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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
ANATOMÍA RADIOLÓGICA BÁSICA DEL TÓRAX
Podadera Juan Carlos
Colaboradores: Ponce C. y Álvarez A.
Cátedra de Diagnóstico por Imágenes. Facultad de Ciencias Médicas. UNR
E
l tema que nos toca es muy amplio pero trataremos de verter algunos conceptos útiles para comprender
la anatomía radiológica que facilitan el diagnóstico de enfermedades del tórax.
TÉCNICAS RADIOLÓGICAS EXPLORATORIAS DEL TÓRAX
Comprenden las que estudian:
1. PARED DE LA CAJA TORÁCICA
1. APARATO RESPIRATORIO
2. VÍAS RESPIRATORIAS
3. MEDIASTINO
Tener en cuenta que el Diagnóstico por Imágenes incluye:
• Rx Tórax: Técnicas comunes y especiales (Alto Kv, Radiología digital, Medios opacos)
• Tomografía lineal (de uso excepcional, reemplazada por TAC))
• Radioscopía CCTV
• TC – TCAR- TCmultislice
• RMI
• MN
• Ecografía - Ecocardiografía - Eco Doppler
• Angiografía:arterio,ebo,linfografía
• Intervencionismo diagnóstico y terapéutico
INCIDENCIAS RADIOLÓGICAS MÁS UTILIZADAS
1) Frente
a) En apnea inspiratoria: así se realiza la radiografía convencional.
b) En apnea espiratoria: útil en EPOC, para ensema obstructivo unilateral, también se observa me-
jor el neumotórax, por reducción del espacio torácico (en este último se marca mejor la pleura visceral
que recubre el pulmón colapsado).
2) Lateral: izquierda o derecha. En el normal realizamos el perl izquierdo para visualizar mejor el corazón y
grandes vasos ya que éstos se encuentran predominantemente a la izquierda de la línea media. Si hay lesión,
se realiza el perl colocando la lesión cerca de la placa. Observamos el espacio retrocardíaco, asiento de
numerosas patologías.
3) Oblicuas: para ver lesiones especialmente bilaterales y proyectarlas sin superposición de otras estructuras.
Se visualiza bien la bifurcación traqueal, contorno cardíaco y la afección bilateral de lóbulos inferiores.
4) Decúbito lateral con rayo horizontal (látero-lateral dcha. o izq.): para constatar derrame pleural y con-
rmar niveles hidroaéreos en pulmón.
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5) Lordótica: es ántero-posterior. Para ver vértices, lóbulo medio y língula. Proyecta los vértices por debajo de
las clavículas. Util en TBC, neumonía o colapso del lóbulo medio y língula.
6) Tórax con grilla o Bucky (Potter-Bucky Mural): hacer de rutina en la incidencia de perl, ya que por el es-
pesor del cuerpo, se debe aumentar el Kv, lo que incrementa la radiación secundaria, lo cual provoca ennegreci-
miento de la placa y menor denición de las imágenes. La grilla o parilla detiene la radiación secundaria, dejando
pasar sólo los haces de rayos perpendiculares al lm.
Dene lesiones pulmonares o pleurales. Representación de estructuras óseas y alteración de la caja torácica.
7) Tórax con técnica de alto Kv: El pulmón derecho se proyecta por delante de la columna dorsal. Procesos
retrocardíacos o paravertebrales pueden rechazar lateralmente al pulmón. Con esta técnica se logra una pene-
tración suciente para visualizar las regiones citadas.
Ejemplo:
1. Vemos a través de las lesiones densas (como el derrame pleural) el broncograma aéreo (lo que indica
pulmón enfermo) y los vasos del pulmón (su borramiento indica patología).
