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FARINGE
Es un conducto músculo-aponeurótico y/o aerodigestivo abierto hacia delante, situado por delante de la
Columna Cervical que mide12 a 14 cm de longitud y que se extiende desde la base del cráneo hasta C6
(a ese nivel inicia la porción cervical del esófago o Boca Esofágica de Killian).
Constitución de la Faringe: Consta de 3 Capas o Túnicas:
1.- Capa Externa o Muscular = Constituida por los Músculos Constrictores (Superior, Medio e Inferior) y
Elevadores de la Faringe (Estilofaríngeo y Palatofaríngeo). Los Constrictores, como veremos más a delante,
forman la Pared Posterior y se imbrican con los del lado opuesto disponiéndose a modo de “Tejado Invertido”.
Mientras que los Músculos Elevadores de la Faringe conforman parte de la Pared Lateral de la faringe.
2.-
Capa Media o Fibrosa =
3.-
Capa Interna o Mucosa = En la Porción Superior de la Faringe, la Mucosa está constituida por Epitelio
Respiratorio (Epitelio Cilíndrico Ciliado Pseudoestratificado con Cél. caliciformes) mientras que el resto es
Epitelio Plano Estratificado No Queratinizado.
Cabe aclarar que la Faringe por su Pared Anterior, hacia arriba se
comunica con las Fosas Nasales y la Boca, mientras que hacia
abajo lo hace con la Laringe; situación que permite subdividir el
órgano en 3 segmentos topográficos:
Nasofaringe o Rinofaringe (Cavum)
Orofaringe o Bucofaringe
Laringofaringe o Faringolaringe (Hipofaringe)
DIVISIÓN TOPOGRÁFICA:
a.- RINOFARINGE o NASOFARINGE
= Segmento que se
extiende desde la base del cráneo hasta el borde libre del paladar
blando.
Tiene forma cúbica; en el Techo se haya la Lámina Basi-
Esfenoidal; el Piso está formado por el Paladar Blando
elevado.
La Pared Anterior es virtual y se comunica con las Fosas
Nasales por medio de las Coanas (2 orificios nasales
posteriores) separados por el Hueso Vómer.
La Pared Postero-superior mira hacia el Seno esfenoidal y la
Columna Cervical; de la que esta separada por una vaina
visceral y la fascia prevertebral. Presenta la Amígdala Faríngea
o de Lushka (denominada vulgarmente Adenoides) que guarda
relación con el Atlas (1C) y que suele estar muy desarrollada en
los niños.
En cada una de las Paredes Laterales destaca el orificio de
desembocadura de la Trompa de Eustaquio (Meato Tubario),
rodeado por una especie de rodete con aspecto labios que
conforman las llamadas las Amígdalas Peritubáricas de
Gerlach. Por detrás destaca una depresión vertical llamada la
Fosa de Rosenmüller (vestigio del 2do Arco Branquial) que
guarda relación con el Agujero Rasgado Anterior (sitio por donde los Tumores de Cavum invaden el Endocráneo).
b.- OROFARINGE = Este Segmento de la Faringe es más o menos cúbico;
su Límite Superior está dado por el Velo del Paladar elevado y su Límite
Inferior queda determinado por un plano horizontal que pasa por el Borde
Inferior del Hioides. A nivel de la base de la Lengua (por encima de las
Valleculas Glosoepiglóticas) podemos destacar la Amígdala Lingual.
La Pared Superior está constituida por la Cara inferior del Velo del
Paladar.
La Pared Anterior de la Orofaringe se comunica ampliamente con la
Cavidad Bucal a través del Istmo de las Fauces, que por arriba presenta el
Borde Libre del Paladar Blando y la Úvula en el centro, lateralmente se
destacan los Pilares Ant. (Músculo Palatogloso) y los Pilares Post.
(Músculo Palatofaríngeo o Faringoestafilino).
Las Paredes Laterales de la Orofaringe presenta a cada lado, la Fosa
Amigdalina (que se haya ocupada por la Amígdala Palatina) y cuyos límites
están conformados por los citados Pilar Ant. (por delante), el Pilar Posterior
(por detrás) y por fuera el músculo Constrictor Superior; entre este último
y la amígdala se halla el “Espacio Periamigdalino”.
