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EL EXAMEN FÍSICO (Generalidades)
Podríamos definirlo como la exploración metódica y personalizada (semiotecnia) que realiza el médico sobre el paciente con
el fin de reconocer las Alt. Físicas y/o Sg producidos por la Enfermedad; para ello se vale de su sensopercepción
(principalmente sentidos como Vista, Audición, Tacto y Olfato) o de instrumentos simples que lleva consigo (como
Termómetro, Esfingomanómetro, Estetoscopio, Martillo de Reflejos y Linterna). Obviamente, todo esto permite reconocer en
el paciente elementos que orientan al Diagnóstico.
Condiciones para Realizar un Buen Examen Físico:
Ambiente Privado, lugar que resguarde la intimidad y que cuente con el espacio suficiente para que se desplacen
cómodamente tanto paciente como médico.
Buena Iluminación, sea con luz natural o luz artificial (tipo luz día) para poder apreciar adecuadamente las diferentes
coloraciones que pudiera presentar la piel del paciente (particularmente el color amarillo, típico de las ictericias).
Temperatura Agradable (no menos de 20 ºC en épocas de frío) para evitar temblor y/o contractura muscular que
entorpezca la exploración.
Lugar Silencioso para que pueda facilitarse la percepción auditiva del médico durante la auscultación (en la practica
médica esta condición no siempre es posible, especialmente en el ambiente hospitalario)
Colocar al Paciente en Posición Apropiada (Decúbito Dorsal) y sobre un lecho apropiado(Camilla); con la cabeza
apoyada en una almohada y cubierto por una mínima cantidad de ropa (respetando su pudor). Por otro lado el
médico deberá situarse a la diestra del paciente para realizar el examen físico. Cuando la paciente es una mujer o un
niño, por razones Medico-Legales es conveniente la presencia de terceros.
1.- INSPECCIÓN
2.- PALPACIÓN
Para el Examen Físico utilizaremos 4 Métodos de Exploración Clínica que son
3.- PERCUSIÓN
4.- AUSCULTACIÓN
1.- INSPECCION
Es un Método de Exploración realizado con la VISION que nos permitirá estudiar el Aspecto,
Coloración, Morfología (Forma y Tamaño) y Movimientos de la Superficie Externa del Cuerpo; así como también de algunas
Cavidades o Conductos accesibles por su amplia comunicación con el exterior (ej.: Fauces).
Vale decir que la Inspección es la apreciación visual del aspecto general del paciente; pudiendo ser realizada simplemente
con la vista o con ayuda de una lente de aumento. Comienza con la entrevista (desde el 1er. Momento que vemos al paciente),
prosigue durante el interrogatorio y se completa durante el examen físico.
Formas de Inspección:
a.- INSP. ESTATICA Observaremos al paciente Quieto o Inmóvil. Esto nos permite apreciar Datos como Sexo,
Edad Aparente, Constitución, Color y Características de la piel y faneras, simetrías, deformaciones, protruciones y/o
depresiones corporales.
b.- INSP. DINAMICA: Observaremos al paciente en Movimiento o ejecutándolos.
Espontánea: Permite analizar Facie, Actitud, Postura, Marcha, Estado de Nutrición y de Hidratación, así
mismo también podemos observar Latidos y Movimientos como los Respiratorios, Circulatorios,
Digestivos, Neurológicos, Fetales, etc.
Ordenada: Posibilita evaluar la ejecución de movimientos que se le ordenan o indican al paciente (Ej. el
médico le ordena a su paciente tocarse la punta de la nariz con su dedo índice izq. o que eleve, baje,
flexione o extienda un miembro; movimientos que el paciente podrá o no ejecutar de acuerdo a la patología
que lo aqueje).
Tengamos presente que primero se realiza un Inspección Gral.; mirando el cuerpo por Atrás, de Frente y por sus Perfiles;
para luego hacer una Inspección Segmentaria (Cabeza, Cuello, Tronco, Extremidades). Es importante conocer que con la
vista no solo examinamos el aspecto y características generales del paciente sino también examinaremos al paciente además
como persona; observando cómo viste, su forma de Ser (Desenvolvimiento), la manera de Comunicarse y su Estado de
Animo (Preocupado, Angustiado Deprimido, etc.).
La ejecución sucesiva de una buena inspección, con el tiempo nos permitirá desarrollar el tan mentado “Ojo Clínico”, por el
cual el médico con solo mirar al paciente ya se forma una idea cabal de lo que pudiera estar padeciendo éste.
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2.- PALPACION Apreciación o Exploración Manual de la Forma, Situación, Tamaño, Consistencia (Resistencia,
Elasticidad, Duro o Blando), Superficie (Suave, Rugosa, Húmeda, Seca, etc.), Movilidad, Borde, Dolor y Temperatura de
la región explorada; gracias a la Capacidad Sensoperceptiva de las Manos. Este método de exploración clínica explota al
máximo la capacidad sensoperceptiva de las manos del examinador (recordemos que las manos poseen gran sensibilidad
Táctil, Térmica, Vibratoria, Sentido de Presión o Esterognosia).
La palpación puede efectuarse:
❖ A través de los Tegumentos (exploración de cavidades naturales)→ Denominándose TACTO (realizada utilizando
guantes de látex); según la cantidad de dedos empleados el tacto puede ser uni o pluridigital. Ej. Tacto Vaginal, Tacto
Rectal.
❖
Sobre los Tegumentos → Denominándose PALPACION PROPIAMENTE DICHA (realizada a mano desnuda); ésta,
de acuerdo con la presión ejercida será:
➢
Superficial: Apoyando suavemente la mano plena sobre la zona a explorar.
➢
Profunda: Presionando firmemente sobre la zona a explorar, con los dedos formando un ángulo incidente.
Según la forma de efectuar la palpación será:
•Digital: Cuando utilizamos uno o más dedos, generalmente se la emplea en el tacto.
•Lineal: Cuando utilizamos el borde Cubital o Radial de la mano.
•Monomanual: Usamos la mano exploradora (activa) como receptora de vibraciones sonoras (Resp., Dig.,
Circulatorias, Articulares, etc.)
•Bimanual: Cuando falta un plano de resistencia una mano actúa como Pasiva o Auxiliar, es decir, permanece
quieta o al asecho; y la otra mano oficia de Activa o Exploradora; o bien, se pueden usar ambas manos en forma
Activas, Yuxtapuestas, separadas, etc.).
La Palpación debe iniciarse siempre con la Exploración de la Sensibilidad, más aún cuando el interrogatorio revela la
existencia de Dolor (donde además debe observarse la expresión Verbal o Gesticulada del Paciente). Debemos buscar la
existencia o no de
Hiperalgesia Superficial (Hiperestesia Cutánea) o Hiperalgesia Profunda (Dolor a la Presión), con el fin de
evitar cualquier malestar que ocasione Temor y Tensión Muscular consecutiva que dificulte la posterior exploración.
✓ Hiperalgesia Superficial → (Hiperestesia Cutánea) Sensación de dolor producida en la piel ante estímulos que
normalmente no causan dolor (pinchazo suave, pellizco, roce, etc.). Surge como descenso del umbral del dolor; por ej.
frente a un a dermitis, irritación de la vía sensitiva (por Neuralgia VHZ), dolor visceral referido (Apendicitis), donde no
disminuye el umbral del dolor.
✓ Hiperalgesia Profunda → (Dolor a la Presión) Es la provocación de dolor mediante la aplicación de una presión
moderada sobre un punto o zona determinada del cuerpo (excepto: globos oculares, mamas, testículos, Aorta
Abdominal, Art. Ilíacas Primitivas). Debemos saber que hay diversos puntos dolorosos que tienen valor diagnóstico:
❖
Puntos de Valleix: Son sitios osteo-músculo-aponeuróticos por donde emergen nervios afectados por neuralgias o
neuritis a lo largo de su trayecto. Por ejemplo:
N Supraorgbitario
Punto Supraorbitario en 1/3 int. de la arcada superciliar
N Trigémino
Punto Malar
En Neuralgias de N Suboccipital
Punto Subocipital
N Frénico Puntos Frénicos (en cuello y tórax)
N Ciático
Punto Ciático (en la reg. glútea)
❖
Puntos Dolorosos Viscerales: Generalmente depende de la existencia de un proceso inflamatorio en una
determinada víscera. A veces representan un dolor visceral verdadero, una zona de gatillo o un punto de Valleix.
Por ejemplo:
En una Apendicitis = Punto de Mc. Burney (Localizado en una línea ½ entre la espina ilíaca antero-sup. der. y el
Ombligo).
En una colesistitis = Punto Vesicular (localizado en la intersección del Borde Ext. Del Músc. Recto Der. del
Abdomen y el Reborde Costal Der.)
❖ Zonas Gatillo: Son lugares que despiertan dolor al presionar un músculo. Generalmente esto obedece a una
contractura muscular refleja por agresión visceral (es un reflejo viscero-motor con relajación del músculo vecino y
dolor; es decir es un dolor visceral 2rio. Por ejemplo:
Hay Dolor al presionar el Pectoral mayor y el Deltoides
En el Angor Pectoris +
Movimientos limitados del Hombro izquierdo
Dolor en el ángulo Costolumbar – Costovertebral
En una Litiasis Renal +
Contractural del Cuadrado Lumbar y Escoliosis Homolateral
Terminada ésta búsqueda continuar con la exploración de la Sensibilidad Superficial (Tacto y Dolor preguntando
alternativamente si Toca o Pincha, para ello podemos valernos de un trozo de algodón o pincel, una punta de alfiler o
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simplemente el pellizco realizado con los dedos); a continuación evaluamos la Sensibilidad Profunda o Barestesia, es decir
la Sensibilidad a al Presión (preguntaremos al paciente el Grado de Presión que percibe: Suave, Mediana o Intensa; para ello
presionaremos con el dedo índice sobre una superficie que tenga un plano óseo de apoyo).
