http://www.md-tuc.blogspot.com/
SEMIOLOGIA (Generalidades)
SEMIOLOGIA: (Etimológicamente deriva de la palabra griega Semeyon = Signo y de logos = Tratado) Podemos definir a
la semiología como:
➢ Es el estudio de los síntomas y signos de las enfermedades. Por medio de ella podemos reconocer los elementos de
diversas patologías, síndromes y enfermedades.
➢ Es la ciencia y el arte de estudiar los síntomas y signos de las enfermedades en el ser humano.
SÍNTOMA
: Significa manifestación de enfermedad mediante sensaciones subjetivas de la misma. Para entender mejor el
concepto definiremos síntoma (St) como la “Manifestación Subjetiva u ostensible” (local o gral.; funcional u orgánica) de
una enfermedad que sólo el paciente es capaz de apreciar.
En otras palabras, es el relato de las sensaciones del paciente que hacen referencia a un padecimiento actual o pasado.
(ej. Dolor, Náuseas, Vértigo, escalofríos, etc.)
SIGNO: Significa indicio de enfermedad, y consiste en la apreciación jerarquizada de síntomas por el médico. Dicho en
otros términos, entendemos por signo (Sg) al “Fenómeno Objetivo” (que puede ser positivo o negativo) de cierta afección
que puede ser constatado por el médico mediante el Examen Físico del paciente.
En otras palabras, es lo que el médico investiga o explora mediante la semiotecnia (usando la vista, las manos), instrumentos,
otros procedimientos o técnicas.
(ej. observación de ictericia o Cianosis, palpación de tumefacción o edema, auscultación de soplo cardíaco, etc.)
SÍNDROME: Es el “conjunto de síntomas y signos” que ocurren en un determinado momento y circunstancias y que
definen clínicamente determinado estado morboso. Dicho de otra manera un Síndrome (Sd) es el conjunto de síntomas y
signos pueden estar relacionados y/o ser característicos de una enfermedad o conjunto de enfermedades.
(ej. Sd Febril, Sd Hipertiroideo, Sd, Meníngeo, Sd Ictérico, Sd de condensación pulmonar, Sd de Insuficiencia Cardíaca, etc.)
PRODROMO : (Pro = delante; Dromos = carrera) Se designan así a los síntomas imprecisos, triviales y poco claros
que precede a una enfermedad.
PATOGNOMONICO: Asociación o Presentación de algunos síntomas y signos específicos, característicos de un
determinado síndrome, cuadro clínico o enfermedad. Vale decir que indican una determinada enfermedad en forma
inequívoca. Sin embargo esto no es muy común, pues la mayoría de los St y Sg no son exclusivos de una sola enfermedad (de
allí la gran importancia de no tomar aisladamente un St y/o Sg para diagnosticar).
SEMIOTECNIA
: Conjunto de procedimientos que el médico utiliza para lograr la obtención de los signos. Vale decir que
son las Habilidades Manuales Adquiridas con el objeto de hacer evidentes las distintas enfermedades.
DIAGNÓSTICO: Es la parte de la medicina que se ocupa de identificar y conocer cierta enfermedad, fundándose en los
síntomas y signos de ésta. A él podemos llegar valiéndonos de la semiología, la clínica como de los exámenes
complementarios.
El Diagnóstico (Dx) es el acto esencial de la práctica médica y a este se subordina el Pronóstico (emisión de un juicio sobre
la evolución, complicación y finalización de un proceso mórbido que aqueja a un individuo) y el tratamiento ( ejecución
racional de las medidas terapéuticas tendientes a curar una enfermedad determinada).
TIPOS DE DIAGNOSTICO :
1. ANATOMICO : Requiere del conocimiento del aparato o sistema involucrado Corresponde
2. FUNCIONAL : Requiere conocimiento de la función del aparato u órgano involucrado a la Semiología
3. PRESUNTIVO O SINDROMATICO : resulta del diagnóstico anatómico y funcional
4. ETIOLÓGICO: Corresponde a la Clínica
5. DEFINITIVO :
Enfermedad: Desde este punto de vista, ésta se define como un Conjunto de Sg y St de similar evolución q responden a una
determinada Causa o Etiología.
OBJETIVOS DE LA CATEDRA DE SEMIOLOGIA :
1. Reconocer Síntomas} mediante el interrogatorio
2. Identificar Signos } mediante la semiotecnia
3. Confeccionar Síndromes
4. Realizar una Historia Clínica
5. Adquirir Actitud Médica
http://www.md-tuc.blogspot.com/
Diagnóstico Conocer
E
N
SEMIOLOGIA Estudia Signos y Síntomas Manifiestan F
Pronóstico -Semiotecnia -Patognomónicos, E
-Clínica Propedéutica -Síndromes, R
-Pródromos M
E
D
ANAT. PATOL. Estudia Lesión (Alt. Morfológicas) Provocan A
-Mét. Tradicionales (Bx, Cx , Ax) D
Tratamiento -Mét. Especiales (Inmunohistoquim., PCR, Etc.)
CLÍNICA MÉDICA
EL EXAMEN CLINICO
Este debe ser realizado para reconocer la signo-sintomatología e inicia cuando el Medico enfrenta al Paciente; aun antes de
dirigirle la palabra, salvo excepciones donde un Tercero suministre la información previa (como ocurre en las Interconsultas,
Juntas Medicas y/o cuando un Familiar o Allegado relata confidencialmente la afección). Sólo después Indagar verbalmente
al Paciente o a un Tercero, realizaremos Metódica, Ordenada, en forma Completa y Personal una serie de Procedimientos y
Maniobras para finalizar dejando una constancia escrita de todo lo actuado.
- En Resumen, el encuentro se denomina Primera Impresión, la indagación verbal es el Interrogatorio o Anamnesis
(Acción de hacer Recordar o de Adquirir Memoria), los métodos y maniobras realizadas conforman el Examen Físico, las
Investigaciones Complementarias realizadas por Terceros son los Exámenes Especiales y la constancia escrita es la Historia
Clínica.
La 1ra IMPRESIÓN (EL OJO CLÍNICO) : Este ítem hace referencia al 1er. contacto que tenemos con el paciente y nos
permitirá formarnos una idea cabal del padecimiento que aqueja al individuo; incluso aquí podemos entrever algún
diagnóstico o al menos captar la personalidad del paciente.
Ya con solo observar al individuo podemos apreciar su Aspecto, Sexo, Edad, Facies, Actitud Gral., Coloración de la piel,
Estado de Nutrición, Constitución, Marchas, Modales, Humedad de las manos y su Temperatura.
Señalamos que las situaciones posibles son muy diferentes, desde aquellas que no sugieren nada hasta otras tan evidentes que
saltan a la vista; ya sea una Actitud, Facie, Coloración o cualquier otro hecho característico que nos permite hacer n Fácil
Diagnóstico Probable que, al completar el Examen Clínico, seguramente confirmaremos. Si el Diagnóstico Probable es
acertado tras la primera impresión, el médico ahorra tiempo y el enfermo molestias y dinero. Pero si en una situación la
primera impresión no nos sugiere nada, el Diagnóstico Probable pasa a ser una posibilidad o una hipótesis de trabajo y para
poder aclarar el panorama deberemos indagar Metódica, Cautelosa y Completamente la situación personal del Paciente, así
como también la de su entorno familiar y social; pensando en las afecciones mas frecuentes según Edad y Sexo, por ej.:
☺ 1ª Infancia: Trastornos Gastrointestinales por Mala Alimentación o Causas Infecciosas
☺ 2ª Infancia: Se agregan las Infecciones Comunes
☺ Adolescencia: TBC(Pulmonar), Reumatismo Cardiaco
☺ Adultos: ETS, Ulcera Péptica, Litiasis Biliar, Lumbalgia
☺ Senectud: HTA, Arteriosclerosis, Cáncer
HISTORIA CLINICA (HC)
Podemos definir a la H.C. como una NARRACIÓN ESCRITA, ORDENADA Y DETALLADA DE TODOS
AQUELLOS DATOS DE UN PASIENTE QUE SIRVEN DE JUICIO MEDICO DEFINITIVO PARA LA
ENFERMEDAD ACTUAL.
Sin embargo, también podemos considerar a la HC como:
• Un Documento Médico – Legal
• Una descripción patobiográfica de enfermedades, antecedentes personales, hereditarios, familiares, etc.,
• La constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el Ex Clínico, en el Curso de su Evolutivo del
cuadro e incluso la Respuesta al Tratamiento Instituido
• El arte de ver, oír, descubrir y entender la enfermedad humana (Pedro Lían Entralgo)
Debemos tener en cuenta que la HC es un Documento Dinámico que no finaliza con la obtención de los Datos al momento
de la consulta, ya que en ella también se registraran los Controles Diarios de Funciones Vitales, Temperatura Corporal, Dietas
o Actividades Establecidas, Exámenes Complementarios e Interconsultas realizadas, Tratamientos instituidos, etc. (es decir
que en la HC se registra la Evolución Diaria del Enfermo y Finaliza con el Alta del Paciente).
http://www.md-tuc.blogspot.com/
TIPOS DE HISTORIA CLINICA :
1.- H.C MENOR O DE CONSULTORIO EXTERNO: Es una HC sucinta, que solo consigna los datos positivos
2.- H.C. REVISADA O ABREVIADA: Es la HC que consigna sólo los datos importantes (reseña de datos positivos) para
explicar un síndrome o una enfermedad (Este tipo de HC es la que se presenta en trabajos o revistas científicas)
3.- H.C. DE EMERGENCIA: Esta HC consigna los parámetros vitales y los datos positivos de los órganos afectados
4.- H.C. MAYOR O COMPLETA (DE INTERNACION) : Modelo de HC sobre el que trabaja la cátedra de Semiología
(en ella se realiza el examen semiológico completo)
La Historia Clínica debe desarrollarse Sistemática y Minuciosamente pudiendo seguir dos Criterios:
a.- Descriptivo (Siempre la mejor opción) Consignar Clara y Detalladamente todo lo que se encuentre, pero nada mas que
los datos positivos, salvo que sea de interés o con fines investigación señalar un dato negativo.