La Pared Posterior se halla en relación con el Axis (2C) y el Cuerpo
Vertebral de la 3C, de las que esta separada por una vaina visceral y la
fascia prevertebral. En la Mucosa se pueden observar pequeñas
prominencias que corresponden a Nódulos Linfáticos y que algunos designan como 3er pilar (ya que están alineados)
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c.- LARINGOFARINGE = Segmento que tiene una forma de embudo y que se
extiende por debajo de un plano horizontal que pasa por el Borde Inferior del Hueso
Hioides hasta el Estrechamiento Cricoideo (a nivel de C6), donde inicia el Esófago
Cervical. A esta altura las fibras del músculo Constrictor Inferior se entrecruza con
fibras de su homónimo contralateral conformando un verdadero esfínter (denominado
Boca Esofágica de Killian) que es un punto de transición entre la Laringofaringe y el
Esófago.
La Pared Anterior está representada principalmente por el Vestíbulo Laríngeo
hacia arriba, y, hacia abajo por el abombamiento del Chatón Cricoideo.
Las Paredes Laterales en ellas destacan 2 canales llamados Senos Piriformes o
Goteras Faringolaríngeas, que en reposo no se aprecian pero sí lo hacen durante la
deglución ya que se abren para favorecer el pasaje del Bolo Alimenticio.
La Pared Posterior es lisa y pálida y guarda relación con los cuerpos vertebrales de
la Columna Cervical (de la 3C a la 6C), de la que esta separada por una vaina
visceral y la fascia prevertebral.
COMPONENTES ANATÓMICOS
1.- MÚSCULOS:
Constrictores: Son 3 (Constrictor Superior, Medio e Inferior) todos toman inserción distal en el Rafe Faríngeo (dependencia aponeurótica) y se
imbrican entre si como las tejas de un tejado, pero en forma invertida, disposición que le permite estrechar y/o dilatar la faringe.
MUSCULOS CONSTRICTORES
ORIGEN
CONSTRICTOR SUPERIOR
CONSTRICTOR MEDIO
CONSTRICTOR INFERIOR
Apofisis Pterigoides y su Gancho
Ligamento Pterigomaxilar
Asta Mayor del Hioides
Asta Menor del Hioides
Línea Oblicua o Borde Externo del
Cartílago Tiroides.
Borde Inferior del Cartílago Cricoides
INSERCIÓN
DISTAL
Rafe Faríngeo
Tubérculo Faríngeo
Rafe Faríngeo
Rafe Faríngeo
ACCIÓN
Estrecha o dilata la porción superior de la
Faringe
Estrecha o dilata la porción media de la
faringe
Estrecha o dilata la porción inferior
de la Faringe
INERVACIÓN
IX PAR (N. Glosofaringeo)
X PAR (N. Neumogástrico)
X PAR (N. Neumogástrico)
Elevadores: Son 2 (Estilofaringeo y Faringoestafilino o Palatofaringeo – tambien llamado Pilar Posterior del Velo del Paladar) y conforman la pared
lateral del órgano en el segmento medio e inferior.
MÚSCULOS ELEVADORES
ORIGEN
ESTILOFARINGEO
FARINGOESTAFILINO o PALATOFARINGEO
Apófisis Estiloides
Aponeurosis Palatina (base de la Úvula)
INSERCIÓN
DISTAL
Cartílago Tiroides
Cartílago Cricoides
Borde de la Epiglótis
Pared Lateral de la Faringe
Cartílago Tiroides
ACCIÓN
Eleva y Dilata la Faringe durante la Deglución
Eleva y Dilata la Faringe durante la Deglución
INERVACIÓN
IX PAR (N. Glosofaríngeo)
IX PAR (N. Glosofaríngeo)
2.- IRRIGACIÓN:
Art. Faringea Inf. o Ascendente Segmento superior de la Faringe (paredes laterales y posterior)
Art. Carótida Externa Art. Tiroidea Sup Rama Segmento Inferior de la Faringe
Faringea Sup. o Pterigopalatina Techo de la Faringe
Art. Maxilar Int.
Palatina Inf o Ascendente Velo del Pladar
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El drenaje venoso se lleva a cabo por un Plexo Venoso Profundo o Submucoso, que al atravesar la Capa Muscular forma el Plexo Venoso
Superficial o Perifaringeo, que origina 2 0 3 Venas de pequeño calibre que van a terminar en la V. Yugular Interna.
# AMÍGDALA PALATINA:
Es un órgano Linfoide de forma ovoide, semejante a una almendra que presenta 2 caras y 2
polos.
Cara Ext. = Revestida por una Cápsula Fibrosa de la que parten en forma radiada
Tabiques que no alcanzan la superficie del órgano y que le brindan sostén al mismo, a
la vez que permite el paso de los Vasos Linfáticos. Por fuera de ella hay un espacio de
Tej. Conectivo Laxo llamado Espacio Periamigdalino, que en las Infecciones Agudas
Profundas de la Faringe suelen ser asiento de Procesos Supurativos.
