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TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
La ortopedia es la rama de la medicina que se ocupa de las enfermedades del aparato
locomotor, mientras que la traumatología se ocupa de las lesiones provocadas por noxas
físicas.
Fractura ósea:
Es la solución de continuidad de un hueso. Pueden ser clasificadas desde varios puntos de
vista:
1. Fracturas cerradas frente a expuestas (cuando tienen comunicación con el exterior y por lo
tanto están contaminadas)
2. Fracturas con desplazamiento o sin él, que puede ser de diferente manera (angulación,
cabalgamiento, rotacional, etc)
3. Fracturas según la localización: articulares o extraarticulares (epifisarias, metafisiarias o
diafisiarias)
4. Fracturas según la dirección del trazo (transversales, oblicuas, espiroideas).
5. Fracturas según el numero de fragmentos (dos, con un tercer fragmento “en mariposa”,
multifragmentarias, etc).
Definiciones practicas:
- Anquilosis: Perdida de la movilidad articular. Puede ser:
a. Fibrosa: ocasionada por las partes blandas articulares o periarticulares.
b. Osea: por la fusión osea o sinostosis con desaparición de la luz articular.
- Artrodesis: Es la intervención quirúrgica que tiene por objeto provocar la anquilosis osea.
- Artropastia: Es la intervención quirúrgica que tiene por objeto proporcionar movilidad a una
articulación dañada ya sea por una enfermedad ortopédica o traumatica
- Retardo de la consolidación: Cuando se prolonga el plazo de consolidación de una fractura,
estimado como tiempo promedio.
- Seudoartrosis (falsa articulación): Falta de consolidación ósea de una fractura o de una
artrodesis. Puede ser:
a. Atrofica: en la que los extremos oseos no muestran ninguna reacción osteogenica.
b. Hipertrofica: cuando los extremos oseos han producido una reacción osteogenica
importante que no ha podido canalizarse hacia la consolidación.
- Esguince: Perdida de las relaciones anatómicas de las superficies articulares enfrentadas, de
forma transitoria.
- Luxación: Perdida de las relaciones anatómicas de las superficies articulares enfrentadas, de
forma permanente (hasta que se realice su reducción).
- Valgo: desviación hacia afuera.
- Varo: desviación hacia adentro.
- Rodilla valga (genu valgo): Rodillas juntas y tobillos separados. Se refiere a la desviación de
los segmentos distales: las piernas hacia afuera.
- Rodilla vara (genu varo): Es lo opuesto a lo anterior.
- Coxa valga (coxa = cadera): Disminución del angulo de inclinación de la cadera (138° en el
adulto).
- Coxa vara: es lo opuesto a lo anterior.
- Coxa anteversa (o anteversió de la cadera): aumento del angulo de declinación del cuello
femoral.
TEJIDO OSEO Y CRECIMIENTO OSEO
Biología del callo óseo:
Distintos elementos se activan luego del trauma para producir la reparación biológica de la
fractura. Podemos distinguir distintas fases en el plano de reparación:
1. Fase inicial o inflamatoria: Afecta en las primeras 24 a 48 horas toda la longitud del
segmento lesionado, para circunscribirse luego a la zona adyacente al foco de fractura.
2. Fase de calcificación periostal: A cargo primordialmente de celulas osteogenas localizadas en
el estrato profundo del periostio activadas por varios estimulos humorales y bioelectrico.
Inicialmente se depositan fibras colágenas conformando trabéculas irregulares y
posteriormente se produce la mineralización de las mismas y la transformación del tejido
fibroso en osteoide.
3. Fase de calcificación endostal: Depende de la calcificación endostica; su desarrollo es más
lento que la calcificación periférica pero es útil y efectiva.
4. Fase de remodelación del callo: En esta fase la fractura se encuentra solidarizada de modo
suficiente por una corona de tejido osteoide. El callo contiene el 33% de su carga mineral
normal, la cual se va completando lentamente a lo largo del tiempo, mientras actúan
simultáneamente fenomeos de osteogenesis y osteolisis de remodelación.
DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTOS GENERALES DE TRATAMIENTO
El diagnóstico en Ortopedia y Traumatologia es tan exquisito como el más delicado de los
diagnósticos en clínica.
