Pág. 1
Guías de Procedimientos en Ginecología
Guías de Procedimientos
en Ginecología
2009
Pág. 2
Guías de Procedimientos en Ginecología
Comisión Directiva del Colegio de Médicos
de la Provincia de Buenos Aires
Distrito III
Presidente: Dr. Mauricio Eskinazi
Vicepresidente: Dr. Enrique Laval
Secretario General: Dr. Luis de Innocentis
Tesorero: Dr. Daniel Alonso
Prosecretario: Dr. Alejandro Verger
Protesorero: Dr. Alberto Díaz
Secretario de Actas: Dr. Eduardo Cerratto
Pág. 3
Guías de Procedimientos en Ginecología
Fondo de Resguardo Profesional
Esta obra no pretende reemplazar los clásicos libros de texto o las prestigiosas obras de
actualización en patología ginecológica o técnica quirúrgica de la especialidad.
Basados en la excelente acogida de las Guías de Procedimientos en Obstetricia y en
Cirugía gral. publicadas anteriormente, fue que el Fondo de Resguardo Profesional decidió
encarar este proyecto teniendo en cuenta que ginecología es también una de las
especialidades más expuestas desde el punto de vista medico legal.
La variedad de criterios y el cambio constante de conductas y terapéuticas, llevan a la
necesidad de crear una herramienta concreta, completa y actualizada, concebida en el
concepto de la maleabilidad de estas guías, con el objetivo de orientar a los médicos, mejorar
las conductas, unificar criterios, tratando de minimizar el error, optimizando la utilización de
recursos y dando un soporte médico-legal que posibilite la toma de conductas preventivas.
Visto desde esta óptica y con el objetivo de trabajar en prevención del riesgo, en primer
lugar haremos una evaluación de la situación actual de la problemática relacionada con la
judicialización de la medicina, también nos extenderemos en consideraciones básicas sobre
el ordenamiento normativo que rige nuestra profesión. Posteriormente desarrollaremos un
análisis de las causas más frecuentes que generan reclamos judiciales en ginecología y
antes de abocarnos a temas propios de esta guía de procedimientos, nos extenderemos en
dos asuntos tan controversiales e importantes como son historia clínica y consentimiento
informado.
En el capítulo final hemos incluido el tema «oblitos», dado la trascendencia médica,
social y legal de esta complicación quirúrgica.
Esta publicación, desarrollada por el Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos
Aires Distrito III, a través del FRP, es de distribución gratuita, y pretende acercar al médico
con dedicación a ginecología una guía actualizada de diagnóstico y tratamiento, que creemos
es un importante aporte para trabajar en control del riesgo, no solo con el propósito de
mejorar la situación del médico frente a la justicia, sino fundamentalmente con el fin social
de evitar que se produzcan daños potencialmente prevenibles.
Dr. Alejandro Verger
-Coordinador Fondo de Resguardo Profesional-
Pág. 4
Guías de Procedimientos en Ginecología
Pág. 5
Guías de Procedimientos en Ginecología
Prólogo
Hoy se dispone de una gran cantidad de información sobre temas médicos, a las fuentes
científicas se han agregado, y son consumo masivo la web, los diarios, las revistas, los
programas de televisión y radios, etc. Todos difunden las novedades y opinan sobre
tratamientos, cirugías, dietas, etc.
Pero hay una gran diferencia entre uno y otro grupo: cada publicación científica respondió
a un protocolo y objetivos que fueron aprobados por comités de ética, de investigación y
finalmente rigurosamente seleccionados por comités de publicación. En cambio, el otro
grupo eludió estas instancias y se ofrece libremente al público que consume ávidamente
estos temas y a pesar del consejo «ante cualquier duda consulte a su médico» saca
conclusiones y juzga actos médicos y, a veces consulta, pero al abogado, por si hubo mala
praxis.
Así se ha instalado y crece constantemente la «industria del juicio» que, a su vez, induce
a la práctica médica «defensiva» que tanto eleva los costos del cuidado de la salud.
La Ginecología se ocupa de los órganos reproductivos por lo tanto es un blanco preferido
de las demandas por mala praxis.
