varones, embarazadas, niños y pacientes
hospitalizados o en entornos asociados a la atención sanitaria pueden considerarse
complicadas.
En los pacientes con infección complicada es más probable que los
microorganismos infecciosos sean resistentes a los antibióticos.
El termino urosepsis se utiliza habitualmente para describir el síndrome de sepsis
debido a una infección del tracto urinario. Incluye la evidencia clínica de infección
del tracto urinario y dos o más de los siguientes elementos
1. Temperatura superior a 38 o C o inferior a 36 oc.
2. Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto
3. Frecuencia respiratoria superior a 20/minuto o PaCO2 menos de 32 mmHg
4. Recuento de leucocitos superior a 12.000/mm3, inferior a 4.000/mm3 o más
de un 10% de cayados.
El termino pielonefritis crónica significa cosas distintas para los diferentes autores.
Para algunos, la pielonefritis crónica se refiere a los cambios patológicos del riñón
debidos únicamente a infección. Sin embargo, se encuentran alteraciones
patológicas idénticas en otras entidades, como la obstrucción crónica del tracto
urinario, la nefropatía por analgésicos, la nefropatía hipopotasemica, vasculopatías
y la nefropatía paracidourico.
CARACTERISTICA ANATOMOPATOLOGICAS
Pielonefritis aguda: En la pielonefritis aguda, el riñón esta algo aumentado de
tamaño y en la superficie hay abscesos dispersos, amarillentos y sobreelevados. La
característica histológica patognomónica es la necrosis supurativa o la formación de
abscesos en el parénquima renal.
Pielonefritis crónica (nefritis intersticial crónica): En la pielonefritis crónica, uno o
ambos riñones contiene cicatrices macroscópicas, pero incluso cuando se afectan
los riñones no están igual de dañados. Esta cicatrización desigual es útil para
diferenciar la pielonefritis crónica de las enfermedades que causan una contracción
simétrica de los riñones, como la glomerulonefritis crónica. Hay cambios
inflamatorios en la pared de la pelvis, con atrofia y borramiento papilar.
Las infecciones del tracto urinario, son el resultado de la interacción entre la
virulencia de las bacterias y los factores biológicos y conductuales del huésped que
se oponen a los mecanismos de defensa, muy eficaces, del huésped.
Hay 3 posibles vías por las que las bacterias pueden invadir y extenderse por el
tracto urinario: ascendente, hematógena y linfática.
Vía ascendente: la uretra suele estar colonizada por bacterias. El masaje de la
uretra en las mujeres y las relaciones sexuales pueden forzar a las bacterias a
introducirse en la vejiga. El uso del preservativo puede aumentar los efectos
traumáticos. Además, basta con un solo sondaje de la vejiga para producir infección
del tracto urinario en alrededor del 1% de los pacientes ambulatorios.
La infección se desarrolla a los 3 a 4 días en casi todos los pacientes con sondas
permanentes dotadas de sistemas de drenaje abiertos.
El uso de espermicidas también aumenta la adhesión de
E. coli a las células del
epitelio vaginal.
Actualmente, se reconoce que la deficiencia de estrógenos es un factor
predisponente a la ITU recidivante en las mujeres posmenopáusicas debido a los
cambios consiguientes de la microflora vaginal.
El hecho de que la ITU sea mucho más común en las mujeres que en los varones
apoya la importancia de la vía ascendente de la infección.
La uretra de la mujer es corta y está cerca de las zonas vulvar y perianal, que son
húmedas y calientes, lo que predispone a la contaminación.
Una vez dentro de la vejiga las bacterias pueden multiplicarse y ascender por los
uréteres, sobre todo cuando hay reflujo vesicoureteral, hasta la pelvis renal y el
parénquima.
Vía hematógena: Es evidente que en el ser humano se producen infecciones del
parénquima renal por microorganismos transportados por la sangre. El riñón es un
lugar frecuente donde se forman abscesos en los pacientes con endocarditis o
bacteriemia por
Staphylococcus aureus.