También podemos observar:
2. Anomalías oscurecidas por el corazón o por el diafragma.
3. Estudiar lesión con cavitaciones.
4. Calcicaciones o cuerpo extraño.
5. Se observan las líneas mediastinales.
8) Tomografía lineal o planigrafía (obsoleta, reemplazada por la TAC): obtenemos cortes longitudinales de
la anatomía (con paciente en decúbito dorsal, corte coronal), borrando las estructuras por delante y por detrás
de la lesión estudiada.
Permite:
a) Valoración de nódulos pulmonares.
b) Demostración de cavidades o calcicaciones dentro de un nódulo.
c) Estudio de la obstrucción bronquial o lesión traqueobronquial.
d) Identicación de grasa en una masa mediastínica.
e) Identicación de vasos pulmonares, visualización de broncograma aéreo.
f) Aparición de cánceres ocultos (nódulos no vistos en exámenes convencionales).
j) Se observan líneas mediastínicas.
Para estudiar árbol bronquial, vascular y ganglios linfáticos, se solicita tomografía oblicua y lateral. Oblicua
posterior izq. 35 grados para ver bronquio izquierdo. Oblicua posterior derecha a 55 grados para ver bronquio
derecho.
9) Broncografía (reemplazada por la TAC): se utilizaba para diagnóstico de bronquiectasias, carcinoma bron-
quial y otras lesiones pulmonares. Diferencia lesiones mediastínicas de pleurales o pulmonares. Localiza el
segmento de la lesión. Felson usa el atomizador bronquial.
10) Angiografía Pulmonar: útil en el estudio de embolia aguda de pulmón junto con la gammagrafía. Actual-
mente esta patología se investiga con TACmultislice con contraste.
11) Radioscopía: hacer con Intensicador de Imágenes, para disminuir la irradiación del paciente, mejorar
imagen y poder trabajar e instrumentar con luz.
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Fases: Observación, Rotación, Respiración, Ingestión y Balanceo.
a) Observación: estudiar las características de la lesión. Si late o no (el tumor a veces, por un vaso con-
tiguo que trasmite latido).
b) Respiración: movimiento de imágenes anormales y su relación con la pared torácica, mediastino, co-
razón, diafragma o pulmón. Permite:
1. Diferenciar bronquiectasias quísticas (que aumentan su tamaño en la inspiración y lo reducen en la
espiración) de las bullasensematosas (que no se modican con los movimientos respiratorios).
2. Diferenciar el quiste (líquido) que se elonga en inspiración, mientras el tumor (sólido) no lo hace.
3. Grado de expansión torácica en movimientos respiratorios. Maniobras de Valsalva o Mueller para diferen-
ciar lo vascular de tumor o ganglio (vaso o lesión vascular como fístula arterio-venosa se achica durante
la Maniobra de Valsalva y se agranda durante la M. de Mueller). Ej: diferenciar cayado de la vena ácigos
de ganglio o tumor.
4. Motilidad diafragmática y las modicaciones de la transparencia de los senos laterales, anteriores y pos-
teriores.
5. Motilidad cardiovascular.
6. Alteraciones pleuropulmonares groseras.
c) Ingestión: una impronta no siológica en esófago indica lesión mediastinal, o hernia hiatal, o broncoas-
piración por obstrucción esofágica.
Ej: si en el esófago contrastado se visualiza una muesca por adenopatía mediastínica en carina, más un hilio
agrandado, pensar en: carcinoma broncogénico en los viejos o TBC o histoplasmosis en los jóvenes.
DENSIDADES RADIOLÓGICAS
Para poder interpretar imágenes debemos conocer que en una radiografía hay cuatro densidades básicas:
1. Aire
2. Aceite (grasa)
3. Agua (sangre, músculo, parénquima renal, hepático, bazo, etc.)
4. Calcio (hueso)
Nosotros percibiremos una imagen de acuerdo al medio de referencia que la rodea. Ej: En la Figura 1 el vaso
lleno de calcio, o agua o aire, se visualizan en un recipiente lleno de aceite, y no se ve el que contiene grasa
o aceite. Es decir, que se forma una imagen si existe interfase, o sea, límite dado por dos medios vecinos de
distinta densidad radiológica y por ende de distinta absorción de la radiación.