Cara Int. = Está revestida por una Mucosa con Epitelio Plano (Pavimentoso)
Estratificado No Queratinizado, donde se observan las Criptas Amigdalinas que se
invaginan y ramifican hacia el interior del órgano creando soluciones de continuidad
que permiten el pasaje de sustancias externas para que las pueda procesar el sistema
inmunitario.
Componentes Estructurales de las Amígdalas:
Parénquima Difuso = Hay predominio de Linfocitos T (dispersos y desordenados) y Macrófagos (escasos).
Parénquima Nodular = Son Folículos Linfoides donde se agrupan predominantemente Linfocitos B. En su Centro existe una zona clara
denominada “Centro Germinal”, donde se produce la Maduración de los Linfoblastos que se transforman en Linfocitos B (productores de Ig G).
Además hay Escasos Linfocitos T (que actúan como facilitadores de la Reproducción Clonal de los Linfocitos B dentro del Centro Germinativo)
.
# Las Amígdalas Restantes (A. Faríngea, A. Peritubárica, A. Lingual) tienen una organización más simple ya que carecen de una cápsula fibrosa y
tienenen escasos Tabiques de Tej.Conectivo; razón por la cual, a la palpacón, ofrecen una consistencia más blanda que las Amígdalas Palatinas.
En este período Tienen Mayor Creciemiento las Amígdalas Faríngea o de Lushka y las Peritubáricas o de Gerlach
En este período Aumentan de Tamaño las Amígdalas Palatinas
En esta etapa Aumentan de Volumen las Amígdalas Linguales, mientras que involucionan y desaparecen Las Amígdalas
Faríngeas o de Lushka y las Peritubaáricas o de Gerlach
G. Retrofaríngeos
CAVUM
Cad. Yugular Alta
G. Subdigástricos
3.- LINFATICOS OROFARINGE
Cad. Yugular Media
HIPOFARINGE
Cad. Yugular Inferior + Linfáticos Esofágicos y Mediastinales
4.- INERVACIÓN: A cargo del Plexo Faríngeo, el cual está conformado por ramas del IX
PAR (N. Glosofaríngeo); X PAR (N. Neumogástrico) y Gran Simpático.
Sensibilidad = Itsmo de las Fauces
IX PAR
Motilidad = Velo del Paladar (Palatofaríngeo) + Constrictor Sup.
Sensibilidad = del Resto de la Faringe
X PAR
Motilidad = Constrictor Medio + Constrictor Inferior
FISIOLOGÍA de la FARINGE:
Función Respiratoria: Conduce el aire inspirado, purificado, humidicado y calentado por Fosas Nasales y/o por Boca hasta la Laringe; así mismo
permite la salida del aire espirado hacia el exterior.
Función Deglutoria:
Tiempo Bucal = (Voluntario) Inicia con la Salivación, continua con la masticación y termina con la confección del “Bolo Alimenticio”, el cual es
empujado por el dorso de la Lengua hacia la Orofaringe.
Tiempo Faríngeo = (Involuntario y Reflejo) Inicia cuando el Bolo Alimenticio franqueo la cavidad bucal; inmediatamente los Pilares Posteriores
se Contraen elevando la Boca Esofágica de Killian y la Laringe; simultáneamente la Base de la Lengua realiza un movimiento de pistón que
empuja el bolo hacia el esófago, hecho que es favorecido por la acción sincronizada de los músculos Constrictores de la Faringe. Mientras se
realizan estos movimientos, el Velo del Paladar se eleva evitando que el bolo alimenticio o parte de él valla hacia la Rinofaringe (Esfínter de
Pasaman), simultáneamente la epiglotis cierra el conducto laríngeo, las Goteras Faringolaringeas se vuelven canales reales, mientras que el
esfínter esofágico (cricofaríngeo) se relaja abriéndose para dejar pasar el bolo alimenticio hacia el esófago.
Tiempo Esofágico = (Involuntario) La progresión del bolo alimenticio a través del Esófago hasta el Estómago se realiza gracias a
Contracciones Peristálticas.