Vía linfática: La evidencia de un papel significativo del sistema linfático renal en la
patogenia de la pielonefritis es poco convincente, y consiste en la demostración de
conexiones linfáticas entre los uréteres y los riñones en los animales y en el hecho
de que el aumento de la presión en la vejiga puede causar un flujo linfático dirigido
hacia el riñón, por tanto, parece que la vía ascendente de la infección es lo
fundamental.
Mecanismo de defensa del tracto urinario dependientes del huésped.
Orina y Vejiga
Aunque se suele considerar que la orina es buen medio de cultivo para la mayoría
de las bacterias, tiene actividad antibacteriana.
Las bacterias anaerobias y otros microorganismos exigentes que constituyen la
mayor parte de la microflora uretral no se suelen multiplicar en la orina.
Se ha demostrado que los valores extremos de osmolalidad, una concentración de
urea alta y los niveles de pH bajos inhiben el crecimiento de algunas de las bacterias
que causan infección del tracto urinario.
La superficie epitelial del tracto urinario está recubierta por una capa delgada de
orina y liquido secretado por las células epiteliales. Las secreciones epiteliales
poseen propiedades antimicrobianas, producidas sobre todo por los neutrófilos, lo
que aporta una función de vigilancia.
El mecanismo de vaciamiento de la vejiga ejerce un efecto protector considerable.
Cuando las bacterias se introducen en la vejiga de los seres humanos hay una
tendencia a su eliminación espontánea.
Dado que el vaciamiento por si solo probablemente no elimina todas las bacterias,
debe haber factores protectores adicionales.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
La obstrucción extrarrenal puede deberse a anomalías congénitas del uréter o la
uretra, como válvulas, estenosis o bandas, cálculos, compresión ureteral extrínseca
por diversas causas e hipertrofia prostática benigna.
Los cálculos pueden aumentar la predisposición a las ITU por la obstrucción que
producen. Sin embargo, no todos los cálculos obstruyen, y los fenómenos irritativos
locales también pueden ser relevantes.
El reflujo tiende a perpetuar la infección al mantener una reserva residual de orina
infectada en la vejiga tras la evacuación. Es probable que el reflujo, sobre todo en
los niños pequeños, desempeñe un papel destacado en la producción de ITU altas
y en la cicatrización subsiguiente.
Los pacientes con vaciamiento incompleto de la vejiga por cualquier razón mecánica
(obstrucción del cuello de la vejiga, válvulas uretrales, estenosis uretral, hipertrofia
prostática) o disfunción neurógena (poliomielitis, tabes dorsal, neuropatía diabética,
lesiones medulares) son propensas a tener ITU frecuentes.
EPIDEMIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Más de 95% de las ITU están causados por una sola especie bacteriana.
Hay una gran diferente entre la microflora bacteriana de la orina en los pacientes
con un episodio inicial de ITU y la microflora de los que tienen recidivas frecuentes.
E. coli es el microorganismo infeccioso más frecuente en la infección aguda.
En presencia de anomalías estructurales (como uropatía obstructiva, anomalías
congénitas, vejiga neurógena y comunicación fistulosa que afecta del tracto
urinario), aumenta mucho la frecuencia relativa de las infecciones por Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella y Enterobacter spp., así como por Enterococos y
estafilococos.
El entorno hospitalario y los centros de cuidados crónicos son un determinante
destacado de la naturaleza de la microflora bacteriana en la ITU.
En los pacientes ingresados, los microorganismos que más se aíslan son Proteus,
Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas spp., así como estafilococos y
Enterococos, mientras que en los ambulatorios hay un mayor predomino de E. coli.
En los pacientes con sondas permanentes que han recibido tratamiento con
antibióticos se producen micosis (sobre todo por Candida spp.).
Staphylococcus saprophyticus tiende a causar infección en las mujeres jóvenes que
tienen relaciones sexuales y supone el 5-15% de los episodios de cistitis aguda en
Estados Unidos.
La prevalencia de bacteriuria en los varones adultos es baja (0.1% o menos) hasta
años más tarde, cuando aumenta. Es probable que el incremento de la bacteriuria
en los varones ancianos se relacione en parte con la enfermedad prostática y la
manipulación debido a ella.
