EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN
GENERALIDADES
Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en la camilla en decúbito
dorsal (posición supina), la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas
y las manos a los lados del cuerpo.
- En pocas ocasiones es conveniente que tenga los muslos flexionados,
pero siempre, en estos casos, con una almohada bajo las rodillas.
- EL MÉDICO SE UBICA A LA DERECHA, con una iluminación transversal
que acentúe los desniveles.
PUNTO DE VISTA TOPOGRÁFICO
El abdomen se divide en nueve regiones delimitadas por:
DOS LÍNEAS HORIZONTALES, La
superior o subcostal
, que pasa por la
parte inferior de las décimas
costillas, y la inferior, a través de las
crestas ilíacas, y DOS LÍNEAS
VERTICALES que pasan por el punto
medio entre la espina ilíaca
anterosuperior y la línea media.
Así se delimitan, en los lados, los
hipocondrios, los flancos y las fosas
ilíacas, y en el centro el epigastrio, la
región umbilical y el hipogastrio.
Otra división topográfica, más
sencilla, divide el abdomen en
cuatro cuadrantes resultantes de
dos líneas que pasan por el ombligo,
una vertical y otra horizontal.
En la semiología abdominal empezamos con la inspección, siguiendo con la
auscultación y la percusión y, por último, la palpación. Esto permite que los
sonidos auscultados sean los espontáneos del paciente y no los provocados
por la percusión y la palpación.
INSPECCIÓN
INSPECCIÓN ESTÁTICA
Se debe observar la forma del abdomen, que en condiciones normales es
plano en el parte superior y levemente abovedado en la inferior.
INSPECCIÓN DEL ABDOMEN
- Forma
- Cicatrices, estrías, equimosis
- Circulación colateral
- Vello pubiano
- Ombligo
- Latidos
- Movimientos peristálticos
- Hernias-eventraciones
INSPECCIÓN ESTÁTICA
ABDOMEN
GLOBOSO
Puede encontrarse totalmente distendido
conservando el ombligo hacia adentro, como ocurre
en la obesidad o el gran meteorismo.
ASCITIS
Ombligo procidente,
indica ascitis importante
de rápido desarrollo.
Abdomen globoso con ombligo
procidente por hernia umbilical y
circulación colateral en un paciente
cirrótico con ascitis.
ABDOMEN EN
BATRACIO.
En la ascitis antigua las paredes laterales se aflojan, el
abdomen se achata y el líquido se ubica en las
regiones laterales, lo que recuerda la forma del
abdomen de un sapo
DISTENSIÓN
ABDOMINAL
De predominio superior en general intermitente, y en el
período posprandial. Se observa en personas
dispépticas; se relaciona con la ingesta de bebidas
gaseosas, azúcares, aerofagia, retardo de la
evacuación gástrica o hipotonía intestinal, es
generada por la distensión del estómago.
EMBARAZO
GRANDES
FIBROMAS
UTERINOS, EL
GLOBO VESICAL Y
Abovedan el abdomen inferior desde el pubis hacia
arriba.
QUISTES DE
OVARIO
ABOVEDAMIENTOS
ASIMÉTRICOS
- Visceromegalias y tumores. ejemplo, vientre
esplénico o vientre hepático.
- Dilatación gástrica aguda o de algún sector del
intestino delgado.
- Torsión del sigmoide sobre su eje (vólvulo
sigmoideo).
ABOVEDAMIENTOS
CIRCUNSCRITOS Y
SUPERFICIALES
- Lipomas subcutáneos
- Hernias (protrusión de una víscera por los puntos
débiles naturales de la pared)
- Eventraciones (protrusión de una víscera por
defecto de los músculos abdominales a nivel de
una cicatriz quirúrgica).
ABDOMEN
EXCAVADO
En el desnutrido, la forma es cóncava con la pared
francamente hipotónica y pliegues abundantes.
ABDOMEN EN
TABLA
Abdomen plano por contractura muscular y sin
movilidad respiratoria acompañado por dolor, indica
una peritonitis subyacente.
LATIDOS EN TODO
EL EPIGASTRIO
Pueden observarse en personas delgadas,
corresponden a la aorta. Pueden significar también un
hallazgo patológico por un aneurisma de aorta o el
latido del ventrículo derecho agrandado.
MOVIMIENTOS
PERISTÁLTICOS
CENTRALES
Se observan en personas muy delgadas, son de corta
duración, correspondientes al intestino delgado.
OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
La contracción intestinal intermitente es dolorosa,
vigorosa y puede ser vista aun con un panículo
adiposo normal.
SUBOBSTRUCCIÓN
Puede observarse el tumor fantasma, consistente en un
abovedamiento localizado que desaparece después
de contracciones peristálticas visibles y dolorosas
acompañadas por un ruido hidroaéreo de
vaciamiento del asa proximal.
FASES INICIALES
DEL SÍNDROME
PILÓRICO
Se observan las contracciones gástricas intermitentes
en el epigastrio.
