La
constitución
del concepto
freudiano
de psicosis
Q
9
Los fundamentos
de la clínica
Paul
Ber
cherie
Introducción
I
E
s
t
e
texto
constituía
a la
vez
mi
tesis
de doctorado
en medicina y el informe final de mis
estudios
de
psiquiatría. Para la publicación, hice algunas co-
rrecciones, sobre todo de forma, en el texto, y
reescribí
por completo la introducción y la conclu-
sión, un poco
esqueléticas
en la versión original.
Ya no
estamos
en la época en que intere-
sarse
por la
psiquiatría clásica constituía
una ac- tividad
curiosa para un
analista, sospechosa
in- cluso.
Para
ello había
razones sólidas:
la clínica
psiquiátrica es
esencialmente
la
observación
“morfológica” (Charcot), la descripción formal
de las perturbaciones psicopatológicas. La Mi-
rada (aunque
otras dimensiones perceptivas
son
allí utilizadas, parece constituir la metáfora que
obsesiona
a esta práctica y que
transparenta
la
relación que la
estructura;
pues aplicar a otro el
modo de observación que habitualmente se re-
serva
a las
cosas,
a los
objetos
de lo real, no deja
de plantear algunos problemas. Estos son, por
otra parte, los problemas que volvieron
sospe-
chosa a la clínica –durante un lapso de medio
siglo y probablemente a justo título– de partici-
par en la alienación de aquellos
cuyas
perturba-
ciones pretendía describir
exhaustivamente,
ana-
lizar objetivamente y clasificar racionalmente.
Ella formó parte, sin duda, de lo que duran-
te mucho tiempo obstaculizó el desarrollo de
caminos y sobre todo de
mentalidades
diferen-
tes. Aun cuando el proceso todavía está lejos
de haber alcanzado su fin, ha pasado tiempo
suficiente como para que hoy sea posible re-
tornar para hacer el inventario de todo lo
p
o
-
sitivo que tenía ese saber y sus
grandes
textos.
Más
aún cuando, al menos por ahora, es impo-
sible ignorar
esa
“Tabla de orientación”
(Jaspers)
que constituye el diagnóstico psiquiátrico y, por
lo tanto, la clínica y la nosología en el sentido
clásico. Quienes lo intentan, parecen conduci-
dos, infaliblemente, a reconstituir su versión em-
pobrecida, envilecida.
Para
que un nuevo marco conceptual se es-
tablezca, es necesario, evidentemente,
la acumu-
lación de
conocimientos nuevos, fundados
en de-
sarrollos
diferentes;
en
este
punto, el desarrollo
de la
práctica
y de la
teoría psicoanalítica
consti-
tuye, sin duda, el comienzo de una nueva era.
Pero,
por una parte, el hecho
es
que en su desa-
rrollo actual, el
psicoanálisis,
aunque incuestio-
nablemente
ha
asumido
el relevo de la investiga-
ción
psicopatológica, está todavía
lejos de poder
abarcar el campo inmenso que dominaba, con
sorprendente
perfección a su nivel, la
clínica
clá-
sica.
Por otra, un
gesto
de exorcismo no
bastaría
para borrar algo tan
coherente
como la psiquia-
tría
clásica.
Al no
querer conocerla,
o al no hacer
su
análisis
histórico o
epistemológico, se
corre el
riesgo
de retomar, sin querer o sin
darse
cuenta,
los
mismos impasses
que
determinaron
su relati-
va declinación. Más aún, si se tiene en cuenta
que no es fácil
acceder
a
ese saber fascinante
al
que nos remiten, en forma tan desabrida, los
manuales modernos, más preocupados por un
eclecticismo
a la moda que por
transmitir
la fine-
za de mirada de los
clásicos,
los conocimientos
que habían acumulado, los problemas con los
cuales
tropezaron y que los dividieron.
Más
aún
cuando
lo que
constituye actualmente
la
clínica
y
la
nosografía corrientemente utilizadas,
y que se
presenta
como la herencia de la clínica
clásica,
no tiene
nada
del conjunto
arquitectónico
homo-
géneo que pretende
representar:
examinándolo,
se trata más bien de un
rompecabezas
hecho de
piezas con origen, extensión y
conceptualización
muy a menudo poco compatibles y
redundantes.
Aquí como en otros dominios,
especialmente
en
el campo de
l
as
ciencias humanas,
el conocimien-
to de la historia y el retorno a los textos son indis-
pensables
para la
justa aprehensión
del desarrollo
pasado
así como de los problemas presentes.
Por lo tanto, es a la vez por todo lo que
puede contener de positivo y de negativo, que
me pareció
apasionante
e
indispensable
adquirir
una visión de la clínica que
fuese
lo
más
precisa
y global posible, tanto en su desarrollo histórico
como en su extensión espacial. En el espacio,
por ende, primero, dado que la clínica no ha
progresado con un movimiento igual y unifica-
do, sino que su movimiento está animado por
controversias
de
escuelas.
Al
respecto,
debe pre-
cisarse
que se trata
especialmente
de un espacio
franco-alemán,
en sentido lingüístico al menos,
dado que las dos
grandes escuelas estuvieron
en
comunicación y en oposición constante durante
todo el período que
vamos
a
estudiar. Los
anglo-
sajones
no parecen haber gustado nunca de la
clínica, su
pragmatismo
natural y su desconfian-
za por los
conocimientos
sin
consecuencias
prác-
ticas inmediatas los alejaron, sin duda, de
esta
disciplina, en la que
siempre
tomaron de los fran-
ceses
y
alemanes
los rudimentos
indispensables.
En cambio, existió una
escuela
italiana muy inte-
resante,
cuyo genio se dedicó
más
bien a madu-
rar las nociones
surgidas
de las otras dos
escue-
las y a
remitírselas así afinadas,
que a crear real-
mente
nuevas nociones.
Por
eso
le
hemos
consa-
grado poco espacio.
En segundo lugar en el tiempo pues, como
todo
saber
concreto, la clínica tiene una historia,
un
desarrollo marcado
por
rupturas,
por mutacio-
nes, así
como por
escalones,
en el que son lenta-
mente
extendidos, ampliados, aplicados,
los con-
ceptos
y los
métodos nuevos.
Otro fenómeno no-
table
reside
en el hecho de que, como
se vera,
la
clínica como método
consciente
de
sí
mismo y sis-
temático apareció en una fecha precisa y con un
autor
particular,
Pinel.
Poseemos, entonces,
el punto
de partida,
La extensión
en el
espacio
y, como vere-
mos, el momento de declinación y debilitamiento
de ese vasto movimiento. Cuando se lo considera
en
su
conjunto
aparece
como animado por una
progresión
dialéctica,
efecto de la interacción de
los métodos de investigación, de las hipótesis,
del
saber
acumulado por un lado, del encuentro
imprevisible con los hechos, de la aparición de
medios técnicos y
conceptuales
por el otro.
Es necesario,
sin embargo, precisar
desde
el
principio los
límites
de
este trabajo: se dejaron
sis-
temáticamente
de lado los
aspectos técnicos
e ins-
titucionales, incluso jurídicos y
sociales,
que for-
man parte
del movimiento de conjunto de la clíni-
ca. Para hacer la historia de ese saber, y sobre
todo de los recorridos
conceptuales
que lo ani-
maron y de los
hechos
que
encontró, era
preferi-
ble
limitarse a su
movimiento, sin
desconocer
que
estaba
lejos de ser autónomo respecto al resto
del
campo social.
Intenté indicar
brevemente,
cada
vez que era
necesario,
los
sistemas
conceptuales
en que
se inspiraban
los
iniciadores
de la clínica,
pues hubiera sido difícil comprender su recorri-
do sin ellos, pero entrar en
detalles
hubiera sido
demasiado
largo.
Finalmente
y
sobre
todo, no se
trataba
de hacer un trabajo de historiador, tanto
por falta de
capacidad
como de motivación; es
necesario entonces
no
buscar
en
este trabajo
una
erudición completa, sino el estudio de los gran-
des
ejes
de
cuestionamiento
y de conceptualiza-
ción, de la dirección
general
de los
problemas
y
de las doctrinas que
atraviesan
y estructuran la
historia de la clínica.
II
1º) Antes de entrar
directamente
en el tema, es
conveniente precisar
cierto número de puntos de
orden
general.
Y primero, un pequeño problema
que sólo
aparenta ser
un problema terminológico:
ya se
me
reprochó
el
reservar
el término de clínica
a la psiquiatría clásica 1;
¿no
hay igualmente al
menos una clínica
psicoanalítica?