Ej.: Dolor Constrictivo en el pecho al Caminar o Emocionarse, pasando al detenerse o al masticar Nitroglicerina.
b.- Calificativo Consignando con la Nomenclatura Correcta o Convencional todas las Comprobaciones, según criterio de
quien lo realiza.
Ej.: Angina de Pecho de Esfuerzo.
En la Confección de la HC se debe recordar:
✓ Tener especial cuidado en No dañar al paciente.
✓ Es un Documento Medico - Legal que contiene reseñas del Paciente y su Enfermedad; que nos Respaldara o Perjudicará
ante la Justicia..
✓ Escribir con Claridad Siguiendo un orden preestablecido ya q tiene información q puede ser leída, analizada e
interpretada por otros Profesionales.
✓ Debe ser Completa no Omitiendo o Sobre-poblándola de Datos.
✓ Antes de elaborar la HC, deberemos indagar al paciente si presenta algún tipo de alergia y si éste resultara un dato
positivo (Ej. Alergia a la penicilina) se deberá colocar en la parte superior de la primera hoja (Colocándolo como
supraíndice, con letra clara y grande:.........
“ALÉRGICO A LA PENICILINA”...)
ESQUEMA GRAL. DE H.C . DE INTERNACIÓN: (PARTES QUE LA INTEGRAN)
1) ANAMNESIS O INTERROGATORIO :
Datos Filiatorios o de Filiación (DF)
Motivo de Consulta (MC)
Enfermedad Actual (EA)
Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA)
Funciones Fisiológicas (FF)
Antecedentes Personales (AP)
Antecedente Familiares (AF)
Antecedentes Hereditarios (AH)
2) EXAMEN FISICO :
❖ Examen Físico General: Comprende : Estado de Conciencia; Colaboración del paciente; Orientación Temporo–
Espacial; temperatura; Facies; Marcha; Actitud – Postura y / o Decúbito; Habito Constitucional; Crecimiento y
Desarrollo; Estado de Nutrición y Desarrollo.
❖ Examen Físico Especial: Comprende : Piel y Faneras; Tej. Celular Subcutáneo; Músculos; Aparato Osteo–
Articular; Sistema Linfoganglionar; Sistema Vascular Periférico.
❖ Examen Físico Segmentario: Comprende: Cabeza y Cuello; Tórax (Aparato Respiratorio, Aparato Cardiovascular
y Mamas) ; Abdomen ( Aparato Digestivo, Aparato Urinario y Aparato Reproductor) Sistema Nervioso y Miembros
(Superior e Inferior)
http://www.md-tuc.blogspot.com/
1.- ANAMNESIS: Representa el Primer contacto verbal, directo, afectivo y efectivo entre el Paciente y su Medico, el cual
debe ser cumplido con Humildad, Tacto, Calor y Amistad. Es la parte más importante del Ex Clínico ya que realizada de
forma prolija y exhaustiva aporta gran cantidad de información (St y Sg que muchas veces permiten reconocer la Enf. en sus
Periodos Iniciales) contribuyendo en un 80-100% al Dx Medico.
• Entonces consideramos que la anamnesis debe ser una RELACION POSITIVA (efectiva); que a su vez es
INTERPERSONAL (Afectiva y Amable entre 2 personas); BIDIRECCIONAL (Medico y paciente pueden expresar
lo que opinan y sienten) e INTERESADA (El medico tiene el interés de curar y el paciente el interés de curarse)
• Consiste en la Recolección de Información, indagando o averiguando mediante la palabra lo que el Paciente percibe o
siente, es decir sus Síntomas.
• En la Anamnesis importa :
a. Acercamiento al paciente: La vestimenta y la actitud médica son de suma importancia ya que el paciente
ansía que seamos su sanador o curador
b. A la hora de comenzar la anamnesis debemos tratar de hacer un solo interrogatorio integral y los datos
obtenidos se irán colocando en el ítem correspondiente de la HC.
c. Espontaneidad en el relato: Debemos dejar que el paciente se exprese primero; él necesita contarle a su
sanador lo que le sucede, lo que siente (busca contención).
d. Preguntar en Forma Dirigida: Luego de que se expresó el paciente realizaremos algunas preguntas que
generen respuestas concretas que puedan orientarnos mejor, ya que nos interesa sobremanera Indagar sobre
la Enfermedad Actual (esto resulta útil cuando el paciente desvía el relato hacia enfermedades pasadas sin
conexión con la presente). Recordar que no debemos inducir la respuesta del paciente.
e. No tiene un tiempo prefijado o preestablecido
En Resumen y siendo más concretos, la Anamnesis no es otra cosa que la indagación de lo que el paciente o 3ros aprecian
como síntomas de la enfermedad. Si estos datos son suministrados por terceros (allegado o familiar de paciente en coma,
niño o discapacitado mental) deberemos citar al comienzo de la HC lo siguiente:
” DATOS SUMINISTRADOS POR........
DEBIDO A QUE EL PACIENTE..............”
A continuación ahondaremos en cada ítem de la Anamnesis:
1.A) DATOS FILIATORIOS: Encabezan la HC, no sólo permite identificar al paciente sino que también aportan
información de valor Estadístico-Epidemiológico que pueden orientar sobre determinadas Enfermedades. Sin embargo,
ciertas circunstancias (urgencias médicas, dolores agudos intensos, cuadros de ansiedad extrema), hacen que la anamnesis no
necesariamente comience por los DF del paciente. En los Datos Filiatorios se consignaran:
o Apellido y Nombre ➔ Colocar los mismos completos. En el caso de que se trate de una mujer colocar el apellido de
soltera.
o
Edad ➔ Este dato puede orienta hacia una patología (por Ej.: la Hemoptisis en un joven orienta a pensar en TBC o HIV,
mientras que en un anciano orienta hacia un Cáncer de Pulmón)
o Sexo ➔ Este dato puede orientarnos con respecto a la incidencia de una patología (Ej. : Los Hombres se haya más
predispuestos a la Arteriosclerosis e Hipertensión Arterial, mientras que las mujeres padecen con mayor frecuencia
Osteoporosis y Estenosis Mitral)
o
Estado Civil ➔ Aquí debemos citar el Legal (soltero, casado, divorciado o viudo)
o
Domicilio y Teléfono ➔ Consignar el lugar donde vive actualmente. Este dato puede indicarnos el medio social y el
medio ambiente donde se encuentra inserto el paciente (El Tel. es un dato accesorio, no obligatorio de referir)
o Procedencia ➔ Colocaremos el lugar de donde proviene o de donde viene el paciente (Este es un dato epidemiológico
importante que nos puede orientar en la etiología de algunas enfermedades)
o
Ocupación ➔ La misma puede o no estar relacionada con el padecimiento de nuestro paciente.
o
Hospital, Sala y Cama ➔ Estos datos sirven como estadística y pueden darnos una orientación hacia una presunta
patología intrahospitalaria.
o Fecha de Internación ➔ Esto nos da información respecto al tiempo de internación que lleva el paciente . Cabe aclarar
que puede o no coincidir con la fecha de la Historia Clínica
o
Fecha de la Historia Clínica ➔ Indica el día y la hora en la que es realizada la HC
o Otros Datos Accesorios ➔ Comprenden : Persona Responsable y Forma de Ingreso.
1.B) MOTIVO DE CONSULTA (MC): En este ítem consignaremos los Síntomas y/o Signos por los cuales el paciente
viene a la consulta médica. Es importante recordar que debemos traducir con vocabulario médico lo que nos relata el
paciente y Recordar que el motivo de consulta no siempre es igual al motivo de internación.
Si son varios los síntomas o signos referidos colocaremos en primero lugar el de mayor jerarquía y luego los de menor
importancia (respetando el orden jerárquico).
☺ En el caso particular del dolor, colocaremos: “Dolor en... (colocar la región anatómica)” Por ejemplo: Abdominal,
Torácico, etc.