Medios para obtener datos:
1. Clínica:
- Identificación:
* Edad
* Sexo
* Ocupación
- Interrogatorio (síntomas)
* Identificación
* Motivo de la consulta
* Antecedentes de la enfermedad actual
* Antecedentes personales patológicos
* Antecedentes hereditarios
- Exploración física (signos)
2. Exámenes complementarios: (ningun examen complementario puede ser de tanta utilidad
como una buena anamnesis y un prolijo examen físico)
- Imágenes diagnósticas
- Investigaciones de laboratorio
Aramnesis e interrogatorio:
Motivo de consulta: tres síntomas cardinales:
1. Dolor
2. Impotencia funcional
3. Deformidad
Tipos de dolor
1. Mecanico: Se alivia con el reposo y se exacerba con actividad (lumbalgia, hernia de disco,
fracturas, esguinces)
2. Inflamatorio: Se acentúa con el reposo y se mejora parcialmente con la actividad (artritis
reumatoidea, tumores)
Deformidad / actitudes típicas
Antecedentes de enfermedad actual: Mecanismo lesional, semiologia prolija del dolor.
- Descripción del episodio traumático
- Investigar energía absorbida por el organismo en el accidente (alta vs baja)
Antecendentes personales patológicos: Ej: Artrosis y enfermedad congénita de la cadera,
osteomielitis y forunculosis cutánea, metástasis ósea y enfermedad neoplásica previa.
Antecedentes hereditarios previos: Osteocondromatosis múltiple, luxación congénita de la
cadera, escoliosis
Examen físico:
Inspección (mirar): Ej
- Deformidad de la muñeca en dorso de tenedor en fractura de la extremidad distal del radio
(fractura de Colles)
- Fractura expuesta de la pierna tipo III b
Palpación (tocar): Ej
- Tumor, grande, duro, fijo, sensible; maligno.
Examen de la movilidad (mover)
Maniobras especiales: Ej
- Maniobra de Ortolani
- Signo de la tecla
- Signo del bostezo
Status neurovascular: Ej
- Fractura supracondílea del húmero (pulsos periféricos, pulsos capilares)
- Luxación traumática de cadera (parálisis del nervio ciático mayor)
Diagnóstico por imágenes:
Radiología simple:
Es el método más simple para valoración de la estructura osea.
- Rontgen (1895)
I R A (Impotencia funcional + Rotacion externa + Acortamiento) + Mujer anciana =
Fractura de cadera.
- Par radiográfico
- Esclerosis, rarefacción
- Fracturas
Centellografia osea:
- Isotopo radioactivo
- Tc99
- Simetría
- Muy sensible
- Poco específico
Ecografia
- En pediatría, para estudios de displasia del desarrollo de caderas.
- Lesiones tendinosas.
- Roturas tendinosas parciales o completas.
- Desgarros musculares parciales o completos.
- Indentificar lesiones ligamentarias con determinación de discontinuidad y colecciones
hemáticas.
- Patologia nerviosa periférica.
- Deteccion de sinovitis, erosiones, incrementos de liquido articular y afectaciones
tenosinoviales.
Tomografia axial computada: Indicaciones
- Patologia osea
- Control postoperatorio, aunque tiene la limitación de los artefactos que los elementos
metálicos protésicos producen alrededor.
- Atro-TC.
- Punción-biopsia percutánea.
Resonancia magnética nuclear:
- Tendinopatias
- Lesiones ligamentarias
- Desgarros profundos.
- Lesiones tumorales
- Lesiones vasculares
- Fracturas ocultas
- Fracturas por estrés.
Laboratorio:
- Sangre
- Orina
- Líquido sinovial
Examen de tejidos corporales:
- Biopsia
METODOS GENERALES DE TRATAMIENTO
Fracturas y luxaciones:
1. Reducción:
a. Cerrada: incruenta, extemporánea, ortopédica
b. Lenta por tracción continua:
- Esqueletica
- De partes blandas
c. Quirurgica
2. Inmovilizacion:
a. Vendajes
b. Férulas y ortesis
c. Yesos: Inmovilizar la articulación proximal y distal; pueden comprimir.
d. Fijación quirúrgica:
- Osteodesis: Clavijas, de 1 a 1.5 mm, percutáneas, en fracturas no sometidas a
grandes fuerzas.