PIEL
En la piel del abdomen se repara de
modo especial en la existencia de
circulación colateral, cicatrices por
cirugías
y estrías atróficas por
distensión previa de la piel
(obesidad, ascitis, embarazo) o
debidas al síndrome de
Cushing.
Vello pubiano, de forma triangular
en la mujer y romboidal en el
hombre. Su disminución en la
insuficiencia hepática
o la
alteración de su distribución indican
trastornos hormonales
.
En el embarazo tubario roto y
en la pancreatitis aguda tardía
pueden aparecer manchas
hemorrágicas alrededor del
ombligo (signo de Halsted-
Cullen) y en los flancos (signo
de Grey Turner)
Equimosis alrededor del ombligo (signo de
Halsted- Cullen) y en los flancos (signo de Grey-
Turner) como evidencia de hemorragia
retroperitoneal en un paciente con pancreatitis
grave.
SIGNO DE CULLEN/ HALSTED-CULLEN
Equimosis periumbilical, por extensión de un hematoma de pancreatitis
aguda necrohemorrágica, a través del ligamento redondo del hígado.
SIGNO DE GREY TURNER
Equimosis cutánea de los flancos a nivel lumbar.
OMBLIGO
Puede encontrarse desplazado por
retracciones de la pared o por
tumores intraabdominales. Puede ser
asiento de hernias o de metástasis de
tumores intraabdominales, en forma
de nódulos, que al crecer terminan
infiltrando la piel (nódulo de la
hermana María José).
INSPECCIÓN DINÁMICA
A la inspección estática debe seguir la inspección dinámica, solicitándole al
paciente que:
Realice una inspiración profunda (“inflar el abdomen”) y luego que “chupe”
su abdomen.
Estas maniobras pueden poner en evidencia:
- Hernias
- Eventraciones
- Hepatomegalia o esplenomegalia
La incapacidad de realizarlas es indicativa de
inflamación pleural, absceso
subfrénico o peritonitis.
La inspección continúa haciendo
que el paciente aumente su presión
intraabdominal
(maniobra del
esfuerzo)
al elevar la cabeza con
oposición (la mano del médico en la
frente del paciente) o elevando las
piernas, se contrae la pared
abdominal.
Puede poner de manifiesto hernias,
eventraciones o la separación de los
músculos rectos anteriores del
abdomen (diastasis de los rectos), un
hallazgo muy común.
AUSCULTACIÓN
Método sencillo que se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre
la pared abdominal con el paciente respirando lentamente o en apnea.
AUSCULTACIÓN DEL ABDOMEN
- Ruidos hidroaéreos
- Soplos
- Frotes
- Murmullo venoso
En condiciones normales, se escuchan ruidos hidroaéreos (RHA), también
llamados borborigmos, que son suaves, continuos, con una intermitencia de 5
a 30 por minuto, no acompañados por dolor y que a veces se oyen a distancia,
producidos por la movilización del contenido líquido-gaseoso del intestino.
Cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos
fermentativos, los RHA son más intensos y frecuentes. En las gastroenteritis
agudas, alcanzan su máxima intensidad en los momentos de dolor (cólico
intestinal). Los RHA son muy variables de un momento a otro, por eso la
auscultación debe durar más de 5 minutos e incluir todos los cuadrantes
abdominales; se requiere gran experiencia para interpretar los ruidos
peristálticos.
La auscultación de soplos abdominales reconoce diferentes orígenes:
- Sobre la aorta abdominal (por aneurismas)
- Sobre las arterias renales (por estenosis en la hipertensión renovascular)
- Sobre la arteria mesentérica (en la angina abdominal).
Eventualmente pueden auscultarse soplos sobre la superficie hepática en los
hepatomas y los hemangiomas, y frotes sobre el hígado y el bazo, por
perivisceritis en el infarto hepático y esplénico.
En la hipertensión portal, en ocasiones se ausculta un murmullo venoso a nivel
umbilical, que es de tono suave e indica la repermeabilización de la vena
umbilical.
PERCUSIÓN
Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada
golpe (sin rebote), que suele ser único, a diferencia del tórax donde se aplican
dos golpes y se lo hace con rebote.
La razón es la diferencia de sonoridad de
ambos compartimentos, más breve y bajo el sonido respiratorio, y más
prolongado y retumbante el sonido abdominal (timpanismo).
Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando desde el
apéndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas
fosas ilíacas.
PERCUSIÓN DEL ABDOMEN
- Timpanismo abdominal
- Timpanismo del espacio de Traube
- Matidez desplazable (ascitis)
- Matidez fija (tumores, vejiga, visceromegalias)
UTILIDAD DE LA PERCUSIÓN
Delimitar órganos macizos (hígado y
bazo) o tumoraciones, que dan un sonido
mate, del resto del abdomen, que
normalmente es timpánico.
Su sonoridad no es homogénea, pues el
timbre varía en los distintos segmentos del
intestino y según su contenido gaseoso.