En realidad es
perfectamente
posible
practicar,
en el interior del
método
específico
que funda la actitud psicoana-
lítica, una observación objetivante, inclu
s
o vol-
ver a relacionar los
resultados
así obtenidos con
materiales surgidos
de un método de observación
más basto,
similar a la clínica
clásica. Se trata
tam-
bién aquí de la fuente de todos los conocimientos
transmisibles
en
psicoanálisis,
así como de todas
las
tentativas
de
sistematización
que salpican su
evolución.
Pero esos estudios
de
casos, esas
“viñe-
tas” clínicas
caras
a los
anglo-sajones,
no surgen
directamente de un método de observación: la
simple
necesidad
previa del
análisis personal
bas-
ta para señalar que la observación está allí en-
cuadrada
por otra
cosa más
compleja que gene-
ra los hechos
psicoanalíticos
antes de que sea
posible
coleccionarlos.
En cuanto a la naturale-
za exacta de ese “algo”, digamos que la con-
cepción que de él se tiene determina en gran
medida la opción doctrinaria que define y se-
para las
diferentes escuelas
que dividen el mun-
do analítico, como, por otra parte, la
manera
en
la cual se practica la cura.
En la clínica todo ocurre de modo muy dife-
rente: la
observación, más
o menos compleja en
la modalidad de
su
mirada
según
las
etapas
y las
escuelas,
la define
enteramente.
Lo que
se
mues-
tra en su campo tiene
ciertamente
otras determi-
naciones,
sociales
e institucionales por ejemplo,
está lejos
sin duda de no
tener segundas
intencio-
nes,
permanece
idealmente, se
desea
potencial-
mente, purificada de todo otro procedimiento.
Veremos
con qué rigor los
grandes maestros
de la
clínica,
y
Pinel inicialmente,
fundan
sus
principios.
Esto es
lo que
hace
el valor
universal
de la clínica
y, al mismo tiempo, lo que delimita
sus estrechos
bordes,
la mirilla
exigua
a
través
de la cual mira el
mundo de la
psicopatología. Se
puede entonces
hablar de clínica
psicoanalítica
con la condición
de no olvidar que, en
esta
expresión
compuesta,
el adjetivo es
más
importante que el
sustantivo
y
que los dos términos son inseparables.
2º)
Por
otra
parte,
debo
explicarme detalladamen-
te
sobre
la concepción
epistemológica
de conjun-
to que guía
este
trabajo y me sorprendió mucho
ver que se la
consideraba
empírica o positivista.
Me
parece,
en
efecto, encontrar siempre
en el ori-
gen de un
saber,
de un conjunto
sistematizado
de
conocimientos, un recorrido metodológico parti-
cular fundado en un
sistema
conceptual más o
menos elaborado,
pero
evidentemente
que lo guía.
El hecho
es
que, en el uso
sistemático
de
ese
acce-
so a lo real que
abre
una dirección
particular,
pasa-
da una
fase
de extensión en todas
direcciones,
en
la que se opera la primera recolección de “datos”
concretos así como las primeras
generali
zaciones
sistematizadas,
termina por
acumularse
toda una
masa
de
observaciones
fortuitas, de
excepciones
a
la regla, de hechos difíciles de encuadrar en las
doctrinas surgidas
en la
fase
de
expansión;
enton-
ces comienza
una
fase
de
gestación
en que
se
pre-
para
una
mutación conceptual que, integrando
los
hechos irreductibles
a
las síntesis precedentes
que
una frecuentación
sistemática
de la realidad en
causa
había suministrado, abre direcciones nue-
vas
y una
nueva etapa
de
ese proceso
cíclico que
una espiral
ilustraría
mejor que un círculo. Así se
opera un
ajuste
progresivo,
asintomático,
del co-
nocimiento con lo real, marcado por rupturas,
mutaciones
y
largas fases
de
progresos lineales:
si
la realidad
permanece
allí,
constantemente
inal-
canzable
en
su esencia, puede también decirse
que
ella es allí
constantemente
aprehendida, en fun-
ción de los medios y también de las
necesidades
de
una época. Como
lo
decía
Henri Wallon
2:
“des-
de el surgimiento del
pensamiento
racional y de
los logros científicos, el progreso de los conoci-
mientos, posibilitado por los principios raciona-
les...
termina
siempre
por entrar en conflicto con
ellos. Un doble movimiento de
alternancia
se re-
produce sin
cesar.
Por una parte, lo que se
fijó
en forma de hipótesis,
teorías,
principios, como
aquello que parece necesario para hacer
comprensible
la
experiencia,
tiende a desarrollar
sus consecuencias lógicas
y
a suministrar las
cien-
cias deductivas
que
se
anticipan a la experiencia.
Por otra parte la experiencia
así
posibilitada ter-
mina por desbordar los marcos, dando resulta-
dos
cada
vez
menos
conciliables con
sus
premi-
sas teóricas,
y los
cambios
de
hipótesis
o de teo-
rías
que
se
imponen, pueden llegar a
estremecer
lo que
parecía
un principio definitivo, necesario
o a priori de la razón.
Así,
los
conocimientos
se-
cretan la razón, proceden de ella y la trastocan
por turno, bajo el
empuje
de la
experiencia,
en la
que
las influencias tecnológicas
y
sociales
son en
cada época solidarias
del
esfuerzo
especulativo”.
¡Cómo
no
encontrar
harto ocioso o
más
bien
bastante
teológico,
desde este
ángulo, la cuestión
de
saber
dónde
comienza
la
ciencia
en
este
proce-
so! No he empleado
hasta
aquí
este
término para
calificar la clínica
arrastra
ya
demasiado
idealismo
para no tener que evitarlo
sistemáticamente,
inclu-
so en el campo de la
física.
Un proceso dialéctico
como el que
acaba
de
describirse
inspira en todo
caso la historia de la clínica: lo veremos. Que
este
movimiento
esté ahora cerrado
no indica más
que una
cosa:
la mutación conceptual que prepa-
ra la etapa siguiente está todavía en curso y es
suficientemente profunda y fundamental como
para
demandar
una larga
gestación.
No es difícil,
por lo demás, saber de qué lado es
necesario
esperarla: desde hace tres cuartos de siglo el
desarrollo del movimiento
psicoanalítico
acumu-
la en desorden sus materiales.
3º) Una vez
planteada
una concepción ge-
neral, que no tiene por otra parte nada de
original, será más fácil justificar los principios
que guiaron
esta
relectura de los
grandes
tex-
tos de la psiquiatría clínica.
Se
trataba ante
todo de evitar un escollo que sigue siendo la
cruz de toda investigación histórica en psico-
logía: esa lectura del pasado en términos del
presente que, con la búsqueda de precurso-
res, parece haber
desaparecido
de los traba-
jos modernos de
epistemología
histórica, pero
que florece todavía en
nuestra
disciplina. Cier-
tamente, no es fácil dar el sentido real de la
producción de autores ya antiguos sin intro-
ducir en ella de antemano lo que puede leer
allí quien otea toda una época histórica: si los
hechos
sin duda variaron poco
(todavía es
éste
un hecho difícil de dejar de lado) los obser-
varon y los cuestionaron desde un ángulo es-
pecífico, imposible de superponer directamen-
te a aquél desde el cual los
abordamos
ahora.
Este
ángulo particular de
consideración
de los
fenómenos
brinda su sentido al desarrollo his-
tórico y para cada etapa se debe intentar en-
contrar lo que
parecía
logrado y en qué senti-
do, lo que parecía plantear problemas y exi-
gir investigaciones más profundas o
nuevas
conceptualizaciones,
en fin, aquello de lo que
se disponía para responder a tal exigencia,
medios técnicos y conceptuales nuevos, mo-
delo particular surgido de un descubrimiento
reciente o de otra rama de la investigación.
Así se despeja
progresivamente
el sentido
de
esta sorprendente aventura
que
representa
la
historia de cualquier
saber.
En lo que concierne
a la clínica psiquiátrica veremos que se puede
obtener de ella toda una
enseñanza.
Antes de
entrar en lo central del tema, debo hacer una
recomendación
al lector.