Finalmente, concluimos con la Exploración de la Temperatura de la Superficie Corporal; para ello utilizamos el Dorso
de los dedos Índice, Medio y Anular (método manual), sin embargo este método sólo es útil para evaluar a grandes rasgos las
Modificaciones Regionales de la temperatura corporal; para mediciones más precisas se prefiere el Termómetro Clínico
(método instrumental) debido a que la mano sólo reconoce en forma relativa las variaciones de temperatura, esto hace que
capte como Caliente todo lo que tenga T° que ella y como Frío a todo lo que tenga Tº. Dicha percepción (Sensibilidad
Térmica) es realizada por los Corpúsculos de Krauser: para el Frío y Corpúsculos de Rufini: para el Calor.
La Termorregulación de las manos, como la del resto del cuerpo, depende de su Irrigación Sanguínea y del Medio Ambiente,
pero su Temperatura es de lo más variable así como la de los Pies, descendiendo hasta 20°C en ambientes Fríos y
ascendiendo hasta 34-36°C en los Calientes. El sitio donde se asentara la mano variara según el Objetivo, si se trata de la T°
Gral. es decir buscando Hipo o Hipertermia debe apreciarse sobre la Frente o el Tronco (por ser los sitios de T° y por
mantenerse Constantes); ahora si se trata de un Cambio Local, sea por T° (como ocurre en los procesos Inflamatorios de la
Piel y TCS -ej.: Abscesos-) o por T° como ocurre cada vez que existe un menor aporte sanguíneo por Vasoconstricción(ej.:
Manos Frías de la Emoción) u Oclusión Vascular (ej.: Pies Fríos de la Tromboangítis o Arterioesclerosis de Miembros Inf.) la
palpación será Comparativa de zonas simétricas, ya que la cabeza y el tronco son mas calientes que los Miembros, más los
Miembros Sup. que los Inf. y más las Extremidades Proximales que las Dístales.
Otra apreciación de la palpación y tal vez la más Importante, al menos en el Ex. Físico Abdominal, es la Exploración de la
Forma, Situación, Tamaño y Consistencia de las Estructuras y Formaciones como Vísceras, Deformidades, Colecciones
Liq., Tumores, etc. en virtud de la considerable discriminación Táctil y Sentido de Presión de las Manos. Para apreciar las
características mencionadas son 2 los Movimientos que debemos realizar:
➢ Mov. de Deslizamiento o Rastreo Circular y/o Lineal de Vaivén: Se realiza Paralelo a la Superficie de Contacto,
siempre aplicando idéntica presión con toda la Palma o sólo con las Yemas de los Dedos, según la extensión de la zona a
investigar (podemos rozar apenas los Tegumentos o presionar para arrastrar solamente Piel y que el deslizamiento se
produzca en el TCS o aún en los Planos más Profundo). Nos permite apreciar Cambios de Niveles por los cuales se
establecen las características de la Superficie(Deprimida, Abovedada, Lisa, Rugosa, etc.), como también los caracteres de
los Bordes(Cortante, Romo, Continuo, Escotado, Anguloso, etc.)
➢ Mov. de Tanteo por Presiones Sucesivas: Se efectúa Perpendicular a la Superficie de Contacto, generalmente realizado
con las yemas de los dedos, se imprimen presiones suaves cuando se investigan los Planos Superficiales y presiones más
intensas (con proyección de toda la mano) cuando se exploran los Planos Profundos, necesitando en éste caso de un
plano de resistencia firme (como Huesos, Formaciones músculo-tendinosas) y/o la mano Pasiva o Auxiliar del
explorador; esto nos permite apreciar la consistencia (la cual puede ser tan Dura que se habla de resistencia Leñosa o
Pétrea; o ser Elástica, siendo vencida con cierta dificultad para recuperar inmediatamente su posición denominada
Renitencia, patrimonio de las Colecciones Liq. a Tensión (Ej.: Quistes, ciertas Viseras sólidas, etc.). Otro tipo de
resistencia es la llamada Fluctuación, características de las Colecciones Liq. c/baja Tensión(ej.: Abscesos, Ascitis, etc.)
que consiste en el desplazamiento ondulatorio apreciado con la vista y la otra mano colocada en oposición.
Finalmente hay otro tipo de resistencia muy característico denominado Sg de la Fóvea debido al desplazamiento del
Liquido en el Intersticio (cuando hay Edema) o de Aire, en el Enfisema Subcutáneo (acompañado de una sensación y
ruido de Crepitancia) y también frente a un Material Pastoso como son el Bolo Fecal o ciertos Quistes Dermoides.
Ambas Maniobras (Desplazamiento y Tanteo) deben realizarse sucesivamente ya que la información suministrada por una se
complementa con la otra.
La última finalidad de la Palpación, especialmente para la Semiología de los Ap. Circulatorios, Respiratorios, SNC y otros
es la apreciación del Movimiento gracias a la Sensibilidad Táctil, Sentido de Presión, Sensibilidad Vibratoria Osteoperióstica
o Parestesia y al Sentido de las Actitudes Segmentarias o Batiestesia que permiten individualizar cuatro variedades de
movimientos:
1) Vibraciones a Manera de Estremecimientos: en el Cuello sobre la Laringe y Traquea o en cualquier parte del Tórax para
la emisión de la Voz(Vibraciones Vocales), como también a nivel de la Región Precordial o sobre el Trayecto de cualquier
Arteria por el paso de la Sangre en un lugar de diámetro estrecho llamado Frémito Cardiaco o Arterial. En el Tórax también
puede deberse a un Ronco Palpable; en la Región Precordial a un Frote Pericardico Palpable y en la Base del Cuello a nivel
de la Fosa Yugular puede deberse al Ruido Venoso de Diabolo Palpable.
2) Mov. Repetidos de Expansión y Retracción vinculados con el Ap. Circulatorio (LATIDOS): sean de origen Cardiaco
como es el Choque de Punta y otros Latidos Precordiales; o de origen Arterial en cualquier Arteria accesible y que apoye
sobre un plano resistente; o de origen Venoso como el Pulso Venoso Positivo en el Cuello y el Latido Hepático Positivo, o
sean a Nivel de una Tumefacción transmitidos por contacto con una Arteria o el Corazón; o Expansivos por tratarse de un
Aneurisma.
3) Movimientos vinculados con el Aparato Respiratorio: por ello se denominan Mov. Resp. Expansivos en el
Tórax(Expansión Resp.) y de Descenso de las Viseras Abdominales en la Inspiración (Desplazamiento Inspiratorio)
4) Una serie de Movimientos Más Lentos como: es el Peristaltismo Gastroduodenal en ciertas circunstancias, los Mov.
Fetales después del 5to mes de Gestación y la movilidad Pasiva de los Miembros para apreciar sus Alt., sean por Enf. del SN
o de las Articulaciones donde en este ultimo caso se acompaña o no de Crujidos palpables(Osteoartritis)
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Cualquiera que fuese el movimiento a indagar, la mano deberá mantenerse quieta, en Acecho, asentando suavemente toda
la mano si se trata de fenómenos extensos como la Expansión Torácica, los Frémitos y las Vibraciones Vocales aunque para
marcar la Tensión de estas ultimas a menudo se emplea la Palpación Lineal y solo asentando la yema del Índice o de los otros
dedos cuando es un movimiento Localizado como los Latidos, salvo en las Tumefacciones Pulsátiles donde usaremos todos
los dedos de ambas manos para apreciar su apertura.
3.- PERCUSION Consiste en golpetear la Sup. Ext. del cuerpo para producir la vibración de estructuras profundas
(situadas a unos 5 – 7 cm. de la superficie). Dicha vibración genera sonidos o ruidos audibles (normales o patológicos) para el
oído del explorador. La percusión nos permite distinguir si los tej situados por debajo de la piel son sólidos, si contienen aire
y/o líq. Cuando el panículo adiposo del paciente es grueso, se requerirá efectuar golpes más fuertes para poder distinguir la
constitución de los tej. subyacentes.
Los sonidos producidos con la percusión tienen una intensidad, frecuencia, duración y timbre que le son propios:
FRECUENCIA (Tono) → Nº de vibraciones por seg.; es lo que determina que un sonido sea agudo o grave.
TIMBRE → Permite diferenciar la procedencia de un sonido (es decir, permite distinguir si una misma nota
(sonido) procede de un instrumento u otro). Depende de la combinación de frecuencias (tonos y sobretonos) de la
caja de resonancia y de las propiedades inherentes (constitución)de cada cuerpo
INTENSIDAD → Está dada por la relación entre la energía de la onda , peso u la rigidez del sistema. Determina
mayor menor amplitud o tono.
DURACIÓN → Depende del tono de acción, de la potencia de la fuerza y del grado de amortiguación de la onda
sonora.
• FORMAS DE PERCUSIÓN:
•Con la Palma de la Mano El golpe se aplica directamente sobre la
PERCUSIÓN DIRECTA •Con el Borde Cubital (Puño-percusión) superf. que se examina. Resulta útil para
•Digitalmente (sin dedo plesímetro) detectar dolores y/o contenido aéreo o liq.,
etc.
PERCUSIÓN INDIRECTA Digito-Digital (es la más usada).
Requiere emplear un dedo Plesímetro y un dedo Percutor.