ESPACIO SEMILUNAR DE TRAUBE
Porción torácica del hipocondrio
izquierdo, delimitado por el hígado a la
derecha, el bazo a la izquierda, el
corazón por arriba y el reborde costal por
abajo. Normalmente es timpánico.
CAUSAS DE MATIDEZ
- Esplenomegalia
- Derrame pleural izquierdo
- Agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado
- Tumores voluminosos del techo gástrico.
El incremento del contenido gaseoso genera aumento del timpanismo,
mientras que la presencia de líquido (ascitis), tumoraciones o visceromegalias
dará matidez.
Cuando hay ascitis libre, el límite superior de la matidez es cóncavo hacia
arriba; en el globo vesical, los grandes quistes de ovario o miomas uterinos y el
embarazo, la matidez tiene convexidad hacia arriba.
ASCITIS
El diagnóstico de ascitis se completa con otras dos maniobras, la de la matidez
desplazable y la de la onda ascítica.
MATIDEZ DESPLAZABLE
Se percute el abdomen con el paciente en decúbito lateral, de arriba hacia
abajo, delimitando una línea horizontal de matidez inferior.
Colocando al paciente en el
decúbito opuesto se comprueba
el mismo fenómeno; aparece
matidez siempre en la zona
declive, lo que indica que el
líquido se desplaza libremente en
la cavidad.
MANIOBRA DE LA ONDA ASCÍTICA
Se realiza con ambas manos; una de ellas se apoya sobre un flanco con el
pulgar en la línea infraumbilical (para bloquear la onda de la pared
abdominal) y la otra percute el flanco opuesto con la punta de los dedos.
Si hay ascitis, la mano apoyada percibirá una onda líquida. En ocasiones, la
ascitis está tabicada y puede generar zonas de matidez y sonoridad
alternadas. Una causa es la peritonitis tuberculosa, que ocasiona la
denominada percusión “en damero”.
PALPACIÓN
Debe realizarse suavemente, con las manos tibias, buscando la colaboración
y confianza del paciente. Es digital para investigar:
- El signo del godet (en los casos de anasarca con edema de la pared
abominal)
- El fenómeno del empastamiento en la fosa ilíaca izquierda en los
fecalomas
- Los orificios y trayectos herniarios
- Los puntos dolorosos abdominales.
Las maniobras restantes se realizan con técnica monomanual o bimanual.
A. Maniobra de Galambos: la mano izquierda,
con los dedos en garra, presiona y atrae desde
aproximadamente 10 cm la pared abdominal.
Esta maniobra universal es muy útil para relajar
la pared en cualquier sector del abdomen.
B. Maniobra de Obratzow: la eminencia tenar
de la mano izquierda (talón) deprime la pared,
inmediatamente hacia abajo y la derecha
para relajar la pared de la FID. La mano
derecha realiza la palpación del ciego.
Clásicamente se suele dividir la palpación del abdomen en superficial
(palpación de la pared abdominal) y profunda (palpación del contenido del
abdomen)
PALPACIÓN SUPERFICIAL
PALPACIÓN SUPERFICIAL DEL ABDOMEN
- Mano de escultor
- Maniobra del esfuerzo
- Tensión abdominal
- Bazuqueo gástrico
- Dolor con la descompresión
- Puntos dolorosos
- Hernias-eventraciones
Incluye la maniobra conocida como:
- Mano de escultor de Merlo
- La maniobra del esfuerzo
- La exploración de la tensión abdominal, de los puntos dolorosos
abdominales y de la presencia de hernias y eventraciones.
MANIOBRAS DE PALPACIÓN SUPERFICIAL
MANIOBRA DE
LA MANO DE
ESCULTOR DE
MERLO
Maniobra con la que
comienza la palpación
del abdomen. Se realiza
pasando la mano
derecha en forma plana
sobre toda la superficie
abdominal, y permite la
relajación de la pared.
Hace posible detectar abovedamientos localizados que
pueden deberse a una tumoración, entendiendo por tal a
todo “bulto”, que se encuentra por delante de los músculos
de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad.
Explora la temperatura, la sensibilidad y el trofismo de la
pared.
En la
palpación
bimanual
Una mano
es activa y
la otra,
ubicada a
poca
distancia
Maniobra
de
Galambos
Cumple funciones de
relajación de la pared,
haciendo PRESIÓN CON
LOS DEDOS
FLEXIONADOS
Maniobra
de
Obrastzow
Relajación de la pared,
haciendo PRESIÓN CON
EL TALÓN DE LA MANO
MANIOBRA DEL
ESFUERZO
Se indica al paciente que levante la cabeza o las piernas
para contraer los músculos rectos anteriores. De este
modo, lo que está por delante de los músculos, se palpa
fácilmente.
Se utiliza para hacer diagnóstico diferencial de una
tumoración, respecto de su localización parietal o
intraabdominal
TENSIÓN
ABDOMINAL
Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen,
paralela a la línea media, con los dedos orientados hacia
la cabeza del paciente.
Se deprime la pared, con movimientos rítmicos de flexión a
nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. Se
comienza desde abajo hacia arriba, inmediatamente por
fuera de los rectos, y luego se compara la tensión en zonas
simétricas de ambos hemiabdómenes.