☺ Algunos ejemplos de MC con varios Síntomas:
- Dolor Abdominal y Ginecorragia } Nos orienta hacia el Aparato Genital Femenino
- Dolor Torácico (en puntada de costado) Fiebre, Tos y Hemoptisis} Nos orienta hacia el Aparato Respiratorio
- Lumbalgia y Parestesia (hormigueo) del Miembro Inferior Izquierdo } orienta a un problema en el N. Ciático
- Lumbalgia Izq., Fiebre y Orina rojiza y/o maloliente } orienta a pensar en una infección urinaria alta
http://www.md-tuc.blogspot.com/
☺ Otros Ejemplos de MC :
NO COLOCAR EL RELATO TEXTUAL DEL
PACIENTE COMO MC
TRADUCIR CON VOCABULARIO MEDICO
LO REFERIDO COMO MC
Dolor en “la Boca del Estómago”
Dolor Abdominal o bien Epigastralgia
“Dolor de Panza y/o Retorcijon de Tripas”
Dolor Abdominal
“Dolor de Riñones”
Dolor Lumbar o Lumbalgia
“Falta de Aire”
Disnea
“Hemorragia o perdida de sangre por la Vagina”
Ginecorragia
“Vómitos con sangre”
Hematemesis
“Escupir Sangre”
Hemoptisis
“Botar o Escupir Flema”
Expectoración
“Tiritamiento de Aorta”
Palpitaciones de Cuello
En la medida de lo posible, en este ítem, no colocaremos Ningún Diagnóstico Sindromático ni Clínico (aunque lo
conozcamos), sólo citaremos los St y Sg más salientes. Por ejemplo:
DIAGNOSTICO CONOCIDO (No colocar)
COLOCAR EN EL MC
Angor Pectoris
Dolor Torácico
Arritmia
Palpitaciones
Asma Bronquial
Disnea
Ulcera Gástrica
Epigastralgia
Fiebre Reumática
Poliartralgia
Fiebre
Fiebre o Síndrome Febril
Las excepciones a lo expresado en el cuadro anterior se da:
Cuando un paciente asintomático concurre para un Chequeo = Consignar : “Control de Salud, Control de Diabetes,
Control de Hipertensión, etc.”
En caso de Derivación por embarazo complicado = Consignar: “Control de Embarazo Complicado o Derivación por
Embarazo Complicado”.
En caso de derivación por Bronconeumonía o Meningitis Complicada = Consignar: “
Bronconeumonía o Meningitis”
En caso de cirugía u otra Practica = Consignar “Internado para Colecistectomía; Cesárea; Cinecoronografía, etc.”
También es importante tener presente que “No” siempre coincide el Motivo de Consulta (MC) con el Motivo de Internación
(MI), por ej.:
➢ Cuando una paciente embarazada y asintomática consulta para control de su embarazo; en el cual se registra Presión
Arterial de 160-100 mmHg; se consignará en el
MC: Control de Embarazo, el Motivo de Internación: Hipertensión
Arterial del Embarazo”
.
➢ Paciente Diabético, asintomático bajo tratamiento y control, que en un hemoglucotest de rutina muestra una
glucemia de 400mg%; aquí el
MC es: Control de la Diabetes, mientras que su MI es la Descompensación
Diabética
.
Mientras realizamos la anamnesis, también debemos distinguir, entre los Antecedentes de la Enfermedad Actual y los St y Sg
del Motivo de Consulta, por ej.:
✓ Paciente Cardiaco desde hace 10 años, c/Disnea Crónica progresiva, varias internaciones anteriores y Edema de
Miembros Inf.; anoche despertó c/Disnea Súbita y Consulta al Medico.
MC: Disnea Paroxística Nocturna (y No la
Disnea Crónica).
✓
Paciente que desde hace una semana presenta Dolor de Garganta y Febrícula, que hace 2 días comenzó con Tos Seca
Persistente y esta mañana presenta Dolor Torácico en Puntada, por lo cual acude al médico.
MC: Dolor Torácico.
✓ Paciente Etilista Crónico, que bebe alcohol en cantidades importante desde hace 10 días, presentando reiteradas e
intensas crisis de Epigastralgia, Anorexia, Vómitos ocasionales y que ésta mañana Vomitó Sangre; consultando luego
en guardia al Medico.
MC: Hematemesis.
✓
Paciente que desde hace 2 meses presenta Febrícula, Cefalea Frontal intensa y Secreciones nasales malolientes;
síntomas que no mejoran con la medicación y decide consultar al Medico.
MC: Cefalea, Fiebre y Rinorrea.
✓
Paciente con Numerosos Mareos y Dolor de Cabeza intensa desde hace 2 días que saca turno para consulta para las
14hs.; ése día, luego de almorzar, pierde bruscamente el conocimiento siendo llevado por sus familiares al Hospital.
MC: Pérdida de Conciencia.
✓
Paciente de 40 años, Tabaquista Crónico y Obeso que desde hace 1½ mes, nota que cuando sube las escaleras de su casa
siente Dolor Retroesternal Opresivo, el cual calma al detenerse y no se produce al ascender lentamente. No refiere otra
causa de aparición del St, No lo sufría antes frente a hechos similares y consulta por su repetición.
MC: Precordalgia
de Esfuerzo o Dolor Torácico (por esfuerzo)
.
Cuando un paciente se interna para que se le realicen un estudio diagnóstico de alta complejidad (Cinecoronografía, Punción
Biopsia Hepática, etc.) o para que se le realice una intervención o práctica (Cirugía Programada, Cesárea, Colocación de
Yeso, etc.) En el MC consignaremos los St y Sg que determinaron la realización de tal práctica médica
http://www.md-tuc.blogspot.com/
En Resumen el MC puede ser:
Sg y/o St que guardan relación con la Enf. Actual
Hallazgo Casual
Motivo de Internación
Interconsulta / Derivación
St y/o Sg que derivan en: Estudio, Práctica o Control médico.
1.C) ENFERMEDAD ACTUAL (EA) :
➢ Es la descripción detallada del motivo de consulta (es decir, en este ítem describiremos las características propias
de c/u de los St o Sg que llevaron al paciente a realizar la consulta médica).
➢ Otra forma de definir EA es diciendo que es un relato ordenado, sistemático y coherente de hechos o cualidades que
aporten eficacia a la entrevista médica; y que concluye con el relato del estado actual del paciente al momento de
redactar la HC.
➢ Abarca desde el inicio de las manifestaciones de enfermedad hasta el momento en el que se realiza el interrogatorio. Ante
enfermedades Crónicas como Insuficiencia Cardíaca (con Disnea o Edema), Dolor ulceropéptico, Artritis Reumatoidea,
etc.; el criterio es que se debe relatar el último episodio (el más reciente), ya que es por un lado el que motivó la consulta
y por otro es el que el paciente recuerda mejor. Los episodios ocurridos anteriormente serán asentados en los
Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA).
➢ Cabe destacar que si hubiere un Diagnóstico Presuntivo o Definitivo (conocido por el paciente) podemos citarlo en este
ítem. Así mismo, consignaremos Prácticas; Estudios (programados o ya efectuados, indicando su nombre y resultado);
de manera similar procederemos con la Dieta y/o el Tratamiento instituido (colocando el nombre del medicamento,
dosis y vía de administración). En este ítem de la HC tampoco debemos excluir Alt. Importantes en las Funciones
Fisiológicas; para terminar el relato con el Estado Actual del Paciente.
➢ Iniciaremos el desarrollo de la Enfermedad Actual (EA) describiendo cada uno de los St y/o Sg del motivo de consulta,
para ello podemos valernos del siguiente esquema (triángulo de J. Tomás) :
1- Preguntas Básicas
para cualquier síntoma o signo
2 - Semiología propia de 3 – Síntomas y Signos
cada síntoma o signo
Acompañantes
☺ PREGUNTAS BÁSICAS:
1)- CUÁNDO EMPEZÓ?
▪ Apunta a puntualizar el Momento Exacto (día y hora) en el que el paciente comienza a percibir las
manifestaciones de la enfermedad
(Si no quedase establecido claramente dicho momento podemos repreguntar:
¿Recuerda el día y la hora a la que empezó...?)
La respuesta nos dará noción del Tiempo Transcurrido entre el Comienzo probable de la Enf. y la Entrevista,
permitiéndonos diferenciar entre Procesos Agudos, Subagudos y Crónicos.
▪ También con esta pregunta tratamos de establecer las Circunstancias de Aparición; es decir, buscaremos
relacionar el St o Sg con la actividad que realizaba el paciente en el momento de su aparición (Si no quedase
establecida claramente dicha circunstancia, podemos repreguntar:
¿Qué estaba haciendo cuando apareció…?)
Por ejemplo:
a. Si el paciente refiere un Dolor Precordial u otro St o Sg cardiovascular, resultará importante establecer si guarda
relación con el reposo, algún esfuerzo o activad.
b. Cuando el paciente refiere Dolor Epigástrico u otro St digestivo resultará importante relacionarlo con el tipo,
cantidad y forma de cocción del alimento ingerido; así como también el horario de la última ingesta (así, si el
dolor se produce inmediatamente tras la ingesta pensar en Esófago o Estómago; si se produce 2 – 3 hs después
pensar en Vesícula Biliar o Páncreas y si se da después de 3 hs pensar en Intestino)
c. Cuando el individuo manifiesta Dolor en Miembros Inferiores resulta importante establecer si éste se relaciona o
no con la Marcha
2)- CÓMO EMPEZÓ?
Con esta pregunta buscamos establecer con qué velocidad se instaló el St o Sg por el cual se nos consulta. Si no
queda claro; repreguntaremos:
¿Qué sintió, Cómo lo sintió?; ¿Cómo era?