- Osteosíntesis (placas y tornillos): Fijación interna de las fracturas
- Enclavado endomedular
- Fijadores externos (osteotaxis)
3. Rehabilitacion
Ortopedia:
1. No quirúrgicos (incruentos):
a. Reposo
b. Medicación: Analgesicos – Antiinflamatorios (AINES), corticoesteroides, antibióticos,
quimioterápicos antineoplásicos, vitaminas (C y D), alendronatos, calcio.
c. Ferulas y ortesis
d. Fisioterapia y rehabilitación
2. Quirurgicos:
a. Cirugía ósea
- Osteotomías: Sección quirúrgica de un hueso para cambiar su forma u orientación
- Alargamientos (callostásis)
- Debridamientos (limpieza quirúrgica): Eliminación de tejidos desvitalizados
- Cirugía de los tumores
* Curetaje y relleno
* Resección y sustitución
* Ablación del miembro
b. Cirugía articular
- Artrodesis
- Artroplastías
- Sinovectomía
c. Cirugía de nervios y tendones
d. Cirugía artroscópica
e. Injertos óseos y cartilaginosos
Injertos óseos
Transplante: acción médica que consiste en reemplazar una estructura biológica dañada,
faltante o que no funciona por otra estructura biológica de características similares. Los
tejidos, y particularmente los del sistema osteomioarticular pueden ser ablacionados,
procesados y conservados en estructuras sanitarias especiales llamadas Bancos de Tejidos
durante mucho tiempo hasta su ulterior distribución.
Clasificacion:
a. Por su origen
- Biológicos
* autólogos (autoinjeros)
-> El mas eficaz
-> Sin riesgo de transmisión de enfermedades
-> Disponibilidad limitada
* homólogos (aloinjertos, misma especie)
-> Formas y tamaños similares
-> Disponibilidad ilimitada
-> Escasez de donantes
-> Riesgo de transmisión de enfermedades
-> Bancos de Tejidos
* xenólogos (xenoinjertos)
-> Muy diferentes en cuanto a formas y biología (mayor posibilidad de
rechazo); posibilidad de transmisión de enfermedades
- Sintéticos (sustitutos óseos)
b. Por la función a cumplir
- Estructurales
* Osteoarticulares
* Intercalares
- No estructurales (molido, chips)
c. Por tipo:
- No estructural
- Estructural
d. Por el método de conservación
- Fresco
- Fresco Congelado
- Liofilizado
POLITRAUMATISMOS
La OMS lo define como la lesión corporal a nivel orgánico intencional o no intencional,
resultante de una exposición aguda infringida a cantidades de energía que sobrepasan el
umbral de tolerancia fisiológica.
1. Primer Pico (50%): La muerte sobreviene en forma inmediata o en los minutos siguientes al
accidente, por la ruptura de grandes vasos, lesiones de órganos vitales, obstrucción de la vía
área o trauma torácico grave.
2. Segundo Pico (30%): Pasado los minutos iniciales hasta cuatro horas después del accidente
y son debidas a:
- Hematoma
- Hemorragia cerebral
- Hemoneumotorax
- Ruptura de viseras
- Lesiones o fracturas asociadas a grandes hemorragias
3. Tercer Pico (20%): Muerte tardía, días o semanas después del politrauma, debido a sepsis o
fallo multiorgánico.
Dificultades al definir e identificar un paciente politraumatizado:
- Variedad de definiciones.
- Correcta identificación del paciente por parte del servicio médico (personal entrenado).
- Necesidad de elementos complementarios.
- Variedad de pacientes y tipo de traumatismo.
- Subestimación de la energía del traumatismo.
- Necesidad de una constante revaluación.
Conceptos fundamentales del programa ATLS (Apoyo Vital Avanzado en Trauma)
- Tratar primero la mayor amenaza para la Vida
- Aplicar un tratamiento indicado a pesar de no tener un diagnóstico definitivo
- La Historia Clínica detallada no es un requisito esencial para evaluar al paciente accidentado
grave
Esto permite:
- Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez
- Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario.
- Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver los problemas del
paciente.
- Realizar arreglos necesarios para el traslado interhospitalario. Asegurar que el paciente reciba
una ATENCIÓN ÓPTIMA en cada fase del tratamiento
Preparación:
a. Fase pre – hospitalaria:
- Coordinar con el Centro receptor
- Asegurar Vía Aérea
- Control de hemorragias
- Inmovilización
- Traslado a sitio cercano y apropiado
b. Fase Hospitalaria
- Planificación
- Área especifica
- Equipamiento adecuado
- Organización
Triage: Método de selección y clasificación de pacientes; se basa en:
- Necesidad del paciente
- Recursos disponibles
Múltiples lesionados:
a. No sobrepasa la capacidad
- Prioridad: Riesgo de vida, lesiones múltiples.
b. Sobrepasa la capacidad
- Prioridad: Mayor probabilidad de sobrevivir, menor consumo.
REVISION PRIMARIA:
Debe ser rápida, va a estar basada en la reanimación y la restauración de las funciones vitales.