La mano inhábil proporciona el dedo medio y/o el índice como Dedo Plesímetro; dicho
dedo se coloca de plano sobre la superficie a explorar; procurando apoyar la 2da y 3ra
falange y apartando de la superficie lo s dedos restantes
La mano hábil proporciona el dedo medio quien oficiará de Dedo Percutor; éste dedo
se coloca inicialmente semiflexionado y luego realizará un movimiento de martilleo
golpeando con la yema u perpendicularmente al dedo plesímetro (a nivel de la articulación
interfalángica apoyada). El golpe debe ser firme, breve y rápido para evitar amortiguar el
sonido emitido por el tej. subyacente
•
La vibración del tej. subyacente dependerá de la capacidad de éste para transmitir la Vibración, La Intensidad del Golpe y la
profundidad a la que pudiera encontrarse una lesión (lesiones ubicadas por debajo de 5 cm de la superf. son indetectables).
• La obtención de Ruidos Anormales, está dada por las Modificaciones estructurales de los Org. Internos, pudiendo sacar
algunas conclusiones sobre su estado interno (si es Sólido, contiene Aire o Liquido, etc.) de modo que conociendo los
Sonidos normales se puede deducir si han sufrido alguna modificación física; es decir, que la Percusión nos permite:
➢ Conocer la Estructura Física de los Org. Subyacentes al sitio donde se golpea.
➢ Delimitar los Org. al generar distintos Sonidos o Ruidos.
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• Tipos de Sonidos o Ruidos (según sus Características Acústicas):
1.- SONORIDAD: Sonido normal que emite el Tórax al ser percutido, más aún en la región infraclavicular, cara
lateral torácica y reg. Axilar, Esternón y Columna Vertebral entre C7 y D12.
La Sonoridad se caracteriza por ser un
sonido Grave, Intenso, Resonante, Breve y Disarmónico.
2.- HIPERSONORIDAD:
Sonido que ante la percusión emite un tórax con atrapamiento aéreo; esto puede deberse a
causas Fisiológicas (contención de la respiración) o Patológicas (Enfisema Pulmonar, Neumotórax, etc.).
La
Hipersonoridad se caracteriza por ser un sonido más grave, más intenso y más prolongado que la sonoridad; da la
sensación de percutir un bombo
.
3.- TIMPANISMO:
Sonido normal que se obtiene al percutir sobre el Espacio Semilunar de Traube y de la Fosa
Ilíaca Der. ya que en ambos sitios tiende a coleccionarse Aire (Estómago o Ciego, respectivamente), principalmente
tras la ingesta de bebidas gaseosas. También puede escucharse timpanismo en procesos patológicos, por ej.
Neumotórax a tensión
El Timpanismo se caracteriza por ser un sonido de Tonalidad e Intensidad Variable, es decir
Sonido Breve, Agudo y Armónico
.
4.- ANFORISMO: Sonido similar al obtenido al golpetear una ánfora (de allí su denominación) que generalmente
puede apreciarse sólo cuando hay una Cavidad con Aire a Gran Tensión (ej. : Neumotórax Valvular).
El Anforismo
es un sonido Timpánico, muy Agudo pero de Tonalidad Metálica.
5.- MATIDEZ:
Sonido normal que emiten, al ser percutidas, la estructuras o vísceras macizas (músculos, hígado,
etc.) ó vísceras huecas que no contienen Aire (Corazón). También puede originar matidez la base de un pulmón
condensado (con neumonía) o con un Derrame Pleural Extenso.
La Matidez es un sonido que se caracteriza por ser
poco Intenso, menos Grave y más Breve
.
6.- SUBMATIDEZ:
Sonido intermedio entre la matidez y la sonoridad que puede tener origen Fisiológico o
Patológico.
Vale decir que la Submatidez es un sonido que se caracteriza por ser menos Intenso; menos Grave y
menos Prolongado que la Sonoridad; sin embargo resulta más Grave, más Intenso y más prolongado que la Matidez
.
• Además hay otros Sonidos distintos a los mencionados anteriormente que, por Analogía, Origen y Onomatopeya se
designan de las siguientes formas:
✓
Sonido de Olla Cascada (con Timbre especialmente Opaco, que no Vibra y se obtiene al haber una Caverna unida a un
Bronquio percutiendo con la boca abierta)
✓
Frémito Hidatídico (estremecimiento vibratorio percibido por el dedo Plesímetro a continuación de un golpe fuerte de
percusión sobre un Quiste Hidatídico próximo a la Pared Torácica o Abdominal).
✓ Clic (sonido Agudo y Brevísimo que se produce cuando un explorador metálico choca o encuentra en su camino un
obstáculo como Hueso, Calculo o Cuerpo extraño).
4.- AUSCULTACION Apreciación AUDITIVA de ruidos corporales internos que pueden ser producidos de manera
Espontánea o Inducida por el examinador y/o feto, en el organismo del paciente. Este método de exploración requiere de un
“ambiente Silencioso” (para evitar las interferencias que pueden generar ruidos externos). El Examinador debe procurar no
agacharse demasiado y mantener la cabeza por encima del nivel cardíaco (para evitar una congestión cefálica que disminuye
la audición). El paciente , en lo posible, no debe tener vestimenta en la zona donde se efectúa la auscultación, para evitar
generar ruidos agregados producto del roce del estetoscopio con la tela (especialmente la tela de nylon). En aquellos paciente
varones, con mucho vello corporal (gran productor de ruidos agregados al desplazar la campana del estetoscopio), conviene
colocar en la zona a auscultar agua templada y jabonosa o algún lubricante que permita realizar el examen.
Con la Auscultación trataremos de escuchar Ruidos, Soplos, Sibilancias, Chasquidos, Estertores, Runcus, Frotes y otros
sonidos.
FORMAS DE AUSCULTACIÓN: auscultación Inmediata/ mediata
Se realiza interponiendo un pañuelo entre la Superficie a Auscultar y el oído del
•Ausc. Inmediata Examinador; vale decir que se aplica el oído prácticamente en forma directa sobre
la superficie corporal del paciente. Este método, cada vez más en desuso, puede
resultar útil a la hora percibir ruidos pulmonares en la espalda
Se efectúa interponiendo un Estetoscopio entre la superficie corporal del paciente y el
oído del Examinador. Dicho instrumento consta de una campana (colector acústico) que
•
Ausc. Mediata se apoya por su membrana sobre la superficie a auscultar; la membrana amplifica el
sonido captado por la campana y lo transmite, por unos tubos flexibles (sist. transmisor)
que terminan en unas olivas auriculares, hacia el conducto auditivo externo del
examinador. El estetoscopio permite cierto hermetismo que nos aisla del sonido
ambiental. Este método rinde mejor en la auscultación cardiopulmonar y abdominal.
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Los Sist. Elásticos fundamentales a Evaluar con la Auscultación son:
Pulmones y Vías Aéreas (Auscultación Pulmonar) : Se efectúa a través del Tórax (Pecho, Espalda y Axilas). En lo
posible le solicitamos al paciente que se siente y que primero respire por la Boca y sin generar ruido, luego lo
auscultamos mientras Tose y finalmente mientras Articula a Voz Llena y Cuchicheada (diciendo la palabra 33 o 40). Al
Examinador le importa reconocer ruidos normales durante la entrada y salida de aire y/o aislar ruidos patológicos o
agregados.
Corazón y Vasos (Auscultación Cardiovascular): Se realiza a través de la Región Precordial, Base del Cuello y
Epigastrio, excepcionalmente la espalda y en los diversos Decúbitos. Se ausculta indicándole al paciente primero que
realice una Apnea Espiratoria y luego le pedimos que respire normalmente mientras continuamos auscultando. Aquí, al
examinador le interesa reconocer si los ruidos producidos por válvulas cardíacas son normales, si existe algún ruido de
soplo o de flujo sanguíneo turbulento.
Abdomen (Auscultación Digestiva o Abdominal): Se efectúa a nivel del Apéndice Xifoides o Columna Dorsal
(indicándole al paciente que deglute así podremos investigar el Esófago); pero también podemos realizar la auscultación
en todo el Abdomen y en la Base del Tórax, cuidando de indicarle al paciente que realice una Apnea y luego que Respira
Profunda y Lentamente. Importa reconocer ruidos provocados por el peristaltismo intestinal (ruidos hidroaéreos), Soplos
generados en los grandes troncos arteriales con flujos turbulentos y en las mujeres distinguir ruidos ginecobstétricos
(movimientos fetales).
Huesos y Articulaciones (Auscultación Osteoarticular): Esta generalmente es una percepción auditiva a distancia,
debido a la intensidad de la Crepitación. Es recomendable tener precaución para movilizar la parte afectada con Mov.
Activos y Pasivos.
ORGANIZACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO
I.- EXAMEN FÍSICO GENERAL → Comprende: Estado de Conciencia; Estado Psíquico; Temperatura corporal;
Facie; Actitud y Postura; Marcha o Deambulación; Habito Constitucional; Estado de Nutrición e Hidratación;
Crecimiento y Desarrollo.
II.- EXAMEN FÍSICO ESPECIAL → Comprende el examen de Piel y Faneras Cutáneas; Tej. Celular Subcutáneo
(TCS); Sistema Osteo–Artro–Muscular; Sist. Linfoganglionar; Sist. Vascular Periférico.
III.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO → Comprende la evaluación y descripción de los principales
segmentos corporales: Cabeza y Cuello; Tórax; Abdomen; Miembros Superiores e Inferiores
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EXAMEN FISICO GENERAL
Completada la Anamnesis se inicia el Ex Físico Gral. que comprende la Observación Global y Metódica de las
particularidades Morfológicas y Dinámicas del paciente. Se basa fundamentalmente en la Inspección y eventualmente en la
Palpación.