Este
trabajo puede ser
utilizado
ciertamente
como un manual histórico
si se busca en él información sobre tal o cual
autor o sobre tal o cual
tema
particular. Sin em-
bargo, la intricación en el tiempo entre trabajos
sucesivos
que son
analizados aquí,
la
deriva
pro-
gresiva
de
ciertos
términos que
siempre
son uti-
lizados
con
sentidos diferentes,
a
veces
a lo lar-
go de ciento treinta años (manía, melancolía,
paranoia, demencia, etc.) hacen
necesario,
en
mi opinión, tomar conocimiento del desarrollo
histórico en su conjunto para poder situarlos
correctamente.
Por lo tanto, insisto en
aconsejar
su lectura como un todo que no logra su senti-
do
más
que en su globalidad.”
1. Se
trata naturalmente del campo psicopatológico:
la clínica es
primero y ante
todo
una acción médica, aplicada en un segundo
tiempo
a
lo
que de entrada fue concebido como una rama de la patología del cuerpo. Ese es
el
postulado de base de la clínica
psiquiátr
ica, desde
su
origen en
Pinel; las perturbaciones mentales deben considerarse
como
una variedad particular
de
las perturbaciones
somáticas.
2. Les origines de la pensée chez l’enfant, PUF,
1,
1945. p.
X-Xl.
3. En
lo
concerniente
a esta última, su pasaje al rango de fetiche, debido
tanto
a su antigüedad
y por
consiguiente al notable grado
de
formalización que alcanzó, como a su vínculo orgánico
con
la matemática,
objeto de
una veneración supersticiosa desde
siempre,
solo
vuelve más obscura una génesis muy parecida a la
de otros
saberes menos nobles porque más
recientes.
4. Se
encontrará al final del
libro
un índice detallado que restituye el plan del mismo,
lo
que, espero, facilitará su utilización.
Las notas se
ubican al final de cada
capítulo.
Fundamentos
de la clínica
Q
13
Paul
Ber
cherie
Capítulo 1
Pinel
S
i
se quiere apreciar la importancia que tuvo
Pinel para sus
contemporáneos,
el
carácter
fun-
dante que atribuyeron a su obra y la tradición
que origina en él la psiquiatría moderna, es ne-
cesario considerar no los
aspectos
positivos de
su obra, sino el espíritu de su trabajo.
En efecto, ni en el plano clínico, donde no
agrega nada esencial a las
descripciones
de los
Antiguos o de sus
predecesores
inmediatos,
ni
en el plano nosológico, ni en el plano institu-
cional y terapéutico en el que toda la época
instituyó nuevas prácticas (cf. Tuke, Chiaruggi,
o incluso en
Francia,
Daquin) sólo se encuentra
en Pinel un espíritu claro y sintético muy dota-
do para la observación y provisto de un dina-
mismo poco común.
En cambio, en el plano del método, vere-
mos que funda una tradición: la de la Clínica,
como camino
consciente
y sistemático.
Pinel se vincula con el grupo de los Ideólo-
gos, que
representa
en Francia la
síntesis
de las
corrientes de pensamiento renovadoras y radi-
calizantes
que marcaron el siglo XVIII. Comparte
con ellos
los
principios metodológicos que pare-
cen estar en la base de todo trabajo verdadera-
mente científico.
Herederos
de la tradición nomi-
nalista,
consideraban
que el conocimiento es un
proceso cuya
base
es la
observación
empírica de
los
fenómenos
que
constituyen
la
realidad.
A
esos
fenómenos,
materiales
brutos de la percepción,
el
sabio
debe
agruparlos
y
clasificarlos
en función
de sus
analogías
y de sus
diferencias;
constituirá
así
clases,
géneros,
especies,
evitando introducir
en
ese trabajo
de
análisis
y
síntesis
su subjetividad
propia bajo la forma de “ídolos”, cuyo origen Ba-
con denunció en el linde de la edad
clásica:
los
ídolos de la tribu, antropomorfismo espontáneo
del
pensamiento;
los ídolos de la
caverna,
iner-
cia que no
cuestiona
las nociones
inculcadas
por
la educación, es decir la cultura ambiente; los
ídolos del foro,
seducción
de las
palabras
y de la
retórica, pero también
clasificaciones
estableci-
das
del
lenguaje vulgar;
los ídolos del
teatro,
pres-
tigio de los
grandes sistemas
filosóficos.
En la cima del edificio, las
categorías
obteni-
das
de la
experiencia
recibirán
finalmente
el nom-
bre que les da
existencia
en la ciencia.
Este
es el
sentido del aforismo de Condillac: “la
Ciencia
no
es más que una lengua bien hecha”. En efecto,
una lengua que funcionase
correctamente
nom-
braría a lo real y no a los ídolos que son una
herramienta sospechosa
para el conocimiento.
Una disciplina sirve de modelo y de ideal a
esta investigación: la historia natural particular-
mente, la obra de Buffon
2
. En toda la obra de
Pinel
se encontrará
el llamado a un método final-
mente “histórico” en la
consideración
de la locu-
ra, a “el espíritu de orden y de
investigación
que
reinan en todas las
partes
de la historia natural”.
Se dedicará
a la aplicación rigurosa de la doctri-
na en el campo completo de la práctica médica:
en el campo clínico, es su obra Medicina clínica
o la medicina hecha más precisa y más exacta
por la aplicación del
Análisis;
en la
nosología,
es
la gran Nosografía Filosófica o el Método del
Análisis
aplicado a la
Medicina;
finalmente, en el
dominio particular de la alienación, es el “Trata-
do médico-filosófico de la Alienación Mental’
La filosofía de la que se trata, el
análisis,
es
el método del cual
acabamos
de hablar, tal como
los ideólogos lo reciben de Locke y de Condillac.
Es
interesante saber que es con su maestro, el
médico
Sydenham,
con quien Locke, que tam-
bién se inició en la profesión médica, encuentra
los lineamientos de su teoría.
Sydenham
es uno
de los iniciadores del retorno a Hipócrates que
marca todo el siglo XVIII, es decir, del retorno,
más
aIlá de los
dogmas
explicativos de Galileo a
la observación empírica y clínica.
Ciertamente,
el galenismo surge de la
sistematización
de las
doctrinas de Hipócrates, pero
éstas
estaban en
equilibrio en Hipócrates con un verdadero culto
de la
observación
clínica, que
desaparece
en Ga-
leno detrás del
sistema. Sydenham
transmitirá a
Locke una confianza en la observación y una
desconfianza
en la teoría que volvemos a encon-
trar en Pinel, vía Condillac y los Ideólogos, y
cuyo último
avatar será
el positivismo de Auguste
Comte: el hombre puede confiar en sus faculta-
des de observación y de análisis; los
fenómenos
tal como se le
aparecen
no son la
esencia
de la
realidad última, pero son suficientemente “para-
lelos” a ella como para que pueda fundar en ellos
un saber a la vez siempre aproximativo y, sin
embargo, valedero. No conocerá
jamás,
empero,
verdaderamente
lo real (tal como Dios lo conoce)
y es por lo tanto inútil que se
consuma
en vanos
sistemas
explicativos. Por el contrario, conocerá
suficientemente
lo que se le
presenta
de lo real,
para obtener de él un conocimiento
pragmática-
mente eficaz y esto es lo único que importa.
En el plano metodológico entonces se en-
contrará en Pinel un llamado a la frecuentación
lo más extensa posible de lo real, es decir, en
este caso, de la clínica, a esto se debe su con-
fianza en las opiniones de hombres “sin saber”
como
Pussin,
el inspector de Bicêtre. Al mismo
tiempo, recomienda formarse mediante el estu-
dio de la historia natural y la práctica de las ma-
temáticas
en el espíritu de
análisis,
pues una ob-
servación simplemente
empírica sigue siendo in-
tuitiva, no adquiere ningún estatuto en la cien-
cia, no es acumulativa: debe pasar al lenguaje,
adquirir una
estructura enunciable;
la
clínica
debe
devenir
progresivamente
una lectura, un texto
escrito en la “lengua bien hecha” de Condillac .
Al mismo tiempo, la clínica debe
crearse
un len-
guaje,
palabras
nuevas, de sentido preciso que,
a diferencia de las
palabras imprecisas
y dema-
siado
sometidas
al deslizamiento de sentido de
la lengua vulgar, evocarán inmediatamente los
fenómenos que engloban. Por el análisis progre-
sivo, por la
frecuentación asidua
del campo de la
observación, se constituirá un saber, cada vez
más preciso aunque siempre limitado al campo
de los fenómenos.
