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SIFILIS
La sifilis es producida por el Treponema Pallidum, una bacteria del género treponema, perteneciente a
la familia de las espiroquetas. Son bacterias Gram negativas con poca afinidad por las tinciones y que
no desarrolla en medios de cultivo.
Es una bacteria muy lábil, sensible a los desinfectantes y a la desecación, no soporta temperaturas altas
ni bajas, por lo cual su propagación por contacto por medios inertes es extremadamente rara. Es
sensible a la penicilina, la que es frecuentemente usada en su tratamiento.
Morfologia
Las espiroquetas poseen una morfología inusual en forma en espiral, cilíndrica y flexible.
Tienen un tamaño que abarca de 5-20 µm en longitud y 0,1 a 0,4 µm en diámetro.
Hay una separación de aproximadamente 1-1,5 µm entre las espiras.
Son tan finas que no es posible su visualización usando un microscopio óptico tradicional.
T. pallidum es una bacteria que presentan motilidad gracias a unos filamentos axiales (o endoflagelos)
que ayudan a la bacteria a movilizarse.
El T. pallidum es microaerofílico, necesita un entorno con baja cantidad de oxigeno, debido a que es un
parásito obligado, no puede sobrevivir fuera de su huésped.
Transmisión
La transmisión generalmente ocurre durante el acto sexual por contacto directo con lesiones,
secreciones corporales, sangre, semen y saliva.
Aparentemente a través de las lesiones microscópicas subcutáneas producto del acto sexual.
Se ha demostrado que la bacteria puede transmitirse de la madre al feto por transferencia placentaria.
T. pallidum es un patógeno exclusivo para el hombre y la sífilis puede abarcar toda la vida del individuo.
Patogenicidad
La sífilis se presenta en humanos con signos diferentes de acuerdo a sus distintos estadíos clínicos:
i) período de incubación
ii) sífilis primaria
iii) sífilis secundaria
iv) período de latencia o sífilis latente
v) período tardío o sífilis terciaria
Periodo de Incubación
El T. pallidum ingresa a través de pequeñas lesiones en los epitelios. En la región subepitelial, se
multiplica y se disemina a todo el organismo a través de la sangre.
El período de incubación es proporcional al tamaño del inóculo y generalmente dura unos 20 días
(mínimo 3 días, máximo 90 días).
Durante el período de incubación aparece una respuesta adaptativa caracterizada por la aparición de
anticuerpos treponémicos (contra epitopes de proteínas o polisacáridos) y anticuerpos no
treponémicos que reaccionan con la cardiolipina, debido al daño de los tejidos en la infección. Los
anticuerpos alcanzan un título significativo al comienzo de la fase primaria de la enfermedad.
Finalizando el período de incubación aparece la lesión primaria.
Sífilis Primaria
En el sitio de la inoculación se produce una lesión, cuya zona central se necrosa. El área afectada
adquiere un aspecto ulcerado típico de la lesión primaria o chancro sifilítico. El chancro es indoloro y no
sangra cuando se toma una muestra. La lesión primaria es muy rica en treponemas, por lo que es
altamente infecciosa.
Esta lesión involuciona espontáneamente y cicatriza en un período de 3 a 8 semanas, inclusive sin
tratamiento. Esto hace que en pacientes del sexo femenino la sífilis primaria pueda pasar totalmente
desapercibida, debido a su localización en el tracto genital. Si se diagnostica la sífilis en este período y
se la trata con antibióticos adecuadamente la sífilis se cura sin dejar secuelas. Tras la enfermedad queda
inmunidad de corta duración, el individuo puede reinfectarse y volver a sufrir la sífilis.
Sífilis secundaria.
Normalmente, una vez que la lesión primaria ha involucionado, la enfermedad atraviesa por un
período silencioso de 3 a 8 semanas. En ocasiones la enfermedad secundaria aparece cuando
todavía no ha desaparecido el chancro primario, en otras demora varios meses en aparecer.
La enfermedad secundaria presenta lesiones cutáneas diseminadas:
i) Erupción diseminada: presencia de lesiones maculosas en todo el cuerpo, de 3 a 10 mm de
diámetro (inclusive en planta de los pies y palmas de las manos). Son lesiones muy ricas
en treponemas, por lo que son altamente contagiosas.
ii) Lesiones erosivas de las mucosas: en la cavidad bucal, faringe, vagina y canal anal, entre
otros sitios.
iii) Lesiones verrugosas características (condilomatas): en pliegues húmedos, especialmente
en la región perianal y genital externa femenina y también en zonas de pliegues
cutáneos en zonas con alta humedad.