Así, si el paciente refiere :
✓ Que empezó de golpe (seg., min., o a las pocas hs) → Consignaremos comienzo brusco o paroxístico (procesos
agudos como dolor abdominal, pleural, jaqueca, diarrea, etc).
✓ Que empezó de a poco (varias horas, días, meses) → Consignaremos comienzo solapado o insidioso (procesos
crónicos), como cirrosis, fiebre tifoidea, artritis reumatoidea, etc.
http://www.md-tuc.blogspot.com/
3)- CÓMO EVOLUCIONÓ?
▪ Pretende exponer una Descripción Cronológica (día a día) del St o Sg, desde su aparición hasta el momento en
el que se redacta la HC. Con esta pregunta también pretendemos descubrir si con el correr de los minutos, horas o
días hubo cambios, apariciones u asociaciones en las manifestaciones actuales.
▪ Si la evolución es de pocos días → debemos señalar detalladamente la evolución diaria y los cambios que pudieran
producirse en los St y/o Sg.
▪ Si la evolución es de varios días → debemos resumir con criterio la evolución de aquellos St y/o Sg.
▪ Entre las Posible Formas en las que el paciente Percibe la Evolución de sus St y/o Sg citamos:
a) Empeoró = Se Incrementó o se Acrecentó
b) Igual (Estacionario) = Se mantiene sin Variaciones
c) Mejoró = Declinó o está en Franca Mejoría (sea en forma espontánea o por acción de un fármaco)
d) Volvió = Tuvo una Remisión :
➢ Espontánea o guardia griega : síntomas que cumplen ciclos (aparecen y desaparecen)
➢ Ondulante : síntomas que nunca desaparecen completamente (incrementan y/o disminuyen)
▪ Tengamos en cuenta que resultan útiles todas aquellas preguntas que sirvan para establecer la Evolución de un St y/o
Sg; por ej.:
Qué pasó desde entonces con...? Lo que sentía desapareció, mejoró, se mantuvo, empeoró? Finalmente,
recordemos que es esta pregunta (cómo evolucionó?), también puede darnos pie a otras repreguntas con las cuales
podamos dejar expuestos otros hechos concernientes a la evolución del cuadro, como :
St y/o Sg que pudieran haberse Agregado: El relato cronológico de éstos ayudaran a configurar un síndrome.
Sintió o notó alguna cosa más?
Tratamientos Realizados y Resultados Obtenidos: Citar el Tto. medicamentoso y la vía de administración; y , si
se le realizó una cirugía citarla con precisión. También señalaremos la Dieta, Actividad indicada o prescripta. Todo
ello ayudará a que podamos confeccionar un Diagnóstico Sindromático. Para guiarnos podemos efectuar repreguntas
tales como:
Le dieron algún remedio... cuál? Lo van a operar... sabe de qué? Lo operaron, sabe por qué; cómo se
siente ahora? Que dieta (comida) le dijeron que podía ingerir?
.
Exámenes Complementarios y Resultados Obtenidos: (Rx, Ecografía, TAC, Análisis clínicos, etc.) Orientan o
desestiman un presunto diagnóstico. Aquí podemos preguntar:
Le pidieron algún estudio... cuál? Sabe cómo le dio?
Diagnóstico Recibido: Es importante indagar sobre el mismo y citarlo (aunque nos parezca errado) . Preguntar:
Ya lo vio algún médico, qué le dijo? Si aun no lo evaluó un médico podemos preguntar: Le dijeron qué tiene
(padece);
quién se lo dijo? (Es importante conocer quién le informó al paciente un diagnóstico, sea éste presuntivo o
definitivo: Médico, Enfermero, Estudiante u otro paciente)
4)- ES LA PRIMERAVEZ QUE LE OCURRE Y/O QUE LO TIENE? Si responde que ya tuvo otros episodios similares,
deberemos citar c/u en forma exhaustiva y en el ítem de Antecedentes de la Enfermedad Actual
✓ Con esta pregunta podremos determinar si el paciente tuvo o no anteriormente episodios similares, lo que nos orientará a
pensar en una enfermedad Aguda (si los St y/o Sg comenzaron hace pocos días) o en una enfermedad crónica evolutiva
(si estos St y/o Sg ya los padece hace varios meses o años), siendo este último episodio una reagudización del cuadro.
5)- A QUE LO ATRIBUYE? Dicha pregunta en ocasiones resulta irrelevante puesto que se debe realizar a aquellos
pacientes que tengan un cierto grado cultural, ya que de lo contrario podríamos obtener respuestas absolutamente
disparatadas.
▪ La Respuesta sólo tendrá valor cuando el paciente tiene la capacidad de relatar alguna percepción especial de su
dolencia; ya sea porque ya lo padeció, porque la vio en otro paciente, o bien por que tiene conocimiento de que cierto
hecho psicológico, socio – cultural o un estado emocional puede estar expresándose en forma de enfermedad orgánica
(somatización).
▪ Por ejemplo :
* Un conflicto emocional, psíquico, etc.
+ El paciente puede referir que el trastorno padecido puede deberse a * La muerte de un familiar, otro trauma, etc
* Un padecimiento antiguo relacionado o no
con el actual, etc.
1.D) ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA): Consiste en describir en este ítem todo hecho, dato o
circunstancia cercana o lejana relacionada directa o indirectamente con la enfermedad actual.
Por ejemplo: Enfermedades; Hábitos, Prácticas, Tratamientos, Contactos, Residencia, etc.
▪ Debemos tener en cuenta que :
A)- No todas las patologías tienen Antecedentes Anteriores.
B)- En Semiología interesa que relatemos en este ítem si el paciente tuvo la misma sintomatología anteriormente, pues
para relatar otros hechos relacionados con la enfermedad actual es indispensable conocer la patología y la clínica médica.
C)- En el caso de un Accidentado, Se considera que no hay AEA y se colocará en este ítem ...“No refiere”... Si el
paciente sufre un accidente y/o algún dolor encontrándose en Estado de Ebriedad, que lo lleva a consultar, en este ítem
podemos expresarlo así ... “Paciente que encontrándose en estado de ebriedad relata”....
http://www.md-tuc.blogspot.com/
▪ Alternativas que se presentan relacionadas con este ítem:
1-. Paciente que Ya Presentó la Misma Sintomatología Anteriormente:
Disnea Paroxística →
Asma
Dolor diario, periódico y horario localizado en hipogastrio → Ulcera Gástrica
Dolor retro esternal opresivo → Angor Pectoris
2-. Hechos Relacionados Con la Afección:
-El Antecedente puede ser TABAQUISMO
En Enfisema Pulmonar
En Isquemia Miocárdica
-El Antecedente puede ser ETILISMO (alcoholismo) En Insuficiencia Hepática
-El Antecedente puede ser HIPERTENSIÓN ARTERIAL En Accidente Cardiovascular
3-. Paciente con la Misma Enfermedad pero con Otra Localización :
• TBC PULMONAR -
--------------→ Ahora TBC Renal
• SÍFILIS (CHANCRO)
-----------→ Ahora Papilomas Anales
4-. Afección Diferente y Cercana en el Tiempo:
Ahora Fiebre Reumática
Faringitis o Amigdalitis Streptocócica
Ahora Glomerulonefritis Aguda
Transfusión Sanguínea
----→ Ahora Anemia Hemolítica
5-. Afección Diferente y Lejana en el Tiempo :
Viaje al NOA Hace 20 Años
-----------→ Ahora Chagas (paciente oriundo de Chubut)
Alcoholismo
------------------------------→ Ahora Cirrosis Hepática
Fiebre Reumática
------------------------→ Ahora Valvulopatía
1.E) FUNCIONES FISIOLÓGICAS (FF): Nos aporta una idea aproximada del Estado Funcional actual del Paciente.
Las FF comprenden: Apetito, Sed, Orina (Características macroscópicas, Micción, Diuresis), Heces (Características
Macroscópicas, Catarsis o defecación); Sueño, Peso, Libido; En las mujeres indagar Menstruación (Presentación, Duración,
Constitución o características macroscópicas, Olor, Cantidad, Edad a la que se produjo la Menarca, FUM, edad a la que se
produjo la Menopausia). Todos estos datos deben ser investigados cuidadosamente, dejando siempre señaladas las
características Habituales, Durante la Enf. y Actualmente.
La pregunta clave en este ítem es: ... “
Notó Algún cambio en ........ durante la enfermedad y/o actualmente?”....
❖ Tengamos en cuenta que cada paciente tiene funciones fisiológicas propias, y que si bien pueden ser similares a las de a
otras personas, siempre serán muy personales.
❖ Recordar que si citamos una alteración en alguna FF debemos confirmar que realmente exista, ya que debemos tener una
explicación fisio-patológica para ella.
A Continuación analizaremos c/u de las FF a observar:
a) APETITO Fenómeno conciente que constituye una sensación agradable o deseo psíquico normal de ingerir
selectivamente alimentos. Está regulado por mecanismos Centrales y Periféricos:
1-. Centros Hipotalámicos: (Mecanismo Central)
☺ Núcleos Laterales → Estimulan la Ingesta
☺ Núcleos Ventro-mediales → Inhiben la Ingesta
2-. Glucemia, Captación y liberación de Ac. Grasos, Niveles de Glucagón, Catecolaminas, Mediadores Neuro-
endocrinos, etc. (mecanismos Periféricos)
Hambre: Es un fenómeno fisiológico que consiste en el deseo o sensación imperiosa y poco agradable de comer sin
selectividad; se acompaña de cólicos abdominales y desasosiego si la ingesta no se efectúa. En los ulceropépticos
el hambre dolorosa (gastralgoquenosis) provoca una profunda y dolorosa languidez en epigastrio que sólo calma con
la ingesta periódica y abundante de alimentos alcalinos.
