CAPÍTULO 93. ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DE LA LARINGE
Dra. Lina Rosique López
Dr. Nicolás Mena Viveros
Dr. Jesús Iniesta Turpín
EMBRIOLOGÍA DE LA LARINGE
PRINCIPIOS GENERALES DEL DESARROLLO
El desarrollo de la laringe puede ser dividido en la etapa prenatal y postnatal. Al nacimiento, la
laringe está localizada en la parte alta del cuello, entre las vértebras C1 y C4, permitiendo la
respiración concurrente o vocalización y deglución.
A la edad de 2 años, la laringe desciende inferiormente; a la edad de 6 años, alcanza la posición
adulta entre las vértebras C4 y C7. Esta nueva posición provee un mejor rango de fonación (por
la mayor amplitud supraglótica de la faringe) a costa de perder la separación de función, por
ejemplo, deglución y respiración.
DESARROLLO PRENATAL
El desarrollo prenatal puede ser dividido en la fase embrionaria (0-8 semanas), caracterizada por
la organogénesis, y la fase fetal caracterizada por la maduración de los órganos.
El divertículo pulmonar surge en embriones de 3 mm (26 días) a partir del surco laringotraqueal
que se origina de la porción medial de la pared ventral del intestino primitivo (anterior) y se
localiza caudal al último arco faríngeo.
La laringe se desarrolla del revestimiento endodérmico y el mesodermo adyacente que rodea la
porción terminal superior del divertículo pulmonar. La glotis primitiva yace así caudal al piso de
la faringe, entre el sexto arco faríngeo y la eminencia hipobranquial.
Las porciones terminales mediales del sexto arco branquial se alargan para formar los
aritenoides que, junto con la glotis primitiva forman una luz en forma de T cuyo componente
horizontal está limitado adelante por la eminencia hipobranquial, a partir de la cual surge la
epiglotis que se define claramente en el embrión de 28 días. A los lados de las prominencias
aritenoides, que delimitan la entrada a la laringe, existe una depresión en la pared faríngea que
forma el seno piriforme a partir de las porciones terminales ventrales de los arcos branquiales
cuarto y sexto.
A medida que la laringe se diferencia más, aparece una marcada proliferación epitelial alrededor
de la glotis, cuya entrada se encuentra obliterada casi por completo, aunque sólo por un corto
tiempo. La forma definitiva del introito laríngeo surge después de la recanalización de la zona
de fusión epitelial y de la obliteración de la hendidura interaritenoide. Los repliegues
aritenoepiglóticos se diferencian a partir de los bordes de las eminencias aritenoides, cubriendo
a los cartílagos cuneiformes y corniculados.
Las cuerdas vocales aparecen como una diferenciación en la pared lateral de la laringe en
embriones de 20 mm (40 días). Constan de tejido epitelial y mesodérmico y separan el piso del
vestíbulo de la porción superior de la tráquea. Entre la octava y décima semanas, estas masas se
dividen en forma sagital para formar los dos pares de cuerdas vocales.
Durante la séptima semana, se forma una fisura sobre la superficie medial de ambas eminencias
aritenoides, que se extiende anterior y lateralmente hacia el piso del vestíbulo primitivo para
constituir el ventrículo laríngeo; uno de sus extremos se extiende hacia los lados para pasar los
márgenes del vestíbulo primitivo y formar el sáculo o apéndice del ventrículo. El sáculo se
relaciona con el cuarto arco y hendiduras branquiales y a medida que se desarrolla el ventrículo,
tanto las cuerdas vocales falsas como las verdaderas inician su separación.
Los cartílagos hialinos de la laringe se desarrollan a partir del mesodermo de los arcos
branquiales, aunque los cartílagos elásticos se derivan del mesodermo de piso de la laringe. Los
cartílagos hialinos aparecen durante la cuarta semana de gestación. Los aritenoides se
desarrollan así de las eminencias aritenoides; al principio están fusionados abajo con el cartílago
cricoides, separándose en forma gradual por la formación de la articulación cricotiroidea y
completando su desarrollo hacia las 12 semanas de gestación. Los procesos vocales se
desarrollan por separado y en relación con las cuerdas vocales y están formados por cartílago
elástico.