1. A = Via aérea:
- Examinar vía aérea superior.
- Maniobra de permeabilización:
- Elevación del mentón
- Levantamiento de la mandibula
- Buscar obstrucción (cuerpo extraño, fractura facial, fractura de mandibula, lesión de
traquea y/o laringe)
- Control de la columna cervical (trauma multisistemico, alteración del estado de
conciencia, trauma cerrado por encima de la clavicula)
- Una vez hecho lo anterior; se debe evaluar la Escala de Glasgow = si es igual o menor a 8 =
INTUBACIÓN.
2. B = Buena respiración:
- Intercambio Gaseoso
- Visualizar Tórax (palpar, percutir y auscultar)
- A resolver:
* Neumotórax hipertensivo
* Tórax inestable
* Hemotórax
* Neumotórax
- Taponamiento cardiaco = Triada de beck (Ausencia de ruidos cardiacos, hipotensión,
ingurgitación yugular)
- Tórax inestable: Dos o más costillas fracturadas de forma contigua, en dos sitios diferentes.
3. C = Circulación:
- Valoracion clinica del estado hemodinámico: Pulsos, TA, Relleno capilar, Piel y sudor, Débito
urinario.
- Corregir volemia si es necesario.
- Controlar el estado ácido base y corregir si es necesario -> Cuidado con las hiper/hipo
potasemias en este tipo de paciente
- Observación:
* Conciencia
* Color de Piel
* Pulsos
- Hemorragia: Comprimir heridas con hemorragia activa y búsqueda de hemorragias internas.
* Externa
* Oculta
- Tórax
- Abdomen
- Retroperitoneo
- Rodeando huesos largos
4. D = Deficit neurológico:
- Conciencia
- Pupilas
- Nivel de lesión medular
- Glasgow
5. E = Exposición:
- Control Ambiental
- Retiro de Ropa
- Cubrir al paciente
- Control de temperatura corporal
IMPORTANTE:
- No debe progresar se de una etapa a la otra hasta no resolver la primera, por ello la
reanimación debe efectuarse de forma simultánea con el primer examen.
- Acceso vascular.
- Oxigenoterapia.
- Reposicion de liquidos.
El paciente politraumatizado es dinámico, por ello requiere una reevaluación constante y
completa.
Anexos de revisión primaria:
- ECG
- Sonda nasogastrica
- Sonda vesical
- Oximatria de pulso
- Capnografia
- Gases arteriales
- Laboratorio
- Rayos x
- Ecografia
- TAC
REVISIÓN SECUNDARIA:
Examen completo de todas las estructuras orgánicas buscando heridas, signos y síntomas de
lesiones internas, etc.
Revisión intrahospitalaria: Control de:
- Conciencia.
- Respiración
- Shock.
- Hemorragia.
- Complicaciones medulares.
- Heridas.
- Fracturas expuestas.
- Traumatismos cerrados.
Estudios solicitados:
Se DEBEN adaptar a la necesidad de cada paciente, pero en líneas generales podemos
nombrar:
- Rx cervical de perfil + rx de torax+ rx panoramica de pelvis.
- Eco fast.
- Hemograma, coagulograma, ionograma, grupo y factor, glucemia, urea y creatinina.
- Gases venosos o arteriales.
- Tomografía.
- Angiografia.
SALVAR LA VIDA > SALVAR EL MIEMBRO
Segundo impacto:
Lo podemos definir como una respuesta inflamatoria aumentada frente al traumatismo, en
conjunto con el tratamiento médico el cual, puede ser incompleto o excesivo (de esto se
desprende lo que se conoce como control de daño). Puede ser causado por:
- Déficit de oxígeno.
- Mala reanimación.
- Hipotermia.
- Cirugía prolongada.
- Sangrado excesivo.
Control del daño: Es un procedimiento simple y abreviado en un paciente crítico que busca
controlar el sangrado y la contaminación el lugar de un tratamiento definitivo. Se intenta
restaurar la fisiología normal para darle lugar en un segundo tiempo al tratamiento definitivo.
- Pacientes candidatos:
- Fractura bilateral de fémur.
- Traumatismo de tórax.
- Trauma craneoencefalico.
¿Que lesión debo abarcar primero?
Asfixia.
Shock.
Hemorragia.
Isquemia (6/8hs).
Fractura expuesta.
Luxaciones
Desequilibrios
acido/base.
Respuesta inflamatoria.
Acidosis
hipotermia
coagulopatía
o sangrado
Los pacientes que más se benefician con el control de daño son aquellos que se hallan más
críticos, sobre todo, cuando presentan:
- Acidosis.
