Consenso sobre Vitiligo
2015
SOCIEDAD ARGENTINA DE DERMATOLOGÍA
COMISIÓN DIRECTIVA 2015-2016
PRESIDENTE
Mirta Fortino
VICE PRESIDENTE
Julio Gil
SECRETARIA GENERAL
Cristina Pascutto
PRO SECRETARIO GENERAL
Ariel Sehtman
SECRETARIA CIENTÍFICA
Graciela Pizzariello
PRO SECRETARIA CIENTÍFICA
Lucila Donatti
TESORERO
Italo Aloise
PRO TESORERO
Miguel A. Mazzini
SECRETARIO DE ACTAS
Marcelo Label
VOCALES TITULARES: Jorge Laffargue, Sonia Rodríguez Saa, Beatriz Gómez, Silvina C.
González, Gabriela Álvarez Pérez, Miguel I. Fridmanis. VOCALES SUPLENTES: Sergio R.
Lombardi, Jorge Turienzo, Marcela Bozzini, Martín Loriente, Matías F. Stringa.
ÓRGANO DE FISCALIZACIÓN: TITULARES, Mario A. Marini, Manuel F. Giménez, Miguel A.J.
Allevato, SUPLENTES. Lilian Fossati, Marta La Forgia.
SECCIONES: Ptes. Bahía Blanca: Fátima Rénis, Bonaerense: Horacio Graffigna, Chaco:
Alicia Quenardelle, Comahue: Pablo Pagano, Córdoba: Cristian Danielo, Corrientes: Gladys C.
Soto, Jujuy: Santiago Cheli, La Plata: María A. Verea, Litoral: Roberto Garramuño, Mar del
Plata: Agustín González Cocorda, Mendoza: Lilliam Ruiz, Misiones: M. Gabriela González
Campos, Rosario: Ana G. Molteni, Salta: Bruna Bassino, San Juan: Carlos González Díaz,
San Luis: Sandra Ponce, Sgo. del Estero: María Florencia Rico, Tucumán: Beatríz Gómez.
Coordinadores
Abbruzzese, Mario A.
Larralde, Margarita
Ubogui, Javier
Colaboradores
Cano, Ramiro
García Pazos, María Laura
Manzano, Roxana
Marchese, María Laura
Moreno, Hugo
Pagotto, Bettina
Andreone, Romina
Saposnik, Miriam
Definición:
El vitiligo es una enfermedad adquirida, crónica, caracterizada por máculas despigmentadas en la
piel, que resultan de la destrucción selectiva de los melanocitos. Puede estar asociado con
enfermedades autoinmunes, alteraciones auditivas y oftalmológicas y ser parte de los síndromes
de poliendocrinopatía.
Según un reciente consenso internacional el vitiligo puede ser clasificado en dos formas mayores:
vitiligo no segmentario, o simplemente vitiligo, y vitiligo segmentario.
• Vitiligo (V) / Vitiligo no segmentario (VNS):
Desorden de pigmentación crónico, adquirido, caracterizado por máculas y parches blancos,
frecuentemente simétricos, que generalmente aumentan progresivamente de tamaño, y que se
corresponden con una pérdida substancial de melanocitos epidérmicos y a veces foliculares.
Bajo este paraguas se incluyen todas aquellas formas claramente diferenciadas del VS. Se
recomienda no utilizar el término “vulgar” como sinónimo de “común”, ya que genera una
connotación negativa en los pacientes y en el público en general.
• Vitiligo segmentario (VS):
Se define clínicamente como el VNS, excepto por su distribución unilateral (asimétrica), que
afecta parcial o totalmente un segmento cutáneo (ej: dermatoma).
Epidemiología:
El vitiligo afecta del 0,5 al 2% de la población (0,14 - 8,8%).
Tiene distribución mundial y se da en todas las razas.
Puede presentarse a cualquier edad. Su mayor incidencia se produce entre los 10 y 30 años. Un
25% de los casos aparece antes de los 10 años, 50% antes de los 20, 70-80%, antes de los 30 y
95% antes de los 40 años.
Su incidencia es similar en ambos sexos. Algunos estudios muestran un ligero predominio en el
sexo femenino. Se suele asignar esta diferencia a una mayor tendencia de las mujeres a consultar
por problemas estéticos.
Aproximadamente el 20% presenta antecedentes familiares de vitiligo y los casos con agregación
familiar no son infrecuentes. Con una frecuencia similar se verifican antecedentes personales o
familiares de enfermedades autoinmunes.
Etiopatogenia:
El vitiligo es una enfermedad poligénica, multifactorial. En su patogenia participa una
combinación de elementos que incluyen una predisposición genética y activadores o disparadores
endógenos o ambientales. Existen distintas hipótesis etiológicas, las que abarcan factores
genéticos, inmunológicos, neurohormonales, citotóxicos y bioquímicos (ej: el estrés oxidativo) y
teorías de melanocitorragia y disminución de la supervivencia de los melanocitos.