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Función Fonatoria: Actúa como “Caja de Resonancia” o Amplificador del Tono de Voz (dado por las cuerdas vocales) y junto con la Boca, las
Fosas Nasales y los Senos Paranasales agregan sonidos armónicos al Timbre de la Voz. Por lo tanto si hay alteraciones en algún segmento de la
faringe se producen modificaciones características en la voz.; por ejemplo: cuando la rinofaringe está ocupada la voz generada se denomina
Rinolalia Cerrada (sonido similar al producido al taparse la nariz y hablar); cuando hay una fisura palatina o una parálisis del velo del paladar
(veloplejía) la voz emitida se denomina Rinolalia Abierta; pero si la orofaringe o la laringofaringe están ocupadas, la voz emitida es Gutural
(gangosa)
Función Inmunológica: En la faringe existe una serie de órganos linfoideos que conforman una unidad funcional denominada “Anillo Linfático de
Waldeyer”; el mismo está compuesto por las Amígdala Faríngea (de Lushka), Amígdalas Peritubáricas (de Gerlach), las Amígdalas Palatinas,
la Amígdala Lingual y los Nódulos Linfoides de la Pared Post. de la Faringe. Las 2 1ras crecen durante la 1ra infancia, las palatinas se
desarrollan más durante la 2da infancia mientras que la Lingual crece en la adultez. Todas estas Amígdalas están interconectadas por Vasos
Linfáticos.
Cuando un Ag llega a la faringe es fagocitado y procesado por los macrófagos, luego estos ingresan a un ganglio linfático regional y presentan en
su MP las fracciones del Ag procesado para que los Linfocitos T reconozcan estas fracciones antigénicas y generen una expansión clonal de
Linfocitos T activados que se dirigen al tejido infectado, donde producirán una verdadera respuesta inflamatoria. De manera similar; los Linfocitos B
también son estimulados y adquieren la capacidad de sintetizar y secretar AC, que en un 1er encuentro con el Ag, los AC secretados serán de tipo
IgM pero ante una 2da exposición al mismo Ag la respuesta inmunitaria será más enérgica y rápida con liberación de AC de tipo IgG.
# ANILLO LINFÁTICO DE WALDEYER: Conjunto de Elementos o Tej. Linfoepitelial que se comportan como una Unidad Funcional de Defensa
Conformación del Anillo de Waldeyer:
A)- Amígdalas:
Amígdala Faríngea o de Lushka (Adenoides)
Amígdalas Peritubáricas o de Gerlach
Amígdalas Palatinas
Amígdala Lingual
Las Amígadalas están interconectadas por medio de Vasos Linfáticos
B)- Nódulos Linfoides: Situados en la Pared Posterior de la Orofaringe y que
algunos autores los designan como 3er Pilar (ya que están alineados)
# LA TROMPA DE EUSTAQUIO (TE), es un Tubo osteo-fibro-cartilaginoso que va desde la Cara Ant. de la Caja del Tímpano hasta la Pared Lateral de
la Rinofaringe, mide unos 3,5 – 4,5cm de longitud. Tiene un breve Segmento Óseo y otro Fibrocartilaginoso. Normalmente es un tubo virtual que para
“volverse un tubo permeable” requiere de la contracción sinérgica de ambos Periestafilinos (int y ext). Dichos músculos suelen contraerse durante la
deglución y el bostezo.
El Periestafilino Externo (Pretubario) está inervado por el N. Maxilar Int. (R. del V Par Craneal). Tensa el Velo del Paladar y Abre la TE y su
Meato Faríngeo.
El Periestafilino Interno (Retrotubario) está inervado por Ramas del Plexo Faríngeo (Anastomosis de los Pares IX, X y XI). Eleva el Velo del
Paladar y Abre la TE y su Meato faríngeo
Función de la Trompa de Eustaquio
Equilibrar (igualar) las presiones entre el Oído Ext. y el Oído Medio, lo cual optimiza la capacidad receptora y vibrátil del sistema Tímpano-osicular
(Membrana del Tímpano y Cadena de Huesecillos) y a la vez sirve como mecanismo protector de la membrana timpánica frente a los cambios
súbitos de presión atmosférica.
Cuando la presión endotimpánica es inferior a los 3cm de H
2
O, el aire alojado en el oído medio se enrarece irritando las terminaciones
nerviosas del N. de Jacobson (Rama del IX PAR o Glosofaríngeo) lo que cual desata en Reflejo Deglutorio que sirve para despegar las
paredes de la Trompa de Eustaquio y hacer que el aire de la Rinofaringe sea aspirado hacia el Oído medio equiparando así la presión
endotimpánica con la exotimpánica.
Cuando la presión endotimpánica supera los 3cm de H
2
O distiende por si sola las paredes de la Trompa haciendo fluir el aire hacia la
Rinofaringe
(favoreciendo el recambio de aire).
Evita que lleguen al Oído Medio Secreciones provenientes de la Rinofaringe
Drena las Secreciones del Oído Medio hacia la Rinofaringe (gracias a al Aparto Mucociliar del Epitelio que la reviste)
Por lo tanto, cualquier compresión mecánica sobre la trompa de Eustaquio o el meato tubario (Edema Alérgico, Inflamación Rinosinusal, Ca de
Cavum, etc.) conlleva a un mal funcionamiento tubario (disfunción).
