Volver a Salud y Medicina Comunitaria
Atención Primaria de Salud
A. Martín Zurro y J.F. Cano Pérez
Los sistemas sanitarios y la práctica de la medicina han tenido tradicionalmente
casi como único objetivo, aún lo tienen hoy, la enfermedad y han dirigido sus
esfuerzos hacia el perfeccionamiento de los medios diagnósticos y terapéuticos
precisos para el abordaje de las patologías establecidas, prestando poca o nula
atención a su prevención y a la conservación y promoción de la salud.
Desde hace años, esta situación ha comenzado a revisarse amplia y
profundamente. Los sistemas sanitarios han comenzado a girar la brújula de
sus objetivos fundamentales desde el norte de la enfermedad al de la salud.
Todos, profesionales sanitarios, planificadores, políticos y ciudadanos somos
conscientes de que la función primordial de un sistema sanitario no radica en
exclusiva en garantizar el derecho del enfermo a ser correctamente
diagnosticado y tratado, sino también en procurar que no enferme, que se
mantenga sano; en definitiva, asegurar su derecho a la salud, asimilando en
cierta medida la enfermedad como un fracaso en el logro de este objetivo.
Estas consideraciones no son nuevas, muchos las han expuesto y analizado
con anterioridad. A partir de los primeros años de la década de los setenta y,
sobre todo, a raíz de la conferencia de la OMS de Alma-Ata (1978), el conjunto
del entramado profesional, social y político de gran parte de las naciones ha ido
asumiendo la necesidad de reorientar los sistemas sanitarios.
La salud es un derecho fundamental de la persona que para su consecución
necesita la colaboración y coordinación de distintos sectores técnicos y
sociales. Entre ellos, el sistema de salud tiene un papel relevante pero ha de
contar siempre con las aportaciones de otros como, por ejemplo, educación,
vivienda, comunicación y agricultura.
Al igual que en otros campos, en el de la salud también se hace cada vez más
evidente la necesidad de una cooperación internacional efectiva para el
abordaje de una parte significativa de los problemas y para la desaparición
progresiva de las grandes desigualdades existentes en este ámbito entre
distintos países.
Para continuar progresando en la consecución de un nivel de salud cada vez
mejor no basta con reorientar el sistema sanitario y propiciar la colaboración
intersectorial e internacional. Es preciso que los gobiernos eleven la prioridad
del gasto en salud, lo que, en un contexto de recursos limitados y, en
ocasiones, escasos, significa disminuir los que se dedican a otros campos
socialmente menos justificables.
Consideraciones sobre la Evolución de los Sistemas
Sanitarios y sus Profesionales
El desarrollo tecnológico creciente, la subespecialización y el
hospitalocentrismo son tres de los elementos fundamentales que definen a la
medicina de la segunda mitad del siglo XX, la cual, enfocada como ciencia que
estudia los mecanismos por los que se producen las enfermedades y su
diagnóstico y tratamiento, ha alcanzado niveles elevados de sofisticación
científico-técnica. La rapidez en la introducción de nuevos conocimientos y
tecnologías y la imposibilidad de dominarlos todos están en el origen de la
subespecialización creciente de los profesionales sanitarios. El hospital es la
institución donde se desarrollan y aplican los últimos avances tecnológicos.
Todos estos elementos característicos de la medicina del siglo XX se han
acompañado de un incremento progresivo de los costes de los sistemas
sanitarios; las nuevas tecnologías son caras y necesitan nuevos especialistas
para su proyección y ejecución. Los hospitales crecen y cada vez se hacen
más complejos, absorbiendo cantidades crecientes de recursos humanos y
materiales, que se emplean para la asistencia de una pequeña parte de la
totalidad de los problemas de salud individuales y colectivos. La población
demanda cada vez más y mejores servicios de salud y los recursos no siguen
un crecimiento paralelo que permita cubrir totalmente las necesidades. Por ello,
se hace preciso establecer políticas de salud que delimiten claramente las
prioridades de acuerdo con criterios de equidad, eficacia y eficiencia.
Existen múltiples evidencias científicas de que el incremento de la complejidad
y de los costes de los sistemas sanitarios tradicionales no se ha visto reflejado
en otro paralelo del nivel de salud de la población atendida. Asumir la
necesidad de proseguir con los avances técnicos en el campo diagnóstico y
terapéutico no debe hacernos olvidar que estamos en un momento de inflexión
de la curva en que el crecimiento de las inversiones sanitarias según el modelo
previo no se acompaña de cambios positivos ostensibles en su impacto sobre
la salud de la población.