La herencia es poligénica. Existen antecedentes familiares de la enfermedad en 6,25 a 38% de los
pacientes. El riesgo relativo de desarrollarla para familiares de primer grado es de 7 a 10 veces
mayor. Sólo el 23% de los gemelos idénticos de un paciente con vitiligo coincidirá en esta
patología, resaltando la necesidad de un factor desencadenante. Hasta ahora se han identificado
aproximadamente 36 locus de susceptibilidad convincentes para el VNS. Aproximadamente el
90% de ellos codifican proteínas inmunorreguladoras, mientras que un 10% codifican proteínas
de melanocitos.
Varios de estos locus (por ejemplo: HLA de clase I y II, PTPN22, Α IL2R, GzmB,
FOXP3, BACH2, CD80 y CCR6) sugieren un papel de la inmunidad adaptativa, y algunos de ellos se
comparten con otras enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1, las tiroideopatías, y la artritis
reumatoide. Otros locus (por ejemplo: NLRP1, IFIH1 [MDA5], TRIF, CASP7, y C1QTNF6) apuntan a los
componentes de la inmunidad innata. Los alelos y antígenos HLA que predisponen a vitíligo varían entre
poblaciones y grupos étnicos, sin embargo algunos se han hallado con más frecuencia (A2, DR4, DR7,
DQB1*0303, Cw6, A30, A31 y DQ3).
Algunas proteínas de los melanocitos pueden actuar como
autoantígenos que estimulan una respuesta inmune específica (ej: gp100, MART1, tirosinasa, y
proteínas 1 y 2 relacionadas a la tirosinasa). Probablemente la tirosinasa (gen TYR) sea el
principal autoantígeno. Su locus presenta 2 variantes alélicas: TYR 402Arg, que se asocia a
mayor susceptibilidad a vitiligo y menor susceptibilidad a melanoma y TYR 402Gln, que en
forma inversa se asocia a menor susceptibilidad a vitiligo y mayor a melanoma.
La teoría autoinmune / autoinflamatoria es la hipótesis principal. Este mecanismo sería más
importante en el vitíligo generalizado, el cual tiene una fuerte asociación con otras enfermedades
autoinmunes. Propone que los melanocitos mueren por mecanismos efectores autoinmunes,
mediados principalmente por células T citotóxicas, como resultado de una ruptura en la tolerancia
inmunológica. Los hallazgos histológicos de lesiones de VNS han aportado pruebas convincentes
de un infiltrado inflamatorio de baja intensidad en el borde externo de progresión de las máculas
blancas, constituido por células mononucleares en la dermis superior y en la interfaz de la dermis
con la epidermis (principalmente células T). El inicio de esta reacción microinflamatoria silente
(sólo clínicamente evidente en el vitiligo inflamatorio) no ha sido totalmente aclarado, pero datos
experimentales sugieren que varios disparadores locales activarían el sistema inmune innato,
precediendo una respuesta inmune adaptativa dirigida a los melanocitos.
En la patogénesis del vitiligo también se destaca la importancia de las especies reactivas de
oxígeno (ROS), y la de anormalidades intrínsecas de los melanocitos, como posibles inductores
clave de la cascada inflamatoria (teoría citotóxica). En estos pacientes los melanocitos han
demostrado ser más susceptibles al estrés oxidativo que los de controles sanos, además de ser su
cultivo ex vivo más difícil que los de controles. Este hallazgo se ha atribuido a una incapacidad
heredada para manejar los productos del estrés oxidativo, generados normalmente por procesos
celulares (ejemplo: melanogénesis) o por la exposición a factores ambientales (ejemplo: traumas,
microinfecciones o químicos). Por lo tanto, una actividad melanocítica aumentada llevaría a la
autodestrucción celular. Estudios recientes revelan que el estrés de los melanocitos genera
patrones moleculares asociados a daño que activan la inmunidad innata. Probablemente exista
una segunda etapa en la que el sistema inmune innato estimule, en sujetos genéticamente
predispuestos, una respuesta específica del sistema inmune adaptativo, facilitando de este modo
la destrucción autoinmune dirigida de melanocitos.
Un disbalance en la expresión de citoquinas tiene un rol en la patogenia del vitiligo.
La teoría neurotóxica probablemente sea la base de las variantes más localizadas como los
vitiligos segmentario y focal. Propone que la muerte de los melanocitos es causada directa o
indirectamente por una reacción inapropiada de estas células a mediadores neuroquímicos
liberados de las terminaciones nerviosas vecinas (ej: neuropéptidos, catecolaminas o sus
metabolitos) o más generalmente a un sistema simpático sobreactivo.
Además de la teoría neural, otros mecanismos propuestos para el VS son:
- Mosaicismo somático: mosaicismo solitario con una manifestación segmentaria aislada,
donde existiría una subpoblación vulnerable de melanocitos similar a lo observado en otros
mosaicismos cutáneos como la lentiginosis segmentaria y el nevo epidérmico. La ausencia de
vitíligo en la descendencia de pacientes con VS apoya esta hipótesis.