SEMIOLOGÍA de la FARINGE:
A.- Anamnesis:
Manifestaciones Clínicas:
Sg Generales o Inespecíficos = Facie, Actitud , Temperatura Corporal
Síntomas = Dolor (Odinofagia, Faringodinia, Otodinofagia, Otodinia, Neuralgia), Sensación de Cosquilleo, Sensación de Cuerpo Extraño,
Sequedad, Constricción, Espasmo.
Trastornos Funcionales =
T. Deglutorios: Causas Orgánicas (Tumores, Estenosis Cicatrizal, Procesos Inflamatorios, etc.) o Causas Funcionales (Parálisis
Nerviosa)
T. de la Respiración: Accesos de Tos, Contractura de los Músculos Laríngeos.
T. de la Fonación: Rinolalia Cerrada (Rinofaringe Ocupada), Rinolalia Abierta (Fisura Palatina, Veloplejía)
Antecedentes Personales y Familiares.
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B.- Examen ORL en Consultorio: Debe realizarse con una buena fuente de iluminación (que no distorsione la tonalidad de las estructuras). El paciente y
el examinador deben sentarse frente a frente y enfrentados; el 2do debe posicionarse a una altura suficientemente adecuada como para que pueda tener
buena visual de la Nariz, Boca y Oído del 1ro.
Inspección: Para realizar el Examen ORL requeriremos de una serie de elementos: Fronto Luz, Espéculo de Killian (para Nariz), Espéculos para
oído, Baja-Lenguas (Metálico y de Madera), Lidocaína al 10%, Gasas, Espejo de García, Mechero, Otoscopio Manual, Otomicroscopio Equipo de
Protección Personal (Protector Facial, Protector Ocular y Barbijo, Cofia, Camisolín y Guantes de Látex).
Rinoscopía Anterior = La Inspección de FN Nasal inicia Sujetando la cabeza del paciente con la Mano Inhábil y tomando el instrumento
(Espéculo de Killian o el Espéculo Voltolino) con la Mano Hábil, luego se introduce el Espéculo 1ro en FN Izq y se abren las Valvas y se
focaliza el haz de luz en el canal de trabajo así establecido; luego se repite el procedimiento en FN Der. En esta inspección se visualizará las
siguientes estructuras: Tabique Nasal, Cornetes Medio e Inferior y los Meatos.
Otoscopía = Primeramente se le solicita la paciente que lateralice la cabeza de manera que el pabellón auricular quede accesible para la
evaluación. El examinador, con la Mano Hábil tracciona el pabellón auricular hacia arriba y atrás para rectificar el CAE (Conducto Auditivo
Externo), mientras que con la Mano Inhábil coloca el espéculo en dicho Conducto haciendo incidir el haz de luz en el conducto. A continuación
se visualiza el trayecto del CAE y la Cara Externa del Oído Medio o Membrana Timpánica (MT) donde, normalmente, se puede observar el
reflejo corio-luminoso y, por transparencia, algunos elementos de la cadena de Huesecillos. Luego se repite la maniobra con el Oído del lado
contrario (invirtiendo las manos para maniobrar cómodamente).
Evaluación Directa de la Boca y Orofaringe = El Examinador le solicita al paciente que Abra la Boca y deje la punta de la lengua detrás de
la arcada dentaria (si utiliza prótesis dental removible, solicitar que la retire momentáneamente). Se evalúa la morfología de los Labios y su
consistencia; seguidamente se apoya un baja-lengua (de Metal o Madera) en la cara superior de la Lengua, deprimiendo el 1/3 Ant de la
misma (tratando de no tocar la base de la lengua para no generar el reflejo nauseoso, si aún así esto genera náuseas se puede aplicar un
anestésico local)
. Luego observamos las Piezas Dentarias, Encías, Paladar Duro y Blando (Velo del Paladar), Úvula, Pilares
Amigdalinos, Amígdalas Palatinas (el Istmo de las Fauces), Lengua y Piso de la Boca (formado por el Músculo Milohioideo). En este punto
pediremos al examinado que eleve la lengua para observar el Frenillo de la Lengua, el relieve de las Amígdalas Sublinguales y entre
ambas la Carúncula Submaxilar donde desemboca el Conducto de Warthon (que proviene de la Gl Submaxilar). Se le indica a continuación
que realice oclusión de los dientes para evaluar la mordida y con delicadeza, (valiéndonos de un baja–lengua de madera) exploramos el
Vestíbulo de la Boca, que se completará solicitando al examinado que nuevamente abra la Boca para poder explorar los Carrillos (cara
interna de la mejilla) la mucosa Yugal, y a la altura del 2do Molar (de la Arcada Dentaria Suprior) el orificio de desembocadura del
Conducto de Stenon (Proveniente de la Gl Parótida). En este 1er tiempo de la inspección
se debe poner atención a la Morfología, Coloración,
Brillo (Humedad), Consistencia y Textura de la mucosa; como así también buscar Cambios de Coloración o Consistencia, Deformaciones,
Alteraciones en Relieve o la existencia de Lesiones (como de erosiones o ulceraciones) y/o la presencia de Exudados o Sangrados
. En cuanto
a la Dentadura evaluar el Estado de las Piezas Dentarias (Si hay Caries o No) y si hay Piezas Faltantes. Respecto de la Lengua se la debe
evaluar en reposo y en Movimiento (hacia fuera, arriba, abajo y lateralidad); tener en cuenta su Tamaño, Morfología, Color, Hidratación,
Consistencia.