La tensión normal es levemente mayor en el lado derecho
que en el izquierdo, y en la parte superior que en la inferior.
CHAPOTEO O
BAZUQUEO
GÁSTRICO
En este caso, se imprimen movimientos rápidos con la
punta de los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio.
Con el paciente en ayunas (4-6 horas), la presencia de
ruidos hidroaéreos indica contenido gástrico
anormalmente retenido por síndrome pilórico en fase de
atonía gástrica.
MANIOBRA DE
DESCOMPRESIÓN
La tensión abdominal aumentada puede ser por causas
que se encuentran en la pared o en la cavidad. Cuando
depende de la pared, se debe a irritación peritoneal.
El aumento de la tensión y el dolor a la palpación,
denominados defensa abdominal, indican inflamación de
la serosa subyacente, por ejemplo, en la apendicitis
aguda, la colecistitis o la peridiverticulitis.
Descompresión brusca de la pared; Puede ser localizado,
signo de Blumberg o generalizado, signo de Gueneau de
Mussy, e indica PERITONITIS.
ABDOMEN EN
TABLA
Casos avanzados, en especial frente a la perforación de
una víscera hueca y en personas jóvenes, el abdomen se
encuentra espontáneamente tenso y doloroso
DISMINUCIÓN
DE LA TENSIÓN
ABDOMINAL
Puede verse en multíparas, en ascitis evacuadas, en la
caquexia y en ancianos, y carece de importancia
semiológica.
PUNTOS DOLOROSOS ABDOMINALES
Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presión digital con el
dedo índice ocasiona dolor. Ponen en evidencia la irritación del peritoneo
visceral de una víscera comprometida por un proceso inflamatorio y pueden
representar el estadio inicial de un cuadro peritonítico que puede evolucionar
a peritonitis localizada (signo de Blumberg) y luego generalizada (signo de
Guenau de Mussy).
Signo de Gueneau de Mussy: signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
HERNIAS Y EVENTRACIONES
Se llama hernia a la salida, en forma de “bulto” o protrusión, de un elemento
anatómico a través de un orificio de la pared que lo contiene.
En el abdomen se designa con el nombre de hernia a la salida del peritoneo
parietal y del tejido celular preperitoneal, acompañado o no de vísceras
intraabdominales a través de un orificio de la pared anatómicamente
constituido.
En general, esta salida o protrusión forma en la superficie y por debajo de la
piel un abultamiento o “bultoma”, que se denomina tumor herniario.
HERNIA
REDUCTIBLE
Cuando el contenido del “tumor herniario” vuelve a la
cavidad abdominal con maniobras incruentas como
la compresión manual.
HERNIA
COERCIBLE
La hernia se mantiene en la cavidad abdominal una
vez reducida
HERNIA
INCOERCIBLE
Si no se mantiene y vuelve a herniarse
HERNIA
IRREDUCTIBLES
Cuando no vuelven a la cavidad, hecho que en
general ocurre en las hernias crónicas que han perdido
“su domicilio”.
EVENTRACIÓN ABDOMINAL
Salida de elementos intraabdominales por un orificio de la pared
“patológicamente” constituido, en general a través de una cicatriz accidental
o quirúrgica que ha consolidado de manera deficiente. En ellas, los elementos
que salen de la cavidad no están recubiertos por peritoneo parietal, sino por
tejido conjuntivo cicatrizal, y se ubican debajo de la piel.
PALPACIÓN PROFUNDA
PALPACIÓN PROFUNDA DEL ABDOMEN
VÍSCERAS HUECAS
– Ciego
– Sigmoide
AORTA
HÍGADO
– Forma
– Superficie
– Borde
– Consistencia
– Dolor
– Límite superior
– Tamaño
VESÍCULA BILIAR
– Palpable dolorosa sin ictericia
(colecistitis aguda)
– Palpable no dolorosa con ictericia
(cáncer de cabeza de
páncreas o coledocolitiasis)
BAZO
– Palpación
– Percusión del punto de Castell
RIÑÓN
Tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente y
sigmoide) y sólidas (hígado, bazo y riñón) normales. Este examen incluye
también la palpación del latido aórtico.
Existen maniobras accesorias de la palpación profunda:
- La fijeza espiratoria o de Minkowsky
- El tacto rectal combinado con palpación abdominal (maniobra de
Yódice-Sanmartino).
MANIOBRA
DE
MINKOWSKY
Cuando una masa que
desciende en inspiración
puede ser retenida en
espiración, indica que no
tiene contacto directo con
el diafragma. Útil para el
reconocimiento de los
tumores retroperitoneales y
el riñón.
MANIOBRA
DE YÓDICE-
SANMARTINO
El tacto rectal produce
la relajación de la
pared abdominal. Sirve
para localizar el dolor
cuando este es
generalizado.