- “Homing” microvascular cutáneo: La ubicación unilateral de las lesiones podría representar
el patrón de migración de células T citotóxicas desde los ganglios linfáticos regionales
específicos a lo largo del sistema microvascular eferente vía receptores de homing cutáneo.
Puede o no conducir a la destrucción autoinmune de melanocitos.
Siguiendo la teoría del mosaicismo, el vitiligo mixto sería una manifestación cutánea
superpuesta, con pérdida de la condición heterocigota en uno de los genes que predisponen al
trastorno (evento postcigótico temprano en desórdenes poligénicos con manifestaciones
siguiendo líneas de Blaschko -mosaico tipo II de Happle-).
La desaparición de los melanocitos se produciría principalmente por apoptosis y/o
melanocitorragia. Este último mecanismo postula un defecto intrínseco en la adhesividad de las
células pigmentarias en la epidermis, con desprendimiento crónico, migración transepidérmica y
pérdida de los melanocitos, desencadenada por un mecanismo autoinmune, neural o por
deficiencias en el equilibrio redox, asociados con el trauma mecánico. La melanocitorragia podría
explicar las lesiones relacionadas con el fenómeno de Köebner.
Los mismos mecanismos causales podrían no aplicarse a todos los casos, y en ocasiones
diferentes procesos patogénicos actuarían juntos (convergencia o teoría integradora),
conduciendo en última instancia al mismo resultado clínico. Existirían mecanismos heterogéneos
para distintos fenotipos de la enfermedad. Probablemente el vitiligo represente un espectro de
muchos trastornos con diferentes etiologías y patogenia, causando un fenotipo común: la pérdida
de melanocitos y/o sus productos.
Clínica:
El vitiligo se presenta con máculas acrómicas asintomáticas, generalmente múltiples, de distinto
tamaño y distribución, con bordes definidos, frecuentemente festoneados. En ocasiones, el borde
puede tener un color intermedio, ser inflamatorio o hiperpigmentado, lo que determina diferentes
variantes clínicas:
- Vitiligo bicolor: Presentación clásica con máculas blancas, con bordes definidos, rodeadas por
piel con pigmentación normal.
- Vitiligo tricrómico: presenta un color intermedio, bronceado, entre la piel normal y la mácula
blanca, dado por el diferente grado de pérdida del pigmento melánico. También llamado vitiligo
gradata.
- Vitiligo cuadricrómico: puede verse en lesiones en repigmentación, donde a las
manifestaciones del tricrómico se agregan áreas de hiperpigmentación, de uno a varios
milímetros de diámetro, perifoliculares o marginales. Más común en pieles oscuras.
- Vitiligo azul: variante que se caracteriza por un color gris azulado de la piel, que se corresponde
histológicamente con ausencia de melanocitos qpidérmicos y la presencia de melanófagos
dérmicos. Se trataría de una pigmentación postinflamatoria. Frecuentemente asociado al
tratamiento con psoralenos y luz ultravioleta (UV).
- Vitiligo pentacrómico: a las manifestaciones del vitíligo cuadricrómico se suman algunas
manchas de color azul-grisáceo (áreas de vitíligo azul).
- Vitiligo inflamatorio: (suprimir cuando) el borde es eritematoso, frecuentemente sobreelevado.
- Vitiligo punteado o punctata (en confite): se presenta como máculas despigmentadas del
tamaño de un guisante (1-2 mm), que pueden afectar cualquier zona del cuerpo. Cuando estas
lesiones coexisten con máculas clásicas de vitiligo, es mejor clasificarlo como VNS. En caso
contrario, debería emplearse el término “leucodermia punctata” (frecuentemente asociada a
fototerapia con psoralenos + luz ultravioleta -UV-).
- Vitiligo folicular: forma de vitiligo generalizado que afecta principalmente los melanocitos de
los folículos pilosos. Hay blanqueamiento del pelo corporal, asociado a máculas despigmentadas.
- Vitiligo minor o hipopigmentado: patrón de máculas con hipopigmentación homogénea. Más
frecuente en pieles oscuras (fototipos V y VI).
Localización: Las lesiones de vitiligo generalmente afectan áreas normalmente más pigmentadas,
como la cara, las axilas y las ingles, las mucosas (genitales, labios y encías), áreas sometidas a
fricción permanente o traumatismo, como el dorso de manos, pies, codos, rodillas y tobillos. La
distribución tiende a ser simétrica, aunque en la forma segmentaria generalmente es unilateral.
Habitualmente asintomático, las lesiones pueden picar y tienen propensión a las quemaduras
solares. Su aparición puede asociarse a exposición solar o traumatismos (fenómeno isomórfico de
Köebner).
En cualquiera de las formas clínicas de vitiligo pueden afectarse los melanocitos del folículo
pilosebáceo y dar poliosis (mechones blancos), canicie precoz o leucotriquia difusa en las
lesiones. Suele ser un proceso tardío en el VNS y temprano y más frecuente en el VS. El
encanecimiento prematuro puede observarse en los pacientes y sus familiares.