1.- ESTDO DE CONCIENCIA: La evaluación de este parámetro nos brindará información sobre el nivel de conciencia,
grado de alerta y colaboración del sujeto con el interrogatorio; así como también nos permite conocer si es correcta su
ubicación temporo-espacial, su estado psíquico (Memoria, Lenguaje y Funciones Cognitivas Superiores).
Habitualmente, la investigación del estado de conciencia debe realizarse acorde al nivel cultural e instructivo del paciente (si
el sujeto presenta un nivel bajo de instrucción, obviamente resultarán poco reales todos aquellos datos obtenido frente a
preguntas u operaciones complejas solicitadas, que requieren del individuo conocimientos que éste nunca adquirió).
Antes de continuar conviene aclarar que: Se entiende por CONCIENCIA al “Estado gral. de Vigilia y de Conocimiento
Pleno que un individuo tiene de sí mismo (su“YO” Interno) y del Medio Ambiente que lo rodea (su Entorno)”. Es una
de las Funciones Cerebrales Superiores que depende de la Integridad de la Corteza Cerebral y del Tronco Encefálico.
• La Conciencia consta de 2 dos componentes: La Reactividad de la conciencia y el Contenido o Estado Psíquico
A.- La Reactividad o Despertar de la Conciencia: Es la Capacidad de Despertar y de Reaccionar de un Individuo
frente a diferentes estímulos; se la vincula con el Estado de Vigilia o el Grado de Alerta. Entendiéndose por vigilia a
la acción de estar despierto o Estado de Alerta Físico y Mental que supone un nivel de conciencia normal. Hay 2
tipos de Reactividad; una Específica (respuestas Motoras y Sensitivas habituales ante estímulos dolorosos) y otra
Inespecífica (típicas reacciones de Despertar y de Orientación) que está íntimamente relacionadas con el Sist.
Activador Reticular Ascendente (SARA), ubicado en el Mesencéfalo y Tronco Encefálico y en el cual se distinguen
dos partes: 1) Parte Superior responsable del Despertar y la Vigilia y 2) Parte Inferior encargada del Sueño. El
SARA (Activador) envía estímulos, a través del Tálamo y las Proyección Difusa de Yasper, hacia la Corteza
iniciando y manteniendo el Estado de Alerta o Conciencia. La Corteza una vez estimulada, actúa por Mec. Feed -
Back sobre el SARA, estimulándolo con el fin de perpetuar la Vigilia. En resumen, el Estado de Conciencia requiere
de la Interacción Contínua y Efectiva entre la corteza de ambos Hemisferios Cerebrales (que deben estar
relativamente intactos) y el SARA; esto posibilita el
estado de Lucidez del individuo, caso contrario una lesión que
afecte de forma Difusa a los Hemisferios Cerebrales o que afecten directamente al SARA causara un deterioro del
Nivel de Conciencia llevándolo al
Coma.
Por ello, la evaluación de la Reactividad o Despertar de la Conciencia podrá indicarnos como se encuentra la
Integridad Cortical y de la Formación Reticular del Tronco Encefálico.
B.- El Contenido o Estado Psíquico: Dado por la suma de las más Altas Funciones Mentales como ser la Conducta,
Personalidad, Inteligencia, Memoria, Pensamiento, Juicio, Ideación, Razonamiento, Sensaciones, Lenguaje, etc.
Vale decir que el contenido psíquico involucra la totalidad de las Experiencias Mentales de un sujeto reunidas en un
momento dado; resulta de una Conducta Adaptativa a los Requerimientos del Mundo Externo y a las Necesidades
Internas. Está íntimamente relacionado con el normal funcionamiento de la Corteza o Manto Cortical de los
Hemisferios Cerebrales.
Niveles de Conciencia: ésta puede presentar varios Grados:
•LUCIDEZ: Estado de plena alerta que permite al sujeto mantener una conversación coherente, responder
atinadamente preguntas simples, denota razonamiento e ideación adecuada, así como también recuerda y evoca con
claridad hechos o circunstancias; además el individuo muestra buena reactividad ante los estímulos aplicados y está
perfectamente ubicado temporo-espacialmente.
Ej.: Paciente Vigil:
Colabora con el interrogatorio (Responde en forma Adecuada y Ágil)
Con Buena Orientación Temporo-Espacial
Atención Conservada
Conducta acorde a su nivel Socio-Cultural
•OBNUBILACION: Grado mínimo de deterioro de la Conciencia, donde hay entorpecimiento mental. El sujeto
no es capaz de pensar con claridad y ágilmente, se equivoca en las palabras y responde escasa y lentamente a los
estímulos; su Atención está disminuida (Distraído), debiendo ser estimulado un poco y/o interrogado varias veces
para obtener una respuesta (Bradipsiquia). El paciente está Despierto y con la reactividad ligeramente
disminuida, está un poco Desorientado, mira como si estuviera algo sorprendido y tiene tendencia a dormitar o
dormirse. El paciente puede responder preguntas simples (pero con lentitud, por la bradipsiquia típica), se halla
desorientado temporo-espacialmente (no conoce el día, mes, año en el que está, etc.; tampoco reconoce el lugar en el
que se encuentra).
Ej. Paciente Obnubilado: Actividad Mental Lenta Tendencia al Sueño o Dormitar *
Desorientado Temporo-Espacialmente Mirada Brillante
Distraído Puede cumplir actos Motores Automáticos
Lenguaje Incoherente
*SOMNOLENCIA: Tendencia al sueño con respuesta
adecuada a ordenes verbales simples y complejas, así como a
estímulos dolorosos.
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•CONFUSION: Grado Mayor de Perturbación Parcial, donde el sujeto no entiende lo que se le pregunta, no
puede hacer cálculos matemáticos simples, no responde a las ordenes por lo que hay que efectuar estímulos intensos
(pellizcarlos un poco) para que respondan, siendo las respuestas confusas, tardías y equívocas; la Reactividad está
Más Disminuida, el paciente está Despierto, Desorientado Temporo-espacialmente y no reconoce a las Personas.
Tiene mayor tendencia a la Somnolencia (tiene mucho sueño y se duerme).
•DELIRIO: Estado de Excitación Motora y Mental, caracterizado por una Perturbación Sensoperceptiva, es decir
interpreta mal sus percepciones, presentando Alucinaciones, Ilusiones, Incoherencias; además hay Alteración en la
Reactividad con inversión del sueño y a veces agitaciones o excitaciones nocturnas importantes; observados en
casos de Intoxicaciones (con Alcohol, Barbitúricos, etc.); también en Encefalopatías, TEC (Traumatismos
Encéfalocraneano) y Trastornos Metabólicos Severos (Diabetes, Uremia, etc.).
•ESTUPOR o SOPOR: Estado Límite entre el compromiso Parcial y/o Global del Conciencia, es decir, Estado
que precede al Coma o también llamado Estado de Coma Aparente pero sin perdida absoluta de la Conciencia.
La conciencia se encuentra algo
Embotada (disminución de la percepción Visual, Auditiva y Sensibilidad), se
conserva la Reactividad, aunque la misma está francamente Disminuida, manifestándose por un movimiento
torpe, un grito o enojo ante un estimulo doloroso. El paciente se encuentra en estado de Sueño Profundo (Letargo),
con marcada disminución de la Motilidad y Sensibilidad pudiendo sólo ser despertado fugazmente con estímulos
muy Intensos, Vigorosos, Enérgicos y Repetidos (Maniobra de Foix para el VII par, Pellizcar la Tetilla o
Comprimiendo la Mano o el Esternón) pero la Conciencia nunca se alcanza del todo; pero cuando logra reaccionar
muestra deterioro de la orientación temporo-espacial (Desorientación).
Ej. Paciente: No puede cumplir actos Motores (yace en la cama), No hay control Esfinteriano
Responde solo a estímulos dolorosos en forma incorrecta o primitiva; Grita
Presenta agitación Psicomotora
Ritmo Vigilia/Sueño Alterado con Períodos prolongados de Sueño
Cuando presenta Lenguaje es inexpresivo y primitivo
•COMA: Compromiso Global del Estado de Conciencia con abolición de la Reactividad (es un estado de
inconciencia)
, caracterizado por la Perdida del Conocimiento, Ausencia de Toda Percepción (Visual, Auditiva y
Sensibilidad) y Perdida del control de esfínteres y de la Motilidad Activa Voluntaria (ya que puede presentar
Convulsiones, Mioclonias y Movimientos Involuntarios), pero con conservación de las Funciones Vegetativas, la
Respiración y la Circulación que no se encuentran seriamente comprometidas. Es un estado donde no existe una
Respuesta Psicológica Comprensible a los estímulos externos o a las necesidades internas, el paciente no despierta
bajo ningún estímulo por más intenso que fuere. Tal estado de inconciencia es prolongado, pudiendo durar horas,
días o semanas y frecuentemente evoluciona hacia la muerte; todo estos hechos lo diferencian de otros estados de
inconciencia como la lipotimia o el síncope (que son de duración breve y recidivantes). Muchas veces la instalación
del Coma es gradual, previo estado de sopor. Entre algunas Causas Físco-Químicas que pueden desembocar en un
Coma, citamos: TEC, Hematoma Epidural, Tumor o absceso cerebral, hipertensión endocraneana, meningo-
encefalitis, intoxicación alcohólica, con opiáceos y/o barbitúricos, insuficiencia hepática, uremia, anoxia, etc.