Algunos de los progresos en la disminución de la morbimortalidad de diversas
enfermedades, que inicialmente podrían ser atribuidos a las acciones del
sistema sanitario, están fundamentalmente en relación con otros factores
medioambientales y de condiciones de vida ajenos a aquél (fig. 1.1).
Las consideraciones anteriores han de hacer reflexionar sobre tres puntos
esenciales: a) la eficacia y la eficiencia de un sistema sanitario dirigido
exclusivamente al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pueden ser
bajas en términos de nivel de salud colectiva alcanzado; b) la consecución y el
mantenimiento de una determinada situación de salud no es un problema que
hayan de resolver exclusivamente los profesionales sanitarios y sus
tecnologías; también desempeñan un papel fundamental otros sectores de la
actividad social y económica relacionados con la calidad de vida general, y c)
las medidas de prevención y promoción de la salud pueden contribuir de forma
efectiva a modificar los hábitos de vida que están en la base causal de las
enfermedades crónicas, de importancia creciente en las sociedades
desarrolladas.
Si es necesario cambiar en profundidad el sistema sanitario, también lo es
transformar a sus profesionales. La figura del médico de cabecera, tan antigua
como la propia medicina, ha de ser potenciada en muchos de sus contenidos y
modificada radicalmente en otros para lograr su plena incorporación a los
nuevos elementos conceptuales, organizativos y funcionales de un moderno
sistema sanitario.
Parafraseando a Tudor Hart diríamos que «necesitamos un nuevo tipo de
médico de cabecera» en el que se aúnan sus características tradicionalmente
positivas en los terrenos del conocimiento y contacto profundo con los
pacientes a su cargo y de la continuidad de la asistencia prestada, con otras
relacionadas con el cambio de orientación que implica pasar del objetivo
enfermedad individual al de salud colectiva, al trabajo en equipos
multidisciplinarios en centros de salud y al desarrollo de actividades de
promoción y preventivas. También es necesario potenciar decididamente las
capacidades docentes y de investigación propias del sistema sanitario y
demostrar que existe «vida inteligente» fuera de los hospitales. Hay que
proceder, en suma, a una transformación y potenciación de la figura del médico
de Atención Primaria, incrementando su prestigio científico y profesional y
mejorando
su imagen social.
El profesional de enfermería de la asistencia médica ambulatoria de muchos
países ha venido sufriendo desde hace bastantes años un deterioro técnico
importante, derivado de su utilización principal como encargado de la
realización de las actividades sistemáticas y burocráticas derivadas de la
consulta. Su prestigio y la imagen proyectada sobre la población han ido
difuminándose progresivamente por una actividad profesional centrada en
funciones asistenciales secundarias ordenadas directamente por el médico.
Es preciso que el profesional de enfermería asuma el papel fundamental que le
corresponde en el desarrollo de todas las facetas de la Atención Primaria de
Salud (APS), incluyendo las de decisión y planificación de las actividades
asistenciales, docentes y de investigación.
Para que el sistema sanitario responda de forma precisa a las necesidades de
salud de la población es importante que ésta participe activamente en su
planificación y control, participación que es consustancial al concepto de
Atención Primaria de Salud.
La representación ciudadana se produce en primer lugar en el ámbito político
parlamentario y también en los órganos de gobierno local relacionados con los
asuntos sanitarios.
Hasta aquí lo que podríamos denominar participación desde «fuera» del
sistema, o sea, a partir de las estructuras de representación política, pero el
salto cualitativo en este terreno ha de producirse a partir de la participación
«desde dentro» del propio sistema sanitario, mediante la consideración de los
ciudadanos como elementos protagonistas en la toma de decisiones y en el
debate de las directrices estratégicas de los programas concretos y de sus
resultados.
El sistema de salud, en su perspectiva de organización prestadora de servicios,
ha de estar orientado en su concepción, organización y actividades de acuerdo
con las demandas tácitas y expresadas de la población atendida. Tener esta
afirmación siempre presente evitará que los profesionales sanitarios
construyamos un sistema hecho a la medida de nuestros enfoques de los
problemas y que no responda a las necesidades reales de sus usuarios.
Definición de Atención Primaria de Salud
La conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata definió la Atención Primaria de
Salud (APS) como: «La asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena
participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación.
La Atención Primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud,
del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo
social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de
Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde
residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria.»
Esta larga y densa definición de APS contiene de forma genérica todos los
elementos que la caracterizan y sitúan como la pieza fundamental del sistema
sanitario para alcanzar un nivel adecuado de salud de la población, en el seno
de la estrategia general de la OMS definida en el lema «Salud para todos en el
año 2000» y contenida en sus 38 objetivos. A pesar de que esta estrategia y
definición fue aprobada de forma unánime por más de 140 países, la realidad
es que los responsables de la política sanitaria de muchas naciones
desarrolladas no han hecho los esfuerzos precisos para potenciar la APS.