Naturalmente es
válido
interrogarse sobre
esta
epistemología un poco ingenua, pero queda en
pie un hecho: Pinel abre la exploración
sistemáti-
ca
de un
campo
y el
ordenamiento
de los fenóme-
nos que lo constituyen. Este camino ha sido el
fundamento sobre
el
cual se constituyó después
el
saber realmente
positivo de la
psiquiatría,
una vez
que,
como
a menudo
en el
nacimiento
de
las
cien-
cias, un hallazgo inesperado habrá suministrado
un método nuevo para explorar y clasificar los
fenómenos. El postulado sobre el que reposa la
doctrina que Pinel,
antes
que Comte, retoma de
Sydenham, Locke
y
Condillac, se muestra,
en efec-
to,
sistemáticamente
erróneo frente al
avance
del
conocimiento
científico:
la
incognoscibilidad
de la
esencia real
de los
fenómenos es
una
verdad
asin-
tótica; en
cada etapa
del progreso de los conoci-
mientos,
parte de lo que
parecía
constituir el pro-
blema de la
esencia
en la
etapa precedente cae
en
el orden de lo conocido y de lo explicado. El pos-
tulado positivista conducirá a Comte a
rechazar,
entre
otros, el conocimiento de la constitución físi-
co-química de los
planetas,
que la
espectroscopia
permitirá
algunos años más
tarde;
pensará
lo mis-
mo en lo referente a la constitución física de la
materia,
la
matematización
y los
estudios
microscó-
picos en biología, etc.
Igualmente,
lo que
parecía
inaccesible
a Pinel,
fundará
un conocimiento con-
creto en la
segunda
mitad del siglo XIX.
Desde este punto de vista, la psiquiatría se-
guirá con un
retraso
de medio siglo la evolución
de la
medicina: Pinel
fue de
aquellos
que constitu-
yeron la
clínica médica
como
observación
y análi-
sis
sistemático
de los fenómenos
perceptibles
de
la
enfermedad; resultado
de ello
es su Nosografía.
Allí aisló las grandes
clases sintomáticas
en las
cuales
la
anatomía
patológica no juega más que
un papel
secundario
en la clasificación: las fleg-
masías
o
las hemorragias
son
clasificadas según
el
lugar donde
se
producen en el cuerpo.
Pero
esto
no constituye un elemento del nivel
causal,
sino
uno de los
síntomas
del
proceso
mórbido, el que
permanece inaccesible.
Menos de diez años más
tarde, Bichat planteará el principio de base del
método
anátomo-clínico:
la lesión local explica el
cuadro clínico y
éste
no hace
más
que manifes-
tarla en el exterior. Michel
Foucault,
que presen-
ta un notable cuadro de la evolución de los co-
nocimientos y de las doctrinas en medicina du-
rante este período
7
opone
demasiado estas
dos
etapas:
una
surge
de la otra; Bichat invoca a Pi-
nel y la
organización
de la clínica ha suministra-
do tan sólo las bases
necesarias
al método
anátomo-clínico
que, por otra parte, no
hace
ca-
ducar
a la
primera.
El
camino
empírico
sigue
sien-
do una condición previa
necesaria
para la inves-
tigación; debe reconocerse, sin embargo, que
cambia
de
aspecto
al
volverse
orientado
(hacia
la
investigación
de
signos
focales).
De la misma
manera, veremos
a Falret y su
descendencia (Lasègue, Falret hijo, Morel,
Kahlbaum) desbordar y conmocionar la clínica
de
Pinel
y de
Esquirol. Sin embargo,
por
una
parte,
es sobre
este
fundamento como pudo
realizarse
la “revolución” de la
segunda
mitad del siglo XIX;
por la otra, y esto proviene de la especificidad
del campo psiquiátrico, la
observación
pura per-
manecerá
al menos
sectorialmente
válida: sigue
siendo la condición
necesaria,
sino la finalidad
última, del conocimiento.
Ahora
que el
pensamiento
de
Pinel nos es
más
familiar, que hemos captado que el último error
que debe
cometerse
en relación a su obra es tra-
8
tarla como un
sistema
explicativo , podemos co-
menzar a estudiar sus ideas positivas, las tesis
muy
prudentes y bastante
eclécticas
que constituyen
su doctrina psiquiátrica.
Pinel considera
la
alienación mental
como una
enfermedad en el sentido de las
enfermedades
orgánicas,
una
perturbación
de
las funciones
inte-
lectuales, es
decir, de
las funciones superiores
del
sistema
nervioso
9
Por
eso
las ubica en la
clase
de
las
neurosis
10
,
es decir, de las
afecciones
del sis-
tema nervioso “sin inflamación ni lesión de es-
tructura”, y que por lo tanto no entran ni en la
clase de las
flegmasías
ni en la de las hemorra-
gias
o de
las lesiones orgánicas: son también
afec-
ciones sin fiebre. Debe indicarse sin embargo
que, tanto
para
la
alienación mental
como
para
las
otras neurosis, cita
numerosas causas
lesionales
junto a alteraciones idénticas de la función sin
lesión perceptible: lo importante es que la lesión
no
es constante
y que por !o tanto
representa
un
elemento contingente. En el capítulo de las le-
siones orgánicas (clase
5ª de la
nosografía),
sólo
encontraremos un capítulo sobre “las lesiones
del cerebro y de sus meninges” a partir de la
quinta edición (1813); incluso sólo tiene cinco
páginas y un contenido puramente crítico (en
particular para la doctrina de Gall) que volvere-
mos a encontrar después en el Tratado de la
alienación mental.
La alienación mental forma parte de las neu-
rosis cerebrales, siendo
el
cerebro
el
asiento
de la
mente; estas neurosis cerebrales
son de dos tipos:
abolición de la función
(afecciones comatosas),
perturbación de la función
(vesanías). Las vesaní-
as
comprenden
la
alienación mental,
la
locura
pro-
piamente dicha y algunas otras
“enfermedades
mentales”
que no
hacen
del
sujeto
un
alienado
en
sentido estricto:
—la hipocondría: cuya perturbación no
supera
la
interpretación permanente e inquieta de las
sensaciones viscerales que Pinel considera
como
suficientemente reales, atribuyéndoles
frecuen-
temente
un fundamento orgánico;
—el
sonambulismo:
que
es
una locura corta, una
locura limitada
al período del
sueño; Pinel,
por
otra parte, incluye en él a la pesadilla;
11
—la hidrofobia:
es
decir la
rabia,
que en la prime-
ra edición
había
incluido dentro de
las
neuro- sis
espasmódicas
a
causa
del
espasmo
larín- geo, y
que termina clasificando dentro de las
vesanías, a
causa de los trastornos psíquicos
ex-
citados
y
depresivos
que
constata
en la misma.
Es
entonces
una transición hacia las
neurosis motrices
y
viscerales, así
como la hipocondría
es
una
transición,
por
sus
múltiples
parestesias,
hacia las
neurosis
de los
sentidos. Efectivamen-
te, una
clasificación adecuada
incluye
clases
de transición
entre
sus grandes divisiones,
siendo la
naturaleza
un continuo de formas.
12
Además,
es
necesario precisar
que la aliena-
ción mental no forma una
clase
en la
nosografía,
se vuelve a encontrar
simplemente
las cuatro es-
pecies
que la constituyen en las
vesanías.
Ella no
es, en efecto, más que una categoría empírica,
social, (las
enfermedades
mentales crónicas jus-
tifican la internación), a eso se debe su disper-
sión en el seno de una obra
específicamente
clasificatoria como la nosografía.
Ubicado el lugar y el
estatuto
de la locura
13
veamos su estudio concreto
14
. En primer lugar
las
grandes clases
en las que se reparten las ma-
nifestaciones
mórbidas:
1) la
manía
propiamente dicha, en la que el deli-
rio es general, es decir, que concierne a to- dos
los objetos, estando
lesionadas
muchas de las
“funciones del entendimiento” (per- cepción,
memoria, juicio, afectividad, imagi- nación, etc.) y
que se
acompaña
de una viva agitación. Pinel
distingue, no obstante, una
subvariedad
que
será
la prenda de importan- tes batallas futuras: la
“manía sin delirio” o “manía razonante”, en la
que las funciones del entendimiento
están
intactas
y en la que no
subsisten más
que la
alteración
de la afec- tividad y la excitación, a
menudo furiosa.
2) La
melancolía,
en la que el delirio
está
limita-
do a un objeto o a una serie particular de
objetos, las
facultades mentales
permanecen
intactas
fuera de ese “núcleo” delirante y el
comportamiento sigue siendo coherente y
comprensible,
si
se
tienen en
cuenta las
ideas
delirantes. El estado afectivo y el tema del
delirio pueden ser de
naturaleza
triste o de
naturaleza
alegre y exaltada.