Saciedad: Perdida normal o fisiológica del deseo de comer y/o continuar alimentándose
Aumentado (Hiperorexia): En Diabetes, Bulimia, Hipertiroidismo, etc.
El Apetito puede estar Normal
(semilológicamente) Disminuido (Inapetencia): En Resfrío, Fiebre, Hepatitis, Enf. Intestinales, Cáncer de Páncreas
(por repugnancia selectiva a ciertos alimentos) etc.
Abolido (Anorexia): En Cáncer, Hepatitis, Trastornos nerviosos o Gastrointestinales, etc.
Pervertido: Pica o Antojos; Geofagia; Coprofagía; Canibalismo; Malacia; Parorexia.
Al indagar sobre la necesidad de alimentarse (comer) podemos preguntar al paciente: Cómo está su Apetito?, qué tipo de
alimentos come habitualmente?, qué cantidad?, a qué hora come habitualmente?; Siempre tubo buen Apetito?
http://www.md-tuc.blogspot.com/
Principales Alteraciones del Apetito:
➢ ANOREXIA: Falta normal de apetito que puede llevar al paciente a grados extremos de desnutrición (Caquexia). Puede
ser Central, Refleja, Total y/o Selectiva.
CENTRAL: (Anorexia Nerviosa)
REFLEJA: (debida a procesos gastrointestinales o sistémicos)
ANOREXIA
TOTAL: (Neoplasias, Hepatitis, Enf. Psiquiátricas)
SELECTIVA:
para la carne (Cáncer Gástrico)
➢ HIPOREXIA : Disminución del apetito que puede ser transitoria, progresiva, obligada y /o selectiva.
TRANSITORIA Enfermedades Infecciosas Agudas
PROGRESIVA Hepatopatías, Insuf. Renal Crónica, Neoplasias, Neumopat. Crónica,
HIPOREXIA Anemias, Enf. Metabólicas y Sistémicas; Consumo de Drogas, etc.
OBLIGADA Gastroenteritis, Colitis, Angina Intestinal (la ingesta provoca dolor)
SELECTIVA Dispepsia Biliar o Dispepsia Gástrica.
➢ HIPEROREXIA: Aumento del apetito, incluso después de haber ingerido alimentos; puede darse secundariamente a
malos hábitos alimentarios, ansiedad, enf. Psíquicas, Obesidad, Hipotiroidismo, Diabetes Sacarina, etc. Inclusive puede
llevar a la
POLIFAGIA (ingesta excesiva y exagerada de alimentos) aunque no siempre es así. Una forma especial es la
BULIMIA, desorden psicológico en el que el paciente (gralmente mujer) come en forma abundante, desordenada y
obsesiva para luego provocarse el vómito. Al igual que la Anorexia, la bulimia también puedo conducir a la Caquexia
incluso a la muerte por lo que requiere de tratamiento psiquiátrico urgente.
➢
ALTERACIONES ESPECIALES:
❖ FISIOLÓGICAS:
◊ PICA o ANTOJO (del Embarazo): La Paciente desea comer alimentos no habituales en su dieta o en horarios
desacostumbrados.
◊ MALACIA (cultural): Gusto por comidas Muy Picantes, Ácidas o Condimentadas
❖ PERVERCIONES PATOLÓGICAS
• Coprofagía : Ingesta de materia fecal debido a graves trastornos psíquicos
• Geofagia : Ingesta de tierra (se da en niños con parasitosis intestinal o con trastornos psíquicos)
• Parorexia: Propensión por las comidas ricas en picantes
• Malacia: Abuso en la ingesta de sustancias ácidas o especias (condimentos)
• Canibalismo o Antropofagia: Ingestión ocasional o frecuente de carne o restos humanos
b) PESO Es un valor individual, relacionado con la cantidad de tej. Celular Subcutáneo (TCS), Tej. Adiposo, Tej,
muscular, Densidad ósea (Índice de Masa Corporal o IMC) que a su vez dependerá de Sexo, Edad, Talla; Ingesta de Calorías
y Gasto Calórico. Su valor aislado solo informa relativamente sobre el Estado Gral. de Nutrición del sujeto ya que esto último
también depende de la Constitución Física.
☺ Al ser tan variable de un individuo a otro, sólo lo mencionaremos en éste ítem cuando exista una pérdida de peso
importante, colocando cuánto peso perdió y en cuanto tiempo lo hizo. Esto tiene importancia en pacientes
Edematizados, Diabéticos e Hipotiroideos. Caso contrario, este dato deberá citarse en Estado de Nutrición (Examen
Físico General).
☺ En este ítem debemos preguntar:
¿Notó cambios o variaciones en su peso durante su enfermedad?... Cuánto pesaba anteriormente? Cuánto pesa
Actualmente? detallar el peso actual, el peso perdido o ganado y en que lapso de tiempo.
☺ Para determinar si el Peso de un individuo es normal evaluaremos:
a) Relación Peso – Talla – Edad – Sexo y Complexión Física
b) Índice de Masa Corporal (IMC)
< 15: Desnutrición Caquexia
Peso (en Kg) menos de 19 = Bajo Peso
IMC = ------------------------ 19 – 25 = Normal (Saludable)
Talla
2
(en metros) 25 – 30 = Sobrepeso
más de 30 = Obesidad
35-40: Obesidad tipo I
>40: Obesidad Mórbida
c) Espesor del Pliegue Subcutáneo Tricipital, Subescapular y Abdominal (corresponde al Examen Físico
General). Normalmente debe ser de:
- Hasta 2cm en el varón
- Hasta 3 cm en la mujer
http://www.md-tuc.blogspot.com/
☺ Alteraciones :
a.- Aumento de Peso: Consiste en el Balance positivo entre la ingesta de calorías y el gasto calórico, lo que se traduce en un
exceso de tej. adiposo y en un IMC situado por encima del 25 (lo cual ya implica un riesgo para la salud del individuo).
Obviamente, aquí la maniobra del pliegue cutáneo supera los 2 cm en el varón y los 3 cm en la mujer. El aumento o Exceso
de peso puede obedecer a:
-
de la Masa Liquida intersticial (depositada en el TCS en forma de EDEMA): Se observa en todo caso de retención de
Agua como en la Insuficiencia Cardiaca, GNA (Glomerulonefritis Postestreptococica), Sd Nefrótico, Toxemia del Embarazo
y Cirrosis Hepática; como también en Oclusiones de Troncos Venosos Gruesos Ej.: Tromboflebitis Femoroilíaca,
Insuficiencia de las Válvulas Venosas de los Miembros Inferiores (Varices) y en los Bloqueos Linfáticos (Filariasis).
- Material Sólido o sea en los Tejidos: Se presenta en la Disminución de la Actividad Física con igual ingesta (Reposo) o
por Aumento de la Ingesta Ej.: Hiperorexia y Polifagia que llevan a la Obesidad. En el Crecimiento algunas Enf. Endocrinas
como ser la Acromegalia, o bien por Metabolismo bajo en la Enf. Adiposogenital, Hipotiroidismo, Lesiones Hipotalámicas
(Obesidad Postencefálica), etc.
+El
SOBREPESO se da cuando el peso de un sujeto se halla por encima de las curvas normales establecidas para su edad,
sexo y talla o cuando su IMC se sitúa entre 25 y 30
+ La OBESIDAD constituye un Sd determinado por la cantidad exagerada de tej. Adiposo en el organismo; lo cual determina
un IMC superior a 30. Como ya dijimos puede deberse a varias causas entre ellas:
- Alteraciones Hormonales ( Hipotiroidismo, Hipogonadismo, Enf, de Cushing, etc.)
- Alteraciones Hipotalámicas y Genéticas
- Alteraciones psíquicas primarias e idiopáticas
b.- Perdida de Peso: Es el balance negativo entre la ingesta de calorías y el gasto calórico. Esto refleja una pérdida de masa
tisular o una pérdida de Líq. Corporal (sobre todo si la variación de peso es brusca y rápida). Una pérdida superior a 10Kg se
traduce en cambios corporales manifiestos. La PP suele ser manifestación clínica de diversas patologías y puede estar
determinada por alguno de estos factores:
- Reducción en la Ingesta, ya sea de forma Voluntaria (Ayuno, dieta hipocalórica) o Involuntaria
(Ca. Esofágico, Sd Pilórico)
◊ Por
Líquidos
- Se pierde más líquido que el ingerido ej. Vómitos; Diarreas; Transpiración Profusa; Resorción de
un Edema Gral.; Crisis Diuréticas en la Glomérulo Nefritis Aguda; Sd Nefrótico; Insuficiencia
Cardiaca (en el periodo de recuperación por Tto. Adecuado); Crisis Poliúrica de la Enf. de Addison
y de la Insuficiencia Corticosuprarrenal; Poliuria de la Diabetes Sacarinas (con Glucosuria y
Acidosis); Transfusión de Sangre en la Hipoproteinemia, etc.