Una primera y superficial lectura de los contenidos de la definición expuesta
puede llevar a pensar que su aplicación es prioritaria solamente para los países
subdesarrollados y que en los restantes ya se cumplen ampliamente todos o la
mayor parte de sus postulados.
Sin embargo, en estos últimos países, con sistemas sanitarios de potente
infraestructura, también es necesario corregir sus desviaciones conceptuales y
organizativas para adaptarlos a las directrices de la APS. También es frecuente
la interpretación restrictiva de los contenidos de la definición en el sentido de
considerarla equivalente a la medicina general o familiar (general practice,
family medicine) o a la asistencia médica ambulatoria o primaria (primary
medical care).
Los dos primeros términos hacen referencia únicamente a la actividad
desarrollada por este tipo de profesionales, destacando en el segundo de ellos
la importancia de la estructura familiar como objetivo de actuación.
La atención médica primaria, aunque no en todos los países, es entendida
como la asistencia de primer contacto que prestan a la población los médicos y
otros profesionales sanitarios. En la tabla 1.1 se reflejan claramente las
diferencias conceptuales y de contenido entre la asistencia ambulatoria y la
APS.
Estas diferencias se ven ampliadas si se considera que las actividades
propiamente sanitarias son sólo una parte de las básicas de la APS. Las
interpretaciones erróneas de la APS se extienden también a su
consideración como una asis-tencia sanitaria de baja calidad: medicina
pobre y rudimentaria para pueblos y ciudadanos pobres.
Estas visiones sesgadas de la APS tienen también su origen en análisis
esencialmente economicistas de los servicios de salud, orientados hacia el
recorte de los gastos crecientes generados por ellos: un sistema basado en un
desarrollo importante de la APS, con tecnologías simples y poco costosas,
podría permitir un mayor ahorro de recursos que otro centrado
fundamentalmente en la asistencia hospitalaria. Este planteamiento no
considera que la APS necesita inversiones importantes para alcanzar un grado
óptimo de desarrollo.
La APS no es más barata en términos cuantitativos que la asistencia médica
ambulatoria ni genera un ahorro significativo en los gastos totales; lo que sí
puede inducir la puesta en práctica de esta estrategia es una racionalización de
la utilización de los recursos, mejorando la equidad, eficacia y eficiencia del
conjunto del sistema.
Cada país ha de determinar cuáles son las vías concretas de desarrollo de la
APS más adecuadas para sus circunstancias socioeconómicas y culturales así
como para las características de su sistema sanitario.
La definición de los principales problemas sanitarios a partir de la confección y
puesta en práctica de un Plan Nacional de Salud que contemple un abordaje
global de ellos, desde la promoción y prevención a la rehabilitación, es un
primer paso importante para la puesta en práctica de la estrategia de la APS.
En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo las dificultades para
conseguir los objetivos de la APS tienen un origen múltiple. En muchos casos
la pobreza y sus secuelas de malnutrición, falta de agua potable, inexistencia
casi total de infraestructuras sanitarias, etc., son obstáculos insalvables. A ellos
se suma con frecuencia la gestión y utilización incorrectas de los escasos
recursos disponibles.
En los países desarrollados la propia inercia de los potentes sistemas de salud
centrados en la asistencia hospitalaria y especializada puede ser el obstáculo
principal para la implantación de la estrategia de la APS.
Los mecanismos de financiación de los sistemas, la política de recursos
humanos y las presiones corporativas y de grupos económicos son algunos de
los factores que también pueden influir de forma negativa en este proceso.
De acuerdo con las afirmaciones contenidas en el documento Primary Care:
delivering de future, presentado al parlamento inglés en diciembre de 1996, la
Atención Primaria del futuro debería contemplar como aspectos prioritarios los
siguientes: flexibilidad para responder a las diferentes necesidades y
circunstancias, priorización del desarrollo profesional y del trabajo en equipo,
aceptación plena del papel cada vez más importante de la información y de sus
tecnologías, fundamentación en la evidencia de los procesos de toma de
decisiones y capacidad para gestionar recursos en los diferentes niveles y
estructuras del sistema.
Equipo de Salud
El pilar organizativo en el que se basa el desarrollo de los contenidos sanitarios
de la APS es el trabajo en equipos multidisciplinarios. En capítulos posteriores
se hablará con mayor extensión y profundidad de este tema; ahora sólo se
tratarán algunos aspectos generales relacionados con su definición y
características básicas.