Hasta un 20% de los pacientes con vitiligo evidencia una pérdida auditiva, generalmente leve,
que es causada por trastornos funcionales de células intermedias (melanocitos) de la estría
vascular. Se presentan alteraciones oculares hasta en el 40%, las cuales incluyen anomalías de la
coroides, uveítis, iritis, y alteraciones pigmetarias del fundus.
El vitiligo es por lo general lentamente progresivo, con períodos de exacerbación, ya sea por
expansión centrífuga de las lesiones actuales y / o por la aparición de nuevas máculas. Es una
enfermedad crónica, persistente, en la que la repigmentación espontánea es rara, generalmente
incompleta, transitoria, con un patrón predominante perifolicular, en áreas fotoexpuestas.
Vitiligo ocupacional o vitiligo de contacto: forma de vitiligo inducida por exposición a ciertos
químicos en el trabajo o en el hogar, principalmente derivados alifáticos de fenoles y catecoles.
Su definición precisa no es clara. Aunque la despigmentación suele estar limitada al área de
exposición (leucodermia química), también puede extenderse al resto del cuerpo llevando a un
VNS típico. En este caso el agente químico actuaría como disparador o hapteno ambiental
induciendo un vitíligo clásico.
Clasificación del vitíligo (Cuadro 1):
Cuadro 1: Clasificación del vitiligo
Bordeaux. Conferencia de Consenso en Cuestiones Globales sobre Vitiligo
- Vitiligo / Vitiligo no segmentario
(VNS)
• Acrofacial
• De mucosas (más de un sitio de
mucosas)
• Generalizado
• Universal
• Mixto (asociado con VS)
• Variantes raras
- Vitiligo segmentario (VS)
• Uni-, bi-, o plurisegmentario
Indeterminado / no clasificado
• Focal
• De mucosas (un sitio aislado)
Vitiligo Global Issues Consensus Conference. Pigment Cell Melanoma Res. 2012; 25(3):E1-13
Vitiligo acrofacial: las máculas se ubican en áreas distales de los miembros, en genitales y en
cara (zonas periorificiales). Puede progresar a una forma generalizada o universal.
Vitiligo generalizado: distribución generalizada de las lesiones, con tendencia a la simetría.
Vitiligo universal: despigmentación completa o casi completa de la piel. No hay consenso sobre
el porcentaje de despigmentación requerido, aunque en la práctica generalmente se acepta un
80% o más de la superficie corporal.
Vitiligo focal: lesión hipopigmentada adquirida, focal, pequeña, aislada, que no presenta
distribución segmentaria típica y que no evoluciona a VNS luego de 1-2 años. Se deben excluir
otras causas y eventualmente puede requerir una biopsia confirmatoria del diagnóstico.
Vitiligo de mucosas: típicamente se refiere a la participación de la mucosa oral y/o genital.
Vitiligo segmentario: distribución clínicamente segmentaria, no ambigua, de las lesiones
despigmentadas, típicamente asociada con un inicio rápido y leucotriquia.
Vitiligo mixto: coexistencia de VS con VNS. Se considera un subgrupo del VNS.
Vitiligo segmentario:
El VS representa 5 a 16% de los pacientes con esta discromía, y tiene algunas características
particulares:
- Inicio temprano (menor edad promedio de inicio que el VNS)
- Puede ser uni-, bi-, o plurisegmentario. 90% segmento único
- En orden de frecuencia se localiza en cabeza/cuello, seguido por el tronco y luego los
miembros
- Progresión inicial rápida de las lesiones, seguida por estabilidad luego de 6 a 24 meses
- Márgenes irregulares. Islas pigmentadas dentro de la lesión
- Leucotriquia temprana dentro y perilesión (más del 50% de los pacientes)
- Patrón de distribución blaschkoide, dermatomérico, filoide
- Baja frecuencia de asociación a enfermedades autoinmunes, fenómeno de Köebner y
antecedentes familiares de vitiligo
- Respuesta pobre al tratamiento médico
- Candidato a tratamientos quirúrgicos en lesiones estabilizadas
Nevo halo (NH):
También conocido como nevo de Sutton o “vitiligo perinévico”, es un nevo pigmentado rodeado
de un anillo de depigmentación que puede progresar a la regresión del nevo comprometido.
Su prevalencia estimada es del 1%, con un pico de incidencia en la segunda década de vida. El
25-50% desarrolla 2 o más NH.
Puede presentarse aislado o asociado a vitiligo. Los reportes de coincidencia de NH en pacientes
con vitiligo varían de 1 a 48%. Más frecuentemente referido en combinación con el vitiligo
generalizado, también ha sido descripto en el VS (1 a 14%). La exacta relación entre ambos no
está del todo aclarada, sin embargo nevo halo y vitiligo comparten como evento final común la
destrucción adquirida de melanocitos normales. Se debate si el nevo halo debe ser considerado un
signo de vitiligo o un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
Se ha descripto una menor incidencia de enfermedades autoinmunes en vitiligo asociado a NH en
comparación con pacientes con vitiligo aislado. La edad de aparición del vitiligo es más baja
cuando se asocia a NH.