− Aumento de la Actividad Física sin el correspondiente incremento de la ingesta, Inapetencia en
gral., Aumento del Metabolismo por Fiebre, Hipertiroidismo, Ciertos Blastomas (Linfomas),
Leucemia, Diabetes Sacarinas, etc.
◊ Por
Material Sólido
− Falta de Absorción de alimentos por: Deficiencias Digestivas (Aquilia Gástrica, Insuficiencia
Pancreática e Ictericia Obstructiva), Disminución de la Superficie (Resecciones Intestinales
Amplias), Transito Acelerado (Diarreas Crónicas), etc.
La PP es una manifestación clínica de varios procesos patológicos y a demás presenta varias categorías:
+ ADELGAZAMIENTO: Pérdida del 10 % del peso corporal; se asocia con cambios acentuados en el aspecto físico y
puede conducir a Sg de desnutrición de grado variable
+ DESNUTRICIÓN: Es la pérdida de un 10 – 25 % del peso corporal. (Puede ser de Grado I , Grado II y Grado III).
+ EMACIACIÓN (DELGADEZ): Cuando la Pérdida de peso corporal total es considerable, más del 25% (sin pérdida
de fuerzas)
+ CONSUNCIÓN (CONSUMIDO): Es cuando la emaciación se acompañada de pérdida de fuerza. Gralmente, en estas
condiciones, la PP es muy marcada y supera al 30% del peso corporal total y el sujeto presenta astenia, fatiga, atrofia
muscular, anorexia, somnolencia, esterilidad, depresión, amenorrea (en las mujeres), etc.
+ CAQUEXIA (Delgadez Extrema o Terminal): También considerada como grado máximo de desnutrición (Grado
IV) Ocurre cuando la Pérdida de Peso supera el 40 % del peso corporal total. A los St y Sg señalados en la consunción se
suman Inmunodepresión, Anemia e Hipoproteinemia marcada. Puede tener origen Endocrino (Hipertiroidismo, Enf. de
Adisson); puede darse frente a Neoplasias o como parte de un Sd Paraneoplásico; puede ser desencadenada por
infecciones crónicas o graves (sepsis); ICG; Patologías Orofaríngeas, Gastrointestinales, Factores Socioeconómicos;
enfermedades psiquiátricas y hasta por el uso irracional de medicamentos (anfetaminas, anorexígenos, digitálicos, etc.)
http://www.md-tuc.blogspot.com/
c) SED Deseo natural o necesidad de querer ingerir cualquier liquido. Generalmente se acompaña de sequedad en la
mucosa bucofaríngea. La sed está regulada por el grado de hidratación intracelular de los centros hipotalámicos y la mucosa
Bucofaríngea, por ello calma con la introducción de liquido por vía parenteral como también con el humedecimiento de la
boca. La cantidad de líquidos que se ingieren por día varía de una persona a otra por diferentes razones: laborales (panaderos,
deportistas, oficinistas), costumbres (agua potable o mineral, bebidas gaseosas, bebidas alcohólicas); etc.
Alteraciones :
+ POLIDIPSIA: Se da cuando hay una ingesta exagerada de líquidos, debido al incremento de la sed. Esta es la alteración
más frecuente y significativa, y si bien sus causas son variadas, podemos citar entre ellas:
1)- La Pérdida de Agua y Electrolitos:
❖ Fisiológicas: Sudación abundante por exposición al Calor o ejercicio intenso y Electrolitos.
❖ Patológicas: Sd. Febril; Vómitos abundantes y repetidos; Diarreas Profusas, Grandes Quemaduras,
Hemorragias y Deshidratación en Gral.; Hipertiroidismo; Uremia y Poliurias (por Diabetes Sacarina,
Diabetes Insípida, Insuficiencia Renal Compensada y empleo de Diuréticos).
2)- Alt. Mental: Dipsomanía (Deseo permanente de querer ingerir líquidos).
3)- Escasa Ingesta de Líquidos tras largos períodos: ej. en Proceso Inflamatorio Bucofaríngeo, por afecciones esófago-
gástricas, Respiración Bucal, Uso de Atropina (causa sequedad en la Boca), etc.
+ OLIGODIPSIA:
Ocurre cuando hay una ingesta escasa de líquidos por día debido a una disminución de la sed. Esta puede
obedecer a Estomatitis, Odinofagia, Amigdalitis, Estenosis del Esófago, Sd Pilórico, algún Cáncer Digestivo o estados
consuntivos.
d) ORINA En este punto interesan las características macroscópicas de la orina, la micción y la diuresis:
❖ Sus Características Macroscópicas son:
Características
Normal
Alteración
Densidad
1010 – 1030
* Hipoestenuria: ( Densidad) = Insuficiencia Renal; Diabetes Insípida
* Hiperestenuria: ( Densidad) = Diabetes Mellitus (presencia de partículas de alto
PM)
* Isostenuria: (Siempre Igual Densidad) = Insuficiencia Renal Crónica
pH
4,5 – 5 (ácido)
◊ Alcalina: Infección Urinaria, Alcalosis Metabólica; (fisiológicamente la orina se
alcaliniza un poco después de las comidas o a raíz de dietas vegetarianas)
Color
Amarillo Ámbar
• Blanco Lechoso: Lipiduria o Quiluria
•Amarillo Claro (Sin Variación): Isocromuria(siempre de igual color) ocurre
gralmente frente a IRC y Diabetes Insípida.
•Amarillo Oscuro (caoba): Urobilinuria
•Anaranjado (como Vino Oporto): Porfirinuria (a la exposición solar forma un halo
anaranjado)
•Rojizo: Pseudo-hematuria (por ingesta de remolacha, Rifampicina o Vit. del
complejo “B”) o Hematuria (eliminación de sangre en la orina, se en forma
microscópica o macroscópica). La diferencia se aclarará agregando agua oxigenada a
la orina, la sangre al contacto con el agua oxigenada da espuma, si confirmamos la
hematuria nos interesa establecer su origen con la prueba de los 3 vasos: si la
hematuria es inicial (uretra), terminal (vejiga), en los 3 vasos (renal)
-Rojo Brillante: Hematuria Baja
-Rojo Parduzco: Hematuria Alta
•Como Té cargado o bebida Cola = Coluria ( presencia de Bd en orina que mancha
la ropa interior y que al agitarla en el recipiente forma una espuma persistente de
color amarillo-verdoso).
•Negruzco: Melanoma
Olor
Sui generis
(Propio de)
-Desagradable (fuerte) = Infecciones Urinarias
-Fecaloide = Infección por E. Coli; Fístula Entero – Urinaria
-Extraño = Metabolitos Medicamentosos o Alimentarios en orina
Aspecto
Límpido o
Transparente
♦Opaco/Oscuras Cilindruria, Bacteriuria (IU), Piuria (presencia de Pus en orina),
Muestra mal conservada.
♦Turbio Hematuria y/o Albuminuria (presencia de sangre y/o albúmina en orina,
respectivamente).
Sedimento
No contiene o es
Escaso
-Escaso a Moderado = Descamación normal de uroepitelio, presencia de
espermatozoides
-Abundante = Piuria, Hematuria y/o Albuminuria, cilindruria, cristaluria, IU
(microorganismos + abundantes cél. Uroepiteliales descamadas), etc.
Espuma
Blanca y Poco
Persistente (fugaz)
◘ Blanca y Persistente = Infección Urinaria, Proteinuria, glucosuria
◘ Amarillo-Verdoso = Bd en orina (coluria)
♦ Examen Químico
− Proteinuria: Es llamada comúnmente Albuminuria y se considera Patológico la presencia de Proteína en la Orina cuando su
excreción supera su VN ( 150 mg/día). Pueden ser de origen Renal (de monto importante y acompañada por lo gral. de
Cilindruria) o de las Vías Urinarias, siendo opacas, c/sedimento y espuma franca y Persistente. Pueden ser:
http://www.md-tuc.blogspot.com/
a) Aisladas: 500 mg/día causado por el Esfuerzo, Insuficiencia Cardiaca, Fiebre, Frío, etc.
b) Persistentes: siempre denotan una patología renal pudiendo ser: Discreta: hasta 1 gr/día
Moderada: 1- 3,5 gr/día
Intensa: 3,5 gr/día (Rango Nefrótico)
− Glucosuria: Normalmente no se encuentra Glucosa en Orina y se considera patológico su hallazgo en la misma, hecho que
se da cuando la Glucemia supera el Umbral Renal (160 mg %). Por ej. en la Diabetes Mellitus.
− Hemoglobinuria: Aumento del grupo Hemo (lisis de Mioglobina, Hemoglobina).
− Bilirrubinuria: Consecutiva a un aumento de los Pigmentos Biliares en Orina, esto se observa en Ictericias Obstructivas y
Hepatocelulares, dando como resultado Coluria (orina oscura que mancha la ropa interior).
− Urobilinuria: Se considera Patológico cuando la excreción de urobilina supera su VN ( 4mg/día). Ocurre cuando hay
Hemólisis y/o Hepatopatías.
− Cetonuria (Cuerpos Cetónicos: Ácido Acético, Hidroxibutírico, Acetona): Se considera Patológico cuando la Excreción
supera su VN (1mg/día) y es propio de la Diabetes Mellitus ya que aquí hay un exceso en su formación.