Para evaluar la Base de la Lengua y las Valléculas o Repliegues Glosoepiglóticos se deberá utilizar un Espejo (previamente entibiado) y
pasarlo por las Fauces sin tocar las estructuras de la Cavidad Bucal, para no despertar el Reflejo Nauseoso del paciente.
En un 2do tiempo se le pide al paciente que pronuncie la vocal “A” para evaluar la Motilidad Velopalatina (buscando posible lesión del IX Par).
Si existiese una Paresia o Parálisis Unilateral del Velo del Paladar (por lesión del Glosofaríngeo) el mismo se desviaría hacia el lado sano; si la
afección fuese bilateral, el Velo cae a manera de telón (Sg del Telón) sin poder cerrar la Rinofaringe durante la deglución (por lo que hay
reflujo nasal de líquidos) y deja escapar el aire durante la fonación (rinolalia abierta). Si hubiese una Ageusia del tercio posterior indicará lesión
del IX Par o Glosofaríngeo. Se completa la Evaluación Buco-Faríngea con la Palpación; se palpa la Articulación Temporomaxilar (solicitándole
al paciente que abra y cierre la boca).
Rinoscopia Posterior = permite evaluar la Rinofaringe; para ello indicamos al paciente que respire por la nariz mientras que con el
bajalenguas le deprimimos suavemente la lengua; luego colocamos un espejo de pequeño diámetro (previamente entibiado) por detrás del
Paladar Blando haciéndole incidir un haz de luz que al ser reflejado ilumina la rinofaringe permitiéndonos observar sus estructuras. A veces la
rinoscopia posterior es difícil de llevar a cabo por el reflejo nauseoso que produce; en tales casos debe realizarse esta exploración mediante
endoscopía (Rinofobroscopía). Actualmente en Desuso solo se la emplea para obtener Biopsias de la región del Cavum
Laringoscopia Indirecta = sirve para inspeccionar la Laringofaringe (Hipofaringe) y la Corona Laríngea. Para ello, requerimos: 1 Espejo
Laríngeo de García, 1 mechero para calentar el espejo (y así evitar el empañamiento del mismo con el aliento del paciente), Lidocaína al 10%
(Anestésico Local para topicar la Pared Posterior de la Faringe y evitar el Reflejo Nauseoso) y Gasas. 1ro, solicitamos al examinado que abra
la Boca y Saque la Lengua; luego, utilizando la mano inhábil, colocamos gasa rodeando la parte anterior de la Lengua y traccionamos de ella
suave pero con firmeza. Inmediatamente con la Mano Hábil se toma el Espejo de García y lo introducimos en la boca, paralelo al Paladar
Duro, procurando que el espejo esté orientado hacia abajo y cuidando de pasar el Istmo de las Fauces sin rozar sus componentes; de esa
forma, luego se hacer incidir el haz de luz del Fronto Luz y visualizaremos una imagen Invertida de la base de la Lengua (papilas
caliciformes), la Amígdala Lingual, la Hipofaringe y la Corona Laríngea (Epiglotis, Valléculas o Repliegues Glosoepiglóticos, Glotis con El
Vestíbulo laríngeo y las Cuerdas Vocales, Aritenoides Lig. Aritenoepiglóticos) y Senos Piriformes. Debemos prestar atención a la presencia
de estasis salival, edema de los senos piriformes – manifiesto por apertura asimétrica durante la fonación – o si a la inmovilidad de las cuerdas
vocales).