Ante este panorama, es necesario que ginecólogos con amplia experiencia hagan
publicaciones destinadas a los especialistas para orientarlos en la selección de tratamientos
y en la toma de decisiones dándoles así un soporte y validez médico legal.
El Prof. Dr. Juan Mural y colaboradores nos presentan hoy la «Guías de Procedimientos
en Ginecología» que son el fruto de una ardua búsqueda de literatura sobre temas de la
práctica ginecológica seleccionando exhaustivamente el material.
Conozco a todos los autores por haberlos acompañado en sus primeros pasos en la
especialidad, es por esto que estoy seguro del celo y responsabilidad que han puesto en este
trabajo, sin olvidar el enfoque docente en ningún momento.
Queda nada más desear que el éxito acompañe a esta obra.
Dr. Augusto P. Sandoval
Pág. 6
Guías de Procedimientos en Ginecología
AUTORES
Prof. Dr. Juan Mural
Dr. Javier H. Stigliano
Dra. María A. Borelli
Dra. Amalia L. García
Dra. Mariana Marrone
Dr. Carlos A. Rossi
Dr. Alejandro Verger
Dr. Adrian Toronchik
Guías de Procedimientos
en Ginecología
2008
Pág. 7
Guías de Procedimientos en Ginecología
Dr. Juan Mural
· Especialista en Ginecología y Obstetricia
· Especialista Consultor en Ginecología. Colegio Médico III
· Doctor en Medicina.
· Profesor Superior en Ciencias Médicas (Ciencias de la Educación). UCA
· Profesor Adjunto de Ginecología. UBA
· Jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Encargado de Enseñanza de Ginecología de la Unidad Docente Hospitalaria Posadas. UBA
· Director de la Carrera de Médicos Especialistas Universitarios en Ginecología.
· Unidad Académica Posadas. Facultad de Medicina, UBA.
· Co-Director de la Carrera de Médicos Especialistas Universitarios en Tocoginecología.
· Unidad Académica Posadas. Facultad de Medicina, UBA
· E-mail: [email protected] / [email protected]
Dr. Javier Héctor Stigliano
· Especialista en Ginecología y Obstetricia
· Especialista Universitario en Ginecología. UBA
· Docente Adscripto. Facultad de Medicina, UBA.
· Ex Jefe de Residentes. Servicio de Ginecología. Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Jefe de Trabajos Prácticos. Anatomía. Ginecología. Facultad de Medicina, UBA.
· Médico del Servicio de Ginecología. Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Encargado de la Coordinación de Guardia de Ginecología.
Hospital Nacional Profesor A. Posadas
Dra. María Alejandra Borelli
· Especialista en Ginecología y Obstetricia
· Ex – Jefe de Residentes. Servicio de Ginecología. Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Médica del Servicio de Ginecología. Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Médica del Área de Oncología Ginecológica. Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Encargada de Sala de Internación. Servicio de Ginecología.
Hospital Nacional Profesor A. Posadas
Dra. Amalia García
· Especialista en Ginecología y Obstetricia
· Médico Legista. UBA
· Médica del Servicio de Ginecología. Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Miembro del Comité de Bioética. Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Miembro del Comité de Responsabilidad Médica. Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Encargada de Consultorios Externos de Ginecología Hospital Nacional Profesor A. Posadas
Autores
Pág. 8
Guías de Procedimientos en Ginecología
Dra. Mariana Marrone
· Especialista en Ginecología y Obstetricia
· Médica del Servicio de Ginecología. Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Jefe de Residentes. Servicio de Ginecología. Hospital Nacional Profesor A. Posadas
Dr. Carlos Alberto Rossi
· Especialista en Ginecología y Obstetricia
· Mastólogo
· Docente Adscripto. Facultad de Medicina, UBA.
· Ayudante de Primera de Ginecología. Facultad de Medicina, UBA.
· Jefe de la Sección Patología Mamaria del Servicio de Ginecología.
Hospital Nacional Profesor A. Posadas
Dr. Alejandro Pablo Verger
· Sub Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Municipal de Morón.
· Coordinador General del Fondo de Resguardo Profesional
· del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires Distrito III.