❖ MICCION: Acto reflejo, voluntario y placentero (indoloro) por el cual se expulsa por la uretra sin dificultad y en
chorro, la orina acumulada en la vejiga. En los lactantes la micción es puramente refleja (no interviene la voluntad). En
las personas que controlan esfínteres, cuando sobreviene la necesidad de orinar, la voluntad del sujeto puede inhibir el
reflejo miccional mediante la contracción del esfínter externo. Cuando resulta irreprimible la necesidad de orinar, se
contraen los músculos de la pared abdominal, se relajan los esfínteres int. y ext., el detrusor se contrae y la orina fluye
hacia el exterior por la uretra.
Frecuencia Miccional Normal: 3 o 4/24hs (algo menos en las mujeres)
Ritmo Miccional Normal: 2/1 a 3/1 (Día/Noche) es decir que predomina el ritmo diurno sobre el nocturno
• Alteraciones en la Micción:
✓ POLAQUIURIA → Es el Aumento de la frecuencia de micciones con conservación del volumen diario total. Lo de
volumen normal sirve para diferenciarla de la Poliuria donde hay micciones mas frecuentes con un una diuresis
aumentada en 24 hs. Las causas de polaquiuria pueden tener orígenes variados, entre los que citamos:
Uretritis, Cistitis
(donde se acompaña de Disuria), Causas Neurógenas, Emoción Intensa, etc
.
✓
DISURIA → Emisión de orina en forma dolorosa (ardor al orinar) o muy dificultosa. Las causales de ambas situaciones
son variables, entre ellas: Inflamatorias (
Uretritis, Cistitis);Compresión Extrínseca (Embarazo, Tumor Uterino,
Hipertrofia Prostática
); otras: Traumas, Neoplasias, Injuria Quirúrgica en vejiga y/o uretra; etc. Si la intensidad del dolor
aumenta y la eliminación de orina se hace gota a gota, pasa a denominarse estranguria.
✓
ESTRANGURIA → Dolor casi intolerable al orinar por lo que el paciente orina gota a gota. Por ej. Inflamación y/o
Infección
.
✓ MICCIÓN IMPERIOSA → Imposibilidad de poder posponer la micción (sensación imperiosa de orinar). Se debe a
diferentes causas, por ej.
Inflamaciones, Neurológicas, Obstrucción urinaria, etc.
✓ PUJO VESICAL → Esfuerzo miccional persistente e intermitente de orinar con o sin conseguirlo; ocurre por ej. en
Obstrucciones Urinarias, Uretritis.
✓ TENESMO VESICAL → Sensación o deseo persistente e insatisfecho de orinar; aún después de haberse producido la
micción. Se acompaña de sensación de peso u ocupación del hipogastrio. Gralmente se debe a una irritación en el cuello
vesical por causa de una
Infección u Obstrucción Urinaria.
✓ RETENCIÓN URINARIA → Falta de eliminación de orina por obstrucción aguda de la vías urinarias bajas. A
diferencia de la Anuria, aquí la producción de orina es normal tendiendo a acumularse en Vejiga, tras lo cual puede dar
paso a la formación del llamado Globo Vesical (Tumoración en Hipogastrio que cursa con sensación de peso doloroso y
que a la palpación produce deseo de orinar, siendo Mate a la percusión). Entre sus causas citamos:
Obstrucción del
Cuello Vesical, Compresión Ureteral por Hipertrofia Prostática, Adenoma de Próstata, Cuerpo Extraño, Coagulo,
Estreches Uretral, etc. Entre sus Antecedentes: Poliuria, Disuria y Hematuria.
✓
ESFUERZO MICCIONAL → Necesidad de hacer esfuerzos repetidos para iniciar la micción. Generalmente esto se
debe a Obstrucción Ureteral, Disfunción Muscular.
✓ ENURESIS → Micción involuntaria durante el sueño que ocurren niños mayores de 5 años y/o adolescentes con
problemas psicológicos.
✓
INCONTINENCIA URINARIA → Es la incapacidad para poder retener la orina lo que produce su eliminación
involuntaria (micción involuntaria). Es nocturna en los lactantes e incluso en niños menores de 3 años, obedeciendo
generalmente a una debilidad de los esfínteres o una falla del reflejo miccional. Sin embargo la Incontinencia urinaria
también se ve en individuos adultos, especialmente en un gran porcentaje de mujeres, donde puede producirse
secundariamente a raíz de Risa, Tos y Esfuerzos Abdominales; ya que obedece a una debilidad de los esfínteres (por
ptosis genital) o bien puede deberse a afecciones vesicales o a algún tipo de lesión neurológica como Vejiga
Neurogénica, Shock Medular, Sopor , Coma, etc
.
✓ NOCTURIA → Necesidad de Orinar frecuentemente varias veces a la noche (3 o más veces). Sus causas pueden ser:
o Fisiológicas: Abundante ingesta de líquidos (principalmente bebidas alcohólicas), Embarazo Avanzado.
o Patológicas: Cualquier causa de poliuria y polaquiuria, Reabsorción de Edemas, Cirrosis, Insuficiencia Renal o
Cardiaca, Afecciones Prostáticas y/o Ureterales.
✓ Otros trastornos Miccionales son: Micción Retardada: (que obedece a un trastorno muscular); Micción
Interrumpida o En Dos Tiempos: (Divertículo Vesical, Reflejo Vésico–Uretral).
http://www.md-tuc.blogspot.com/
❖ DIURESIS Volumen o cantidad de orina eliminada en un lapso de 24 Hs (en adultos el VN aproximado es de
1500ml/día mientras que en los niños ronda los 750ml/día); sin embargo, hay cuadros agudo como Shock, Insuficiencia
renal donde interesa conocer el volumen eliminado por hora (VN = 60ml /h) . Está directamente relacionada con la
cantidad de líquido ingerido y es inversamente proporcional a la cantidad de líquido eliminado por transpiración.
Alteraciones :
+ OLIGURIA:
Disminución significativa de la Diuresis total/día (menos de 1000ml/24hs ó menos de 40ml/ h).
Tiene diferentes causas:
▪ Pre-renal: Sudoración Profusa, deshidratación, vómitos, diarrea profusa, quemadura extensa, Shock,
anemia aguda)
▪ Renal: Insuficiencia Renal Aguda , Insuficiencia Renal Crónica Descompensada)
▪ Post-rrenal: Obstrucción por Litiasis renal con reflejos espasmódico en el otro uréter, obstrucción parcial
en riñón único.
+ OLIGOANURIA:
Disminución de la Diuresis total por debajo de los 700ml/día.
+ ANURIA:
Falta total de Diuresis o Diuresis inferior a 500ml/día y/o 20ml/h, debido a un deterioro en su
producción. Por debajo de estos valores el riñón no puede cumplir la función de mantener el equilibrio hidrosalino
del organismo. Las causas son similares a las vistas en oliguria. Tengamos presente que antes de diagnosticar anuria
debemos pensar en una retención urinaria y si persiste más de 24 Hs recién podemos hablar de Anuria.
+ POLIURUIA:
Aumento significativo de la Diuresis total (diaria); el paciente recién suele notar que la eliminación
de orina es exagerada cuando la diuresis es mayor de 3000ml/día. Puede ser de 2 tipos:
Poliuria Transitoria (puede
obedecer a un incremento en la ingesta de líquidos, bebidas alcohólicas, uso de diuréticos o la reabsorción de
edemas); Poliuria Permanente (debida a la disminución de la reabsorción tubular como consecuencia de
Insuficiencia Renal Crónica Compensada, Diabetes sacarina o insípida). El siguiente cuadro resume algunas causas:
Producción insuficiente de ADH
Por aumento del Rta. Inadecuada a la ADH
H
2
O libre debido a Falta de producción de ADH (Diabetes Insípida)
Puede darse Endógenos Glucosa (Diabetes Mellitus o sacarina)
También Urea
Por Excreción
de Solutos
Exógenos Diuréticos, Na
+
Solución Concentrada de manitol, etc.
Reabsorción de Edemas
→ Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Hipertensión Portal, etc.
Disfunción Renal
→ Fase compensadora de la Insuficiencia Renal Crónica
+ NICTURIA (Sg de Quinke):
Cuando el Volumen de orina emitida durante la noche supera el volumen emitido
durante el día. Inversión del ritmo urinario normal. Sus Causas pueden ser Similares a las de la Nocturia pero
generalmente se acompaña de Polaquiuria; siendo observada en Pacientes Edematosos con Insuficiencia Cardiaca
(quienes retienen Liq. durante el día, en la noche se reabsorbe, pasa a la sangre, volemia y la formación de orina),
Sd Nefrótico, Embarazo Avanzados, Hepática c/Ascitis, Insuficiencia Renal Crónica y en la Insuficiencia Venosa de
Miembros Inf.
+ OPSIURIA:
Retraso mayor a 2 hs en la eliminación del líquido ingerido (tiempo normal de eliminación 2hs). Esto
se puede observar en Insuf. Cardíaca, Hipertensión Portal e Insuf. Renal Crónica.
e) HECES Aquí nos interesan las Características Macroscópicas y la Catarsis.