MANIOBRAS PALPATORIAS DE LAS VÍSCERAS HUECAS Y SÓLIDAS
Para la palpación de las primeras existe una maniobra común denominada de
deslizamiento, que permite la identificación de sus características
semiológicas.
MANIOBRA DE
DESLIZAMIENTO
DE GLENARD Y
HAUSMANN
Vísceras huecas, se
empieza por colon
derecho (ciego)
Colon ascendente y
descendente,
normalmente no se
palpan (si se palpa
una masa indica
tumor)
Colon transverso no
se palpa)
Puede ser monomanual o bimanual y consiste en colocar
una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor
del órgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar
sus contornos.
Se colocan los dedos adosados, levemente curvos, y los
índices por encima entrecruzados; de esta manera
queda una línea palpatoria recta.
- Si hay resistencia, pueden colocarse las manos
superpuestas; palpa la que queda abajo, mientras la
superior ejerce presión.
En un primer tiempo, se desliza la piel distalmente, para
evitar que la falta de pliegues dificulte el movimiento.
Entonces se hunden los dedos flexionados y a
continuación se deslizan en sentido contrario (hacia el
explorador), apreciándose fácilmente la diferencia de
nivel (resalto) del borde del órgano palpado.
Se buscan la movilidad, la consistencia, el diámetro y la
aparición de dolor
ESTÓMAGO
Normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazuqueo pueden ponerse
de manifiesto RHA, que son normales hasta 6 horas después de las comidas y
pasado ese tiempo indican retención gástrica (síndrome pilórico). En
ocasiones, en el cáncer gástrico avanzado puede palparse una tumoración
en el epigastrio.
INTESTINO DELGADO
La palpación es útil para confirmar los hallazgos de la inspección en el caso
de las hernias y las eventraciones.
COLON
CIEGO
Con la maniobra de deslizamiento en la fosa ilíaca derecha (FID) se palpa el
ciego, elástico, móvil e indoloro, a veces distendido por contenido hidroaéreo
que se percibe con los pulpejos de los dedos como un gorgoteo característico.
Su palpación se facilita con las maniobras de Galambos y de Obrastzow.
COLON ASCENDENTE Y TRANSVERSO
Normalmente no se palpan.
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS
En un paciente que refiere dolor crónico en la FID, a menudo asociado con
distensión y meteorismo, la palpación del ciego gorgoteante y doloroso apoya
el diagnóstico de DISPEPSIA FERMENTATIVA CRÓNICA
APENDICITIS AGUDA
La mayor importancia de la palpación de la FID reside en el diagnóstico de la
apendicitis aguda.
El dolor puede comenzar en el epigastrio, y luego de unas horas se localiza en
la FID, cuya palpación es francamente dolorosa.
Aun si el dolor es leve, puede ser identificado en EL PUNTO DE MCBURNEY,
situado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea
que va desde la espina ilíaca anterosuperior derecha al ombligo, cualquiera
que sea la localización del apéndice.
Si la inflamación pasa al peritoneo parietal, además de ser dolorosa la
compresión, aparece un nuevo fenómeno propio de la irritación peritoneal, el
dolor a la descompresión (signo de Blumberg).
Si el apéndice no se extirpa, en poco tiempo se palpa una masa dolorosa de
bordes indefinidos (plastrón) debido a la adherencia del epiplón y las asas
intestinales al apéndice inflamado.
A veces, la disposición anatómica retrocecal del apéndice hace menos
evidentes los hallazgos en la FID, y se torna dolorosa la palpación de la fosa
lumbar derecha inferior.
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Suele palparse el sigmoide del diámetro de un lápiz, móvil y levemente
doloroso (cuerda cólica).
SIGMOIDITIS CON DIVERTICULITIS O SIN ELLA
El colon sigmoide es espontáneamente doloroso, y más aún a la palpación. El
paciente, a menudo una mujer adulta, refiere estreñimiento previo, dolor
localizado en la FII y fiebre. Si el proceso continúa, la inflamación pasa la serosa
intestinal y el cuadro general y local se acentúa; entonces, se palpa el
sigmoide, de límites no bien definidos y muy doloroso (perisigmoiditis,
peridiverticulitis). Un tumor inflamatorio puede confundirse o acompañar a un
cáncer de sigmoide.
En un paciente con un bolo fecal, se puede palpar el colon sigmoide algo
dilatado, con contenido pastoso en su interior, que al comprimir con el dedo
deja una marca similar a la fóvea del edema; en ocasiones hasta es posible
sentir el despegamiento al retirar el dedo.
AORTA
El latido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la línea
media. Se coloca la mano perpendicular al eje mayor del vaso. En obesos se
utiliza la palpación bimanual con las manos superpuestas; la mano superior
hace presión sobre la mano inferior que palpa el latido.
HÍGADO
El hígado es el más voluminoso de los órganos intraabdominales. Mide entre 6
y 13 cm. Ocupa todo el hipocondrio derecho y se extiende hasta parte del
hipocondrio izquierdo. Su peso en el adulto es de aproximadamente 2,400 kg.