· Especialista en Cirugía Gral.
· Especialista en Medicina Legal
· Jefe de Trabajos Prácticos, Cirugía. Facultad de Medicina, UBA.
· Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía
Dr. Adrián Gabriel Toronchik
· Jefe de Sala de Ginecología del Hospital Diego Paroissien.
· Docente de Ginecología UBA (UDH. Hospital Paroissien).
· Perito del Fondo de Resguardo Profesional,
del Colegio de Médicos de la Pcia. de Buenos Aires, Distrito III.
· Especialista Jerarquizado en Ginecología.
· Especialista en Medicina Legal.
Pág. 9
Guías de Procedimientos en Ginecología
Colaboradores: Autores de Capítulos
Dr. Juan Carlos Albertengo
· Especialista en Cirugía General
· Docente Autorizado.
Facultad de Medicina. UBA
· Jefe del Departamento Quirúrgico
Hospital Nacional Prof. A. Posadas
Dr. Luis María Augé
· Especialista en Ginecología
y Obstetricia
· Especialista en Medicina
Reproductiva
· Profesor Titular de Ginecología (UBA)
· Director de Docencia del Instituto
de Ginecología y Fertilidad (IFER)
Dra. Ofelia L. Bartt
· Especialista en Ginecología
y Obstetricia
· Ayudante de Primera de Ginecología.
Facultad de Medicina, UBA.
· Jefa de Trabajos Prácticos de la
Escuela Argentina de Patología del
Tracto Genital Inferior y
Colposcopía.
Sede Posadas
· Jefa de la Sección de Patología
Cervical del Hospital Nacional
Profesor Alejandro Posadas
Dr. Javier Boggia
· Anestesiólogo
· Médico del Servicio Anestesiología
Hospital Nacional Profesor A. Posadas
Dr. Néstor G. Burgos
· Especialista en Urología
· Doctor en Medicina
· Jefe del Servicio de Urología.
Hospital Nacional Prof. A. Posadas.
Dr. Eduardo Fernando Caraballo
· Miembro de la Comisión Asesora del
Fondo de Resguardo Profesional del
· Colegio de Médicos de la Provincia
de Buenos Aires Distrito III
· Especialista en Cirugía Gral.
· Especialista en Medicina Legal
· Miembro Titular de la Asociación
Argentina de Cirugía
Dr. Osvaldo Curcci †
· Médico Pediatra
· Profesor Adjunto del Departamento
de Medicina Legal y
Toxicología. UBA
· Director del Centro Nacional de
Intoxicaciones del Hospital Posadas.
· Médico Forense
de la Justicia Nacional
· Director de la UDH Posadas
Dra. Beatriz Delia Dalbert
· Especialista en Ginecología
y Obstetricia
· Doctora en Medicina.
· Docente Autorizada.
Facultad de Buenos Aires. UBA
· Jefe de Trabajos Prácticos.
Ginecología. Facultad de Medicina,
UBA.
· Médica del Servicio de Ginecología.
Hospital Nacional Prof. A. Posadas
· Sub-Director de la Carrera de Médicos
Especialistas Universitarios. Unidad
Académica Posadas
· Encargada del Área de Cirugía
Ambulatoria Servicio
de Ginecología.
Hospital Nacional Profesor
Alejandro Posadas.
Pág. 10
Guías de Procedimientos en Ginecología
Dra. Andrea Di Fresco
· Especialista en Ginecología
y Obstetricia
· Médica del Servicio de Ginecología.
· Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Médica del área Infanto-Juvenil.
Servicio de Ginecología. Hospital
Nacional Profesor A. Posadas
Dr. Angel Escoz García
· Especialista en Anestesiología
· Jefe Sección Dolor Servicio
Anestesiología Hospital Nacional
Profesor A. Posadas
Dra. Alicia Farinati
· Médica Microbiología Clínica
· Profesora de Microbiología
Ciencias ambientales Facultad de
Fiolosofía y Letras. Universidad
del Salvador
· Profesora Titular de Microbiología y
Parasitología –Facultad de Medicina
de la Universidad del Salvador
Dr. Carlos D. García
· Especialista en Cirugía Plástica, UBA.