Endoscopía = Es un Procedimiento médico que permite observar en forma directa las cavidades corporales mediante un Endoscopio (Tubo
delgado Rígido o Flexible provisto de una óptica y un sistema de iluminación) conectado a una Endocámara (Que se acopla a una Torre con
Monitor, donde se visualiza la imagen captada) y a una Fuente de Luz (con la que se acopla mediante Fibra Óptica de Luz). Permite Realizar
Diagnósticos Precisos y Precoces de la FN, Rinofaringe, Laringe y en general, de toda la VAS. Es decir, que según la Zona Evaluada, las
Endoscopías puede clasificarse como:
Rinofibroscopía o Nasofibroscopía = Es un Examen Directo donde se explora FN y Rinofaringe mediante un Fibroscópio Rígido o
Flexible, con o Sin Anestesia Local. En las imágenes que brinda se pueden observar el Tabique Nasal, los Cornetes y Meatos.
Fibrolaringoscopía (Laringoscopía Directa) = (Método Gold Standard del Diagnóstico Laringológico). Requiere de un Fibroscópio
Rígido o Flexible y se practica Bajo Anestesia General (el pte debe estar relajado totalmente para el procedimiento). El estudio permite la
Visualización perfecta de la Laringe (Cara Endolaríngea de Epiglotis, Glotis, Subglótis, Cuerdas Vocales, Bandas Ventriculares, Comisura
Ant., Comisura Posterior, Aritenoides, Repliegues Aritenoepiglóticos) e incluso algo de la Tráquea; también posibilita realizar algunos
procedimientos como Biopsia o hacer Pequeñas Extirpaciones; o bien, si se lo asociado a un Microscopio Quirúrgico Binocular, permite
realizar microcirugías ORL.
Rinofibrolaringoscopía = Es la Exploración Endoscópica de toda la Vía Aérea Superior. Al ingresar la fibra por la FN se pueden ver
Tabique Nasal, Cornetes y Meatos; avanzando un poco más se ve el Meato Tubario y el Cavum. Al descender se visualiza el Segmento
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de la Hipofaringe e inmediatamente las estructuras Laríngeas (Epíglotis y su cara endolaríngea, Glotis, Subglótis, Cuerdas Vocales,
Bandas Ventriculares, Comisura Ant., Comisura Posterior, Aritenoides, Repliegues Aritenoepiglóticos; Senos Piriformes
Ventajas
Desventajas
Se lo puede Realizar en Consultorio
No Produce Sensación de Ahogo
Es Tolerable, incluso por Niños
Es Rápido
Es Transportable
Alto Costo
Distorsiones de Imagen
Útil para Cuerpos Extraños., Pólipos,
Distonías, Tumores Rinofaríngeos,
Hipofaringeos y Laríngeos
# Actualmente surgieron nuevos usos:
FEES = Evaluación Endoscópica de la Deglución
Estrosboscopía Laríngea = Es un Estudio Dinámico que nos permite evaluar las vibraciones de las Cuerdas Vocales (motilidad cordal) y que
veremos oportunamente al estudiar las mismas. Para ello se vale del efecto de la emisión de luz a manera de flashes intermitentes que
generan la ilusión de enlentecimiento de la movilidad cordal
Palpación:
La
Palpación Intraoral (con guantes y bajo anestesia local) permite evaluar: consistencia y luxabilidad de la amígdala o de los procesos
periamigdalinos, retrofaríngeos y tumorales. La palpación de un paladar duro permite objetivar insuficiencia Velopalatina o exostosis o un proceso
tumoral. La palpación también permite detectar lesiones submucosas, fundamentalmente a nivel de la Amígdala Palatina, Lengua (especialmente
la base) y Piso de la Boca. No se deben dejar sin evaluar las Regiones donde se encuentran las Gl Salivales Mayores; buscando Relieves
sobresalientes, Tumefacciones, Dolor a la Palpación o al Deglutir, cambios en la Consistencia (Nodulares o Difusas), etc.
La Palpación Externa Cervical consiste en desplazar lateralmente la Laringe contra la columna cervical ; lo cual debe producir la denominada
“Crepitación Laríngea” caso contrario sospechar de una lesión retrocricoidea
La
Palpación Bimanual de la Laringofaringe y de los Senos Piriformes se realiza desplazando la laringe hacia un lado mientras los dedos de la
otra mano se deslizan por dentro del borde posterior del cartílago Tiroides del lado contralateral.
La Palpación se completa con examen de las
Cadenas Ganglionares Cervicales. Buscando Adenopatías Dolorosas o No. Dicha Palpación debe
realizarse en Forma Ordenada y Sistemática, De Atrás hacia Delante y de Arriba hacia Abajo; Empezando por los Ganglios de la Cadena Espinal
o Posterior, Luego la Región Mastoidea y Retro-Auricular, luego la Región Pre-Auricular, Región Submaxilar, Región Submentoniana, Reg.