Ambas hojas del ligamento coronario lo fijan por su cara posterior, y su
continuación, el ligamento redondo, por su cara superior; en los extremos, lo
fijan los ligamentos triangulares. El borde anteroinferior sigue una dirección
oblicua de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba.
HÁBITO LONGILÍNEO
PERSONAS BREVILÍNEAS
Se ubica más vertical
y hacia abajo, y es
más factible su
palpación tanto en su
extremo derecho
como en la región
epigástrica.
Su cara superior se proyecta por detrás, a la altura
del vértice de la escápula y por delante en la línea
hemiclavicular, en la quinta costilla. El borde
anteroinferior, en el adulto acostado, no sobrepasa
más de un centímetro el reborde costal, y
desciende además uno a dos centímetros en
inspiración normal y tres a cuatro en inspiración
profunda.
PALPACIÓN
MONOMANUAL
O SIMPLE
El médico, sentado a la derecha del paciente, mirando
hacia él, con la mano derecha algo oblicua y el talón
apoyado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo
levemente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de
los músculos rectos sobre la línea hemiclavicular.
- Inspiración profunda en caso de no encontrar el borde.
- Palpar hacia el epigastrio y el hipocondrio izquierdo; para no
pasar por alto tumoraciones del lóbulo izquierdo.
- Tratar de establecer si el borde hepático es romo o agudo, si
es doloroso, y las características de la superficie hepática.
Se percibe un aumento de tensión, pero no se encuentra
el borde, y en la inspiración profunda se siente pasar algo
de mayor consistencia que no puede retenerse en la
espiración. hallazgo más frecuente en los casos de hígado
basculado.
MANIOBRA
MONOMANUAL
PARA PALPAR
EL HÍGADO ES
LA DE MANO
EN CUCHARA
El examinador, a la derecha del px, coloca su mano
derecha en forma transversal al borde hepático con los
dedos flexionados en forma de cuchara. Se presiona
suavemente debajo del reborde costal mientras se le
indica al paciente que inspire en forma profunda. Los
pulpejos de los dedos perciben así el borde hepático.
PALPACIÓN BIMANUAL
MANIOBRA
DE
CHAUFFARD
O peloteo
hepático
Se colocan los dedos índice y medio de la mano izquierda
con el pulgar en oposición, en el ángulo costomuscular
derecho, formado por las dos últimas costillas y el borde
externo de los músculos lumbares.
En esta única zona depresible o “zona útil”, la mano
posterior efectúa una serie de pequeños impulsos hacia
arriba por flexión de las articulaciones
metacarpofalángicas, inmediatamente después de la
inspiración, que permiten a la mano derecha, colocada
como en la palpación monomanual simple (de plano
adelante), en forma pasiva, percibir con los pulpejos el
borde hepático (peloteo hepático)
MANIOBRA
DE GILBERT
El médico, a la derecha del paciente, mirando hacia sus pies,
coloca las manos unidas por los pulpejos de los dedos índice y
medio y los talones hacia fuera, formando un ángulo recto.
La mano derecha se ubica paralela y la izquierda perpendicular al
reborde costal. Se asciende desde la fosa ilíaca derecha en busca
del borde hepático con movimientos de flexión
metacarpofalángica. Al acercarse al reborde costal se le solicita
al paciente que respire profundamente, y el borde hepático es
percibido por los pulpejos de los dedos de la mano izquierda y el
borde radial del índice derecho. Esta maniobra resulta útil en los
hígados blandos (hígado graso)
MANIOBRA
DEL
ENGANCHE
DE MATHIEU
Es la más usada por su facilidad. Se colocan las manos con los
dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los índices
superpuestos de manera que los pulpejos de los tres últimos dedos
de ambas manos formen una recta paralela al reborde costal.
El médico sentado o de pie a la derecha del paciente, mirando en
dirección a los pies, comienza la palpación también desde la fosa
ilíaca derecha, con movimientos de “enganche” en dirección
hacia el hombro, y al llegar cerca del reborde costal solicita una
inspiración profunda
PERCUSIÓN
Su finalidad es determinar el límite superior
hepático, imprescindible para establecer el
tamaño del hígado.
Se efectúa sobre la línea medioclavicular,
desde arriba hacia abajo, con cierta
intensidad. El límite superior se encuentra por
delante a la altura del borde inferior de la
quinta costilla, que corresponde al inicio de la
submatidez o matidez hepática
Toda vez que el hemidiafragma esté elevado
(parálisis, atelectasia) o exista un gran derrame,
el límite superior se encontrará más alto.
SIGNO DE
JOBERT,
Matidez hepática desaparece por la interposición de aire, en
la perforación de una víscera hueca,
SIGNO DE
CHILAIDITTI
Interposición del colon transverso por delante.
SIGNO DEL
TÉMPANO
Se encuentra en los casos de ascitis
de mediana magnitud y
hepatomegalia. Para su búsqueda
se colocan los dedos en punta,
verticales y se imprimen bruscas
depresiones a la pared, teniendo
la sensación de atravesar una
capa líquida y empujar la
superficie del hígado, que luego
de descender, rebota golpeando
secundariamente los dedos.