3) La demencia o abolición del pensamiento, y
Pinel precisa que alude como tal al pensa-
miento en el sentido de Condillac, es decir, el
juicio.
La demencia es entonces
la incohe- rencia
en la
manifestación
de las
facultades
mentales,
el desorden y la movilidad, la existencia
“automática”; la destrucción de la función de
síntesis,
se habría dicho un poco más adelante.
4) El idiotismo u obliteración de las
facultades
intelectuales y
afectivas,
es decir, la supre- sión
más o menos completa de la actividad mental,
quedando el sujeto reducido a una existencia
vegetativa, con restos esporádi- cos de
actividad
psíquica (ensoñaciones
dul- ces, sonidos
semiarticulados,
crisis de exci- tación). Puede ser
congénita o adquirida, y
entonces
a menudo transitoria.
Subrayemos enseguida
el error profundo que
constituiría toda
tentativa
de identificar
estas
ca-
tegorías, puramente
sintomáticas,
con nuestras
entidades actuales.
Los términos que sobrevivie-
ron podrían fácilmente inducir al error, y todavía
se
ve a
historiadores según
los
cuales
Pinel habría
descripto la melancolía o la
manía,
pero no habría
aislado
la
paranoia
o
habría
confundido esquizofrenia
e idiotez. Pinel,
naturalmente,
vio todo, pero no
con
nuestra
mirada; su nosología apunta a crear
grandes clases fenoménicas,
de
comportamientos
persuadido como
está
de que
esas grandes
divi-
siones recubren
algo de la
esencia
de lo real. No-
sotros
pensamos
con
categorías
muy diferentes:
son para nosotros los pequeños signos los que
importan y los que definen el
fenómeno. La
manía
de Pinel (e
inclusive,
excluyendo la
manía
sin de-
lirio) incIuye los
estados
de agitación, ya
sea
los
que
consideramos
actualmente
maníacos
o epi-
lépticos,
confusionales,
esquizofrénicos, deliran-
tes,
ansiosos, histéricos.
Por otra parte,
estas
cate-
gorías pueden “complicarse”
15
:
accesos
maníacos
en la
demencia,
el idiotismo, o la
melancolía,
idio-
tismo terminando la
manía
o lo contrario, etc.
Es
la misma concepción que hace de la
alienación mental una unidad, pues empírica y
metodológicamente forma un grupo homogé-
neo de fenómenos,
claramente
diferente de
l
a
s
otras
enfermedades
y, por ende, detrás de los
fenómenos corresponden a algo de las esen-
cias
16
.
Es
el lugar para precisar un punto que
tendrá una cierta importancia en lo que sigue:
la Nosografía clasifica las
enfermedades
men-
tales en
grandes categorías, sirviéndose
para ello
de los
síntomas más
notorios; es
entonces
con las
fiebres (primera de las cinco
clases)
en parte y
sobre todo con las
flegmasías
(inflamaciones: se-
gunda
clase)
donde es clasificado el delirio febril
agudo, siendo allí el delirio un síntoma y no el
fenómeno
esencial.
Por lo tanto, sin que el pro-
blema
esté
bien explicitado, Pinel mismo comien-
za el
trabajo
de
separación
de
las locuras
sintomá-
ticas y de las locuras idiopáticas o
esenciales
que
continuará como veremos a lo largo de todo el
siglo XIX a
través
de
Georget,
Baillarger, Magnan
y finalmente Kraepelin.
Para el trabajo de descripción clínica que
emprende y que debe
proseguirse,
a partir de
las grandes
clases
que ha definido, hacia una
precisión y una firmeza cada vez más grande,
Pinel recomienda continuamente utilizar, tanto
como se pueda, el trabajo de los
psicólogos
y en
particular el de Locke y Condillac.
Para
estudiar
en su detalle las perturbaciones de las funcio-
nes mentales en la locura, lo mejor es empa-
parse con sus
observaciones,
con el
análisis
que realizaron de las funciones de la mente
normal, lo que facilitará la descripción de los
trastornos
de
esas
funciones en el alienado.
Así, lo que no
constituía más
que un peque-
ño capítulo de la primera edición del tratado (p.
21 a 25) se
transformará
en la segunda sección
de la
segunda
edición (p. 55 a 128),
ancestro
de
todos los capítulos de
semiología
de los tratados
posteriores,
donde se examinan las perturbacio-
nes de las
diversas facultades
del entendimiento:
sensibilidad,
percepción,
pensamiento,
memoria,
juicio, emociones y
afecciones
morales, imagi-
nación, carácter. La división es tomada de los
análisis clásicos de esas facultades en aquella
época. Incluso allí, Pinel da pruebas de pruden-
cia y
eclecticismo
y, por ejemplo, no se privará, a
propósito de la manía sin delirio, de criticar a
Locke (p. 149, primera edición), a pesar de su
“justa admiración” por haber supuesto siempre
una lesión intelectual, es decir, una idea deliran-
te como fuente de la locura. El horror a los siste-
mas no se limita en él a los de sus
adversarios:
aconseja para evitar las divagaciones del
ideologismo no pedir prestado a
esas
ciencias
“accesorias”
ideas sino “con una suerte de so-
briedad, sólo tomar aquéllas que son las menos
cuestionadas”
y
agregarles
la observación
(pp.
51 y 52 de la introducción, primera edición).
El
rechazo
de todo
sistema totalizante
no
impi-
de a
Pinel profesar una doctrina
bastante
precisa sobre
la alienación mental, que
ahora
resumiremos.
Hemos visto que, como
Cabanis,
es partida-
rio de una concepción materialista psico-
fisiologista: la mente es una manifestación del
funcionamiento del cerebro y las “relaciones de
lo físico y de lo moral en el hombre”
17
le parecen
fundamentales
y
permanentes.
La locura, la conci-
be
entonces
como un
desarreglo
de las facultades
cerebrales,
y propondrá a ese desarreglo cierto
número de
cau
sas:
1)
causas físicas
primero:
— directamente cerebrales: un golpe violento
sufrido en la
cabeza,
una conformación vi-
ciosa
del
cráneo
(mantiene en particular esta
causa para algunos casos
de idiotismo congé-
nito, a los que
consagra
la séptima sección de
la
segunda
edición del tratado);
—
simpáticas,
es decir que alcanzan el cerebro
como
consecuencia
de
sus lazos
con los otros
órganos dcl cuerpo: supresión brusca de un
exutorio o de una
hemorragia
18
,
de una afec-
ción cutánea o de un herpes, gota, conse-
cuencias de
diversas
fiebres.
Se
relacionan con este orden de
causas,
las
causas fisiológicas (partos, edad crítica
de
las
mu-
jeres) y el hábito de la ebriedad.
2) la herencia, a la cual Pinel le otorga un Iugar
destacado,
ya que es el primer parágrafo del
capítulo de
causas (segunda
edición).
3) finalmente, las
famosas causas
morales, que
se pueden ordenar en dos rúbricas, en cons-
tante interacción por otra parte:
— las
pasiones intensas
y
fuertemente
contraria-
das o prolongadas;
— los
excesos
de todo tipo, las
irregularidades
de las
costumbres
y del modo de vida y la
“institución” (en el sentido de
maestro:
la edu-
cación)
viciosa,
ya
sea
por malicie o por dure- za
excesiva,
que es factor predisponente
19
.
Todavía debe
precisarse
cómo comprende
Pinel la acción de las
causas
morales que consi-
dera como las más
numerosas
y las más impor-
tantes
en la producción de la alienación mental:
les atribuye
más
de la mitad de los
casos
(segun-
da edición, p. 419). Actúan por la acción que
ejercen sobre los órganos de la “economía”, es
decir, sobre el organismo considerado como un
todo funcional, perturbándolos. Pinel cita aquí
extensamente
a Crichton (o
Crighton)
20
quien ela-
bora un catálogo de los efectos diversos ejerci-
dos por las
pasiones tales
como la
alegría,
la có-
lera, el miedo, la tristeza, sobre el estado de las
vísceras
y de las
grandes
funciones: circulación y
respiración
21
.
Una vez adquirida
esta
perturbación
visceral, el cerebro se altera por vía de “simpa-
tías”, de modo que las
causas
morales son una
rúbrica de las
causas físicas simpáticas.