Cervical Lateral (Cadenas Yugulocarotídeas Alta Media e Inferior), la Reg. Cervical Ant. (Cadenas Ganglionares Pre y Para Traqueal) y por último
la Región Supraclavicular. El estudio se debe realizar de ambos lados
C.- Exámenes Complementarios:
Imagenología:
Rx Simple de Perfil del Cavum, Rx Contrastadas, Rx de la Mandíbula
Xerorradiografía, Sialorradiografía
Panorámica Dental
TAC / RMN, etc.
CONSTRUCCION DE SOSPECHAS DIAGNÓSTICAS SEGÚN LA REG. TOPOGRÁFICA:
Basándonos en las características de los St y Sg se puede construir una Sospecha Diagnóstica de los 3 Segmentos de la Faringe y luego de realizado el
Examen ORL se convertirá en un Diagnóstico Presuntivo y más a delante se rubrica el Diagnóstico con los Exámenes Complementarios.
Rinofaringe = Este Segmento presenta unan Función netamente Respiratoria y No tiene un gran volumen. Por ello cuando un Proceso
Inflamatorio o Tumoral la ocupa (total o parcialmente) da Fundamentalmente
St de tipo Obstructivos: Obstrucción Nasal (Insuf Ventilatoria Nasal)
y secundariamente Roncopatías, Apneas (SAHOS), Rinolalia Cerrada, Hipoacusia Conductiva. Pero cuando hay una Parálisis del Velo del
Paladar o una Fisura Velopalatina genera St como la Rinolalia Abierta; Otros St que pueden darse a este nivel son la Epistaxis Severas y los
relacionados con Parálisis de Pares Craneales (que generalmente dan Trastornos Deglutorios como la Regurgitación hacia Fosa Nasal del Bolo
Alimenticio por fallas en la Elevación del Velo del Paladar). Finalmente, es importante saber que la Rinofaringe, para su evaluación, es pasible
de un Examen Indirecto (Rinoscopía Posterior, hoy en desuso y reemplazada por la Rinofibroscopía) y/o a Imagenología (Rx, TAC, RNM,
etc.).
Orofaringe = Este Segmento Topográfico tiene una Función Predominantemente relacionada con la Deglución pero también tiene una
Función Respiratoria (que difícilmente puede sufrir alteraciones graves por el volumen que tiene este segmento). Debido a ello y a que la
Orofaringe tiene una sensibilidad exquisita, aquí van a Predominar
St Deglutorios como el Reflujo Nasal o Procesos Aspirativos por Parálisis
Deglutorias; St Sensitivos como Parestesia faríngea (como Sensación de Cuerpo Extraño, Picazón o Prurito, Ardor o Quemazón de Garganta),
Faringodinia, Odinofagia e incluso Odinodisfagia; y St Sensoriales (Hipogeusia o Ageusia). La Orofaringe, para su evaluación, es pasible de
un Examen Directo (es el segmento más fácil de examinar por Inspección y Palpación, pero es el más difícil para diagnosticar debido a la
diversidad de lesiones y/o alteraciones que pueden asentar en él). Sólo se usan las ópticas para evaluar procesos sospechosos detrás de la
Amígdala.
Hipofaringe = Este Sector Topográfico tiene también doble función: Función Respiratoria y Deglutoria. Y Predominan en él St Sensitivo-Motores
como Odinofagia importante que puede transformarse en Disfagia, Otalgia Refleja (en el momento de la deglución, y se debe a una irritación del
Plexo Faríngeo, el cual tiene interconexión con el Plexo de Jacobson que inerva la Membrana Timpánica);
Otros St son las Alteraciones en la
Resonancia de la Voz (como la típica voz de papa en la boca, producto de un masa ocupante en la Hipofaringe) y Aspiraciones hacia la Vía
Aérea (que se ve en la Parálisis Recurrencial o en Lesiones Proliferativas o Necrosantes del sector inferior de la Hipofaringe o sector superior de la
Laringe). Los St Respiratorios son raros. En la Hipofaringe se pueden realizar Examen Indirecto (Laringoscopía Indirecta) que se puede
complementar con una Endoscopía Rígida o Flexible también bajo anestesia Local; También se puede recurrir, si hubiera necesidad, a un
Examen Directo bajo Anestesia General (Laringoscopía Directa o una Microlaringoscopía Directa – si se adosa al Fibroscópio un Microscopio
Quirúrgico o de Examen Binocular –). Finalmente podemos recurrir a la Imagenología, ya sea una Teleradiografía de Cuello en Hiperextensión
(con técnica de partes blandas), TAC y RMN.
01 FARINGE- Anatomo-Fisiología.pdf
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