El cartílago cricoides deriva del sexto arco branquial, a partir de dos masas mesodérmicas que
se fusionan delante del conducto faringotraqueal hacia la sexta semana de vida embrionaria. Su
lámina posterior se fusiona entre la octava y novena semanas. La última porción de la hendidura
o surco laringotraqueal en obliterarse es el surco interaritenoide, que se encuentra presente hasta
las 11 semanas.
El cartílago tiroides se desarrolla de las porciones ventrales del cuarto arco branquial, para
fusionarse delante del conducto faringotraqueal. Su formación se completa hacia la décima
semana, con la aparición de la articulación cricotiroidea.
El hueso hioides deriva de los arcos branquiales segundo y tercero; el segundo forma el cuerno
menor y parte del cuerpo y el tercero origina el cuerno mayor y el resto del cuerpo del hioides.
La epiglotis, la valécula y las regiones vecinas de la laringofaringe son inervadas por el nervio
glosofaríngeo, que proviene del tercer arco branquial, y por el nervio laríngeo superior, que se
origina del cuarto arco branquial y que entra a la laringe por la porción inferior del hueso
hioides a través de la membrana tirohioidea. Ambos nervios proporcionan la sensibilidad a la
laringe. El nervio laríngeo recurrente inferior es una rama del vago que entra a la laringe por
abajo del cuarto arco branquial, para inervar la mucosa inferior a las cuerdas vocales y todos los
músculos intrínsecos de la laringe, con excepción del músculo cricotiroideo, que es inervado por
la rama externa o motora del nervio laríngeo superior. El nervio laríngeo inferior o recurrente
gira alrededor del ligamento arterioso (sexto arco branquial) en el lado izquierdo y de la arteria
subclavia en el derecho. Las fibras de este nervio, que inervan los músculos abductores de las
cuerdas vocales (músculo cricoaritenoideo posterior) son muy fáciles de dañar. El nervio
laríngeo recurrente entra a la laringe atrás de la articulación cricotiroidea.
Con excepción del músculo cricotiroideo, los músculos intrínsecos de la laringe derivan del
mesodermo del sexto arco branquial. El músculo cricotiroideo se origina de la porción anterior
del esfínter faríngeo, a nivel del cuarto arco. Los músculos extrínsecos se derivan del puente
epicárdico y su inervación proviene del hipogloso (XII par craneal).
DESARROLLO POSTNATAL
Los principales cambios que ocurren en esta etapa son un cambio en el eje, forma de la luz,
grosor y crecimiento proporcional de los elementos laríngeos. La laringe crece rápidamente
durante los 3 primeros años de vida, mientras que los aritenoides permanecen aproximadamente
del mismo tamaño. Los aritenoides en la laringe adulta son así proporcionalmente más pequeños
que en la laringe infantil.
Continuando a la edad de 18-24 meses, la laringe desciende en el cuello para lograr su posición
final a nivel de las vértebras C4-C7 a la edad de 6 años. Durante el descenso, el eje de la laringe
cambia de estar inclinado anteriormente a una posición horizontal. La laringe se elonga, así
como el hioides, tiroides y cartílago cricoides separados uno de otros. El cartílago cricoides
continúa el desarrollo durante la primera década de la vida, gradualmente cambia de una forma
de chimenea a una luz adulta más amplia.
ANATOMÍA LARÍNGEA
La laringe, es una estructura móvil, que forma parte de la vía aérea, actuando normalmente
como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el
tracto respiratorio inferior. Además permite el mecanismo de la fonación diseñado
específicamente para la producción de la voz. La emisión de sonidos está condicionada al
movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartílagos de la laringe los que
permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de la
estructura laríngea, con lo que varía el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a
través de ellos. Esto junto a la disposición de los otros elementos de la cavidad oral (labios,
lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos.
La laringe se encuentra situada en la porción anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm
de longitud, siendo más corta y cefálica en las mujeres y especialmente en los niños. Se
relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6.
Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante
de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere características particulares.
CARTÍLAGOS DE LA LARINGE
El esqueleto laríngeo está formado por seis cartílagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides,
corniculados, cuneiformes y cricoides (fig.1)
1. Cartílago tiroides:
Cartílago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Consiste en dos láminas
cuadradas que se fusionan anteriormente en la línea media. Sobre el punto de fusión se
encuentra la escotadura tiroidea. Estas láminas divergen hacia atrás formando un ángulo que en
el hombre es de 90º y en la mujer de 120º. Desde el borde posterior de cada lámina se proyectan
dos cuernos, uno superior y otro inferior. El cuerno superior recibe la inserción del ligamento
tirohioideo lateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara
interna con el cartílago cricoides.