La pertur-
bación parte de la región del
estómago
y de los
intestinos desde
donde se propaga como por una
especie
de irradiación la perturbación del enten-
dimiento” (segunda edición p. 142) Además de
retomar el viejo tema hipocrático (melancolía =
bilis negra), las posiciones doctrinales
materialis-
tas de los Ideólogos se expresan aquí. Las per-
turbaciones de los sentimientos afectivos y del
carácter constituyen uno de los síntomas más
importantes de la locura (cf. la tesis de Esqui-
rol), que tiene frecuentemente los rasgos de
una exaltación pasional.
Puede
subrayarse
que las
causas
no son en
ningún caso
específicas
para los diferentes tipos
de locura,
exceptuando
quizá, el idiotismo congé-
nito, pero
éste es
tan sólo una parte del idiotismo.
Pinel tiende
más
bien a atribuir la forma del acce-
so
a la “constitución” del individuo, es decir, al
tipo físico: color de los cabellos o de los ojos,
conformación física, sexo; así, los hombres ro-
bustos
de
cabellos negros
tienen una mayor pre-
disposición a los
accesos
de excitación, las mu-
jeres, sobre
todo
rubias, estarían más inclinadas
a
la melancolía (cf. primera edición, p. 14-15). La
alienación aparece aquí como uno de los tipos
de reacción del organismo.
* *
*
Las mismas ideas
fundarán la concepción ge- neral
del
tratamiento.
Por lo
menos,
al igual que los
dogmas y los
sistemas
que florecían todavía en
aquella época,
(humorismo
galénico,
solidismo de
Willis y
Boorhave,
iatroquimismo de
Paracelso,
animismo de
Stalh,
etc.), Pinel
condena
a los em-
píricos y a su búsqueda de un remedio “especí-
fico” por vía del azar, con toda la
charlatanería
que esto puede implicar.
Rechaza
el activismo
terapéutico, el intervencionismo
desatado
e in-
tempestivo de ambos, y la práctica de la época
no podía más que reforzarle
esas
ideas: las pur-
gas y los vomitivos
sistemáticos
de los antiguos
(eléboro) habían sido
suplantados
por la
sangría
y,
regularmente,
Pinel recibía del Hotel-Dieu a-
lienados exangües y moribundos; si
escapaban
al tratamiento, a menudo quedaban
dementes
e
incurables. De Hipócrates retomará la idea de
que la enfermedad tal como se nos
presenta
es
esencialmente
una reacción saludable del orga-
nismo contra la acción de
causas
que perturban
su equilibrio, cuya terminación natural
es
la cura.
Citemos
un poco
más extensamente,
por una vez,
un
pasaje
que
resume
todo lo que hemos dicho
hasta
aquí de la
naturaleza
de la locura (primera
edición, p. 38-39): “Una afección intensa o, para
hablar
más generalmente,
un
estimulante
cualquie-
ra actúa fuertemente sobre el centro de las fuer-
zas
epigástricas,
produce en ellas una conmo-
ción profunda que se repite sobre los plexos
abdominales,
provocando
encogimientos
espas-
módicos, una constipación pertinaz, ardores de
las
entrañas. Inmediatamente después
se excita
una reacción general más o menos fuerte, de
acuerdo con la sensibilidad individual; el rostro
se colorea, la circulación se vuelve más anima-
da, el centro de las fuerzas
epigástricas
parece
recibir una impulsión
secundaria
de una natura-
leza
totalmente
diferente de la primitiva, la con-
tracción muscular está llena de energía; gene-
ralmente se excita una fogosidad ciega y una
agitación incoercible; el entendimiento mismo
es
arrastrado
en esa suerte de movimientos sa-
ludables y combinados.
Sus
funciones se alte-
ran, muchas a la vez o parcialmente, y a veces
redoblan la vivacidad. En medio de
esta
pertur-
bación tumultuosa cesan las afecciones gástri-
cas o
abdominales,
luego de una duración más
o menos prolongada; la calma llega, y trae con-
sigo
en
general
una
cura
que
es más sólida
cuanto
más violento ha sido el acceso, como lo de-
muestran
las
observaciones más reiteradas. Si
el
acceso está por debajo del grado de energía
necesaria,
la misma
escena
puede
renovarse
en
un orden periódico, pero a menudo los
accesos
así repetidos disminuyen en intensidad y termi-
nan por
desaparecer”. Es
fácil comprender las
consecuencias
de una tal posición: es el “méto-
do expectante” de Hipócrates. El médico debe
abstenerse
al máximo de toda intervención que
fuera a perturbar el desarrollo del ciclo natural
de la
enfermedad. Cuando
el
organismo haya
de-
sarrollado su reacción
sobrevendrá
la “crisis”, por
la cual la
enfermedad finalizará,
por la eliminación
de la “materia mórbida”. Pinel
consagra
así un
parágrafo (primera edición p. 276) a un caso de
cura por erupciones
cutáneas
“críticas”. Sin em-
bargo, al médico le queda un papel importante:
la ayuda que pueda brindar a lo largo del ciclo
mórbido; podrá utilizar allí los
medicamentos
en el momento oportuno para ayudar al orga-
nismo en su tarea.
Purgantes, evacuantes,
vesi-
catorios,
antiespasmódicos,
baños fríos o tibios,
e incluso
sangrías,
tienen de este modo un pa-
pel que cumplir, a condición de ser “modera-
dos” y de ir en la dirección de la
naturaleza;
ya
no se trata de
tratamientos
empíricos, utilizados
sistemáticamente,
sino de indicaciones terapéu-
ticas limitadas y
cuidadosamente
regladas en
base a la observación del caso individual, en la
gran tradición de Hipócrates
22
.
El tratamiento moral, en cambio, cuenta con
todo su apoyo y su nombre quedó ligado a él.
Si
se debe dejar
el cuerpo librado
a su reacción
natu-
ral, por el contrario, en la alienación mental, la
mente
alterada
puede
ser
conducida
nuevamente
a
la razón con ayuda de la institución curativa,
pues
finalmente
se
pueden
relacionar las
concep-
ciones de Pinel con un concepto de ese orden.
Aún una vez
más
la Ideología funda la teoría, en
particular el
sensualismo
por el cual, siguiendo a
Locke
y a
Condillac,
explica el origen de
las
ideas
y en el que funda su
confianza
en la maleabilidad
y, por ende, en la perfectibilidad de la mente hu-
mana. Los contenidos de la mente dependen de
las
percepciones
y de las
sensaciones
y modifi-
cando
éstas,
se modifica, por intermedio, obvia-
mente, de las
pasiones,
de la afectividad, único
motor humano, todo el
estado
mental. El medio
ambiente del alienado jugará
entonces
un papel
capital
en la
cura. Es necesario aislarlo
en una ins-
titución especial, primero para retirarlo de sus
percepciones habituales,
de
aquellas
que han en-
gendrado
la
enfermedad
o al
menos acompañado
su inicio; para luego poder controlar completa-
mente sus condiciones de vida. Allí
será
someti-
do
a una
disciplina
severa
y
paternal,
en un mundo
completamente
regulado por la ley médica. Por
el juego dosificado de las
amenazas,
las recom-
pensas
y los
consuelos,
por la
demostración
a la
vez de un
gran
cuidado y de una
gran firmeza, se
lo
someterá progresivamente
a la tutela médica y a la
ley colectiva de la institución, al “trabajo mecáni-
co”
24
y a la “policía interior”
25
que la reglan. El obje-
tivo es “subyugar y domar al alienado poniéndolo
en
estrecha dependencia
de un hombre que, por
sus cualidades físicas y morales, sea adecuado
para
ejercer
sobre éI un poder irresistible y para
cambiar el círculo vicioso de
sus
ideas” (primera
edición, p. 58: siguen ejemplos para ilustrar
esta
“verdad sensible”). Para obtener este resultado,
es necesario conducirse
de una
manera
que susci-
te el respeto del alienado y su confianza; y para
obtener
esa “transferencia
paterna” Pinel no care-
ce de ideas. Primero, si a menudo es necesario
intimidar al alienado, por ejemplo con
demostra-
ciones
de fuerza (primera edición, p. 66: un “apa-
rato imponente de represión”, es decir, enferme-
ros
numerosos
y decididos), es
necesario,
sin em-
bargo, no emplear nunca la violencia ni los méto-
dos
degradantes:
la dulzura y la
comprensión
bas-
tarán a menudo; los agitados, por ejemplo, los
furiosos, no serán
encadenados,
sino que se los
dejará
“divagar” por el parque del asilo, munidos
simplemente
del chaleco de fuerza, o en el peor
de los
casos,
se los
encerrará
en celdas.