SIGNO DE
POPPER
presencia de neumoperitoneo
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS
Hígado palpable no es sinónimo de hepatomegalia. Normalmente puede
palparse en inspiración profunda, hasta 3 cm por debajo del reborde costal
También es frecuente que el hígado, fijo en su parte posterior por el ligamento
coronario, bascule hacia abajo, y su borde anteroinferior descienda y se
separe de la pared. En esta circunstancia se palpará a más de 3 cm, pero
podrán insinuarse los dedos debajo del reborde costal, llevarse hacia arriba
con la maniobra del enganche de Mathieu y su altura por percusión no
sobrepasará los 12 cm.
Frente al hallazgo de un hígado palpable, se deberán precisar las siguientes
características semiológicas:
FORMA
El hígado suele estar uniformemente agrandado de tamaño, pero a
veces se palpa un agrandamiento localizado debido a un tumor, un
quiste o un absceso. Una tumoración hepática se desplaza
ampliamente con la respiración y no puede ser retenida en la
espiración.
SUPERFICIE
Por lo general es lisa; a veces pueden palparse múltiples nódulos
causados por metástasis o una cirrosis macronodular. Se debe ser
muy cauto, debido a la fácil confusión que produce la grasa
subcutánea.
BORDE
Normalmente es agudo. Todo aumento del contenido hepático,
sea por congestión sanguínea, bilis, infiltración amiloidea, etc., a la
par de aumentar el tamaño del hígado transforma su borde en romo
y aumenta su consistencia.
CONSISTENCIA
en la cirrosis, con la fibrosis y retracción el hígado aumenta también
su consistencia, pero el borde se mantiene cortante. En la infiltración
tumoral difusa, la consistencia está muy aumentada (pétrea); a
veces el hígado parece como encastrado en su celda. Por el
contrario, en el hígado graso, patología muy frecuente, la
consistencia está disminuida. Muy raras veces se encuentra y puede
simularla, por la presencia del llamado lóbulo de Riedel (congénito).
La confusión se evita porque este lóbulo también tiene borde y,
obviamente, no puede desplazarse en sentido lateral.
DOLOR
toda vez que la cápsula de Glisson se distiende en forma aguda,
aparece dolor espontáneo, y también a la palpación. Esto ocurre
de manera difusa, sobre todo en la insuficiencia cardíaca derecha
aguda y en algunas hepatitis agudas. En este último caso, a veces
adquiere suficiente intensidad como para hacer pensar, en un
primer momento, en un cólico hepático por litiasis coledociana.
Cuando la palpación del hígado despierta dolor en un solo punto,
se debe considerar la existencia de un absceso o un tumor que
invade la cápsula.
INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA
Clásico encontrar una hepatomegalia difusa de superficie lisa y borde romo y
doloroso a la que se denomina hígado congestivo. También en este caso, la
presión sobre la superficie del hígado puede mostrar el aumento de la
distensión yugular y producir reflujo hepatoyugular. Si la insuficiencia cardíaca
derecha mejora y empeora, en los días sucesivos pueden encontrarse
variaciones del tamaño hepático, fenómeno llamado hígado en acordeón.
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRAVE
existe, junto al pulso venoso positivo, un latido hepático palpable que se
objetiva colocando la mano izquierda sobre los últimos espacios intercostales
y la derecha presionando suavemente el hígado.
VESÍCULA BILIAR
Antes de intentar palpar la vesícula, se debe mirar con luz oblicua tratando de
observar una formación ovoide que desciende en la inspiración (a veces se ve
mejor de lo que se palpa). Para palpar la vesícula se usan las mismas maniobras
que para el hígado. En caso de que se palpe, hay que buscar su movilidad,
que es amplia en sentido lateral, y apreciar su grado de sensibilidad.
MANIOBRA DE MURPHY
Siempre debe buscarse el dolor vesicular mediante esta maniobra. Consiste en
abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suavemente con
los pulgares debajo de las costillas en su unión con el borde externo del
músculo recto anterior. Se indica al paciente que realice una inspiración
profunda y la maniobra es positiva, signo de Murphy, cuando refiere dolor o
interrumpe la inspiración
Solo algunos pacientes con patología vesicular (litiasis) presentan este signo,
pero su hallazgo es muy sugestivo de inflamación (colecistitis).
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS
La vesícula normal sobrepasa el borde hepático solo en alrededor de la mitad
de las personas, y otro 10% tiene un meso vesicular, por lo que, en ocasiones,
a pesar de estar distendida, puede no palparse simplemente por no llegar al
borde hepático o encontrarse como una formación redondeada alejada de
él hacia abajo. Cuando se obstruye el conducto cístico, el paciente no se
pone ictérico porque la bilis drena hacia el duodeno sin dificultad, pero la
vesícula suele distenderse (hidropesía vesicular) y es dolorosa (colecistitis
aguda). En un paciente con colecistitis y pericolecistitis se palpa una masa
inflamatoria, como empastamiento difuso, sin límites precisos (plastrón), que
además es dolorosa.