- Hipotermia.
- Necesidad de una cirugía de más de 90 minutos.
- Coagulopatía.
- Traumatismos pulmonares.
- Transfusión.
Como realizar control de daño:
a- Fase I: Salvar la vida. ABCDE.
b- Fase II: Salvar el miembro.
- Control de la hemorragia --- Fijación externa. (Alinear fractura, no es necesaria la
reducción anatómica)
- Control de la isquemia--- Fasciotomía.
- Control de la contaminación--- Desbridamiento.
c- Fase III: Resucitación secundaria (Terapia).
d- Fase IV: Estabilización definitiva.
Claves del manejo del paciente politraumatizado
- Identificación del tipo de paciente.
- Correcta evaluación.
- Correcta reanimación.
- Uso apropiado de los tiempos.
- Trabajo en equipo multidisciplinario, con correcto entrenamiento.
Conclusión:
La prioridad en la atención del politraumatizado son aquellas lesiones que pongan en riesgo la
vida, para lo cual debemos ser muy prolijos a los fines de optimizar los recursos y sistematizar
la atención del politraumatizado grave.
FRACTURA EXPUESTA
Fractura: es una solución de continuidad de un segmento óseo donde existe contacto
con el exterior, sea visible o no. Se asocian a traumatismos de alta energía. Pueden
ocurrir por mecanismos directos (de afuera hacia dentro) o indirectos (de dentro hacia
afuera).
Clasificaciones
Indistintamente de cual utilicemos, tenemos que recordar que TODAS LAS
CLASIFICACIONES SON EVOLUTIVAS YA QUE LOS PACIENTES SON DINAMICOS.
Clasificación de Gustilo - Anderson
Ventajas:
- Se utiliza hace muchos años.
- Es comprendida por los diferentes profesionales de la salud.
- Nos brinda un panorama del estado oseo.
- Facil de recordar.
Desventajas:
- No es reproducible.
- No abarca síndromes compartimentales, lesiones por arma de fuego.
- No abarca lesiones de partes blandas, ni lesiones nerviosas.
- No considera el estado del paciente.
- Surge a partir de fracturas de pierna.
Clasificación de Tscherme
Ventajas
- Toma en consideración las partes blandas.
Desventajas
- No detalla/delimita la lesión.
- No considera las lesiones ligamentarias y tendinosas.
Clasificación de Müller (AO)
Es un sistema numérico, donde se le asigna un número a cada hueso, tipo de fractura, zona y
subgrupo. Ej:
1º: Debemos buscar el hueso que se encuentra fracturado.
2º: Ubicar la zona de fractura.
3º: Reconocer el tipo de fractura.
4º: Ubicarnos en el subgrupo si corresponde.
Ventajas:
Trabaja sobre un sistema binario, donde, si no se puede optar por una de las dos opciones, se
plantea la posibilidad de que las imágenes radiológicas sean inadecuadas.
Desventajas:
Difícil de recordar.
Clasificación de Hannover
Clasificación alemana que utiliza un sistema de puntaje.
Ventajas:
- Muy específica.
- Toma una visión general del paciente.
- Es evolutiva.
Desventajas:
- Difícil de recordar.
- Requiere estudios adicionales.
Situaciones especiales
Clasificación de Swanson (Fractura expuesta de mano):
- Tipo I: herida limpia, no contaminación significativa, no retraso significativo en el
tratamiento, no enfermedades sistémicas
- Tipo II: herida contaminada, mordidas, lesiones en lagos o ríos, lesiones en establos,
enfermedades sistémicas, retraso > 24 horas en tratamiento
Los antibióticos pueden no ser necesarios en las tipo I, es más importante la irrigación copiosa.
Puede realizarse cierre primario.
Las tipo II deben recibir cefalosporina +/- aminoglucósido y/o penicilina.
Tratamiento
Usualmente, la fractura expuesta se encuentra englobada dentro de un cuadro de múltiples
lesiones asociadas. Rara vez la fractura compromete la vida del paciente, por ello es
importante recordar el orden de tratamiento apropiado:
Salvar la vida -> Salvar el miembro -> Prevenir la infección -> Recuperar lo mejor posible la
función del miembro.
Salvar la vida: Protocolo ATLS.
Salvar el miembro: Tratamiento precoz.
a. En el lugar del accidente:
- Evitar la contaminación.
- Inmovilizar el miembro lesionado (idealmente con férula, pero si no es posible, el miembro

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