Ej. Paciente Comatoso:
Perdida Total de las Funciones de Relación, sólo conserva Actividades Vegetativas
Sin actividades Superiores, Motoras ni Sensitivas a las noxas externas
No responde a ningún estímulo, hay abolición de los Reflejos Óculo-palpebrales, Cornéanos, etc.
Está Hipotónico en Decúbito Pasivo
Presenta siempre Incontinencia Esfinteriana
Evaluación del Nivel Conciencia:
Para ello conviene realizar preguntas que tiendan a aportar datos relacionados con la
orientación temporo-espacial y reconocimiento de personas; pero taimen podemos recurrir a la utilización de diversos
estímulos (hacer un ruido, pellizcar levemente o tocar al paciente en la región infraclavicular, presionar la apófisis mastoides
o el lecho ungueal y/o movilizar al paciente). Cuando el paciente nos da la impresión de que su estado de conciencia está
comprometido preguntaremos:
➢ En relación con la Orientación Temporal Sabe qué día es hoy? En que mes y años estamos?
Me puede decir la fecha de hoy?
➢ En Relación con La Orientación Espacial Sabe donde se encuentra?
Está en un Hospital, sabe cuál es o donde queda?
➢ En relación con el Reconocimiento de Personas Sabe quién soy yo?
Si hay un familiar presente: Sabe quién es esa persona?
Las respuestas obtenidas nos permitirán apreciar la colaboración con el interrogatorio (Colabora Bien, Colabora
Regularmente, No Colabora – lo cual dependerá del temperamento); como se encuentra su Orientación Temporo-Espacial
(Orientado o Desorientado o Confuso); como se encuentra su juicio, ideación reconocimiento y evocación. Si a todo esto le
sumamos la reacción obtenida a los estímulos aplicados podremos establecer el nivel de conciencia del paciente examinado.
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Evaluación del Estado Psíquico: Para No extendernos demasiado abordaremos las funciones cognitivas principales:
❖ LENGUAJE: Es el sistema de comunicación oral u escrito e incluso gestual que utilizan los seres humanos para
trasmitir una idea o pensamiento. Podemos evaluar el lenguaje de la siguiente manera:
Evaluación de la capacidad de comprender y responder adecuadamente: Para ello conviene realizar preguntas
o dar ordenes sencillas a las que pueda responder puntualmente. Ej.
Dígame, de que color es esto?; parpadee 2 veces
Puede suceder que la persona comprenda la pregunta pero no puede expresar la respuesta a causa de una Afasia
Motora. También puede ocurrir que el sujeto No comprenda la pregunta o la orden porque presenta una Afasia
Sensorial, o porque es hipoacúsico; o bien, puede darse que el paciente escuche bien pero No responde atinadamente
ya que está con alguna alteración en el nivel de conciencia (confusión, sopor).
Evaluación de la capacidad para Reconocer y nombrar objetos: Para ello podemos recurrir a una acción como
ser la de mostrarle una lapicera o reloj pulsera mientras le solicitamos que diga el nombre del objeto que se le
enseñó.
Evaluación de la Capacidad Lecto-escritora (si el paciente sabe Leer y escribir): pedimos al individuo que nos
diga si sabe leer y escribir; si su respuesta es afirmativa le ordenaremos que lea un cartel, párrafo o texto que haya
disponible. Si el paciente no presenta Afasia le solicitamos que en un papel escriba una frase sencilla dictada por el
examinador (por ej. el Nombre del Paciente o del Hospital).
❖ MEMORIA: Es la capacidad de recordar hechos del pasado reciente o remoto (más antiguo) como así también la
retención de nueva información.
Evaluación de la Memoria a Corto Plazo (relacionada con hechos del pasado reciente): para ello podemos
preguntar al paciente sobre acontecimientos corroborables y ocurridos en el transcurso del día de hoy. Por Ej.:
Qué
le sirvieron en el desayuno, en el almuerzo o la merienda?; A qué hora le dieron la medicación?
. Si la consulta es
reciente podemos preguntar:
Cómo llegó al Hospital? (caminando, en vehículo particular, en ambulancia?)
Evaluación de la Memoria a Largo Plazo (relacionada con hechos del pasado remoto): para ello preguntamos
al paciente sobre acontecimientos corroborables ocurridos hace bastantes días, meses o años. Por ej.:
Recuerda en
que año nació? Qué día se celebra la independencia del país o cuándo es el día de la Bandera Nacional? Cuándo
Conoció a su Pareja? Cuándo Nacieron sus Hijos o sus Hermanos?
Evaluación de la Capacidad de Aprendizaje: para ello pedimos al paciente que memorice en orden secuencial 3
objetos que le mencionaremos (ej. Mesa, Hoja, Lápiz); a continuación, distraemos al paciente conversándole sobre
otro tema y luego le pedimos que repita en orden secuencial los objetos enseñados previamente.
❖
FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES: (Su estudio debe ajustarse al nivel cultural del paciente)
Evaluación del Pensamiento Abstracto → Este función cognitiva está alterada cuando el estado de conciencia y
la concentración (atención) del sujeto están deterioradas. Para evaluarla se le preguntará al sujeto sobre:
- Semejanzas o característica común entre determinados objetos, artefactos, etc. (ej.
En qué se parece una naranja
y una mandarina? En que se parece un cuchillo y una navaja?
).
- Diferencias entre distintos objetos, artefactos, lugares o personas (por ej.
Cuál es la diferencia entre un enano y
un niño? En que se Diferencia la ciudad de Bs. As. de la de San Miguel de Tucumán o Usuhaia, etc.)
Evaluación del Cálculo Aritmético y Series Invertidas → Para ello Solicitamos al paciente que efectué
operaciones matemáticas simples (
a qué es igual 6+2 o 4 +4 ; 8 – 6 o 9 – 3?). También podemos solicitarle al
paciente que efectúe un inversión de serie numérica (por ej.
cuente del 20 al 0, en serie de 2 en 2 (salteando de a 2) o
bien deletree su nombre al revés
)
Capacidad para Reproducir un Dibujo → Podemos evaluarla dibujando en un papel una figura geométrica
sencilla, un rectángulo, triángulo o círculo o bien escribiendo las letras A – H – I ; luego solicitamos al paciente que
lo reproduzca lo realizado por nosotros. Esta capacidad está alterada por ej. en paciente con encefalopatías hepática
(donde hay un compromiso fluctuante de la conciencia).
ANEXO
INCONCIENCIA: Perdida del Sensorio y de la Motilidad Voluntaria con o sin Relajación de los Esfínteres, debido al cese de las
Funciones Encefálicas correspondientes. Se trata esencialmente de un Sg, pero como muchas veces es Fugaz, el médico no tiene la
oportunidad de presenciarlo, debiendo valerse de la información suministrada por el paciente o de terceros.
TIPOS DE INCONCIENCIA:
Fisiológica o Sueño: Abolición Fisiológica y Reversible de la Conciencia que permite el descanso y recuperación física y mental; se
diferencia del Síncope, Estupor y del Coma en que la Conciencia se Recupera Rápidamente de forma Espontánea una vez satisfecho el
descanso o por la intervención de cualquier estímulo externo no muy intenso.
Inducida: Por Hipnotismo, Anestesias (perdida de la sensibilidad global), etc.
Patológica: Incluye Lipotimia, Sincope y Coma. ▪ Las causas de Lipotimia y Síncope generalmente se deben a una Insuficiente
Irrigación Cerebral, que obedece frecuente a una caída brusca de la Presión Arterial Sistémica, a una Debilidad Cardiaca, a una
Hipoxemia o bien a una Disfunción de las Neuronas Encefálicas.
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Lipotimia: (Vulgarmente llamado Desfallecimiento) Es un Estado habitualmente pasajero que presenta la Sensación gradual y
creciente de Debilidad Gral. tanto Mental (con perdida parcial o total del Conocimiento) como Física (con disminución marcada de
la Fuerza, Visión Borrosa e Inestabilidad en las actitudes de Pié o Sentado y hasta caída con intento de evitarlo). La recuperación
máxima del sujeto se alcanza en min., será más rápido si se lo sienta con la cabeza entre sus piernas o bien en Decúbito Dorsal con
las piernas en alto, c/s recuerdo de lo ocurrido. Generalmente se debe a la caída de la Presión Arterial en la posición de Pié
(Hipotensión Ortostática), por falla del Reflejo Postural Vasoconstrictor (Lipotimia o Síncope Vasodepresor), con la consiguiente
Isquemia o Anóxia Cerebral; por ello se da generalmente en la posición de pié y frente a ambientes emotivos (vista de sangre,
velorios, estadios, conocimiento de noticias desagradables, etc.). Es más frecuente en adolescentes y en adultos con Várices en
piernas o en sujetos que tras reposos prolongados se incorporan bruscamente de la cama. También suele presentarse por Dolor Físico,
comida copiosa, compresión del cuello, anestesia local odontológica, pero en estos casos se debe a una Inhibición Refleja Nerviosa
(Lipotimia o Síncope Vagovasal).
Sincope: (Llamado también Desmayo o Desvanecimiento) Es la Perdida Súbita y total de la Conciencia y de las Actitudes Activas
(por Impotencia Muscular de la motilidad voluntaria, con caída si se está de Pié o Sentado y sin intento previo de sostenerse);
generalmente con Relajación de los Esfínteres y a veces Convulsiones Tónicas y aún Clónicas. La recuperación de la conciencia
ocurre en pocos min.; sin que el sujeto recuerde lo acontecido y a menudo deja como resultado heridas o traumatismos. En ocasiones
puede terminar en Muerte Súbita. Generalmente se debe a la Brusca reducción del Volumen Minuto Circulatorio, como ocurre en
el Bloqueo Auriculoventricular (Sd de Stockes - Adams), el IAM, la Taquicardia Paroxística y el Taponamiento Pericárdico; por ello
puede causar la Muerte Súbita y coexiste por lo gral. con Dolor Cardíaco, Disnea y Palpitaciones. La Estrechez Aórtica y con menor
frecuencia la Estrechez Mitral y el llamado Corazón de Fallot son responsables del Síncope de Esfuerzo. Otra causa de sincope es la
Estenosis de las Carótidas Primitivas o Cerebrales, la Hipoglucemia espontánea o provocada (se presenta lejos de las comidas y
coexiste con malestar epigástrico, temblor, amnesia y transpiración.