En ciertos
casos,
se montan
estratagemas:
re-
presentaciones diversas
que “realizan”
más
o me-
nos el delirio del enfermo como
ese
melancólico
convencido
de que
estaba
en la
lista
de
sospecho-
sos
de la
Convención
y a quien
tres hombres
dis-
frazados
de
jueces
van a darle un
certificado
ates-
tiguando su patriotismo
26
.
A
veces es
el
sarcasmo,
el miedo, la
confianza,
un
contrato firmado con el enfermo, la visita ines-
perada y
cuidadosamente
calculada de
personas
queridas
que
determinan
el
choque afectivo
busca-
do y que
sacan brutalmente
al
sujeto
de su delirio.
Otras veces,
la vida
regular
del
asilo,
el
aislamiento
y el reposo,
las ocupaciones
que
distraen
(trabajo,
la recuperación del pasatiempo favorito
después
de una
larga
interrupción) bastan.
Todo esto implica cierto número de reco-
mendaciones institucionales:
la proscripción de
la violencia y de las
vejaciones
inútiles (cade-
nas, visitas
de
extraños) ciertamente,
pero tam-
bién la existencia de un personal numeroso y
bien entrenado, habituado a
observar
y a com-
prender a los
enfermos,
un supervisor jefe que
controle perfectamente a sus hombres y que
esté totalmente
consagrado
al médico, locales
que permitan aislar las diferentes
variedades
de alienados entre sí,
sustraer
a los idiotas de
la
mirada, espacio, posibilidades
de
trabajo
para
los
enfermos.
En
suma,
el asilo debe ser un cen-
tro de reeducación modelo y “panóptico”
27
en el
que la
sumisión es
el primer paso
hacia
la cura;
como lo hemos visto
anteriormente,
una educa-
ción mal hecha predispone a la locura; en el
asilo,
por el
contrario
el
sujeto adquirirá una
educa-
ción modelo que se prolongará en los consejos
profilácticos para evitar una recaída.
Vemos nuevamente perfilarse aquí las posi-
ciones,
éticas esta
vez, de los Ideólogos: su mo-
vimiento es
esencialmente
filantrópico y social.
En todos los dominios apunta a una reforma de
las
costumbres,
a una sociedad sana y reglada,
lejos de la
decadencia
del Ancien
Régime
o del
tumulto revolucionario.
Creyeron
un
instante
ha-
ber encontrado en el primer cónsul al hombre
que
realizaría sus grandes
proyectos
sociales.
De
todas maneras, estuvieron en el origen de un
vasto movimiento de asunción y de regulación
del espacio social, por ejemplo, en el dominio
de las prisiones
28
.
Para
concluir,
comentaremos
la posición de Pi- nel
en relación a la
anatomía
patológica de la alie-
nación mental.
Esta
posición
está determinada
p
or
su
desconfianza
hacia los
sistemas
explicativos.
Como reacción contra la opinión más corriente
de la época
29
, Pinel
rechaza
las
teorías
que dan
cuenta de la locura por un daño material en el
cerebro, o más bien
rechaza
la extensión a todo
caso
de locura de
algunas constataciones aisladas:
las
autopsias
que practicó no le mostraron nada
contrastante
ni
específico;
si existían
lesiones,
e-
llas podían
deberse
a la
enfermedad
que
causó
la
muerte
y no tener ninguna relación con la locura,
le
sucedió encontrar lesiones
en
personas
que no
habían
presentado manifestaciones delirantes;
fi-
nalmente,
la
mayoría
de las
veces
ninguna lesión
era perceptible en la locura. Concluye
entonces
que
es probable
que en la
inmensa mayoría
de los
casos (exceptuados
los idiotismos congénitos en
los que una malformación
cráneo-encefálica
le
parece frecuente), la locura
está
exenta de daño
material del cerebro.
Esta
toma de posición tiene
una
primera consecuencia,
la de proporcionar
a
la
idea de la curabilidad de la locura una
base
teó-
rica: el cerebro no está dañado, la mente sola-
mente está alterada en su funcionamiento, de
donde surge la acción posible del tratamiento
moral y la curabilidad potencial de la locura en
una proporción que estima muy
elevada
(cf. se-
gunda edición, p. 444 a 452), al menos para la
manía y la melancolía no complicada. En la de-
mencia y el idiotismo las curas son raras: el
entendimiento está tan disociado que el sujeto
permanece inaccesible a las percepciones ex-
teriores y, por lo tanto, a las influencias exterio-
res; éstas son sin embargo, posibles, especial-
mente en el idiotismo adquirido,
mediante
el uso
del tratamiento físico estimulante. Pinel se yer-
gue
así
contra el dogma de la incurabilidad de la
locura, bastante extendido en esa época, y es
esto lo que hace que le otorgue tanta importan-
cia a la “manía” intermitente que constituye el
tema de su primera memoria psiquiátrica (1797);
aquélla que versa sobre el tratamiento moral, y
no
es
una
coincidencia, es
del año
siguiente
30
;
la
intermitencia
es,
en efecto, el modelo y la prue-
ba de la curabilidad.
Precisemos
que la “manía”
intermitente tiene aquí el sentido amplio de alie-
nación mental; Pinel no ha separado, todavía,
sus
categorías
nosológicas: cita allí, por ejem-
plo, cinco
insensatos
aquejados de una suerte
de obliteración de las facultades del entendi-
miento o de lo que se puede nombrar una “de-
mencia
de imbecilidad” (primera edición, p. 39).
Se
trata del género de casos que denominará
más
tarde idiotismo adquirido:
¡aquí
lo da como
ejemplo de manía intermitente!
Entonces,
no se
puede comprender aquí manía más que en el
s
e
n
tido
amplio de locura, es lamentable que Pi-
nel mismo, en la memoria nosológica de
1799,
31
remita, en el parágrafo sobre la manía (esta vez
en el sentido restringido), a la memoria sobre la
manía intermitente para
establecer
el
carácter
tí-
pico de un acceso de manía periódica para la
manía en general.
Es
probablemente este géne-
ro de imperfecciones debidas a la constitución
heterogénea
de la primera edición del tratado
(cf. más arriba y G. Swain) lo que llevará a su
reestructuración
completa en la
segunda
edición.
Pero, esta desconfianza hacia
la
anatomía
pa-
tológica
tendrá
una
consecuencia más
importante
a mediano plazo; la de colocar muy rápidamen-
te a Pinel contra la corriente del gran movi-
miento
anátomo-patológico
que Bichat inauguró.
Su
posición
escéptica
en relación a la clase de
las fiebres (primera
clase
de la
nosografía)
le val-
drá los
ataques
furiosos de
Broussais
y finalmente
una derrota
completa
32
.
En relación a las neu-
rosis y, por lo tanto, a la locura,
será
muy rápi-
damente atacado
por el mismo
Broussais
y aban-
donado por una parte de
sus
alumnos (ver más
adelante el capítulo 3). Sin embargo, por un
tiempo
su
posición
permanecerá más sólida,
pues
se
corresponde
más con la realidad objetiva. Ve-
remos cómo Bayle tendrá finalmente razón, con
bastantes
dificultades, por otra parte. Pero es im-
portante ubicar la
suerte
de hiato que
se
introduce
entre Pinel y su
escuela
psiquiátrica por un lado y
el resto de la medicina de la
época
por otro. Pue-
de
ser
atribuido en gran medida a la
especificidad
de los problemas que plantea el campo psiquiá-
trico y que, como
veremos,
es el factor dinámico
de su organización en saber.
Por el momento
retengamos
sobre todo la
distancia que Pinel introduce entre la obser-
vación de los fenómenos y el ensayo de pre-
sentar una teoría explicativa sobre los mis-
mos, que oriente el comportamiento del prac-
ticante.
Esa
distancia fundamental y la jerar-
quía que se introduce así entre observación y
explicación es la que funda la clínica y la que
constituye
la ruptura que opera, con una cons-
ciencia aguda
de su originalidad, Philipe Pinel.
Rompe así, en efecto, con esa suerte de uni-
dad sincrética que hacía interpenetrarse sin
límite neto la forma mórbida y el concepto
que daba cuenta de ella
34
.
1.
Cf. Lalande: Les Théories de la induction
et
de
l’expérimentation.
2. Cf.
M. Foucault, Las palabras
y
las cosas, primera
parte.