Las lesiones cutáneas son indoloras, a menos que exista una infección sobreagregada. El paciente
puede presentar durante este período fiebre no muy alta, malestar general, anorexia, pérdida de
peso y otros signos no específicos. El sistema nervioso central puede estar involucrado, con
cefaleas y aumento de proteínas y linfocitos en líquido cefalorraquídeo, en el que pueden
detectarse treponemas en un 30-40% de los pacientes. La presentación es muy variable y en
algunos pacientes el período secundario de la sífilis puede pasar inadvertido. La penicilina en este
período permite su curación. Si el paciente no es tratado, tras una evolución de varias semanas los
signos remiten y la sífilis entra en un período de latencia.
Sífilis latente.
Esta etapa se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra antígenos treponémicos, sin
manifestaciones clínicas de la enfermedad. Suele haber ausencia de signos, aunque la enfermedad
siga progresando. Pueden ocurrir recidivas hasta 4 años después de la desaparición de la sífilis
secundaria (el 90% de los pacientes lo hacen dentro del año).
Durante este período existe mayor riesgo de transmisión transfusional al no haber síntomas.
Sífilis terciaria.
De los paciente que atraviesan sífilis secundaria, un 25% muestran reversión de la serología y nunca
presentan otro signo de enfermedad, otro 45% quedan con serología (+), pero sin complicaciones
clinicas y el 30% restante desarrolla manifestaciones terciarias entre 1 y 30 años después. En esta
etapa la enfermedad es inflamatoria y crónica con muchos tejidos afectados, presentando
frecuentemente signos cardiovasculares, neurológicos y a veces psiquiátricos.
Una manifestación común es la patología aórtica debido a la vasculitis obliterativa. La
manifestación más común es la presencia de lesiones típicas (gomas), que pueden aparecer en
diversos órganos y están asociados a la patología vascular de la sífilis. Las lesiones gomatosas
contienen muy pocos treponemas, excepto en las lesiones severas de la corteza cerebral La sífilis
terciaria no es contagiosa y las lesiones parecen involucrar reacciones autoinmunes y de
hipersensibilidad retardada en los tejidos en donde los treponemas persisten. Actualmente, la sífilis
terciaria es rara ya que se controla con antibióticos en los estadíos primario y secundario.
Sífilis congénita
La probabilidad de infección transplacentaria en una embarazada no tratada es mayor en los estadíos
iniciales de la sífilis y decrece con el tiempo. La infección del feto, ocurre raramente antes del cuarto
mes de gestación y afecta mayormente los tejidos mucocutáneos y óseos. En un número importante de
casos el bebé muere dentro de los primeros 6 a 12 meses de vida.
En la mayoría de los países se le realiza a la madre un estudio de anticuerpos frente a este patógeno
para instaurar medidas preventivas.
Transmisión Transfusional.
La transmisión de sífilis a través de transfusiones de componentes sanguíneos fue común en los
primeros años de la medicina transfusional. Antes de la era de los antibióticos la sífilis ocupó un sitio
preponderante entre las enfermedades, pero el advenimiento de la penicilina cambió su status. El
tratamiento adecuado de la sífilis temprana con penicilina produce curación con remisión. Por otro las
medidas de seguridad implementadas en los bancos de sangre, junto con el cambio de metodología de
utilización de sangre envasada en lugar de sangre fresca, permitieron disminuir drásticamente el
numero de casos de infección por esta via.
El escrutinio de sangre a transfundirse contra sífilis, implementado en los años 20’s, fue la primera
prueba de seguridad aplicada a la transfusión.
Además el Treponema pallidum no puede sobrevivir por más de 24 a 48 horas bajo las condiciones de
almacenamiento en los bancos de sangre, esto hace que la adquisición de sífilis a través de transfusión
de sangre o sus derivados en la actualidad es un evento raro.
En varios momentos históricos se evaluó la posibilidad de discontinuar el tamizaje de sifilis en bancos
de sangre, sin embargo por distintos motivos, se mantiene aun en la rutina.