2. Cartílago cricoides:
Cartílago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cartílago
tiroides. Hacia anterior y lateral el anillo se adelgaza formando el arco, pero posteriormente se
expande en una lámina gruesa y cuadrada. En la parte superior de la unión del arco con la
lámina hacia lateral se encuentra la faceta que articula con el cartílago tiroides. En este mismo
punto hacia superior se encuentra una segunda faceta para la articulación con el cartílago
aritenoides. El cartílago cricoides forma el único anillo cartilaginoso completo del esqueleto
laríngeo, y su preservación es esencial para mantener cerrada la vía aérea.
3. Epiglotis:
Cartílago fibroelástico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrás de la lengua y el
hueso hioides. La delgada porción inferior se inserta a través del ligamento tiroepiglótico al
ángulo entre las láminas tiroideas, bajo la escotadura tiroidea. La ancha porción superior se
dirige hacia arriba y hacia atrás. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepiglótico. Su
borde superior es libre. En su cara anterior está cubierta por mucosa que viene desde la lengua.
En la línea media esta mucosa se eleva para formar el pliegue glosoepiglótico medio y a cada
lado de la epiglotis forma los pliegues glosoepigloticos laterales, que pasan hacia la faringe. La
depresión que se forma a cada lado del pliegue glosoepiglótico medio se conoce como
Vallécula. Desde cada lado de la epiglotis la mucosa se continúa como un pliegue que pasa
hacia los cartílagos aritenoides, y se conoce como pliegue ariepiglótico.
4. Cartílago aritenoides:
Son dos cartílagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lámina
del cartílago cricoides en el borde posterior de la laringe. El vértice se curva hacia atrás y
medialmente para la articulación con el cartílago corniculado. El ángulo lateral se prolonga
hacia atrás y lateralmente para formar el proceso muscular en el cual se insertan algunas fibras
de músculos intrínsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral.
El ángulo anterior se prolonga hacia delante para formar el proceso vocal, al que se inserta el
ligamento vocal.
5. Cartílago Corniculado o de Santorini:
Son dos cartílagos fibroelásticos, ubicados por encima del cartílago aritenoides. Dan rigidez a
los repliegues ariepiglóticos.
6. Cartílago Cuneiforme o de Wrisberg:
Son dos cartílagos fibroelásticos muy pequeños ubicados a nivel del repliegue ariepiglótico, al
cual también confieren rigidez.
1. Epiglotis
2. Hueso Hioides
3. Membrana tirohioidea
4. Aritenoides y sobre ellos
corniculados
5. Cartíago tiroides
6. Ligamento vocal
7 Ligamento tirocricoideo medio
8 Cartílago cricoides
9. Traquea
Fig.1: Cartílagos y ligamentos laríngeos
MEMBRANAS Y LIGAMENTOS DE LA LARINGE
Los ligamentos de la laringe pueden ser extrínsecos o intrínsecos.
Ligamentos extrínsecos:
Son aquellos que unen los cartílagos a estructuras adyacentes a los otros cartílagos y además
encierran la estructura laríngea.
En orden cefálico-caudal son:
- Membrana tirohioidea. Desde hueso hioides a escotadura tiroidea.
- Membrana hioepiglótica: Delimita con el cartílago tiroides y la vallécula el espacio
preepiglótico.
- Ligamento ariepiglótico: Conforma el relieve del vestíbulo.
- Ligamentos tiroepiglóticos: Unen la base de la epiglotis al cartílago tiroides.
- Membrana cricotiroidea: Desde borde superior del cricoides al borde inferior del
cartílago tiroides.
- Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer anillo traqueal)
Ligamentos intrínsecos:
Son aquellos que unen los cartílagos de la laringe entre sí, y juegan un rol importante en la
función de este órgano (Fig.2):
- Membrana cuadrangular: Forma el sistema elástico superior de la laringe, se extiende
desde los repliegues ariepiglóticos hacia el aritenoides y el borde de la banda
ventricular.
- Cono elástico: Sistema elástico inferior que sube desde el cricoides hasta las cuerdas
vocales, termina engrosado en la parte de arriba como ligamento vocal.
- Ligamento vocal: Ligamento que ocupa el borde de la cuerda vocal, entre la mucosa y
el músculo de la misma.