➢ Las Características Macroscópicas Normales son:
+ Color : castaño o marrón
+ Forma: cilíndrica
+ Consistencia: Semisólida/Blanda (Adultos); Semiformada/Pastosa (Niños pequeños)
+ Aspecto: homogéneo sin elementos extraños, restos alimentarios, pus, membranas, parásitos, etc.
+ Olor: Sui Generis (fecaloide característico)
+ pH: Alcalino (7 – 8)
http://www.md-tuc.blogspot.com/
Alteraciones Macroscópicas en:
+ COLOR El color marrón muestra diversas tonalidades según el contenido acuoso de la Materia Fecal y también
guarda relación con la velocidad del tránsito intestinal.
•
Fisiológicas: color rojo-negruzco, por ingesta de alimentos como remolacha; color negro por medicamentos que
contengan hierro y/o bismuto; de color amarillento o marrón claro (puede darse por abundante ingestión de
lácteos o derivados o por que hay mayor velocidad de evacuación)
•
Patológicas:
+ Pleiocolia: heces color castaño intenso o marrón muy oscuro por excesiva formación de bilirrubina
(Ictericias hemolíticas)
+ Hipocolia: heces de color amarillento o marrón claro por disminución de la bilis que llega al intestino
(Ictericia hepatocelular).
+ Acolia: heces de color blanco masilla por supresión total de la secreción de bilis
(Ictericia obstructiva total).
+
Verdosas: Por la gran cantidad de sales biliares secretadas hacia el intestino, lo cual obedece a la presencia de
mucha Bilirrubina en Sangre
+ Negruzcas (Melena): Heces de color negro carbón debido a la presencia de sangre digerida
+ Sanguinolentas:
• Rojo Rutilante o Rojizas → Por Enterorragia (heces que contienen sangre “No Digerida”)
DISENTERIA: Heces muco-sanguinolentas (Ej. en parasitosis).Normalmente las Heces no contienen
mucus, sangre ni pus.
• Si el moco es transparente y recubre la materia fecal procede del intestino bajo.
• Si el moco está mezclado con las heces y es de color grisáceo o verdoso su procedencia es el intestino
alto.
• Si el moco está asociado a pus o sangre su origen es inflamatorio.
Sd Disentérico: Moco, Sangre, Pus, Pujo y Tenesmo. Causas:
Inflamatorias→ Bacterias y Parásitos
− Causas Entéricas Refleja → Nervioso, Tumor , Colopatias
Absortivas → Gastrógeno; Sd de Mala Absorción
Inflamatorias Infecciones en Gral.
− Causas Extraentéricas Refleja Afecciones en Vías Aéreas en Niños
Absortivas Pancreático y Hepatobiliar
Intoxicaciones Uremia (Endógeno) Órgano-fosf. (exógeno)
+ FORMA:
- Amorfas: En Diarreas
- Heces Caprinas o Coprolitos Esferoidales: Constipación
- Torta: Heces esteatorréicas (en insuficiencia pancreática y síndrome celíaco)
+ CONSISTENCIA:
• Pastosa: En las Diarreas Crónicas o Altas y en las esteatorreas (heces con restos grasos y que a demás presentan color
blanco amarillento, de olor Rancio).
• Líquida : En Diarreas Agudas y Bajas, ya que las Heces tienen un excesivo contenido acuoso, debido a secreciones
digestivas no reabsorbidas y a la irritación del tracto intestinal.
• Dura: En la Constipación o Estreñimiento; son Heces Caprinas que tienen forma de bolitas. Resultan de un retardo en el
tránsito intestinal.
+ ASPECTO:
Con Cuerpos Extraños y/o Parásitos: Normalmente no contiene. En parasitosis como la teniosis pueden hallarse en la MF
las proglótides.
Con Restos Alimenticios: Heces Lientéricas (Contienen restos alimentarios no digeridos). Heces Creatorréicas (con restos
proteicos). (Heces Esteatorréicas) contienen restos grasos que le dan aspecto brillante o aceitoso
Con Moco y/o Restos Mucosos: (Mixorrea) por inflamación del intestino delgado.
Con Moco, Sangre y Pus: (Disentería) por Shigelosis o por disentería coleriforme
Sangre mezclada con MF/ sin mucus: Enterorragia, Proctorragia (Sd de Gallart o Rectal inf., patognomónico del Ca.
Rectal)
+ OLOR:
• A Manteca o Queso Rancio: En Esteatorrea y fermentación (Dispepsia de Putrefacción)
• Putrefacto o Nauseabundo: Por aumento de la putrefacción ( ej. Dibacteriosis, en Infecciones Intestinales, Melena,
Ca. Rectal Ulcerado)
http://www.md-tuc.blogspot.com/
➢ CATARSIS o DEFECACIÓN: Es el acto reflejo por el cual se elimina la materia fecal (MF) a través del ano. Éste acto
normalmente es indoloro con un ritmo de evacuación (Nº de deposiciones) que varía de un individuo a otro ( 1 o 2
deposiciones/día). La cantidad normal de MF eliminada por día ronda los 80-200 gr.
Horario y Ritmo Defecatorio: En la inmensa mayoría de los casos suele efectuarse en hs. tempranas de la mañana al
levantarse. La relación día/noche del Nº de deposiciones es 1/1 o 2/1.
El carácter constante e imperioso de las deposiciones post-prandiales tiene valor semiológico ya que en ocasiones puede
hacer referencia a un padecimiento Colónico en el que se resalta el Reflejo Gastrocólico.
Alteraciones:
+ Constipación (estreñimiento) Disminución del ritmo o frecuencia habitual de las deposiciones con
evacuación de heces muy duras (sólidas), debido a un retardo en la evacuación del Intestino Grueso (al Frecuencia
se reabsorbe más agua y Consistencia); dicho enlentecimiento obedece a varias causas: por ej. Edad Avanzada,
Deshidratación, Reposo Prolongado, Hipoquinesia colónica, Atonía intestinal, Arreflexia del Recto, Amebiasis,
Bridas, Fisura Anal, Neoplasia Intestinal o Abdominal, etc.
+ Diarrea Es el aumento del ritmo o frecuencia de las deposiciones con evacuación de heces de consistencia
líquida, debido a una aceleración en la evacuación del Intestino Grueso (FrecuenciaConsistencia); lo cual obedece
a causas múltiples como por ej. Infecciones Bacterianas, Parasitosis Intestinales, Intoxicaciones Medicamentosas,
etc. Es importante señalar que básicamente las Diarreas se clasifican en altas y bajas:
DIARREAS ALTAS
DIARREAS BAJAS
Origen
Estomago, Páncreas, Vesícula Biliar e Intestino
Delgado. Puede originar una Diarrea Baja por
presencia de restos alimenticios que Irritan la
Ampolla Rectal.
Colon Sigmoide y Recto
Nº de
Deposiciones
No muy alto 3-4/día (Abundantes por aceleración
de la evacuación y disminución de la absorción
liquida)
Muy Alta 10-30/día (muy Abundante), pero
se elimina escasa cantidad de materia fecal
en cada deposición
Color y
Consistencia
Heces Claras (por metabolización incompleta de la
Bilirrubina) y Pastosas.
Heces Oscuras y Líquidas
Aspecto
Heces Lientéricas(c/ presencia de restos
alimentarios) por la mala absorción a nivel del
Yeyuno-Íleon
A veces puede presentar Sangre, Moco y Pus
(por reacción exudativa rectal)
Olor
− Nauseabundo(Infecciones)
− Rancio (Causa Funcional Alta)
Nauseabundo o Fecaloide
St y Sg
Acompañantes
Dolor Abdominal Alto y Periumbilical
Dolor en el Hipogastrio; Pujo y Tenesmo
En toda Diarrea se debe tener en cuenta:
a) Antecedentes ➔ Alimenticios, Enf. en Gral., Parasitosis, Diarreas Anteriores (Tipo)
−Ocasional o Aguda ➔ Intoxicaciones, Transgresiones Alimentarias
Alta: Afecciones Hepatobiliares y Pancreáticas
b) Periodicidad –Habituales Bajas: Colon Irritado
En gral.: Parasitosis
−Crónica Alta: Sd de Mala Absorción , Parasitosis
Baja: Rectítis Crónica
c) Sd Febril Presente: Origen Bacteriano
Ausente: Otras Causas
+ Melena
Evacuación por el ano de sangre con o sin heces lo cual sucede consecutivamente a una enterorragia o
gastrorragia.
+ Enterorragia Hemorragia de origen intestinal.
+ Proctorragia Hemorragia que proviene del recto.
f) MENSTRUACIÓN Eliminación fisiológica y cíclica de sangre por vía vaginal que proviene del útero. Tiene una
duración de entre 2 – 7 días y se da cíclicamente cada 21 – 35 días. Se debe a la pérdida de la capa funcional del endometrio y
marca el fin de un ciclo ovárico fallido. Se inicia en la mujer a los 12 años (llamándose a la primera menstruación menarca),
cesa entre los 45 – 50 años (menopausia).
• Eumenorrea: Menstruación Normal que dura entre los 2 y 7 días, de cantidad moderada, con ausencia de coágulos,
indolora o con dolor de intensidad leve.
Este documento contiene más páginas...
Descargar Completo
02- Anamnesis.doc
Estamos procesando este archivo...
Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.
Descargar
Estamos procesando este archivo...
Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.