En cuanto a la patogenia del nevo halo aislado, existe expresión de autoantígenos anormales en
los melanocitos névicos, mientras que en el vitiligo se expresan en los melanocitos de la
epidermis normal. En situaciones donde se presentan ambos, la reacción inmune primaria está
dirigida contra autoantígenos névicos, seguida por una reacción cruzada contra autoatígenos
compartidos, afectando de esta forma tanto los melanocitos névicos como los del resto de la
epidermis. En esta situación, el nevo halo podría desempeñar un rol como factor desencadenante
de vitiligo en un subgrupo de pacientes.
Procedimientos de diagnóstico recomendados en vitiligo:
El diagnóstico es básicamente clínico, complementado en ocasiones con el examen con luz de
Wood (en especial en pieles claras) y, sólo en situaciones que plantean dificultades diagnósticas,
se recurre al estudio histopatológico.
- Diagnóstico incierto:
•
Biopsia con punch de piel lesionada y piel sana
•
Otras pruebas si es necesario (micológico, biología molecular para detectar células de
linfoma, etc.)
- Diagnóstico confirmado:
•
Hemograma con índices, glucemia
•
Anticuerpos anti tiroperoxidasa (Anti-TPO), anticuerpos antitiroglobulina
•
TSH y otras pruebas diagnósticas para evaluar la función tiroidea si es necesario (por
Ejemplo: anticuerpos anti-TSHR si se sospecha enfermedad de Graves).
Esquema sugerido para evaluar le enfermedad tiroidea:
o
Solicitar anticuerpos antitiroideos y TSH iniciales
o
Niños: solicitar TSH anual
o
Adultos:
Ac antitiroideos positivos: TSH anual (aproximadamente 5% anual desarrollará
disfunción tiroidea)
Ac antitiroideos negativos: TSH cada 3-5 años
•
Autoanticuerpos adicionales (sólo si la historia personal o familiar del paciente y/o los
parámetros de laboratorio apuntan a un fuerte riesgo de enfermedad autoinmune
adicional).
•
Consulta con inmunólogo / endocrinólogo si se detecta un síndrome autoinmune
múltiple
•
Aunque no hay un consenso definido, deberían solicitarse exámenes oftalmológicos y
audiológicos en los pacientes con síntomas oculares o auditivos. Algunos autores
sugieren efectuarlos rutinariamente.
Enfermedad estable. Definición
El último Consenso sobre Temas Globales del Vitiligo considera que:
- La evaluación global de la estabilidad del vitiligo es inexacta y poco confiable.
- Es preferible la valoración y análisis cuidadoso de lesiones individuales (incluyendo las
observaciones propias del paciente), especialmente cuando se emplea en el contexto de una
probable intervención quirúrgica.
No hay acuerdo sobre la utilidad de la biopsia de piel para valorar la estabilidad de las lesiones, y
actualmente no se la recomienda para tomar decisiones terapéuticas.
El seguimiento fotográfico digitalizado es útil para el monitoreo de lesiones individuales.
Idealmente, la estabilidad debería evaluarse utilizando los criterios combinados de:
- Un sistema de score clínico (VASI
1
o VETFa
2
)
- Auto-informes del paciente
- Imágenes digitales seriadas de lesiones específicas durante al menos 12 meses
Un período de 1 año de estabilidad sería apropiado para considerar una lesión "estable" con el
propósito de un tratamiento quirúrgico.
1
Vitiligo Area Scoring Index (VASI)
2
Vitiligo European Task Force assessment (VETFa)
Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
- Estabilizar el proceso de despigmentación
- Lograr la recuperación del pigmento en las lesiones
- Resultado cosméticamente aceptable
En promedio un 30% de pacientes no responden a ningún tratamiento disponible. Entre los
respondedores existe un grupo que no logra un punto de satisfacción.
La repigmentación puede ser perifolicular (generalmente la más significativa), periférica o difusa.
La cara, y en menor medida el tronco, tienden a presentar una mayor respuesta, mientras que las
áreas acrales y las lesiones con leucotriquia son las que evidencian los menores índices de
recuperación.
En el vitiligo generalizado suele observarse mayor respuesta que en el segmentario y, en general,
los niños responden en forma más completa y permanente que los adultos.
El tratamiento puede ser médico o quirúrgico.
La mayoría de los tratamientos no quirúrgicos son de naturaleza inmunosupresora/
inmunomoduladora y estimulantes de la producción de melanina. Requieren de su empleo
prolongado para alcanzar resultados razonables. Conceptualmente todo tratamiento debe
mantenerse por lo menos 3 meses para determinar si genera un inicio de repigmentación. Si la
misma se produce, la terapia debe continuarse mientras genere mejoría o hasta la repigmentación
completa, o su suspensión por efectos adversos o riesgos potenciales.