OBSTRUCCIÓN COLEDOCIANA
Puede producirse en forma aguda por el enclavamiento de un cálculo donde
la vesícula no se distiende porque la litiasis vesicular ha alterado previamente
su pared. (dolor e ictericia obstructiva) o en forma lenta, progresiva e indolora
(donde la vesícula se distiende y es indolora, y la ictericia es lenta y progresiva)
por un tumor de la cabeza del páncreas o un tumor de la ampolla de Vater.
Esto se expresa por la ley de Courvoisier-Terrier “todo paciente con ictericia
progresiva y vesícula palpable no dolorosa (signo de Bard y Pick) tiene un tumor
de la cabeza del páncreas o de la vía biliar, mientras no se demuestre lo
contrario.”
BAZO
Ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo, tiene una longitud de 13
cm y un peso de 150 a 200 g. Su polo superior es posterior, apunta hacia la
columna vertebral y está a la altura de la décima vértebra dorsal; el inferior es
anterior y apunta hacia el ángulo izquierdo del colon. Su forma ovoide sigue la
dirección de las dos últimas costillas sin sobrepasar la línea axilar media. Tiene
un borde anterior con dos a cuatro escotaduras
PALPACIÓN EN DECÚBITO DORSAL
MANIOBRA
BIMANUAL A LA
DERECHA DEL
PACIENTE.
Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador
ubicado a la derecha del paciente palpa desde la FID
hacia arriba e izquierda, con la mano casi plana,
hundiendo suavemente la pared mientras solicita al
paciente que realice inspiraciones profundas. Es muy útil
colocar la mano izquierda en la región latero inferior
izquierda del tórax, levantando y llevando un poco
hacia adentro y arriba la parrilla costal.
MANIOBRA DEL
ENGANCHE CON
TÉCNICA
Con el examinador situado a la izquierda del paciente,
se realiza la maniobra del enganche con técnica
monomanual o bimanual. La mano izquierda o la
MONOMANUAL
O BIMANUAL
derecha, en posición de cuchara, engancha el reborde
costal izquierdo. En la forma bimanual, con la otra mano
se puede realizar presión sobre la parrilla costal
intentando recha zar el bazo hacia abajo.
VARIANTE DE
MIDDLETON
El paciente coloca su antebrazo flexionado por detrás
de la espalda, ejerciendo presión sobre las costillas 10 a
12 izquierdas. Igual efecto produce el puño del
examinador colocado en la misma posición.
Palpación del bazo con maniobra bimanual a la izquierda del paciente. Maniobra
del enganche y variante de Middleton.
PALPACIÓN EN DECÚBITO INTERMEDIO LATERAL
MANIOBR
A DE
NAEGUELI
Se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas sobre la
palpación del polo del bazo, porque favorece su descenso.
El paciente se ubica en decúbito intermedio lateral derecho,
es decir, a 45 grados (posición de Schuster), y el examinador
mantiene esta posición apoyando su rodilla derecha sobre la
cama y contra la región lumbar del paciente. El miembro
superior izquierdo se ubica flexionado sobre el tórax y el
derecho, extendido; el miembro inferior izquierdo flexionado, y
el derecho extendido.
La mano derecha del explorador se apoya y desplaza la
parrilla costal hacia abajo mientras que la mano izquierda,
colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal,
busca el borde en inspiración profunda. Las manos pueden
colocarse también en forma invertida y usar la mano derecha
en cuchara.
Palpación del bazo en decúbito intermedio lateral. Maniobra de Naegueli.
MANIOBR
A DE
MERLO
Con el paciente colocado en la misma posición que para la
maniobra anterior, el examinador se mantiene sentado en la
cama mirando hacia los pies del paciente y en contacto con
su espalda. Con la mano izquierda se presiona y levanta la
pared del abdomen desde la FID (maniobra de Galambos),
mientras que la mano derecha, colocada en forma de
cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en
inspiración profunda. Esta maniobra además de relajar la
pared abdominal facilita el descenso del bazo
Palpación del bazo en decúbito intermedio lateral.
Maniobra de Merlo.
PERCUSIÓN
PERCUSIÓN DEL ÁREA ESPLÉNICA
El paciente se coloca en la posición de Schuster, similar a la utilizada en la
maniobra de Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobre la cabeza.
- Se percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo la línea axilar
media.
- La matidez esplénica normal se encuentra sobre la línea axilar media entre
la novena y undécima costilla. Rara vez alcanza la línea axilar anterior.
- Puede identificarse por percusión un aumento, no palpable, del tamaño
del bazo cuando la matidez percutoria sobre la línea axilar media
izquierda abarca una zona mayor que la comprendida entre la novena y
la undécima costilla (más de 6 cm).
Este documento contiene más páginas...
Descargar Completo
2-Examen físico del abdomen.pdf
Estamos procesando este archivo...
Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.
Descargar
Estamos procesando este archivo...
Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.