· Médico de Sección de Cirugía Plástica,
Hosp. Nac. Prof. Alejandro Posadas
Dr. Héctor Enrique Laplumé
· Médico Infectólogo.
· Médico del Servicio de Infectología.
Hospital Nac. Prof. Alejandro Posadas
· Coordinador del Comité de Control de
Infecciones del Hospital Nacional
Profesor Alejandro Posadas.
· Coordinador Del Área Programática
(Atención Domiciliaria)
· Presidente de la Sociedad Argentina
de Infectología. SADI
Dr. Gustavo Lioy
· Especialista en Ginecología y
Obstetricia
· Ex-Jefe de Residentes. Servicio de
Ginecología. Hospital Nacional
Profesor A. Posadas
· Ayudante de Primera de Ginecología.
Facultad de Medicina, UBA.
· Médico del Servicio de Ginecología.
Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Encargado de la Sección Fecundidad
del Hospital Nacional Profesor
Alejandro Posadas
Dra. Claudia Martínez
· Especialista en Ginecología y
Obstetricia
· Médica del Servicio de Ginecología.
Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Médica del Área de Uroginecología.
Hospital Nacional Profesor Alejandro
Posadas
Dr. Antonio Mario Mónaco
· Especialista en Ginecología
y Obstetricia
· Jefe del Servicio de Obstetricia del
Hosp. Nac. Prof. Alejandro Posadas
· Integrante del ESEM (Escuela Superior
de Enseñanza Médica). Colegio
Médico Distrito III
Dra. Dolores Montes Varela
· Médica Pediatra
· Docente Adscripta.
Facultad de Medicina. UBA
· Coordinadora del comité de
epidemiología y Medicina Basada en la
Evidencia del Departamento Materno
Infantil del Hospital Nacional Prof.
Alejandro Posadas.
Pág. 11
Guías de Procedimientos en Ginecología
Dr. Mario S. F. Palermo
· Médico Especialista en Ginecología,
Obstetricia y Perinatología
· Profesor Adjunto de Obstetricia. UBA
· Jefe del Departamento Materno Infantil
del Hospital Nacional Prof. Alejandro
Posadas
· Coordinador UDH. Posadas
Dra. Valeria Pantano
· Especialista en Ginecología y Obstetricia
· Ex – Jefe de Residentes. Servicio de
Ginecología. Hospital Nacional
Profesor A. Posadas
· Médico del Servicio de Ginecología.
Hospital Nacional Profesor A. Posadas
· Médica de la Sección Fecundidad.
Servicio de Ginecología. Hospital
Nacional Profesor A. Posadas
Dra. Alejandra Piconni
· Jefe del Servicio Virus Oncogénicos.
· Laboratorio Nacional de Referencia de
Papiloma Virus. Instituto Nacional de
Enfermedades Infecciosas ANLIS
Carlos G. Malbrán
Dra. Mercedes Rodríguez de la Peña
· Especialista en Ginecología
y Obstetricia
· Docente Adscripto.
Facultad de Medicina, UBA.
· Jefe de Trabajos Prácticos.
Ginecología. Facultad de Medicina,
UBA.
· Ex - Jefe de Residentes. Servicio de
Ginecología. Hospital Nacional
Profesor A. Posadas
· Médica del Servicio de Ginecología.
Hospital Nacional Profesor A. Posadas
Dra. Bárbara Seybold
· Especialista en Ginecología
y Obstetricia
· Médico del Servicio de Ginecología.
Hospital Nacional
Profesor A. Posadas
· Médica del área Climaterio y
Endocrinología Ginecológica.
Servicio de Ginecología.
Hospital Nacional
Profesor A. Posadas
Dra. Adriana Tomadoni
· Médica oncóloga del Servicio
de Oncología del
Hospital Nacional Profesor
Alejandro Posadas
Dra. María Ema Urthiague
· Especialista en Ginecología
y Obstetricia
· Especialista en Climaterio
· Encargada del Área de Climaterio.
Servicio de Ginecología.