En la selección del tratamiento apropiado se deberán tener en cuenta características de la
enfermedad, como su actividad, extensión y localización, así como las expectativas del paciente,
su edad, y accesibilidad a distintos recursos (Cuadro 2).
En la actualidad, los corticoides tópicos, los inhibidores de la calcineurina y la fototerapia son las
opciones más utilizadas y con las que se tiene mayor experiencia, teniendo mejor eficacia clínica
en las fases activas del vitiligo (Cuadro 3).
Los pacientes deben ser educados en fotoprotección, camuflaje cosmético y se les deben explicar
las posibilidades terapéuticas existentes, médicas y quirúrgicas, con sus ventajas, limitaciones y
efectos adversos a corto, mediano y largo plazo.
Un método eficaz para seguimiento de la respuesta terapéutica es el uso de fotografías seriadas
(cada dos o tres meses) con y sin luz de Wood.
Cuadro 2: Lista de evaluación para el manejo de pacientes con vitiligo
Características del
paciente
Características de la
enfermedad
Familia Intervenciones
- Fototipo
- Raza
- Edad
- Edad de inicio
- Perfil psicológico
- Halo nevo
- Historia de enfermedades
autoinmunes
- Co-morbilidades
- Valoración de calidad de
vida
- Accesibilidad a los
tratamientos
- Duración (opinión del
paciente: enfermedad
progresiva, regresiva o
estable en los últimos 6
meses)
- Repigmentación previa
- Extensión
- Localización
- Segmentario?
- Fenómeno de Köebner
- Compromiso genital
- Encanecimiento precoz
-Vitiligo
- Enfermedades
autoinmunes
- Tipo y duración de los
tratamientos previos,
incluyendo opinión del
paciente (lista): útil / inútil
- Tratamiento actual (es)
- Tratamientos (lista) para
otras enfermedades
Cuadro 3: OPCIONES TERAPÉUTICAS
Tratamientos de 1ra línea
- Corticoides tópicos
- Inhibidores tópicos de la calcineurina
-
UVBba
Tratamientos de 2da línea
- PUVA
- Análogos tópicos de la vit D
- Fototerapia dirigida (target)
- Corticoides orales (minipulsos)
-
Terapia quirúrgica
Otros tratamientos
- Kelina (KUVA)
- Antioxidantes
- Afamelanotide
- Pseudocatalasa
- Prostaglandina E
- L-fenilalanina (FUVA)
-
Despigmentación
TRATAMIENTOS MÉDICOS
A) Tratamientos Tópicos
A.1) Corticoides (CT):
Indicaciones:
- Tratamiento de primera línea para el vitiligo localizado o máculas pequeñas, en especial de
reciente comienzo. Extensión no mayor del 10-20% de la superficie corporal.
- Útil también como coadyuvantes de otros tratamientos
- Uso limitado en vitiligo generalizado por riesgo de efectos adversos
Modo de empleo: Generalmente se emplean corticoides de mediana o alta potencia (ej.:
aceponato metilprednisolona, furoato de mometasona y propionato de fluticasona). Los esteroides
tópicos de muy alta potencia, como el propionato de clobetasol, se utilizan sólo en casos
específicos de vitiligo extrafacial y en áreas pequeñas. Su eficacia no sería mayor que los de alta
potencia.
Se recomienda una aplicación por día, por un plazo inicial de 3 meses, o un tratamiento
discontinuo de pulsos de 15 días mensuales por 6 meses. Cuando hay respuesta, se puede
continuar el tratamiento, manteniendo un control frecuente (cada 1 ó 2 meses) de los efectos
adversos.
En lesiones faciales, en primera instancia son preferibles los inhibidores tópicos de la
calcineurina.
Efectos adversos:
Atrofia cutánea, foliculitis, telangiectasias, estrías cutáneas, acné, hipertricosis y en muy raros
casos síndrome de Cushing. Se podrían limitar usando corticoides de mediana potencia, esquema
de terapia en pulsos e indicándolos sólo para casos de vitiligo localizado o en áreas pequeñas.
Se debe considerar la absorción sistémica cuando se traten áreas extensas, piel fina o niños. En
esos casos son preferibles el furoato de mometasona o el aceponato de metilprednisolona.
Resultados:
La respuesta, entre repigmentación parcial y completa, se observa en más del 50% de los
pacientes.
Corticoides intralesionales: En general poco recomendados por un alto riesgo de generar atrofia
cutánea.
A.2) Inhibidores de calcineurina:
Incluyen el tacrolimus y el pimecrolimus. Son macrólidos con propiedades inmunomoduladoras
mediante su acción inhibidora selectiva sobre la calcineurina intracelular, disminuyendo la
activación de linfocitos y la producción de citoquinas proinflamatorias (ej: TNF-α) en los tejidos.