Coma: Como ya vimos es un estado de inconciencia o pérdida del conocimiento (la máxima Alt. de la Conciencia); donde hay
abolición de la Reactividad, caracterizado por la Ausencia de Toda Percepción (Visual, Auditiva y Sensibilidad), se pierde el
Control de Esfínteres y de la Motilidad Activa Voluntaria, pero se conservan las Funciones Vegetativas. Dicho Estado puede
tener diversos grados de Intensidad y/o profundidad (del I al III); según progresa el grado del Coma se profundiza la desconexión con
el medio ambiente (inicialmente puede ser confundido con estados como la obnubilación o sopor y en evoluciones más graves con el
muerte cerebral). Como vimos sus causas son Múltiples y variadas. Algunos estados comatosos se instalan de forma Brusca como el
Ictus Apoplético por Hemorragia Cerebral, un Coma Hipoglucémico, Barbitúricos, etc., mientras otros lo hacen de forma Gradual
como el Coma Diabético, el Coma Hepático, el Coma Urémico, etc.
Exploración del Paciente Inconsciente: La Conciencia se evalúa a fondo al realizar el Examen Mental dentro del Estudio Neurológico
pero siempre debe tenerse en cuenta la 1ª Impresión del paciente que nos orientara a su posible causa:
✓ Presencia de Golpes o Hemorragias en Región Cefálica o Rostro (origen Traumático).
✓ Expresión de Fumador de Pipa, es lo que nos mostrará un ACV; en éstos es importante constatar el Pulso Carotídeo que puede faltar
Unilateralmente en el caso de una Trombosis.
✓ Rostro seco, caliente y lustroso en el Coma Diabético Hiperglucémico (con aliento a Manzana, que difiere del Coma Hepático, donde
el aliento es Fétido y del coma Urémico donde resalta un fuerte olor a Orina); mientras que en el Coma Hipoglucémico la piel estará
fría y profusamente Sudorosa.
✓ La Palidez extrema nos podría indicar una Hemorragia.
✓ La observación del Tórax nos permite determinar el Tipo de Respiración que será Taquipnéica en las Hemorragias, de Cheyne Stokes
en los Trastornos Cerebrales, etc.
✓ La Auscultación mostrará Bradicardia extrema en los Cuadros de Stockes-Adams.
✓ La observación del Abdomen nos permitirá encontrar en piel Sg indirectos de rascado con uremides en el Renal Crónico, Hematomas
y arañas vasculares en los Hepáticos, pinchazos en los Diabéticos, etc.
✓ Observar el Vómito que puede contener pastillas o estar coloreada por algún Tóxico o Sangre.
Preguntar a familiares o allegados:
• El paciente sufrió algún golpe fuerte en la cabeza (en los días previos a su internación)?
• Notó algún St o hecho durante las semanas anteriores?
• Observó si tuvo contracciones de las extremidades?
• Sabe si padecía alguna enfermedad, si ingería mucho alcohol, si era adicto a alguna droga?
• Conoce si Toma algún Medicamento?
Exploración Neurológica (Escala de Glasgow): Escala de Categorización numérica utilizada para evaluar el Nivel de
Conciencia, permitiendo así comparar los estados evolutivos por lo general de Cuadros Agudos como por ej.: TEC, Coma,
Vasculopatías Cerebrales, etc.
Describe el Nivel de Conciencia basándose en la Apertura de los Ojos, la Respuesta Verbal y la Respuesta Motora con
diferentes valores que van sumándose hasta obtener un resultado fina cuyo valor máximo es 15.
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MOTILIDAD OCULAR
Puntos
RESPUETA VERBAL
Puntos
RESPUESTA MOTORA
Puntos
Abre los Ojos
Espontáneamente
4
Conciente y con buena
Orientación Temporo-
espacial
5
Obedece las Órdenes que se
le dan
6
Abre los Ojos ante una
Orden Verbal o Ruido
3
Confusa (el paciente dice
algunas frases pero revela
desorientación temporo-
espacial)
4
Localiza él Estímulo
Doloroso
5
Abre los Ojos como
Respuesta a un estímulo
Doloroso *
2
Inapropiada (en ocasiones
dice palabras imprecisas
sin formar frases)
3
Retira el Miembro frente a
un Estímulo Doloroso
4
No Responde (ni siquiera
frente a los estímulos
dolorosos)
1
Incomprensible (sólo es
capaz de emitir gruñidos
o gemidos, sin llegar a
formar palabras)
2
Flexiona el Miembro ante
Estímulo Doloroso
3
No Responde
1
Extiende el Miembro cuando
se aplica un Estímulo
Doloroso
2
No Responde
1
Interpretación de la Escala de Glasgow
15 ptos. = Paciente Lucido
10-14 ptos. = Alteración Leve de la Conciencia
10 ptos. = Alteración Grave de la Conciencia
3 ptos. = Coma Profundo +
Paro Respiratorio = Muerte Cerebral
* para evaluar el estado Conciencia del paciente podemos proporcionar estímulos dolorosos como Presionar el lecho
ungueal de sus dedos o presionar sobre la emergencia del nervio Supraorbitario, o pellizcar fuertemente la región
infraclavicular o presionando el esternón (a la altura del apéndices xifoides); etc.
*
Cómo evaluar la Respuesta Motora en la escala de Glasgow:
➢ Para Comprobar si Obedece Ordenes, por ej. le ordenamos que cierre los ojos, o que se tóquese la punta dela nariz,
o que eleve los brazos, etc.)
➢ Para ver si es capaz de Localizar un Estímulo, por ej. le aplicamos un estímulo doloroso sobre el Nervio
Supraorbitario al presionar con nuestro pulgar el Surco Supraorbitario (se aumenta la presión gradualmente hasta
que se obtenga una Rta., donde el paciente lleva la mano hacia el ojo, localizando el sitio doloroso). La respuesta a la
presión sobre el Esternón o Lecho Ungueal servirá para diferenciar la ‘Localización’ de la ‘Flexión’.
➢ Para evaluar si hay Reacción de Defensa como respuesta a un estímulo doloroso, se pellizca el Miembro Superior
a lo que el paciente responde con la Retirada del Miembro estimulado o bien presionamos la emergencia del Nervio
Supraorbitario a lo que el paciente responde con la retirada de la Cabeza.
➢ Para ver si hay Flexión como Rta. al Dolor, se aplica presión con un bolígrafo o un objeto duro en el Lecho
Ungueal obteniendo como Rta. la Flexión del Codo c/s Flexión Espástica de la Muñeca).
➢ Para observar si realiza una Extensión en Rta. al estímulo Doloroso, por ej. al aplicar presión con un bolígrafo o
un objeto duro sobre el Lecho Unge el sujeto produce una Extensión de la articulación del Codo, que se acompaña
de una Flexión Espástica de la Muñeca).
➢ Cuando No Responde al estimulo Doloroso, antes de considerar que el paciente no responde, debemos asegurarnos
que él estímulo aplicado sea el apropiado.
* Durante la Exploración, la Rta. Motora puede variar; el dolor supraorbitario puede causar Extensión mientras que la Presión
sobre la uña produce Flexión; otra posibilidad es que un brazo Localice el dolor y el otro se Flexione; en estos casos se
registrará la mejor Rta. (para valorar el Nivel de Conciencia se usa sólo la Rta. del Brazo ya que la Pierna da Resultados
menos uniformes y a menudo producen movimientos de origen Medular y No Cerebral).
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II.- TEMPERATURA: Como ya vimos al estudiar termorregulación y temperatura corporal, es importante conocer la
temperatura corporal del paciente, para ello nos valemos de 2 métodos; el Manual (con el dorso de la mano) y el Instrumental
(con el Termómetro Clínico) con los cuales podremos informar en el examen físico gral., si el paciente se encuentra Afebril o
Febril. De ser posible, utilicemos el termómetro clínico siempre, pues registra con mayor precisión la Temp. Corporal.
SITIOS DE ELECCIÓN para Tomar la TEMP. CORPORAL y sus VN:
Axila → 37ºC 0,2ºC (algunos autores sugieren como normal entre 36,7ºC a 37,3ºC)
Boca → 37,2ºC 0,1ºC
Ingle →
37,2ºC 0,2 ºC
Recto → 37,4ºC 0,3ºC
Para la Tº Axilar: la axila debe estar seca, ubicando el bulbo del termómetro en el fondo de la misma,
Para la Tº Inguinal: el bulbo se coloca hacia el eje del cuerpo con el Muslo en flexión
Para la Tº Bucal: el bulbo se coloca bajo la lengua cerca del frenillo
Para la Tº Rectal: paciente en decúbito lateral, introduciendo el bulbo en el recto
▪ Frente a una Cuadro Febril se debe indicar las siguientes características:
- Brusca: ej: Neumonía, Angina Pultácea, etc.
- Iniciación
- Lenta o Insidiosa: ej: Fiebre Tifoidea, TBC, etc.
-
Ligera ( 38°C): ej: Gripe, Febrículas, etc.