Hospital Nacional
Profesor A. Posadas
Dr. Sergio Vestidello
· Jefe de Sección de
Cirugía Plástica, Hospital
Nacional Profesor
Alejandro Posadas
· Docente de Cirugía Plástica
de la UCA
Dr. Raúl Wainstein
· Jefe del Servicio de Oncología,
Hospital Nacional Profesor
Alejandro Posadas.
Pág. 12
Guías de Procedimientos en Ginecología
Pág. 13
Guías de Procedimientos en Ginecología
La elaboración de las guías es la respuesta a una serie de necesidades planteadas desde
hace un largo periodo en la actividad ginecológica
La gran variabilidad de los tratamientos en algunas áreas de la ginecología, la diversidad
de criterios y el cambio constante de los mismos, produjeron un vuelco de las normas
rígidas a la flexibilidad de las guías o recomendaciones; adaptándose a las nuevas conductas
sustentadas en la medicina basada en las evidencias. Es decir, tratar de mejorar las estrategias
en la toma de decisiones, uniformar criterios, minimizar el error, disminuir la variabilidad
interprofesional, orientar a los médicos en formación, aplicarla en la atención primaria,
optimizar los recursos económicos, humanos y dar un respaldo médico-legal.
Con este criterio, se comenzó a trabajar siguiendo la metodología propuesta por la
medicina basada en las evidencias y así se designó un grupo de trabajo técnico, que se
desempeñó durante 18 meses y cuyas tareas fueron las de coordinar la distribución de los
temas, convocar a diferentes y destacados profesionales para la redacción de capítulos
específicos, coordinar la búsqueda bibliográfica siguiendo las pautas de la medicina basada
en las evidencias (MEDLINE, COCHRANE, LILACS, EMBASE), someter a rigurosas
críticas a la bibliografía, consignar el nivel de evidencia de los mismos, cuando existían
dichas informaciones, y finalmente redactar el texto. También dieron origen a protocolos
propios de acuerdo con las necesidades del medio.
Más allá de los capítulos específicos sobre medicina legal, siempre se tuvieron en cuenta
estos aspectos, para darle a cada tema, el sustento adecuado ante problemas jurídicos.
Cabe aclarar que estas guías no pretenden reemplazar a los libros de texto, los trabajos
científicos, ni a las guías propuestas por las distintas Sociedades, Instituciones Científicas,
consensos, etc., sino brindar al médico una herramienta, una síntesis de las patologías, su
diagnóstico y tratamiento, con las conclusiones y recomendaciones basadas en las evidencias.
Ninguno de los integrantes convocados en la redacción presentó conflicto de intereses
que pudieran interferir o sesgar las conclusiones o recomendaciones.
Finalmente, el proceso de elaboración de las guías resultó ser costoso, los aportes
necesitados fueron realizados por los integrantes del grupo de trabajo, tanto en lo económico
como en lo informático. Requirió mucho tiempo de recursos humanos idóneos en experiencia
clínica y en habilidades para la búsqueda bibliográfica.
Sin duda, que este no es el fin de una obra, sino el comienzo de un camino que necesitará
siempre su actualización periódica, para alcanzar la excelencia médica.