Los varones homosexuales son un grupo de riesgo, probablemente debido al coito
anal.
Bacteriuria en ancianos: al menos el 10% de los varones y el 20% de las mujeres
mayores de 65 años tienen bacteriuria asintomática.
A diferencia de los adultos jóvenes, entre los que la bacteriuria es 30 veces más
frecuente en las mujeres que en los varones, en los mayores de 65 años la
proporción se altera considerablemente, con una disminución progresiva de la
proporción mujeres-varones.
La incontinencia urinaria también contribuye a la ITU en mujeres posmenopáusicas.
FACTORES DE RIESGO
SINTOMAS
Las manifestaciones de ITU en los adultos suelen reconocerse fácilmente, los
síntomas del tracto inferior se deben a la irritación que producen las bacterias en
la mucosa de la uretra y la vejiga, lo que causa micción frecuente y dolorosa de
pequeñas cantidades de orina turbia.
A veces los pacientes se quejan de pesadez o dolor a nivel suprapúbica. En
ocasiones, la orina es hemorrágica o muestra un tinte hemorrágico al final de la
micción. En la infección que se limita al tracto inferior no suele haber fiebre.
Las manifestaciones clínicas clásicas de la ITU alta consisten en fiebre (a veces
con escalofríos), dolor en el flanco y con frecuencia síntomas del tracto inferior
(polaquiuria, tenesmo y disuria). La pielonefritis puede tener manifestaciones
clínicas cambiantes tanto en los adultos como en los niños. La hipersensibilidad o
el malestar en el flanco es frecuente en las infecciones del tracto superior en los
adultos y es más intensa cuando hay enfermedad obstructiva.
El dolor intenso que irradia la ingle es raro en la pielonefritis aguda, pero sugiere la
presencia de un cálculo renal.
La inmensa mayoría de los ancianos con infección urinaria no presenta síntomas.
Los síntomas, cuando aparecen, no suelen ser diagnosticados, porque los ancianos
sin infección suelen experimentar polaquiuria, disuria, dificultad para iniciar la
micción e incontinencia.
ALTERACIONES DE LA FUNCION RENAL
Puede producirse una destrucción progresiva del riñón (sobre todo si hay
obstrucción) que puede dar lugar a manifestaciones clínicas de insuficiencia renal.
DIAGNOSTICO
El examen microscópico de la orina es el primer paso en el diagnóstico de
laboratorio de la ITU. Usando la definición preferida de piuria, que es al menos 10
leucocitos/mm3 de la orina a media micción mediante cámara de recuento. La
prueba de la esterasa leucocitaria con tira reactiva es una prueba rápida para
detectar piuria.
En ocasiones, en los pacientes con ITU se observa hematuria microscópica o a
veces macroscópica (es decir, cistitis hemorrágica). Sin embargo, los eritrocitos
pueden ser indicativos de otras alteraciones, como cálculos, tumores, vasculitis,
glomerulonefritis y tuberculosis renal.
La presencia de cilindros de leucocitos junto con un proceso infeccioso agudo es
una prueba muy sugestiva de pielonefritis, pero la ausencia de dichos cilindros no
descarta la infección del tracto superior.
La proteinuria es un hallazgo común pero no universal en la ITU.
Se han inventado varios métodos indirectos rápidos para detectar la bacteriuria y
hacer un diagnóstico de sospecha. Los más habituales son las pruebas (tira
reactiva) que detectan la presencia de nitritos en la orina, que se forman cuando las
bacterias reducen el nitrato que normalmente esta presente.
Urocultivo: Es el Gold estándar para el diagnóstico de ITU.
El resultado del examen puede ser:
• Negativo o normal cuando no se observa crecimiento de colonias bacterianas
en la orina en valores preocupantes.
• Positivo cuando es posible identificar más de 100,000 colonias de bacterias,
siendo también indicado la bacteria identificada en el examen.
TRATAMIENTO
• Hidratación
• pH urinario (dieta, vitamina C)
• analgésicos
3. SEMIOLOGIA RENAL.docx
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