Figura 1
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Figura 2
Figura 3. Ejercicio para completar:
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CÓMO ESTUDIAR UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL
Es importante conocer las imágenes que componen el tórax normal para aprender a ver lo patológico.
Conocimiento que se adquiere NO SOLO CON LA TEORIA, sino también después de haber visto miles de
radiografías.
Exploración: una radiografía puede estudiarse de dos maneras:
1) Búsqueda Ordenada: - Tejidos blandos torácicos y extratorácicos
- Tórax óseo
- Mediastino
- Diafragma
- Pleura
- Campos pulmonares
Este método deben utilizarlo los radiólogos que se están formando.
2) Búsqueda Libre: se examina la placa sin un esquema predeterminado. Para radiólogos experimentados.
Pero al describir una lesión durante la inspección libre, se debe realizar una exploración ordenada para no
omitir otras anomalías.
PROYECCIÓN TELETÓRAX FRENTE
Póstero-anterior. Tele =1,80m distancia foco-lm. Reparo articial en la placa, arriba y a la derecha del pa-
ciente.
Figura 4: Tórax normal
Debemos considerar: continente y contenido
I- Continente:
Constituido por:
1) Sostén esquelético
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Figura 5. Tomado de “Colección Ciba de ilustraciones médicas” F Netter.
2- Partes blandas: músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel.
Figura 6. Tomado de “Colección Ciba de ilustraciones médicas” F Netter.
Tiene forma de cono: vértice formado por un plano que pasa por la 1ra. vértebra dorsal, la 1ra. costilla y el
mango del esternón.
La base está formada por el reborde costal, el apéndice xifoides, las 11ma y 12ma costillas (las dos últimas),
la 12da vértebra dorsal y el diafragma.
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En la placa podemos reconocer:
• Partes blandas peritorácicas (pliegues cutáneos, músculos, mamas y pezones) (Figura 7 y 9)
• Esqueleto o Jaula torácica: con las costillas, clavículas, omóplatos, el esternón y la columna dorsal.
• Diafragma: el hemidiafragma derecho entre el 9no y 10mo arco costal posterior. El izquierdo, un poco más
abajo; y en la Rx de perl se observa borrado por el corazón en la porción anterior.
Figura 7
Figura 8. Tomado de “Colección Ciba de ilustraciones médicas” F Netter.
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Figura 9. Tomado de “Colección Ciba de ilustraciones médicas” F Netter.
Figura 10
Figura 11
Figura 10.
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Figura 11.
II- Contenido
1) Pulmones - vía aérea
2) Pleura
3) Mediastino
1) Pulmones
En la Rx. aparecen como una zona de densidad gaseosa que corresponde al aire contenido en los alvéolos
pulmonares y en los bronquios, sobre la que se proyectan una red de densidad agua que corresponde a los
vasos que circulan por el intersticio pulmonar (perivascular). (Figura 15)
Figura 12. Tomado de “Colección Ciba de ilustraciones médicas” F Netter.
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Figura 13
Ver Figura 14.
Figura 14. Tomado de Encyclopédie médico-chirurgicale 1976.
ACINO CON VASOS
Los campos pulmonaresson más radiotransparentes en los vértices que en las bases, esto se debe a que
en el ortostatismo, la cantidad de aire arriba, es mayor en relación con la cantidad de sangre respecto a lo que
se observa en las bases, debido a que en el vértice la presión alveolar es mayor que la arterial y la venosa. Se
debe a la presión hidrostática.
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Figura 15
Nosotros sólo observamos vasos, en un pulmón normal, predominantemente arterias, que se van haciendo
de menor calibre hacia la periferia, y ellas muestran un mayor calibre en las bases, y se cruzan con las venas
que en esta región son más horizontales, con las que forman en los cruces, ángulos agudos.