- Intensidad - Moderada (38- 39 °C): ej: Fiebre Tifoidea, TBC, etc.
-
Alta (39°C): ej: Supuración, Neumonía, Niños, etc.
-
Efímera: Virosis, Infecciones leves, Febrículas, etc.
- Duración
- Prolongada ( 10 días con >38ºC): TBC, Cáncer, SIDA, Infecciones Urinarias, Fiebre Tifoidea, etc.
-
En Crisis: ej: Neumonía, Antitérmicos, etc.
- Terminación
- En Lisis: ej: Fiebre Tifoidea, etc.
- Oscilaciones Diarias y Evolución
▪ Tipos de Fiebre:
➢ Continua: Elevación de la Tº siempre por encima de lo Normal c/oscilaciones <1ºC no recuperando los VN hasta
descender.
➢
Remitente: Elevación de la Tº siempre por encima de lo Normal c/oscilaciones >1ºC no recuperando los VN hasta
descender.
➢
Intermitente: Grandes oscilaciones diarias >1ºC alternando momentos de Hipertermia c/otros hasta por debajo de la
Tº Normal
➢
Recurrente: 3-4 días c/Fiebre y 3-4 días s/Fiebre
➢
Ondulante: Progresivamente asciende la Tº a estados Febriles y progresivamente desciende la Tº a estados
Afebriles.
➢
Invertida: Alteración en la oscilación diaria de la Tº donde es Alta a la Mañana y Baja durante la Tarde.
➢
Héctica: Muy Irregular c/marcadas oscilaciones diarias por encima o debajo de lo normal (Remitencia e
Intermitencia)
➢ Isoterma: La curva no presenta oscilaciones de la Tº Matinal ni Vespertina y generalmente esta por debajo de 38ºC.
III.- FACIES: Evaluación clínica específica del Rostro, que hace hincapié en la Expresión Fisonómica (Aspecto),
Coloración y Morfología (forma y proporciones) de la Cara.
Cuando estos parámetros guardan armonía entre sí, decimos que el paciente presenta Facies Compuesta (Respecto al Color,
Hábito, Raza, Edad y Sexo) lo cual, hasta cierto punto, es un rasgo de buena salud; ahora, cuando uno a más de estos
parámetros rompe esa interrelación normal, decimos que el paciente presenta una Facies Descompuesta.
• El Examen Semiológico de la Facies (basado fundamentalmente en la inspección) permite captar la Personalidad, el Estado
de Ánimo e intelectual, así como también aquellos cambios Anatomo-Funcionales relacionados con determinadas
Enfermedades.
✓ A la Inspección Estática: Observando la Cara de Frente y por sus Lados se debe considerar sus Contornos o Perfiles y sus
Segmentos constituyentes (Frente, Nariz, Boca, Mentón, Cejas, Ojos, Pómulos, Mejillas, Orejas, Barba o Bigote) sacando
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conclusiones sobre la Configuración anatómica, Forma (Simétrica, Armónica), Dimensiones y Proporciones que guardan
entre sí.
✓ A la Inspección Dinámica: Observamos la Coloración de los Tegumentos, el Estado Trófico y Funcional así como la
Expresión Anímico-Intelectual. Esta debe ser completada con el Estudio Morfológico, Sensibilidad, Reflejo y Puntos
Dolorosos de Cabeza y Cuello.
A)- EXPRESIÓN FISONÓMICA: Depende del Tono y Contracción de los Músculos Faciales y Extrínsecos del Ojo, así
como de la Actividad de las Glándulas Lagrimales y la Expresión de la Mirada; sujetos a la acción del Tálamo e Hipotálamo,
controlados a su vez por estímulos Corticales, Emocionales e intelectuales, vinculados con el Carácter, la Conducta, el
Afecto, Intelecto, etc.
Facies según la
Expresión Fisonómica
Tensión y Actividad
de los Músculos
Mirada
Expresa
Facie Compuesta:
Normal y Expresiva
Presenta armonía en el tono muscular de la
musculatura facial y la musculatura extrínseca
del ojo.
Inquisidora
y Vivaz
Inteligencia, Atención y
Tranquilidad
Facie Reconcentrada:
Exageración de Rasgos
Presenta el entrecejo fruncido, labios apretados
con hipertonía de los músculos faciales y
extrínsecos del Ojo (musculatura tensa).
Fija y
Penetrante
Preocupación
Facie Durmiente:
Inexpresiva
Rasgos y pliegues faciales borrados, labios
entreabiertos, párpados semicerrados o cerrados,
hay hipotonía de los músculos faciales y oculares
acompañado de escasa secreción lagrimal. (es
típica de sueño, depresión mental, sopor, coma)
Vaga e
Indiferente
Sueño o Somnolencia
Facie Ansiosa:
Excitación psicomotriz
Rasgos faciales acentuados, labios estirados en su
comisura, hay hipertonía de la musculatura facial
con Ojos bien abiertos y Llorosos (músculos
oculares extrínsecos Tensos)
Brillante y
Movediza
(inquieta)
Excitación, Angustia
Facie Disneica:
Hambre de Aire
Paciente que respira con la boca abierta, con
Músculos Faciales Tensos, Aleteo Nasal
acompañado de Tiraje e incluso hasta Cianosis
Frenética y
Movediza
(inquieta)
Desesperación por Tragar
aire, Ansiedad
Facie Dolorosa:
(por Dolor Visceral)
Rasgos Desencajados (hay hipotonía de la
musculatura facial)
Vaga,
Lejana
Sufrimiento crónico
Facie Dolorosa:
(Por Dolor Somático)
Rasgos Acentuados por hipertonía muscular,
músc. maseteros prominentes, boca fruncida,
dientes apretados o mordiendo labio inferior,
Ojos Cerrados con el entrecejo fruncido (por
hipertonía muscular)
Ansiosa
Sufrimiento agudo
B)- COLORACIÓN:
La coloración de la Cara como la del resto de los Tegumentos depende de:
a- Del Espesor o Transparencia de la Piel (adelgazada o engrosada)
b- Del Nº y Volumen de los Vasos Sanguíneos de la Dermis (dilatación o contracción)
– Fijos de la Piel (Melanina, Carótenos)
c- De la Cantidad y Calidad de los Pigmentos – Circulantes (principalmente Hb)
– Nuevos Circulantes (Hb R, Bilirrubina, etc.)
Por lo tanto según la coloración que tomen los tegumentos faciales, podemos distinguir las siguientes Facies:
a.-Facies Rubicunda: Ofrece una Gama de Tonalidades que van desde el Rosado Normal hasta el Rojo; dicha coloración
puede limitarse solamente a las Mejillas, Frente, Nariz, Barbilla o abarcar la Cara en su totalidad. Antes que nada, debemos
considerar que este tipo de Facies puede ser Normal expresando un carácter Racial, Constitucional, Familiar o bien puede
estar vinculada con la edad del sujeto (por ej. en los niños, debido a que su piel es más delgada y transparente es normal
observar un color Rosado).
➢
Facie Rosada Constitucional (color rosado Normal, debido a los motivos ya expuestos anteriormente)
➢
Facies Púdica Se caracteriza por una variada gama de tonos rosados (de débiles a intensos) que resultan de
una Vasodilatación Capilar de la Dermis. Esto ocurre frente a diversas estados emotivos (frecuentemente ante
situaciones bochornosas); pero también se presenta frente exposición prolongadas a Fuentes de Calor (Herreros,
Panaderos, Fogoneros) o a los Rayos Actínicos del Sol (principalmente habitantes de lugares Montañosos o
cercanos al Mar).
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Facies Rubicunda con Significado Patológico:
• En Procesos Febriles
➢ Facies Neumónica Es disneica, generalmente Voluptuosa, con coloración Rosada-cianótica a manera de
Mancha, más acentuada en la Mejilla homolateral al pulmón afectado (chapetón malar), esto se debe a una
Vasodilatación Simpática Refleja, típica de los procesos neumónicos.
➢
Facies Voluptuosa Se caracteriza por rubicundez en pómulos, músculos tensos, Mirada brillante, midriasis e
inyección conjuntival, labios secos (ej. herpes labial, Sd Febril agudo)
➢
Facies Estuporosa Presenta rubicundez, rasgos faciales desencajados (por hipotonía de la musculatura
facial) y Mirada vaga (ej: Sepsis, Estados Tísicos)
➢
Facies Eritematosa Se caracteriza por un enrojecimiento de la piel, que obedece a una Congestión a nivel
Capilar. Guarda relación con Enf. Eruptivas comunes, como:
-Rubéola: Hay un Eritema papuloso plano y aislado que salpica las mejillas y la frente; cursa con fiebre
-Sarampión: Hay Eritema papulosos saliente y confluente que salpica las mejillas y la frente.
Cursa con Fiebre, Inyección Conjuntival y Catarro nasal.
-Escarlatina: Hay un Eritema rosado difuso de fondo sobre el que asienta un punteado rojizo que respeta el
Surco Nasogeniano, constituyendo la Máscara Escarlatinosa de Filatow.
• En Otras Afecciones
➢ Facies Eritrócica el Paciente presenta un intenso color Rojo difuso de la Mucosa Bucal, Lengua, Paladar,
Fauces, etc. hasta Cianótica. Generalmente obedece a una la Poliglobulia 1ª o Enf de Vásquez.