Activan la proliferación de melanocitos y melanoblastos. Se puede utilizar como monoterapia o
en esquemas combinados. La respuesta es similar (en especial en cara) o algo menor a la de los
corticoides tópicos, aunque su efecto sería más rápido
Formas de presentación:
- Tacrolimus en ungüento al 0.03% y al 0,1%
- Pimecrolimus en crema al 1%.
Indicaciones:
- Niños y adultos
- Vitiligo localizado restringido a áreas especiales (ej: cabeza y cuello)
- Alternativa a corticoides tópicos en lesiones limitadas, nuevas, activas, en zonas de piel fina
como párpados, axilas e ingles (mejor perfil de seguridad)
Modo de empleo:
- 2 aplicaciones por día, con un mínimo de 6 meses.
- Si la respuesta es favorable se debe continuar (por ej. por 12 meses).
- Los expertos recomiendan asociar exposición solar moderada, pero diaria.
- Se ha propuesto un tratamiento de mantenimiento con tacrolimus 0,1% con un esquema de
dos veces por semana para la prevención de recaídas.
Efectos adversos:
Irritación, ardor, prurito, eritema y sensación quemante en el sitio de la aplicación, generalmente
transitorias. No se ha observado atrofia ni aumento de la incidencia de infecciones cutáneas. No
se ha comprobado riesgo de carcinogénesis por el uso a largo plazo.
Resultados:
La respuesta es variable, pudiendo observarse a partir de la tercera semana, con mejor tasa de
repigmentación en cara y cuello (alrededor del 40%).
La combinación con fototerapia podría aumentar la tasa de respuesta, mejorando la eficacia del
UVBba
Recomendaciones y precauciones:
- Fotoeducación.
- No está autorizado su uso durante el embarazo y la lactancia.
- No administrar sobre áreas infectadas.
A.3) Calcipotriol
Análogo de la vitamina D3. Se usa en vitiligo por su acción en la regulación del calcio y sus
efectos inmunomoduladores sobre las células T, estimulando la melanogénesis y el desarrollo de
los melanocitos.
No está clara su utilidad como monoterapia. Se observó aumento de las tasas de repigmentación,
así como estabilidad de los resultados, cuando se asoció a corticoides tópicos, lo cual además
disminuiría los efectos adversos de estos últimos.
La utilidad de la combinación de calcipotriol con fototerapia no está bien definida. Se necesitan
más estudios.
Efectos adversos: Prurito, irritación leve e hiperpigmentación perilesional.
B. Fototerapia ultravioleta:
Generalidades
Considerada terapia de primera línea para pacientes que no respondieron a los tratamientos
tópicos o casos de vitiligo que, debido a su extensión (compromiso mayor a 10-20% de la
superficie cutánea), no permitan un adecuado tratamiento con estos agentes.
También puede considerarse en pacientes con una evolución inestable.
Opciones:
- PUVA tópico y sistémico: psoralenos (8-metoxipsoraleno -8MOP-) + UV longitud de onda
320-400 nm
- UVB banda angosta (UVBba): UV longitud de onda 311-313 nm. Sin psoralenos
La efectividad de ambas se considera similar. La helioterapia, ya sea sola o asociada a
psoralenos, no permite una dosificación que normatice el tratamiento ni ofrece parámetros de
seguridad; de todas maneras puede considerarse como una opción ante la imposibilidad de contar
con la aparatología adecuada.
Acciones:
- Estimulan la activación, proliferación y migración de células madres melanocíticas inactivas
en la vaina radicular externa de los folículos pilosos y en piel perilesional
- Estimulan la melanogénesis y aumentan las prolongaciones dendríticas en los melanocitos
activos
- Modulan la respuesta inmune, suprimiendo la actividad de células T autorreactivas
Actualmente se prefiere considerar a la UVBba como terapia de elección cuando existe la
posibilidad de elegir entre ambas.
La preferencia de UVBba a la PUVA-terapia estaría relacionada fundamentalmente a los
siguientes factores:
- No hay evidencia de carcinogénesis en tratamientos prolongados
- Excelente tolerancia y mayor adherencia al tratamiento.
- Bajas dosis acumulativas de UV
- No requiere psoralenos
- Menor bronceado de piel no afectada (menor contraste durante el tratamiento)
- Tiempos de exposición cortos en cada sesión
- Puede ser indicado en niños, jóvenes ,embarazadas, período de lactancia, hepatopatías u otras
circunstancias que presenten contraindicaciones para el psoraleno
- Puede tratarse párpados, asegurando el cumplimiento de una completa oclusión ocular.
La respuesta es impredecible en porcentaje de repigmentación y satisfacción cosmética. Puede
esperarse un mejor resultado en aquellos sitios con mayor densidad de unidades pilosebáceas y en
lesiones de pequeño diámetro. La repigmentación suele ser menos satisfactoria sobre
prominencias óseas o zonas de roce y muy escasa en áreas afectadas por leucotriquia o zonas
acrales.