-Membrana
cuadrangular
-Cono elástico
-Ligamento
vocal
Fig.2: Ligamentos intrínsecos
MÚSCULOS DE LA LARINGE
Los músculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella. Estos se
clasifican en:
Músculos extrínsecos:
Aquellos que se relacionan con los movimientos y fijación de la laringe. Tienen una inserción
en la laringe y otra fuera de ella (Fig.3)
Grupo depresor de la laringe:
Fig.3: Músculos extrínsecos
Esternohioideo
Omohioideo
Esterno
tiroideo
Digástrico
Milohioideo
tirohioideo
Esternohioideo
Tirohioideo
Homohioideo
Grupo elevador de la laringe:
Geniohioideo
Digástrico
Milohioideo
Estilohioideo
Constrictor medio e inferior de la faringe
Músculos intrínsecos:
aquellos con sus dos inserciones en la laringe, responsables del
movimiento de las cuerdas vocales, (Fig. 4, 5).
- Músculo Cricotiroideo: se origina de la cara lateral del arco anterior del cartílago
cricoides. Algunas fibras se dirigen hacia arriba a la parte posterior del borde inferior de
la lámina tiroidea, y otras fibras pasan hacia atrás y lateralmente hacia el cuerno inferior
del cartílago tiroides. Es el único músculo de la laringe que es inervado por el nervio
laríngeo superior. Su contracción produce la rotación de la articulación cricotiroidea,
con lo que el tiroides se desplaza hacia abajo y delante, tensando así las cuerdas
vocales.
- Músculo Cricoaritenoideo posterior: se origina de la superficie posterior de la lámina
del cricoides; las fibras pasan hacia arriba y afuera para insertarse en el proceso
muscular del cartílago aritenoides. Inervado por el N. Laríngeo recurrente.
- Músculo Cricoaritenoídeo lateral: se origina en el borde superior de la parte lateral del
arco del cartílago cricoides, sus fibras pasan hacia atrás y arriba para insertarse en el
proceso muscular del cartílago aritenoides. Aduce, tensa y alarga las cuerdas vocales.
Inervado por el N. Laríngeo recurrente.
Ambos cricoaritenoideos actuan sinérgicamente en el cierre de la glotis.
La función respiratoria de la laringe requiere que los aritenoides estén permanentemente
abiertos para mantener dilatada la glotis. Se creía que ello se lograba por la contracción del
cricoaritenoideo posterior, pero este hecho actualmente queda descartado dado que un
músculo estriado no puede estar permanentemente contraído; su fatiga significaría la
muerte. La glotis está abierta gracias a un fenómeno físico que solo se altera en el momento
de cerrar la glotis, lo que ocurre por la contracción de los músculos. Cuando cesa la acción
de éstos, la elasticidad de las fascias laríngeas vuelve de nuevo abrirla, y la mantiene abierta
sin que haya actividad muscular.
La glotis se mantiene abierta por la acción de dos fuerzas sobre los aritenoides, una de ellas
descendente que es el peso del árbol respiratorio, y la otra, la reacción hacia arriba y hacia
fuera del sistema elástico de la laringe. La resultante de las dos lleva el aritenoides hacia
fuera basculando la articulación hacia abajo, lo que mantiene abierta la glotis.
- Músculo Tiroaritenoideo: se origina de la cara interna de la lámina del cartílago tiroides y
de la superficie externa de la membrana cricovocal y se inserta en la superficie anterolateral
del cartílago aritenoides. Posee dos porciones: una media (tira vocal) verdadero músculo
vocal que en su contracción endurece la cuerda y una porción lateral (tira muscular) la cual
forma la masa muscular de la banda y cuya acción cierra el vestíbulo laríngeo. Inervado por
el N. Laríngeo recurrente.
- Músculo interaritenoideo: Es el único músculo impar; se encuentra entre los dos aritenoides
y su función es el cierre de la glotis.