- Por Eritrodermias: Encontramos en gral. Facies Rubicundas por consecuencia de Alergias químicas,
físicas e infecciosas, siendo las más importantes la Exposición Intempestiva al Sol y el LES (que presenta
una lesión eritemato-escamosa sobre la piel atrófica más marcado en la región Nasogeniano, dorso de la
nariz y mejillas, sobre un fondo rosado
Facies en Alas de Mariposa)
- Por Alcoholismo Crónico, Por Crisis Hipertensiva
b.- Facies Pálida: Se caracteriza por la Atenuación del Rosado Normal de la frente, mejillas, nariz y hasta labios. Esto puede
deberse a:
o
1).- La Falta de la Transparencia normal de la Piel, como ocurre en la Palidez Familiar (Cutis Terso) o por
Proliferación del Tejido Fibroso en la Senectud (piel resquebrajada y con arrugas que constituye la denominada
Facie
Gerontodérmica
)
o 2).- La Disminución del Calibre de los Vasos por Espasmo, como ocurre en el Frío y la Emoción; o por Esclerosis
Vascular como ocurre en la Ateroesclerosis; o debido a ambas causas como en la HTA maligna.
o
3).- La Disminución del Contenido de Hb en Sangre, como ocurre en las Anemias (Ferropénica, Hemolítica,
Hemorrágica, Dishemopoyética), donde se observa Palidez de las Mucosas Conjuntivales, Bucal, Lingual y Velo del
Paladar.
Las Facies Pálidas que generalmente tienen un Significado Patológico son las siguiente:
❖ Facie Cérea: Palidez ligeramente Verdosa de causa desconocida, característico de la Clorosis o Anemia de las
Adolescentes, o de las Anemias Ferróprivas de las Menopáusicas (Anemia Microcítica Idiopática)
❖
Facie de Palidez Florida: Pálida y Abotagada, a veces con tinte amarillo por la Hiperbilirrubinemia y pequeñas
manchas rosadas en las Mejillas por Vasodilatación localizada, observada en las Anemias Dishemopoyeticas y en al
Perniciosa.
❖
Facie Limón o Flavínico: Coloración amarillo limón (por asociación de Ictericia más Palidez), típico de las
Ictericias Hemolíticas
❖
Facie Marmórea: Palidez color Mate por Oligocromemia y Vasoconstricción intensa del Cutis consecuencia de
hemorragias Agudas
❖
Facies Renal: Palidez por la Anemia, Vasoconstricción y Edema que dan un Abotagamiento Facial; siendo más
marcada en los párpados. Se acompaña de piel seca y descamada. Es típica de las Glomerulonefrítis Agudas e
Insuficiencia Renal Crónica.
❖
Facies de la Uremia Crónica: Palidez por la Anemia y Vasoconstricción en un fondo Sucio debido a los
Cromógenos Uráticos que reaccionan con los rayos actínicos del ambiente.
❖
Facies Aórtica: Hay un tinte pálido que es más marcado alrededor de loa labios, que se acompaña de mejillas
retraídas con esclerótica pálida y algo azulada; el paciente además presenta el Sg de Musset (sacudimiento rítmico
de la Cabeza, asociado a los Latidos Cardiacos). Esta facies es característica de la Insuficiencia Aórtica.
▪ Procesos Febriles especiales: Fiebre Reumática, LUES, Endocarditis Bacteriana (piel color Café con Leche)
c.- Facies Cianótica: Se caracteriza por la Coloración Azulada de Piel y Mucosas (debido al Aumento de la Concentración
de HbR a Nivel Capilar por encima de 5 g); la misma puede se marcada en toda la cara o puede sólo notarse en las Mejillas,
Frente, Lóbulo de la Nariz, Mentón, Labios y Lóbulos de las Orejas. Esta facie podría originarse debido a:
✓ Una Cortocircuito Venoarterial a nivel del Corazón, como ocurre en las Cardiopatías Congénitas Cianóticas o en el
Circuito Pulmonar como sucede en los Angiomas o Fístulas Arteriovenosos del Pulmón.
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✓ Un Trastorno en la Hematosis, como ocurre en las bronconeumonías, Enfisema Pulmonar Obstructivo, TBC Miliar,
etc.
✓ Un Estasis Sanguíneo Capilar, como sucede en la Insuficiencia Cardiaca Crónica Der. o en la Obstrucción de la VCS.
Las Facies Cianóticas, tienen generalmente un Significado Patológico y son las siguiente:
Facie Mitrálica (de Corvisart): Se caracteriza por presentar un tinte pálido subictérico de fondo, que se acentúa a
nivel del surco naso-geniano, pero las mejillas y, a veces el mentón se visualizan rubicundos; observándose
manchas cianóticas en Mejillas, Mentón, Labios, dorso de la Nariz y lóbulos de las orejas (la Tricromía Mitral). Se
presenta en la Estenosis Mitral, donde a demás hay Anemia e Hiperbilirrubinemia fruto de la Actividad Reumática
y Congestión Hepática.
Facie de Aceituna (de la Insuf. Tricuspídea): Se caracteriza por presentar un tinte azul-verdoso (debido al éstasis
sanguíneo y a la congestión Hepática Crónico).
Facie Cianótica del Sd V.C.S.: La obstrucción de la VCS no solo causa Edema en Cabeza, Cuello y Miembros
Sup. (Edema en Esclavina) sino que se acompaña de una Cianosis más Abotagamiento Facial e Ingurgitación
Yugular y Circulación Colateral.
Facie Cianótica de la I.C. Global: En la Insunf. Cardíaca Der. además del Edema generalizado hay
Abotagamiento Facial y Cianosis.
d.- Facies Ictérica: Coloración Amarillenta de Piel y Mucosas (debido al ↑ [Bilirrubina] en Sangre por encima de 2 mg%)
que presentan los individuos con ictericia. Esta facie debe diferenciarse de la coloración amarillo racial Normal (ej. chinos) y
de los individuos con Pseudo-ictericia debido a la presencia de otros Pigmentos adquiridos tras ingesta de alimentos con alto
contenido de Procaroténos (zanahorias, zapallos, naranja, tomate, etc.).
Las Facies Ictéricas que generalmente tienen un Significado Patológico son las siguiente:
• Facie Flavínica: Se caracteriza por un tinte Amarillo Pálido o Limón, debido al contraste de la Anemia con la
Hiperbilirrubinemia (consecuencia de la Hemólisis por Fragilidad congénita o adquirida o por Reabsorción de
Sangre luego del Infarto Pulmonar o de un Gran Hematoma).
• Facie Rubínica: Tiene un tinte Amarillo Rosado y hasta Anaranjado, consecuencia de Lesiones Hepáticas que
causan Hiperbilirrubinemia, por ej: en la Hepatitis, Ictericia Hepatocelular, etc.
•
Facie Verdínica: Se caracteriza por un tinte Amarillo-Verdoso, que se debe a una Ictericia Hepatocanalicular u
Obstructiva Benigna donde hay reabsorción de Bilis.
Facies Melanodérmica: Coloración Morena y hasta Negruzca por Acumulación excesiva de Melanina, como sucede en la
Exposición prolongada al Sol, Raza Negra, Enf. de Addison (pardo negruzco), de Hemocromatína (en la Hemocromatósis
c/tinte Pardo-negruzco) o de Hemosiderina (en la Hemosiderosis c/tinte Ocre).
o
Facie Melánica: Verde-negruzco o Negro, en las Ictericias Obstructivas Malignas por estimulación dérmica en la
producción de Melanina
o Facie Melanodérmica del Cloasma del Embarazo: Manchas color Café c/Leche, circulares o irregulares pero
simétricas de tamaño variable, más frecuente en la Frente que en mejillas y desaparecen en el Puerperio
o Facie Melanodérmica de la Neurogliomatosis Múltiple de Von Recklinghausen: Manchas cutáneas con tumores
aframbuesados
C)- CONFIGURACIÓN: Depende del Espesor de la Dermis y del TCS; del Estado Tónico y Contracción de los Músculos
Faciales y del Volumen y Forma de los Huesos de la Cara; además se encuentra en íntima relación con el Hábito
Constitucional del individuo de acuerdo a esto tenemos tres tipos:
➢
Facie del Brevilíneo: En ella Perfil Frontal Redondeado (predominio del Ø Transversal) y en el Perfil Lateral
tiende a perderse la Nariz en la Prominencia Malar y Mejillas.
➢
Facie del Normolíneo: En ésta hay una relación Proporcional entre los distintos segmentos y Ø de la Cara, de
igual modo que el Cráneo y el Cuello.
➢
Facie del Longilíneo: Aquí el Perfil Frontal Alargado (predominio del Ø Longitudinal) y en el Perfil Lateral se
destaca la Prominencia Nasal.
• Son incontables las Configuraciones dentro de un tipo racial de fondo y también son muy variadas las Modificaciones que
puede sufrir un individuo expresando Alteraciones en la Función Endocrina, Neurológica, Alt. de orden Local (inflamación,
edema, obstrucción nasal), etc.
FACIES ENDÓCRINAS:
Facies Hipotiroideas:
✓
Facie Cretina (Congénita, Niños): Cara Redonda en Luna Llena, Boca entreabierta, Macroglosia (lengua grande y
algo afuera) con escurrimiento de la saliva al exterior, Piel gruesa y Mirada extraviada
✓
Facie Mixedematosa (Adultos): Cara Redonda en Luna Llena por la Infiltración Mixedematosa, piel seca, gruesa,
arrugada, Pálida-amarillenta (Anemia e Hipercarotinemia), pelos secos, duros, quebradizos, desagradables al tacto,
con las Cejas y Pestañas despobladas (decoladas). Mirada apagada, inexpresiva y desinteresada c/Hendidura
palpebral disminuida por la infiltración (como formando bolsas) y cierto grado de Enoftalmia, Labios gruesos,
Lengua grande y saliente (Macroglosia), la saliva escapa por la comisura labial.
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