Diagnóstico de laboratorio
En las primeras etapas de la enfermedad, cuando existe una lesión característica de localización
sospechosa, pueden ensayarse métodos directos de diagnóstico, donde se busca visualizar al
patógeno. Pero en la mayoría de las ocasiones, existen dificultades o no es posible realizar el
diagnóstico directo, por lo que se realiza el diagnóstico por métodos indirectos (serológicos) donde lo
que se busca encontrar es la presencia de anticuerpos.
Métodos Directos
La identificación del T. pallidum mediante el examen directo del exudado de la lesión se realiza por
microscopia de campo oscuro y/o inmunofluorescencia directa. En ambos casos es una prueba
definitiva para asegurar el diagnóstico positivo. Un resultado negativo en el examen directo del
producto de la lesión no descarta la posibilidad de la enfermedad, ya que pueden existir pocos
treponemas en la misma.
Las ventajas de estos métodos son la inmediatez y bajo costo. La desventaja principal es que solo
puedo realizarlos si existe una lesión visible. Resulta obvio por lo tanto que estos métodos no son
utilizados en el banco de sangre.
Métodos Indirectos
Los métodos indirectos se fundamentan en la detección de anticuerpos producidos por el organismo en
respuesta a la enfermedad. Estos marcadores necesitan, aproximadamente, de unos 14 a 20 días para
hacerse reactivos.
Existen dos tipos de anticuerpos que puedo buscar. Los Anticuerpos Treponémicos y No Treponémicos.
Las
Pruebas No Treponémicas no determinan anticuerpos específicos contra T. pallidum, en su lugar
detectan anticuerpos contra antígenos generados comúnmente por los tejidos dañados por este
microorganismo. Presentan un bajo costo, son fáciles de efectuar y son utilizadas para la detección de
una infección reciente, o para evaluar la respuesta a un tratamiento, sin embargo, su desventaja es la
alta inespecificidad que presentan.
Las
Pruebas Treponémicas detectan anticuerpos IgG e IgM específicos contra T. pallidum. Utilizan
antígenos de la membrana externa de la bacteria o antígenos recombinantes. Presentan una alta
especificidad y sensibilidad. Su desventaja es que no pueden distinguir entre una infección reciente y
activa vs. una infección anterior ya tratada y no contagiosa, debido a que el anticuerpo treponémico
permanece reactivo por muchos años en el paciente.
Pruebas No Treponémicas
Se basan en antígenos compuestos de soluciones alcohólicas de cardiolipinas, colesterol y lecitinas.
Detectan inmunoglobulinas IgG e IgM frente a estas sustancias, producidas en los tejidos dañados por
el treponema (o por otras enfermedades). En enfermedades que cursan con mucha destrucción de
tejido o con compromiso hepático, como el lupus eritematoso sistémico, hepatitis viral, lepra
lepromatosa y malaria, pueden presentarse resultados falsos positivos.
La prueba tiene valor en el relevamiento poblacional ("screening"), pero no sirve para establecer el
diagnóstico de certeza. Cuando se emplean para estudiar poblaciones todos los sueros reactivos
deberán confirmarse con una prueba treponémica.
Las pruebas no treponémicas son útiles, además, para determinar la respuesta del paciente al
tratamiento antibiótico. Si el paciente responde al tratamiento y cura, el título de VDRL baja, mientras
que las pruebas específicas permanecen con altos títulos. Si es eficaz los títulos deberán disminuir
significativamente (hasta 8 veces) durante los 6-12 meses siguientes a su inicio. Suele persistir
reactividad a títulos muy bajos o en suero no diluído. Si el tratamiento se inicia en estadíos latentes o
tardíos lo habitual es conseguir una disminución de los títulos, de forma muy lenta, y sólo en un 25-40 %
de los pacientes. En el resto, la persistencia de la seropositividad no indica ni fallo del tratamiento ni
reinfección.
La generalidad en estas pruebas consiste en mezclar el suero del paciente con el antígeno en un soporte
circular. Si existen anticuerpos, reaccionan formando una floculación que es leída microscópicamente
(100 aumentos). Se pueden presentar fenómenos de prozona (falsos negativos) cuando las muestras
son fuertemente reactivas, por lo que es conveniente titularlas siempre que se realiza un diagnóstico.
VDRL (Venereal Research Disease Laboratory):
Con suero o LCR
Es un antígeno no particulado.
La reacción que se obtiene con la muestra positiva es de
floculación.
Lectura microscópica.
U.S.R.