Puede plantearse como monoterapia o en esquemas combinados con tópicos, antioxidantes y en
casos seleccionados, con inmunosupresores.
Se debe considerar la posibilidad de esquemas prolongados, estimándose un límite arbitrario de
200 sesiones (probablemente más amplio para UVBba). Se recomienda una frecuencia de tres
sesiones semanales, siendo más lenta la respuesta con el esquema bisemanal.
No existe todavía consenso en cuanto a la duración óptima del tratamiento con UVBba o con
fototerapia target. Se recomienda suspender si no se genera un inicio de repigmentación luego de
3 meses, o en el caso de respuesta insatisfactoria a los 6 meses (< del 25% de repigmentación).
La fototerapia debería continuarse mientras progrese la repigmentación o durante un período
máximo de 1 a 2 años.
No se recomiendala fototerapia de mantenimiento, pero sí se sugieren los exámenes de
seguimiento regulares para detectar recaídas.
La falla con el tratamiento utilizando una de las dos modalidades, no es obstáculo para la
aplicación de la otra, incluso una vez logrado el máximo de respuesta posible con PUVA o
UVBba, puede plantearse la rotación de esquema.
La aparatología utilizada en todos los casos debe contar con la aprobación de la Agencia
Nacional de Medicamentos y Alimentos (ANMAT) y debe realizarse un ajuste de dosificación
periódico con medidores vigentes.
Efectos adversos
- A corto plazo: eritema, quemadura, prurito, reactivación de herpes simple. Con PUVA se
puede observar además malestar gastrointestinal, mareos / cefaleas (por el uso del psoraleno).
- A largo plazo: fotodaño. Superando las 250 sesiones de PUVA hay un aumento de la
carcinogénesis NO MELANOMA. Esta observación fue hecha en pacientes con psoriasis
quienes reciben en general dosis acumuladas de UV mayores en la misma cantidad de
sesiones.
Medidas para una fototerapia más segura
- Exponer siempre la menor superficie corporal posible
- No tratar genitales
- Fotoeducación (mejorar el hábito solar - evitar exposiciones innecesarias)
- Plantear esquemas combinados
- En PUVA:
•
Protección ocular adecuada en la cabina y durante el resto del día, con cristales con filtro
para UV, luego de la ingesta de psoraleno.
•
Se sugiere no indicar antes de los 12 años.
Contraindicaciones
- Lupus, dermatomiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo
- Dermatosis premalignas
- Fotodaño marcado
- Antecedentes de cáncer cutáneo
- Genodermatosis fotosensibles
- Exposición a arsénico
- Exposición previa a radiaciones ionizantes
- Terapias inmunosupresoras
El tratamiento con PUVA está contraindicado además en embarazo, lactancia, hepatopatías y
afecciones oftalmológicas (especialmente con compromiso del segmento anterior).
Luz UVB potenciada (excimer) 308 nm
Se libera en 2 tipos de dispositivos:
- Láser excimer: luz coherente, monocromática, sólo dirigida a la piel afectada
- Lámpara excimer: luz monocromática, incoherente, no direccional (permite tratar áreas más
extensas)
Se caracteriza por:
- Inicio más rápido de respuesta
- La respuesta aumenta en asociación a corticoides tópicos, tacrolimus, análogos de vit D3
- Evita la exposición innecesaria de piel sana
Principales indicaciones:
- Vitiligo localizado (menos de 10-20% de la superficie cutánea total)
- Áreas difíciles (pliegues)
- Cara y extremidades proximales (sin leucotriquia)
Es una opción efectiva y segura. Poca aparatología en nuestro medio.
Principales esquemas combinados con fototerapia
- Corticoides tópicos y sistémicos. Comentarios en capítulo correspondiente
- Inhibidores de la calcineurina. Comentarios en capítulo correspondiente
- Análogos de la vitamina D: especialmente asociado con PUVA
- Métodos quirúrgicos.
Otras asociaciones referidas en la bibliografía
- Pseudocatalasa
Actuaría removiendo peróxidos de la piel afectada por vitiligo. No existen suficientes estudios
que avalen su eficacia. Hasta la actualidad no se conocen efectos adversos sistémicos.
- Fenilalanina /UVA (FUVA):
Se administra 50 a 100 mg/kg de fenilalanina vía oral por sesión, sola o combinada con gel o
crema de fenilalanina 10%. Exposición a UVA o sol 20 a 45 minutos después; se indican 2
sesiones semanales y se requerirían esquemas prolongados. Efectos adversos: induce bronceado
de piel normal
Contraindicado en embarazo, lactancia, fenilcetonuria, disfunción hepática y/o renal,
radioterapia, exposición previa a arsénico, presencia de tumores fotoagravados o fotoinducidos.
No debe combinarse con antipsicóticos o antiparkinsonianos.
Se requiere mayor experiencia.
- Kelina / UVA (K-UVA)
La kelina es un furocromo que tiene la propiedad de formar conjugados monofuncionales con
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