El equipo de salud (de Atención Primaria) es la estructura organizativa y
funcional constituida por el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios
que desarrollan de forma continuada y compartida las funciones y actividades
de la APS en el seno de una comunidad determinada. En el equipo de Atención
Primaria el profesional médico tiene un papel primordial pero, a diferencia de lo
que sucede en la asistencia médica ambulatoria desarrollada por un solo
facultativo, no es el único protagonista de la actividad sanitaria sino que, en
todos los niveles de actuación, comparte sus responsabilidades y tareas con
los otros componentes del equipo.
La constitución de un verdadero equipo de salud no se logra mediante la mera
yuxtaposición física de sus componentes y actividades; es necesario que
asuman unos objetivos comunes y que se establezcan entre ellos vínculos
funcionales que posibiliten un desarrollo armónico y conjunto de sus tareas,
basado en la división funcional del trabajo y de las responsabilidades de
acuerdo con la capacitación técnica de los profesionales que lo integran y no
en una línea jerárquica vertical.
Centro de Salud
El centro de salud (de Atención Primaria) es la estructura física y funcional en
la que se desarrolla una parte importante de las actividades de la APS, de
forma coordinada, integral, continuada, permanente y con base en el trabajo en
equipo de los profesionales que actúan en él.
El centro de salud asume como institución la responsabilidad de la atención de
una comunidad definida demográfica y geográficamente, y en sus actividades
han de estar contemplados tanto los aspectos de prevención de la enfermedad
y promoción de la salud como los estrictamente asistenciales curativos.
Contenidos de la Atención Primaria de Salud
Idealmente la APS ha de estar dirigida hacia la resolución de las necesidades y
problemas de salud concretos de cada comunidad, que deben ser abordados a
partir de actividades coordinadas de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación, potenciando al mismo tiempo la autorresponsabilidad y la
participación comunitaria.
Siguiendo a Vuöri, se pueden analizar los contenidos de la APS desde cuatro
perspectivas diferentes:
♦ Como un conjunto de actividades.
♦ Como un nivel de asistencia.
♦ Como una estrategia.
♦ Como una filosofía.
La APS entendida como un conjunto de actividades requiere para poder ser
definida como tal la inclusión de las premisas que se enumeran en la tabla 1.2.
Como se puede apreciar, las actividades de muchos de los actuales sistemas
sanitarios son sólo una parte del conjunto de aquéllas de la APS y, aunque a
primera vista pudiera parecer que en los países industrializados muchas de
ellas ya están resueltas de forma satisfactoria, un análisis en profundidad
revela que en bastantes ocasiones esto no es así: el suministro de agua
potable o el de medicamentos esenciales pueden ser adecuados pero no por
ello deja de ser significativa la contaminación de los cursos naturales de agua y
de las playas o la proliferación injustificada de preparados farmaceúticos
idénticos o el aumento del número de intoxicaciones accidentales y los
trastornos por hipernutrición en la infancia.
Éstos y otros datos indican que la estrategia de la APS no es un proyecto
adecuado exclusiva ni principalmente para los países subdesarrollados sino
que ha de ser asumido también por las naciones ricas e industrializadas,
introduciendo los matices lógicos derivados de su situación concreta respecto a
los distintos grupos de actividades propias de la APS. La APS entendida como
un nivel de asistencia implica su consideración como primer punto de contacto
individual y comunitario con el sistema de salud, con independencia de las
restantes subdivisiones organizativas establecidas en él.
Esta primera toma de contacto ha de ser mutuamente interactiva, en el sentido
de que no se limite el acceso de la persona enferma a los cuidados
proporcionados por el sistema, sino que también sea éste el que promueva los
contactos con los componentes sanos y enfermos de la comunidad y potencie
el autocuidado y autorresponsabilización respecto a la propia salud, a través de
actividades realizadas en consultas, domicilios y otras instituciones propias de
la comunidad.
Un problema importante en este aspecto es el planteado por las muchas veces
difíciles y complejas interrelaciones que existen entre la APS y el nivel
hospitalario; estas relaciones deben estar basadas en intercambios
bidireccionales en condiciones de igualdad y en los que ambas partes aporten
su visión de los problemas y colaboren coordinadamente en su resolución. El
hospital es, sin duda, una institución clave del sistema pero no por ello ha de
atribuírsele una importancia superior a la de la APS.
En el nivel profesional, el médico de Atención Primaria es considerado muchas
veces como de «segunda fila» respecto al hospitalario. Se considera
falsamente que el profesional brillante y de éxito es el del hospital y que los que
no trabajan en él son, en cierto modo, unos fracasados que se han quedado a
mitad de camino en su progresión y a los que no cabe más remedio que
resignarse a un ejercicio profesional de categoría inferior y desprovisto de
interés científico y técnico.