Figura 16
En el vértice, la vena es externa respecto a la arteria, en el campo medio es inferior, y en la base la vena
se proyecta por dentro de la arteria. Convergen en abanico hacia la aurícula izquierda en número de dos por
cada pulmón (v. pulmonar superior e inferior). Las arterias se visualizan hasta la unión del tercio externo con
los dos tercios internos del pulmón.
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Figura 17
La capacidad del lecho vascular pulmonar es de 250cc, mientras que el volumen sanguíneo pulmonar
normal es de 125cc, o sea que el pulmón tiene lecho vascular disponible en situación normal. Las arterias se di-
viden siguiendo las ramicaciones bronquiales, las venas corren por los septums interlobulillares e interlobares.
Figura 18. Tomado de Encyclopédie médico-chirurgicale 1976.
ACINO CON VASOS
La relación del calibre de las arterias es en los vértices de 0,6 a 1 en las bases. En el hiperujo o en los
casos de redistribucióndeujo(por ejemplo, en la hipertensión venocapilar, por insuciencia cardíaca
ventricular izquierda o por estenosis mitral u obstrucción de las venas pulmonares), el calibre de las arterias
se iguala 1 a 1 en la relación vértice/base. Recordemos que en el 1er espacio intercostal anterior, los vasos no
deben medir más de 3mm de diámetro.
Ejemploderedistribucióndelujo
Insuciencia cardíaca por falla ventricular izquierda.
Evolución de las imágenes:
La presión venocapilar es de aproximadamente 9 a 10mmHg (menor en los vértices y mayor en las bases).
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Cuando hay:
1. Redistribución del ujo (relación de calibre arteria vértice/base = 1/1) la presión venocapilar está aumen-
tada =12 a 13mmHg
(HTVCP= hipertensión venocapilar pasiva)
2. Edema intersticial: HTVCP = 14 a 15mmHg
No hay exacta
correlación entre
las presiones y
las imágenes
3. Edema alveolar: HTVCP = 16 a 19mmHg
4. Derrame pleural: HVCP = 20 a 25mmHg
Figura 19.
Redistribucióndelujovascular
Recordemos que para poder realizar comparaciones en distintas placas de tórax y poder evaluar las modi-
caciones vasculares en un paciente a internarse en UTI, donde las radiografías se efectúan con el paciente
acostado, es recomendable realizar antes de la eventual cirugía, RxdeTóraxfrenteyperldepie y Rx de
Tórax frente en decúbito dorsal, posición que cambia la vascularización.
Tórax en posición supino
1) Flujo sanguíneo pulmonar es aproximadamente un 30% mayor en sujetos supinos que en sujetos erguidos
y las sombras vasculares pueden parecer más grandes en los lóbulos superiores. Esta dilatación se produce
al desaparecer los efectos de la gravedad y al aumentar el ujo hacia las zonas superiores. La combinación de
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Guía de Aprendizaje - Trabajo y Tiempo Libre
estos efectos con el factor magnicación, por realizarse la incidencia en ántero-posterior (paciente mirando al
tubo de RX), puede ser interpretado de manera errónea como enfermedad. Los errores se evitan si se tiene en
cuenta la denicióndelassombrasvasculares.La nitidez se mantiene en un simple incremento de ujo. Se
pierde con la bronconeumonía, el estancamiento venoso-pulmonar y el edema intersticial.
2) Para claricar dudas:
• en la diferenciación entre líquido pleural y espesamiento.
• hemidiafragma elevado o acumulación infrapulmonar de líquido (es más útil el decúbito lateral).
Durante la inspiración y la espiración y durante la maniobra de Valsalva o de Mueller, hay complejas inte-
rrelaciones entre la presión transtorácica y el ujo sanguíneo pulmonar.