Vista
posterolatera
l
Aritenoideo
transverso
Aritenoide
o oblicuo
Cricoaritenoide
o posterior
Cricotiroideo
Cricoaritenoide
o lateral
Tiroaritenoideo
lateral
Ariepiglotico
Tiroepiglotico
Fig. 4
Vista superior
Cricoaritenoide
o lateral
Proceso muscular
del aritenoides
Cricoaritenoide
o posterior
Aritenoideo
oblicuo
Aritenoideo
transverso
Tiroaritenoideo externo
Cuerda vocal, tiroaritenoideo
interno
Lig. vocal
SUBDIVISIONES CLÍNICAS DE LA LARINGE:
ara describir la patología y semiología laríngea, la laringe puede ser dividida en tres
upraglotis:
esde la punta de la epiglotis a la unión entre el epitelio respiratorio y escamoso en
pliegues ariepiglóticos, a ambos lados
lotis:
limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura
ubglotis:
ión del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por
P
compartimientos, en relación a los pliegues de la mucosa, (Fig. 6).
S
Se extiende d
el piso del ventrículo (zona superior de la cuerda vocal).
El vestíbulo laríngeo esta delimitado por la epiglotis y re
se continua con las bandas o cuerdas falsas, cuyo borde inferior delimita la entrada al ventrículo
laríngeo. En su parte posteroinferior, el vestíbulo esta delimitado por los cartílagos aritenoides.
G
Espacio
posterior.
S
Desde la un
debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartílago cricoides.
Epiglotis
Hueso
hioides
C. Tiroideo
Ligamento
vocal
C. cricoideo
LARINGE
Vestíbulo laríngeo
Banda
Cuerda vocal
Músculo vocal
Espacio infraglótico
Traquea
Fig. 6
INERVACIÓN DE LA LARINGE
La laringe está inervada por fibras motoras y sensitivas que provienen de los nervios faríngeo
superior e inferior de cada lado, los cuatro son ramas del nervio vago. Ambos pares de nervios
conducen impulsos aferentes y eferentes y están conectados entre sí por medio de fibras
anastomóticas de asociación, (Fig.7).
El nervio laríngeo superior:
Es el principal nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor. Tras salir del vago se bifurca en
dos ramas. La externa se dirige hacia abajo para inervar el músculo cricotiroideo. La rama
interna atraviesa la membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la laringe y epiglotis.
El nervio laríngeo inferior:
Está encargado de la función motora y se separa del vago a diferente nivel en cada lado. En el
derecho lo hace a la altura de la arteria subclavia pasando por debajo de ella y ascendiendo por
el surco que existe entre la tráquea y el esófago hasta alcanzar el cartílago cricoides,
dividiéndose en dos ramas: anterior y posterior.
En el lado izquierdo se separa del vago en el cruce con el cayado aórtico, pasando por debajo de
él y ascendiendo hasta la laringe.
Los nervios laríngeos inferiores son independientes, hasta el punto que cada uno puede quedar
paralizado separadamente sin que el otro padezca trastornos manifiestos.
Laríngeo superior:
Interno
Externo
Recurrente
Fig. 7
IRRIGACIÓN DE LA LARINGE
Las principales arterias que riegan la laringe son: Laríngea superior rama de la Arteria Tiroidea
superior que a su vez es rama de la Arteria Carótida externa, y la Arteria Laríngea Inferior rama
de la Arteria Tiroidea inferior que es rama del Tronco Tirocervical de la Arteria Subclavia.
La Arteria Laríngea superior acompaña a la rama interna del nervio homónimo. Igualmente la
Arteria Laríngea inferior acompaña al nervio homónimo.
DRENAJE LINFÁTICO
La red capilar linfática de la región supraglótica está más o menos separada de la región
infraglótica por la escasez de trama linfática en los bordes de los pliegues vocales. La red
supraglótica desagua principalmente a los ganglios del grupo cervical superior profundo. La red
infraglótica desemboca en los ganglios inferiores del grupo cervical superior profundo.
BIBLIOGRAFIA
1.- Moore K: Embriología clínica. 5ª ed. México, Mc Graw Hill, 1997.
2.- T.W. Sadler: Embriología Médica. 5ª ed. Argentina, Williams & Wilkins, 1985.
3.- Escajadillo J: Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello. 1ª ed. México, El Manual
Moderno, 2000.
4.- H. Rouvière, A. Delmas (1996) Anatomía Humana. Tomo 1. 9ª Ed. Masson, Barcelona
5.- R. Ramírez Camacho y cols. (2002) Manual de otorrinolaringología. Mc.Graw-Hill, Madrid
6.- http://www.bcm.edu/oto/studs/anat/larynx.html The larynx. Baylor College of Medicine
093 - ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DE LA LARINGE.pdf
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