El hospital debe permeabilizarse progresivamente respecto a la APS y sus
profesionales y ha de llevarse a cabo en el marco de las estructuras de
planificación, gestión y organizativas de ámbito territorial (áreas de salud) de
las que forman parte. Para que progresen los cambios de los distintos niveles
del sistema sanitario y se pueda responder correctamente a las necesidades y
demandas de salud de la población es imprescindible que el hospital y la APS
trabajen coordinadamente y participen de todas las fases de los programas
asistenciales, docentes y de investigación diseñados para el conjunto del área
de salud.
En esta línea, es necesario potenciar los mecanismos institucionales de
interrelación y los contactos profesionales en la atención de patologías y
pacientes concretos y promover actividades asistenciales, formativas y de
investigación que impliquen a ambos niveles del sistema de salud. La APS
como estrategia de organización de los servicios sanitarios hace referencia a la
necesidad de que éstos estén proyectados y coordinados para poder atender a
toda la población y no sólo a una parte de ella, ser accesibles y proporcionar
todos los cuidados propios de la Atención Primaria.
Al mismo tiempo, los servicios sanitarios deben mantener una relación
adecuada coste-beneficio en sus actuaciones y resultados y estar abiertos a la
colaboración intersectorial. Potenciar la estrategia de la APS en un país
significa proceder a una adecuada redistribución de los recursos totales
(humanos, materiales y financieros) empleados en el sistema sanitario. La APS
como filosofía implica el desarrollo de un sistema sanitario que asuma el
derecho a la salud en el marco de los derechos fundamentales de las
personas, que garantice su defensa prioritaria y responda en todo momento a
criterios de justicia e igualdad en el acceso y disfrute de este derecho por todos
los ciudadanos, con independencia de cualquier otro factor.
Elementos conceptuales de la Atención Primaria de Salud
En los párrafos siguientes se describirán esquemáticamente los elementos
principales que caracterizan a la APS (tabla 1.3).
Integral. Considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial. Las
esferas biológica, psicológica y social no son independientes o tangenciales
sino que se interseccionan en las personas y sus problemas de salud.
Integrada. Interrelaciona los elementos de promoción, prevención, tratamiento
y rehabilitación y reinserción social que han de formar parte de las actuaciones
desarrolladas. Se integra funcionalmente con las restantes estructuras y niveles
del sistema sanitario.
Continuada y permanente. A lo largo de la vida de las personas, en sus
distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo, etc.) y en cualquier circunstancia
(consulta en el centro de salud, urgencias, seguimiento hospitalario).
Activa. Los profesionales de los equipos no pueden actuar como meros
receptores pasivos de las demandas; han de trabajar activamente en los
distintos aspectos de la atención, resolviendo las necesidades de salud,
aunque éstas no sean expresadas, con referencia especial a los campos de la
promoción y la prevención.
Accesible. Los ciudadanos no deben tener dificultades importantes para poder
tomar contacto y utilizar los recursos sanitarios. La accesibilidad no debe ser
entendida exclusivamente con un criterio geográfico, ya que éste muchas
veces tiene menor relevancia que los económicos, burocráticos y
discriminativos (p. ej., raciales). La financiación del sistema de salud y su
carácter público, privado o mixto pueden influir de forma decisiva en la
accesibilidad al sistema de las capas sociales más desfavorecidas. Los criterios
de justicia social y equidad que deben presidir la atención de salud son de
difícil cumplimiento en los sistemas sanitarios basados exclusiva o
principalmente en el pago directo de los actos médicos por los usuarios y, por
el contrario, se alcanzan con mayor facilidad en los Servicios Nacionales de
Salud financiados mediante la recaudación impositiva general de cada Estado.
Basada en el trabajo en equipo. Equipos de Salud o de Atención Primaria
integrados por profesionales sanitarios y no sanitarios.
Comunitaria y participativa. Proporciona atención de los problemas de salud
colectivos y no sólo individuales, mediante la utilización de las técnicas propias
de la salud pública y la medicina comunitaria. La APS está basada en la
participación activa de la comunidad en todas las fases del proceso de
planificación, programación y puesta en práctica de las actuaciones.
Programada y evaluable. Con actuaciones basadas en programas de salud
con objetivos, metas, actividades, recursos y mecanismos de control y
evaluación claramente establecidos.
Docente e investigadora. Desarrolla actividades de docencia pre y
posgraduada, así como de formación continuada de los profesionales del
sistema y de investigación básica y aplicada en las materias propias de su
ámbito.
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