Prof. Dr. Juan Mural
Introducción
Pág. 14
Guías de Procedimientos en Ginecología
PARTE I
Introducción ________________________________________________________________ 13
Capítulo 1
Aspectos médico-legales
Dr. Alejandro Verger – Dr. Adrián Toronchik
1.1 Análisis de situación __________________________________________________ 14
1.2 Nociones Básicas ____________________________________________________ 25
1.3 Análisis de la siniestralidad en Ginecología _______________________________ 30
1.4 Historia Clínica ______________________________________________________ 34
1.5 Consentimiento Informado _____________________________________________ 39
1.6 Anexo: Modelos de Consentimiento Informado ____________________________ 43
Capítulo 2
Medicina basada en las evidencias
Dra. D. Montes Varela – Dr. M. Palermo _________________________________________ 47
Capítulo 3
Ginecología Infanto Juvenil
Dra. A. García – Dra. A. Di Fresco – Dr. J. Mural
3.1 Infecciones genitales bajas en la infancia _________________________________ 54
3.2 Delitos contra la integridad sexual (abuso sexual y violación) ________________ 59
Capítulo 4
Alteraciones del ciclo
Dr. J. Stigliano - Dra. M. A.Borelli – Dr. J. Mural - Dra. V. Pantano
Dra. B. Seybold – Dra M. Marrone
4.1 Amenorrea__________________________________________________________ 69
4.2 Alteraciones del ciclo bifásico __________________________________________ 77
4.3 Síndrome de ovario poliquístico (SOP) ___________________________________ 83
4.4 Metrorragia _________________________________________________________ 88
Capítulo 5
Infecciones del tracto genital inferior (ITGI) e Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Dra. A. Farinati - Dra. M. Picconi (Virología y Laboratorio del Herpes virus) ___________ 91
Capítulo 6
Aborto
Dr. J. Mural - Dra M.A.Borelli - Dr. J. Stigliano
6.1 Aborto _____________________________________________________________ 117
6.2 Aborto. Aspecto médico legal. Dra. A.García - Dr. O. Curcci ________________ 125
Capítulo 7
Abdomen agudo ginecológico
Dr. J. Mural - Dra. M. A. Borelli - Dr. J. Stigliano – Dra. M. Marrone
7.1 Abdomen agudo ginecológico __________________________________________ 128
7.2 Embarazo Ectópico ___________________________________________________ 129
7.3 Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EPI) __________________________________ 134
Indice
Pág. 15
Guías de Procedimientos en Ginecología
Capítulo 8.
Endometriosis
Dr. J. Mural - Dra.M. A.Borelli - Dr. G. Lioy – Dr. J. Stigliano
8.1 Endometriosis _______________________________________________________ 142
8.2 Dolor Pelviano Crónico o Algias Pelvianas _______________________________ 150
Capítulo 9.
Miomatosis Uterina
Dra.M. A. Borelli - Dr. J. Mural - Dra. M. Marrone - Dr. J. Stigliano __________________ 152
Capítulo 10.
Endoscopía
Dr. J. Mural – Dra. D. Dalbert
10.1 Laparoscopía ________________________________________________________ 157
10.2 Histeroscopía _______________________________________________________ 159
Capítulo 11.
Reproducción humana
Dr. G. Lioy –Dr. L. M. Augé – Dr. J. Mural
11.1 Esterilidad __________________________________________________________ 162
11.2 Aborto habitual o recurrente ___________________________________________ 175
11.3 Consulta preconcepcional. Dr. A. Mónaco ________________________________ 177
Capítulo 12
Anticoncepción
Dr. G. Lioy - Dr. J. Mural - Dr. J. Stigliano - Dra.V. Pantano - Dra. M. Marrone
12.1 Anticoncepción (Planificación familiar) __________________________________ 180
12.2 Anticoncepción en la adolescencia ______________________________________ 194
12.3 Anticoncepción en la lactancia__________________________________________ 197
12.4 Anticoncepción en situaciones especiales _________________________________ 202
Capítulo 13
Climaterio y Osteoporosis
Dra. M. E. Urthiague - Dra. B. Seybold
13.1 Climaterio __________________________________________________________ 204
13.2 Falla ovárica precoz __________________________________________________ 210
13.3 Osteoporosis ________________________________________________________ 211
Capítulo 14
Patología del piso pelviano
Dr. J. Mural - Dra. C. Martínez
14.1 Prolapso ____________________________________________________________ 216
14.2 Incontinencia de Orina ________________________________________________ 221
14.3 Fístula. Dr. J. Mural- Dr. N. Burgos _____________________________________ 226
Este documento contiene más páginas...
Descargar Completo
02. Guía didáctica para el taller. “examen ginecológico y toma de PAP test” autor Astrid Estefanía Murillo Sotomayor y Gabriela Maribel Morocho Guadalima.pdf
Estamos procesando este archivo...
Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.
Descargar
Estamos procesando este archivo...
Lamentablemente la previsualización de este archivo no está disponible. De todas maneras puedes descargarlo y ver si te es útil.