(Unheated Serum Reagin):
Puede emplearse con suero.
Mismo antígeno del VDRL estabilizado con EDTA y colina.
El antígeno no es particulado y la reacción es de floculación.
Lectura microscópica.
TRUST
. (Toluidine Red Unheated Serum Test).
Puede realizarse con suero o plasma.
Mismo antígeno del VDRL con partículas coloreadas con
rojo de toluidina.
Lectura macroscópica
R.P.R.
(Rapid Plasma Reagin):
Puede realizarse con suero o plasma.
Es un antígeno con partículas de carbón.
Lectura macroscópica
E.L.I.S.A
. Se emplea con suero. Utiliza en la fase sólida antígenos del tipo VDRL.
USR tiene el mismo antígeno del VDRL estabilizado con EDTA y colina. Necesitan de un microscopio de
100 aumentos para su lectura y deberá realizarse meticulosamente tanto la preparación del antígeno
como la lectura de la reacción. El antígeno VDRL debe de prepararse frecuentemente aunque puede
estabilizarse, para su conservación durante unos dias, mediante la adición de ácido benzoico al 1%. El
reactivo de la prueba USR es más estable. Como dato importantísimo diremos que sólo la prueba VDRL
está validada para la detección de anticuerpos no treponémicos en LCR y, en consecuencia, es el único
útil para el diagnóstico de la neurosífilis.
Pruebas Treponémicas
Para establecer el diagnóstico de certeza deben utilizarse las pruebas serológicas específicas. Estas
evalúan la presencia de anticuerpos contra los antígenos treponémicos.
En general estas pruebas producen escasos falsos positivos. Este hecho puede presentarse
especialmente en borreliosis y otras treponematosis patógenas. Todas ellas deben realizarse previa
absorción del suero para eliminar la reacción cruzada con otros treponemas.
Las pruebas treponémicas no son útiles para seguir los tratamientos, ya que suelen permanecer
positivas en el 85-90% de los pacientes tratados y curados.
FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody absortion test)
Inmunofluorescencia indirecta con absorción del suero
Antígeno de Treponema cepa Nichols y absorbente de la cepa
Reiter.
Puede realizarse sobre con suero y L.C.R.
TPHA
. (T. pallidum Hemo-Aglutination)
Microhemaglutinación.
Solo homologada para suero.
Utiliza eritrocitos sensibilizados con antígenos de
Treponema cepa Nichols y absorbente de cepa
Reiter.
TPPA (T.pallidum particle agglutination)
ELISA / CLIA /
Para utilizar con suero. Son mas caros (hasta 20 veces el costo de una VDRL). Automatizables.
Mayor sensibilidad con antígenos recombinantes.
Test rápidos. Se utilizan como estrategia poblacional.
Sensibilidades varían según la marca comercial ( entre 84.5 y 97.7 %).
Western blot
. Debe utilizarse como prueba de confirmación
La FTA-ABS, en sus diferentes variantes, es una prueba compleja y está sometida a múltiples causas de
error si no se estandarizan previamente todos los reactivos entre sí. Igualmente, la lectura es menos
objetiva. Presenta aproximadamente un 1% de falsos positivos. El TPHA es uno de los métodos más
sencillos de realizar ensayándose la muestra a una dilución de 1/80. No está demostrada la utilidad de
cuantificar el resultado; tampoco esta homologada para su empleo en LCR. Produce menos falsos
positivos que FTA-ABS existiendo estudios que demuestran su utilidad como prueba de rastreo. La
sensibilidad para suero de estas pruebas en los diferentes esta
Algoritmos diagnósticos
Existen diversas formas de encarar el diagnóstico de sifilis, debido a la cantidad y variedad de pruebas
disponibles. El banco de sangre tiene la obligación de realizar el tamizaje para detección de sifilis, pero
puede optar por realizar pruebas treponémicas o no treponémicas dependiendo de la prevalencia
poblacional de su área, de la cantidad de muestras a procesar, su logística de trabajo y su necesidad de
automatizar.
Desde el banco de sangre no existe la obligatoriedad de informar un resultado diagnóstico. Sin
embargo, poder brindarle al donante la mayor información posible resulta una herramienta útil para la
orientación frente a la necesidad de un futuro tratamiento. La selección del algoritmo a utilizar
dependerá del escenario en el que se trabaje y de las pruebas que se elijan para realizar el tamizaje.
09 - HIV.docx
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