Durante la apnea inspiratoria el volumen de sangre de arterias y venas aumenta (incrementan su calibre) y
disminuye en los capilares. Lo contrario ocurre durante la apnea espiratoria (disminuyen su tamaño).
La maniobra de Valsalva: aumenta la presión intraalveolar.
La maniobra de Mueller: disminuye la presión intraalveolar.
Durante la Maniobra de Valsalva las estructuras vasculares disminuyen su tamaño al aumentar la presión
intraalveolar. Esto es útil para diferenciar lo vascular de estructuras sólidas que no van a disminuir su tamaño
(por ej: para diferenciar a la vena ácigos de un ganglio hipertroado, o una fístula arteriovenosa pulmonar de
una lesión tumoral sólida).
Los vasos se agrandan durante la Maniobra de Mueller.
La TAC brinda mejor diferenciación y caracterización de las lesiones.
Hilios
En la radiografía solo vemos las arterias que lo forman: la arteria pulmonar derecha y la arteria pulmonar
izquierda, que representan el 90% de la imagen del hilio. La rama descendente de la arteria pulmonar
derecha (rama interlobar inferior) tiene que tener un diámetro que no supere los 15 mm en la mujer y los 16mm
en el hombre, de lo contrario indica patología. Este diámetro se mide durante la apnea inspiratoria, después de
la salida de la rama que va al lóbulo superior. En espiración disminuye el calibre entre 1 y 3 mm.
Figura 20. Tomado de Encyclopédie médico-chirurgicale 1976.
(modicadoDr.J.C.Podadera)
HILIO Y ART. PULMONAR DERECHA
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Figura 21. Esquema tomado de Encyclopédie médico-chirurgicale 1976
(modicadoDr.J.C.Podadera)
HILIO Y ARTERIA PULMONAR
La valoración del calibre de las arterias pulmonares hiliares ene importancia:
• El signo más importante es la variación del calibre de la arteria entre una y otra exploración, sobre todo en
el diagnóstico de Trombo-embolismo pulmonar (recordar que se agrandan en general, por los trombos
que la ocupan).
• Cuando no es posible la comparación o cuando se buscan pruebas de hipertensión arterial pulmonar,
más importante que el calibre, es la apreciación del brusco anamiento de las arterias conforme se hacen
distales.
• Se describe también el Índice arteria/bronquio (de Wojtowicz). El diámetro transverso de una arteria
pulmonar y el de su bronquio contiguo (imagen gemelar) es independiente de la edad, sexo y tipología
corporal, y es un método más objetivo que el anterior para determinar alteraciones en la presión y en el
ujo de la circulación pulmonar. Es un método útil pero poco utilizado. Valores normales:
Después de la salida del bronquio del lóbulo superior derecho: 1.03
Después de la salida del bronquio del lóbulo superior izquierdo: 1.40
El hilio derecho es más bajo que el izquierdo, y se sitúa a la altura del 7mo espacio intercostal posterior y
está separado del corazón por un espacio claro llamado espacio cardiohiliar o intervasculocardíaco; y allí se
ubica el bronquio común de los lóbulos medio e inferior derechos (bronquio intermediario). Ver gura 26.
Existe un ángulo vásculo-hiliar que mide la apertura de la vena del lóbulo superior derecho con respecto a
la arteria pulmonar descendente del mismo lado. Si hay agrandamiento hiliar o colapso pulmonar, este ángulo
varía. No hay valores especícos, sino que es un valor comparativo con placas anteriores del mismo paciente.
El hilio izquierdo corresponde a la rama izquierda de la arteria pulmonar. Esta cabalga sobre el bronquio
fuente izquierdo, por lo que el hilio correspondiente se sitúa generalmente a medio espacio intercostal por
encima del hilio derecho. En las regiones hiliares y perihiliares se reconoce la Imagen Gemelar: vaso arterial
pulmonar y bronquio (tomados tangencialmente).
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52 - El problema del tiempo - Colovini.pdf
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