3.
Traité de l’aliénation mental:
último
parágrafo de la
introducción.
4.
Para
todo
esto, cf. F. Duchesneau: L’empirisme de Locke,
y
Pinel: Nosographie,
1.
5.
Nosographie
I, Introducción.
6.
Cf.
M
Foucault, Nacimiento de Ia clínica, cap.
6 y 7.
7.
Nacimiento de la
clínica
.
8. No
volveremos aquí sobre la tesis de
G.
Swain.
Cf.
Ornicar?,
15.
9.
Pinel es, efectivamente, como Cabanis, partidario de un materialismo
psico-fisiológico.
10.
Nosographie, Ill. 2ª edición
y siguientes.
11.
Retoma aquí a
Cullen, autor del término
de neurosis, que él traduce: éste distinguía manía, melancolía, amentia (demencia
idiotismo
de Pinel)
y
Oneirodinia, es decir, sonambulismo
y pesadilla.
12. Cf.
M. Foucault: Las palabras
y
las cosas, 1ª
parte.
13. O
alienación mental
o
manía para precisar las sinonimias. Manía, en efecto, es sinónimo de locura en esa época: cf.
manicomios
(asilo), manígrafo (escritor de psiquiatría), cf. también el doble
título
de la primera edición del tratado: Sobre la Alienación
mental o
la
Manía.
14
Cf. Traité, primera
y
segunda
edición.
15.
Uno de los
grandes principios
del
análisis pineliano es la distinción
de
las formas puras
y de
las formas combinadas. Es,
por otra
parte,
un
principio fundamental
en
clínica
y por
ejemplo se
lo
puede encontrar
en
Freud:
cf. los
argumentos que
le permiten
distinguir la neurosis de angustia de la
neurastenia.
16.
No
se trata
por lo
tanto, para nada, de nuestra moderna “unidad de la
psicosis” (Swain) que recubriría
aquí la idiotez,
las
confusiones
mentales, las perturbaciones organógenas (epilepsias, demencias)
y
una
parte de
las neurosis,
en
resumen, casi
toda
la
neuro-
psiquiatría.
17. Cabanis, Memorias leídas en
el
Instituto en 1796
y
1797, publicadas en volumen en
1802.
18. Tema típicamente hipocrático: si un derrame es habitual en un organismo, su supresión brutal acarrean una perturbación de
o
tro
órgano.
19.
Esencialmente se
trata
aquí
de
las pasiones “artificiales”
(orgullo,
ambición, gusto
por el lujo) del
mundo
“moderno” y de
la
decadencia de costumbres de las ciudades. La ideología retomaba parcialmente temas rousseaunianos
prerrománticos
y
aspiraba
a
una
reforma de las
costumbres.
20. En Ia Introducción de la primera edición, que integrará
a la primera sección de la segunda edición, sobre las causas.
21. Aquí se manifiesta una influencia
importante:
es la de Descartes que consideraba a las pasiones como la gran vía de la
interacción
del
espíritu
y el
cuerpo; uno
y otro
se afectan recíprocamente
por
su
intermedio.
22.
Cf. el
capítulo sobre la medicina antigua
en
Mueller,
Histoire de
la
psychologie.
23.
Y no
a una moderna relación psicoterapéutica dual, como
lo
plantea G.
Swain.
24. “Travail mécanique:
loi
fondamentale de
tout
hospice d’aliénés”, Traité, Primera edición, Sección V, § 231.
p.224.
25.
Título
de la Sección
V.
26. Curiosamente, 3. Rosen redescubrió
esas
técnicas recientemente. Cf. “L’analyse
directe”.
27. lnstitución descripta
por
J.
Bentham. Cf. Foucault: Vigilar y castigar. Puede señalarse sobre esto el gusto de Pinel
por
el
tratamiento
estadístico
de los
datos (Sección
VI de
Ia segunda edición
del
Tratado). El aislamiento
de
las especies es a la vez
un medio
terapéutico
y
un medio de observación (primera edición,
p.
177),
pero
la observación es en sí misma un medio para aplicar
una mejor
terapéutica: conocer bien
el
carácter
del
alienado, es
poder
atenderlo
y por lo tanto tratarlo
(primera edición,
p. 196).
28.
Cf.
Castel, El
orden
psiquiátrico, Foucault: Vigilar
y
castigar. También Picavet: Les
Ideologues.
29.
Y
que es
por otra
parte la de Cabanis. Aquí también se ve la independencia de pensamiento de
Pinel.
30. Esas
memorias forman la base de la primera edición del tratado
y
están integradas al
texto
de la segunda edición. Cf. G. Swain:
Le
sujet
de
Ia folie, para
todo
este
tema.
31. “Observaciones sobre
los
alienados
y
su división
en
especies diferentes (Sección
IV de
la primera edición
del Tratado).
32.
Cf.
M. Foucault, Nacimiento de la clínica, Cap
X.
33. Broussais,
De l’irritation et de
la folie,
1826.
34.
Cf. M.
Foucault, Historia de la locura, pp. 280 a 296, que muestra
el
valor estructurante, en la comprehensión pre-pineliana de la
melancolía, de la imaginería
biliar.
La
constitución
del concepto
freudiano
de psicosis
Q
23
Paul
Ber
cherie
Capítulo 12
Kraepelin antes de 1900
E
n
1883 aparece
el Compendio de
psiquiatría
de
Emil
Kraepelin;
un pequeño
manual
de alrededor
de
380 páginas
de formato
16. En 30 años
conoce-
rá ocho ediciones y se
transformará,
por aumen-
tos
sucesivos,
en un grueso tratado de dos
mil
quinientas páginas
(formato 8) en cuatro volúme-
nes. Nada
puede ilustrar mejor el
inmenso
trabajo
cumplido por
su autor para
poner
en
orden el cam-
po de las
enfermedades mentales,
en el curso de
una labor
cuestionada
sin
cesar
y sin
cesar
retoca-
da: ninguna edición deja de tener una modifica-
ción
nosológica,
a
veces secundaria,
cuatro veces
al
menos,
capital.
+ + +
Al principio las
posiciones
de Kraepelin
1
son
bastante próximas a las
que
tomará Ziehen
en 1894
(cf. capítulo
10):
su
clasificación sigue
siendo una
de
las más clásicas, conservando sus distancias
en
relación a las innovaciones de
la
escuela de
Illenau.
Distingue:
1.
Estados depresivos: melancolía
simple y de-
lirante;
2.
Estados crepusculares:
a.
estados
de
sueño
patológico (hipnosis, so-
nambulismo, ebriedad
comatosa);
b.
estados crepusculares
histéricos y epi-
lépticos;
c. estupor y éxtasis;
d.
demencia
aguda;
3.
Estados
de excitación:
a.
melancolía agitada,
b. manía,
c.
estados
de excitación del delirium (febril o
alcohólico);
4.
Psicosis
periódica:
a.
manía
periódica,
b.
melancolía
periódica,
c. circular;
5. Delirio
sistematizado
(Verrücktheit)
primitivo;
6.
Demencia paralítica;
7.
Estados
de debilidad
psíquica:
a.
anomalías evolutivas
(idiotez, imbecilidad,
debilidad, inversión sexual),
b. locura moral y delirio de querulancia,
c.
estado neurasténico
(obsesiones),
d.
estados
de debilidad psíquica secundaria
(Verrücktheit y Blödsinn
secundarios).
Se observará inmediatamente
que se trata de una
clasificación puramente
sindromática,
próxi-
ma
de
aquellas
que hemos estudiado en nuestra
primera parte y en particular –debido a su distin-
ción de los
estados agudos
(tres
primeras clases),
periódicos (clase
4),
crónicos (clase
5) y deteriora-
tivos
(clases
6 y 7), y por lo tanto a la utilización
del parámetro diacrónico– próxima a la de
Griesinger. Esto es
lo que explica:
—la
clase
de los
estados
de excitación, reunidos
sobre la
base
de
este
único síntoma.
—el lugar de la
parálisis general
entre los delirios
sistematizados
y los
estados
de debilitamiento, ya
que
se trata
de un delirio demencial.
—la
gran clase
de los
“estados
de debilidad psíqui-
ca” que
subsume formas
primitivas,
secundarias
o
involutivas
(se recuerda que también Guislain
agru-
paba idiotez y
demencia
en la
misma
categoría).
Es,
efectivamente,
cierto análisis psicológico lo
que
estructura esta nosología.
Kraepelin es un
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